Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Финансы
11 ноября 2022
2795

Хочешь в стационар – прикрепись: ТФОМС закручивает гайки

Автор: «Факультет медицинского права»
Хочешь в стационар – прикрепись: ТФОМС закручивает гайки
Правоприменительная практика в сфере ОМС в последние месяцы все больше удручает. Сначала была фактически прекращена оплата медпомощи сверх объемов, затем изменены правила межтерриториальных расчетов при оказании медпомощи иногородним пациентам. Теперь под раздачу попало право поликлиник на выдачу направлений в стационар иногородним пациентам и право последних на самостоятельный выбор медорганизации для получения специализированной медпомощи. О том, какую практику сформировал Верховный Суд РФ (ВС РФ), как она воспринята территориальными ФОМС (ТФОМС), как это скажется на правах пациентов и к чему нужно приготовиться клиникам – читайте в нашем материале.

В сентябре текущего года в медорганизации северной столицы пришло очередное пренеприятнейшее известие – письмо ТФОМС Санкт-Петербурга, в котором им отказано в праве выдавать направления на плановое оказание специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи тем пациентам, которые застрахованы в иных регионах и не прикреплены к питерской поликлинике.

В своем заявлении ТФОМС Санкт-Петербурга не одинок. Год назад такую же позицию занял ФФОМС, сославшись на судебную практику арбитражных судов. Настораживает тенденция, когда правоприменительные органы фактически становятся органами нормотворческими.

Все это ничего хорошего медорганизациям из сферы ОМС не предвещает. Не может не расстраивать, что правоприменительная практика недвусмысленно идет по пути перманентного «затягивания гаек».

Не остается сомнений и в том, что ТФОМС вряд ли стал бы выпускать в свет столь категоричные разъяснения, не будучи уверенным в том, что «наверху» его поддержат.

Как клиника лишилась нескольких миллионов в шаге от победы

Одна частная клиника в рамках базовой московской областной программы ОМС в сентябре 2020 года оказала медпомощь пациентам, которые были застрахованы по ОМС в других регионах. Общая сумма составила более 9 млн руб., и по большей части оказанные услуги были связаны с плановой госпитализацией в стационар.

Пациенты самостоятельно обращались в клинику, будучи не прикрепленными к ней. Клиника сама (ее амбулаторное звено) выдавала им направление на госпитализацию в собственный стационар.

ТФОМС Московской области исправно получал от нее все необходимые для оплаты документы: счета, реестры счетов, акты, технологические протоколы, подтверждающие оказание медпомощи застрахованным лицам. Но когда наступил срок оплаты, деньги клиника не получила. Претензию клиники ТФОМС рассмотрел, но по результатам медико-экономического контроля оплатил лишь чуть более 2,5 млн, а 6,5 млн руб. удержал.

Разумеется, клинику такой исход не устроил, и она обратилась в Арбитражный суд Московской области с иском.

Что решили нижестоящие суды

Поначалу все шло отлично: суд первой инстанции удовлетворил иск в полном объеме, апелляционный и кассационный – решение поддержали.

Суды аргументировали свое решение тем, что:

  • гражданин вправе самостоятельно выбирать и медорганизацию, и врача для оказания медпомощи по ОМС;
  • первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается не только по направлению врача, но и при самостоятельном обращении гражданина в медорганизацию;
  • если пациенту оказана медпомощь за пределами того региона, в котором ему выдан полис ОМС, то ТФОМС по месту оказания медпомощи оплачивает ее медорганизации не позднее 25 дней с даты представления ею счета/реестра счетов. В свою очередь ТФОМС региона, в котором выдан полис ОМС, возмещает эти средства ТФОМС по месту оказания медпомощи также не позднее 25 дней с даты получения от него счета/реестра счетов.

Общий вывод судов: пациент вправе самостоятельно (без направления) обратиться за медпомощью в любую медорганизацию в системе ОМС. При этом закон не предусматривает никаких территориальных ограничений либо необходимости получить направление исключительно от врача медорганизации по месту прикрепления. Врач-специалист медорганизации, оказывающий медпомощь, является лечащим врачом, и направление от какого-либо иного врача не требуется.

В итоге все суды сочли требования клиники обоснованными и удовлетворили иск, взыскав с ТФОМС 6,5 млн руб.

Однако ТФОМС не сдался и дошел до ВС РФ. Как показало дальнейшее развитие ситуации, не напрасно.

Что сказал Верховный Суд РФ

ВС РФ отменил все акты нижестоящих судов, мотивируя свою позицию следующим:

  • для получения плановой специализированной медпомощи за пределами того региона, в котором пациент проживает, он выбирает медорганизацию в Порядке №1342н;
  • выбор медорганизации осуществляется по направлению, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медорганизации, принявшей заявление (п. 12 Порядка №1342н). Это обеспечивает эффективное оказание помощи пациенту, так как именно врачи выбранной им медорганизации знают историю его болезни и имеют наиболее объективное представление о состоянии его здоровья и необходимости оказания специализированной медпомощи в плановом порядке;
  • соблюдение указанного порядка позволяет ТФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медпомощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории соответствующего субъекта РФ, планировать необходимые расчеты.

Вывод суда: клиника нарушила порядок оказания специализированной медпомощи в плановом порядке за пределами того региона, в котором проживает пациент: пациенты, обратившиеся в клинику, не подавали заявлений о прикреплении к ней, направления на плановую госпитализацию в стационар от лечащего врача выбранной ими медорганизации по месту жительства не получали.

Клиника была не вправе самостоятельно направлять застрахованного в ином регионе пациента на плановую госпитализацию в стационар. Соответственно, и претендовать на возмещение стоимости оказанной медпомощи она не может, поскольку оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медпомощи при самостоятельном обращении гражданина в медорганизацию невозможна (за исключением специализированной медпомощи в экстренной и неотложной форме). Отказ ТФОМС в оплате обоснованный.

К слову, чуть ранее ВС РФ уже приходил к аналогичным выводам.

Сформулированный ВС РФ подход тотчас же был взят в оборот и уже активно применяется Арбитражным судом Московского округа, массово направляющим дела на новое рассмотрение либо отказывающим в иске. Тенденция очевидна, и нет никакого сомнения, что окружные суды иных регионов подхватят позицию ВС РФ.

Пациент «прикован» к своему региону?

Фактически сейчас пациент не может полноценно реализовать гарантируемое ему право на выбор и обратиться в облюбованную клинику для стационарного лечения, не открепляясь от своей медорганизации: права на самостоятельное обращение у него, по словам ВС РФ, нет, а вопрос о выдаче межрегиональных направлений завис в воздухе – ответа на него не дают ни ВС РФ, ни ТФОМС. (Да и стоит ли говорить о таких направлениях, учитывая «особую любовь» наших поликлиник к межтерриториальным расчетам…)

Причина всей этой неразберихи – в неоднозначности п. 12 и 13 Порядка №1342н, в силу которых пациент может выбирать только из медорганизаций региона своего прикрепления (поскольку территориальная программа действует только в пределах соответствующего субъекта РФ).

Получается абсурд: если пациент желает получить специализированную медпомощь в конкретной клинике, находящейся в ином субъекте РФ, то он должен:

  • открепиться от своей поликлиники по месту проживания;
  • прикрепиться (условно на пару-тройку месяцев) к клинике по месту оказания медпомощи;
  • а затем снова повторить эти действия, но уже в обратном порядке.

И все это только лишь для того, чтобы получить направление на разовую плановую госпитализацию в выбранную им клинику?

Зачем создавать для пациентов и клиник все эти бюрократические препятствия с откреплениями-прикреплениями – вместо максимального упрощения жизни – и, добавим, соблюдения права на самостоятельный выбор клиники?

А как быть с разъяснениями ВС РФ о том, что медорганизация, к которой пациент много лет прикреплен по месту жительства, якобы лучше осведомлена о состоянии его здоровья, досконально знает историю его болезни? Почему бы тогда ей самой не выдать ему направление на оказание специализированной медпомощи в ином регионе?

Если расценивать последнюю практику ВС РФ, окружных судов, разъяснения ТФОМС, то прикрепление к поликлинике больше похоже на «приковывание» пациента к региону проживания. Между строк это читается все более явно.

Но как же в таком случае быть с теми самыми межтерриториальными расчетами, сама содержательная природа которых размывается в текущих условиях?

К сожалению, вопросов пока больше, чем ответов.

А как обстоят дела у соседей?

Окружные суды других регионов начинают придерживаться позиции ВС РФ, хотя такая практика пока еще и не получила повсеместного распространения.

Дело в том, что споры не всегда доходят до высшей инстанции, и у клиник, не знакомых с подходом ВС РФ, может сложиться чрезмерно оптимистичное представление о том, как именно завершится судебный процесс.

Так, в 2019 году одна из частных клиник Владимирской области оказала пациентам, застрахованным в иных регионах, плановую специализированную медпомощь на сумму чуть более 6 млн руб. Будучи уверенной в своей правоте, она направила в ТФОМС Владимирской области необходимые подтверждающие документы. По результатам МЭК ТФОМС ожидаемо отказал клинике в оплате в полном объеме (код дефекта 53 – отсутствие направления на плановую госпитализацию). Претензия клиники оставлена ТФОМС без удовлетворения, что и послужило основанием для обращения в суд.

Арбитражный суд Владимирской области счел требования клиники обоснованными и удовлетворил иск. Аргументация была аналогична рассмотренной выше: направления на госпитализацию в стационар пациентам выдавала сама клиника, в связи с чем все условия для оплаты по ОМС соблюдены. Апелляционный суд с выводами первой инстанции согласился и оставил решение без изменения. Кассационный суд выводы нижестоящих судов также поддержал.

Тем не менее иллюзий частным клиникам питать не следует. В данном случае спор просто не дошел до ВС РФ. Но, как можно понять по примеру московской клиники, ВС РФ категоричен: рассчитывать медорганизациям в таких ситуациях не на что.

Хронизация процесса

Проблема возникла не сегодня. Своим письмом ТФОМС Санкт-Петербурга продолжил череду разъяснений, начатую еще несколько лет назад.

Сначала в письме №1818 от 29.03.2017 он фактически подтвердил возможность оказания в Санкт-Петербурге специализированной медпомощи пациентам на основании направлений, выданных клиниками иных регионов.

Но уже в период ковидных ограничений письмом №2565 от 13.04.2020 ТФОМС акцентировал внимание на необходимости направления на плановую госпитализацию в стационар от врача поликлиники, выбранной пациентом в соответствии с Порядком №1342н. Было подчеркнуто, что выдавать такие направления пациентам, застрахованным вне Санкт-Петербурга, можно только при условии их прикрепления к питерским поликлиникам.

Письмо №3855 от 02.07.2020 сообщало о недопустимости выдачи направлений на госпитализацию для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи в плановой форме гражданам, застрахованным за пределами Санкт-Петербурга и не прикрепленным к питерским медорганизациям для получения первичной медико-санитарной помощи.

В письме №2642 от 04.05.2022 ТФОМС предложил усилить контроль за направлениями на госпитализацию для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи в плановой форме, выданными клиниками иных субъектов РФ.

Письмом №4551 от 08.08.2022 ТФОМС довел до сведения питерских клиник уже упомянутое нами определение Судебной коллегии по экономическим спорам ВС РФ от 20.07.2022 №305-ЭС22-1518. Вероятно, судебная практика по данному вопросу находится на особом контроле ТФОМС.

Полагаем, что и ТФОМС иных субъектов РФ в ближайшем будущем последуют его примеру.

Предупрежден – значит вооружен

Мы вынуждены функционировать в той правовой реальности, которую нам создают, поэтому дадим ряд кратких рекомендаций:

  1. Направление лечащего врача медорганизации, выбранной пациентом в соответствии с Порядком №1342н, обязательное условие получения специализированной плановой медпомощи в стационаре как по месту жительства, так и в иной медорганизации за пределами региона, в котором проживает пациент.
  2. При самостоятельном обращении пациента, застрахованного по ОМС в другом регионе и прикрепленного к иной медорганизации, клиника не вправе сама выдавать ему направление на оказание специализированной медпомощи в плановой форме в стационарных условиях без прикрепления к ней.
  3. ТФОМС не оплатит уже оказанную специализированную медпомощь пациенту, застрахованному по ОМС в другом регионе и прикрепленному к иной медорганизации, если пациент самостоятельно обратился в клинику и она дала ему направление.

    Обращайте внимание пациентов на необходимость получения направления на плановую госпитализацию непосредственно в той медорганизации, к которой они прикреплены согласно Порядку №1342н.
  4. Исключением из вышеуказанных случаев является оказание специализированной медпомощи в экстренной и неотложной форме (п. 13 Положения №796н). Для получения медпомощи в таких случаях пациент самостоятельно обращается в медорганизацию или доставляется бригадой скорой помощи.

Мы будем следить за развитием ситуации и держать вас в курсе последних разъяснений и актуальной судебной практики по данному вопросу.

telegram protivrakaru

В письме №5261 от 08.09.2022 ТФОМС г. Санкт-Петербурга «обращает внимание на недопустимость выдачи направлений на оказание специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медицинской помощи в плановой форме гражданам, застрахованным за пределами Санкт-Петербурга, не прикрепленным к медорганизациям Санкт-Петербурга в установленном порядке». Фонд особо отметил, что «несоблюдение установленных требований приводит к отказам ТФОМС субъектов РФ в возмещении ТФОМС Санкт-Петербурга затраченных финансовых средств, отказам в оплате специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медпомощи, оказанной медорганизациями Санкт-Петербурга, и их недофинансированию».

Рассматривая обращение о причинах неоплаты счетов территориальными фондами ОМС по месту оформления полисов за оказанную медорганизациями Московской области застрахованным лицам специализированную медпомощь в плановой форме, ФФОМС заявил: «Оказание застрахованному лицу специализированной медпомощи в плановой форме осуществляется по направлению лечащего врача медорганизации, к которой гражданин прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи» (письмо ФФОМС от 08.09.2021 №00-10-30-2-06/5050).

П. 1 ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

П. 3 ст. 21 федерального закона №323-ФЗ, п. 21 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н.

П. 8 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»; гл. X Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н.

Лечащий врач – врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медпомощи в период наблюдения за ним и его лечения (п. 15 ст. 2 федерального закона №323-ФЗ).

Ч. 6 ст. 21 федерального закона №323-ФЗ; п. 21 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи, утвержденного приказом Минздрава России от 02.12.2014 №796н.

Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденный приказом Минздрава России от 21.12.2012 №1342н (далее – Порядок №1342н).

Судебный акт: определение Судебной коллегии по экономическим спорам ВС РФ от 10.08.2022 №305-ЭС22-1799 по делу №А41-81487/2020.

При рассмотрении спора с участием той же самой клиники Судебная коллегия по экономическим спорам ВС РФ вынесла определение от 20.07.2022 №305-ЭС22-1518 по делу №А41-83071/2020.

См.: постановление Арбитражного суда Московского округа от 29.08.2022 №Ф05-20016/2022 по делу №А41-59641/2021; постановление Арбитражного суда Московского округа от 19.08.2022 №Ф05-19158/2022 по делу №А40-205694/2021; постановление Арбитражного суда Московского округа от 11.08.2022 №Ф05-14471/2022 по делу №А41-63772/2021.

  • Направление на оказание специализированной медпомощи, выданное лечащим врачом выбранной пациентом медорганизации, должно содержать наименование медорганизации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется пациент.
  • При выдаче направления лечащий врач информирует пациента о медорганизациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание специализированной медпомощи.

См., например: постановление Арбитражного суда Центрального округа от 18.08.2022 №Ф10-3373/2022 по делу №А35-11001/2021 – в данном деле направление на плановую госпитализацию пациенту выдала медорганизация того региона, в котором он проживает и застрахован по ОМС, но к которой не был прикреплен.

Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 10.06.2021 №Ф01-1576/2021 по делу №А11-15863/2019.

Согласно Положению №543н первичная медико-санитарная помощь включает в себя специализированную помощь, которая оказывается как по направлению врача, так и при самостоятельном обращении пациента в медорганизацию. Врач-специалист медорганизации, оказывающий такую помощь, является лечащим врачом пациента. В силу Положения №796н именно лечащий врач определяет наличие показаний к специализированной медпомощи в плановой форме в стационаре и своим направлением подтверждает выбор медорганизации.

ТФОМС «настоятельно рекомендовал» медорганизациям при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи принимать пациентов только при наличии направления, выданного в соответствии с порядком, утвержденным приказом Минздрава России от 21.12.2012 №1342н; при формировании счетов по результатам оказания такой помощи пациентам, застрахованным в иных регионах, обращать особое внимание на правильность заполнения в информационных системах сведений об организации, направившей на лечение

Здесь ТФОМС предложил соблюдать постановление Правительства РФ от 03.04.2020 №432 (ныне утратило силу).

Получение медпомощи в стационаре (в том числе дневном) в плановой форме и назначение отдельных инструментальных и лабораторных исследований осуществляются по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медорганизации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи (пп. «б» п. 1 постановления Правительства РФ №432).

Положение об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи, утвержденное приказом Минздрава России от 02.12.2014 №796н.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
1 Комментарий
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Оксана Давыдова
Оксана
1 год назад

Т. о. поликлиника сама решает, кому дать направление в федеральный центр, а кому нет…
Какими критериями поликлиника пользуется в данном вопросе?
И почему пациент, который всё таки смог получить помощь в Федеральном центре говорит, что химиотерапия там другая?
Вопросы риторические, конечно..
А ФЗ 323 , он для всех…

Актуальное
все