Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

«Пока в России оптимизировалось здравоохранение, в мире бешеными темпами развивалась наука»

/

Пациенты не вписываются в тарифы. Эксперты говорят о необходимости изменить подход к формированию расходов на онколечение

/

В больницах подтянули химию. В России улучшилось качество помощи онкопациентам по ОМС

/

В Минздраве начали искать замену препаратам, «не производимым в России и дружественных странах»

/

Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги

/

Онкопациентов сориентировали на местности

/

Как и почему нарушают права онкопациентов в России?

/

Онкобольных направили по крутому маршруту. Пациенты прикреплены не только к региону проживания, но и к конкретному медучреждению

/

Фантомас разбушевался, или Почему Минздрав считает, что правительство щебечет

/

Приказ Минздрава оставит без лечения половину смертельно больных

/

Минздрав России отреагировал на критику и поменял порядок помощи при онкологических заболеваниях. Лучше не стало

/

Эксперты: изменения в новом порядке лечения взрослых онкопациентов несущественны

/

Эксперты: послабления в порядке онкопомощи не убирают его главных проблем

/

Система онкологической помощи в России изменится в новом году

/
25 января 2022
1697

Как московская клиника отсудила у ТФОМС 28 млн за медпомощь иногородним пациентам

Автор: «Факультет медицинского права»
Как московская клиника отсудила у ТФОМС 28 млн за медпомощь иногородним пациентам
Межтерриториальные расчеты за медпомощь в сфере ОМС – частый предмет судебных споров между медицинскими и страховыми организациями. Первые справедливо хотят денег за оказанные услуги, а вторые ищут основания не платить. В конце 2021 года столичной Университетской клинике головной боли («Клиника доктора Ласкова») удалось доказать в суде необоснованность отказа ТФОМС Московской области оплатить оказанную онкологическую медпомощь иногородним пациентам. Рассказываем, какие аргументы сторон признаны судом значимыми, какие – нет и почему так важны итоги этого яркого дела.

Длинный список: почему ТФОМС отказал в выплате?

С июня 2020 года по март 2021 года Университетская клиника головной боли оказывала онкологическую медпомощь иногородним пациентам (полисы выданы в других субъектах России). Для ее оплаты за счет средств ОМС клиника направила ТФОМС Московской области счета и реестры счетов. Фонд отказал в выплатахпричем его аргументы, на первый взгляд, выглядят впечатляюще. Фонд счел, что клиника:

  • не передала счета и реестры счетов в электронной форме, нарушив порядок предоставления документов;
  • оказывала пациентам специализированную медпомощь без наличия у них направлений по форме №057/У-04;
  • неправильно указала страховую принадлежность пациента (регион, где выдан полис ОМС);
  • по результатам медико-экономического контроля (МЭК) преждевременно прекратила оказание медпомощи при отсутствии у пациента клинического эффекта.

Кроме того, фонд счел невозможным идентифицировать отдельных застрахованных лиц, а региональные ТФОМС по месту страхования пациентов нашли в документации фонда недостатки, поэтому не перевели ему денежные средства. В результате фонд не смог оплатить счета клиники, которая не имела отношения к внутреннему разбирательству между ТФОМС.

В этих доводах клиника увидела бюрократизм и формальный подход ТФОМС к анализу документов. Она обратилась в Арбитражный суд Московской области, который удовлетворил ее иск в полном объеме и взыскал с фонда свыше 28 млн рублей за оказанную иногородним пациентам медпомощь (решение от 29.09.2021 по делу №А41-53624/2021). Постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда №10АП-22779/2021 от 25.11.2021 по делу №А41-53624/21 решение оставлено без изменения, апелляционная жалоба фонда – без удовлетворения.

Посмотрим, чем же руководствовались судебные инстанции, отклоняя надуманные аргументы фонда.

С бумагой в стране напряженка?

На аргумент о непредоставлении клиникой счетов (реестров счетов) в электронной форме суд заметил, что истец неоднократно направлял эти документы ответчику, однако фонд не мог их принять, так как включил клинику в «список неактивных».

Поскольку все это отражено в электронной переписке сторон и клиника отправила в фонд счета на бумажных носителях, суд счел, что фонд сам лишил клинику возможности предоставить счета в требуемой форме.

Обращение пациента без направления 057/у

На доводы ТФОМС об отсутствии у пациентов направлений по форме №057/у-04 от лечащего врача суд заметил, что по закону направления нужны только для оказания плановой специализированной медпомощи (прим.: стационарной). Однако согласно лицензии клиника могла оказывать лишь первичную специализированную медико-санитарную помощь, порядок организации которой регулируется не приказом Минздрава России от 02.12.2014 №796н (как решил фонд), а приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н.

Согласно этому документу первичная специализированная медико-санитарная помощь может оказываться и без направления врача, если пациент самостоятельно обратился в медицинскую организацию – и она не вправе отказать ему из-за отсутствия направления. Это подтверждается и судебной практикой Верховного Суда РФ, например, определением от 17.07.2018 №307-ЭС18-9297 по делу №А56-8326/2017, определением от 25.10.2017 №305-ЭС17-15050 по делу №А40-122135/2016.

Таким образом, клиника и не имела права требовать у пациентов направления от лечащего врача для оказания им первичной специализированной медпомощи, а ТФОМС, соответственно, был не вправе требовать от клиники выполнения этих действий. Поэтому позиция ТФОМС «нет направления – нет оплаты» не просто формалистская (при надлежащем качестве фактически оказанных услуг), но и незаконная.

Ошибочка вышла?

Клиника неправильно указала в реестре счетов страховую принадлежность единого номера полиса одного из пациентов: вместо г. Москвы – Волгоградскую область. Фонд хотел использовать эту ошибку в качестве аргумента, чтобы лишить клинику выплат, однако суд решил иначе: ведь по закону страховую принадлежность пациента изменяет не медорганизация, а сам ТФОМС.

Кроме того, выяснилось, что страховая принадлежность пациента изменилась в информационной системе самого ТФОМС уже после отправки клиникой документов. То есть она указала актуальную страховую принадлежность пациента, но фонд пометил ее как ошибочную – хотя «ошибка» произошла как раз по его вине. Выходит, что сам фонд не только несвоевременно внес изменения в собственную информационную систему, при этом включив клинику в список «неактивных», но еще и лишил ее возможности исправить ошибку и пересдать счета и реестры счетов с актуальными сведениями.

Нарушаем?

МЭК выявил в предоставленной клиникой документации нарушения, которые ТФОМС счел основанием для уменьшения оплаты по выставленным счетам, применив принятый в МЭК код дефекта 3.4 «Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медпомощи при отсутствии клинического эффекта». Однако суд нашел, что ответчик не имел права применять код дефекта 3.4, так как обозначаемое им нарушение фонд мог установить только при проведении медико-экономической экспертизы (МЭЭ) или экспертизы качества медпомощи (ЭКМП), но их не было.

Таким образом, уменьшение суммы оплаты медпомощи по результатам МЭК противоречит цели этой формы контроля, как она определена в ч. 3 ст. 40 Федерального закона  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 №326-ФЗ (далее – федеральный закон № 326-ФЗ) и п. 9 приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36 (ныне отменен).

Кто все эти люди?!

Среди доводов ТФОМС – невозможность идентифицировать отдельных застрахованных лиц. Однако суд счел, что если у фонда нет претензий к объемам, сроку, качеству и условиям оказания медпомощи, то он не имеет права отказывать в ее оплате из-за невозможности идентифицировать пациентов. По закону ТФОМС обязан оплатить клинике медуслуги по факту их оказания застрахованным лицам в соответствии с базовой программой ОМС.

Кроме того, клиника представляла фонду копии паспортов, полисов ОМС и СНИЛС пациентов, а в направленных ему реестрах счетов за оказанную медпомощь была вся идентифицирующая конкретных пациентов информация: так, по результатам МЭК пациенты были успешно идентифицированы. В невозможности идентификации тех же застрахованных лиц спустя несколько месяцев суд увидел непоследовательность действий фонда.

Нам не платят – и мы не будем?

Фонд отказался оплатить оказанную клиникой медпомощь, так как региональные ТФОМС по месту страхования пациентов провели МЭЭ документации фонда, нашли в ней недостатки и не перевели фонду денежные средства. Проще говоря, ответчик не стал платить истцу за оказанную застрахованным пациентам медпомощь, потому что не получил деньги от региональных фондов.

Суд разъяснил, что в силу п. 8 ст. 34 федерального закона №326-ФЗ, а также п. 161, п. 167 и абз. 1 п. 169 действовавших на момент спора Правил ОМС фонд был обязан провести МЭК представленных счетов (реестров счетов) и при отсутствии нарушений оплатить счета в полном объеме. Ответчик не нашел нарушений, следовательно, был не вправе уменьшать подлежащую оплате сумму. Фонд имел права в случае необходимости провести МЭЭ или ЭКМ и только по их результатам мог применить санкции, предусмотренные ст. 41 федерального закона №326-ФЗ, уменьшив подлежащую оплате сумму (п. 168 Правил ОМС).

Кроме того, МЭЭ, проведенные региональными ТФОМС в отношении самого ответчика (п. 171 Правил ОМС), не проверяли качество оказанной клиникой медпомощи, а занимались совсем другим: финансовыми разногласиями между ТФОМС по месту страхования и ТФОМС по месту оказания медпомощи. Клиника не была участницей данной экспертизы, и применение к ней санкций по ее результатам не предусмотрено Правилами ОМС. Как ни смешно, но ответчик уменьшил сумму оплаты счетов клиники на основании санкций региональных ТФОМС в отношении него самого. По действовавшему на момент спора закону фонд сначала должен был оплатить полученный от клиники счет, а уже затем требовать от ТФОМС по месту страхования пациента возместить ему эти средства (подп. 1 п. 1 ст. 20 федерального закона №326-ФЗ).

С 1 июля 2021 года порядок межтерриториальных расчетов между фондами за оказанную медпомощь изменен: теперь ТФОМС по месту оказания медпомощи сначала выставляет счет в ТФОМС по месту страхования пациента и только после оплаты этого счета переводит деньги медорганизации.

Что же из этого следует?

Результаты этого судебного дела позволяют сформулировать важные выводы о спорных вопросах оплаты медпомощи иногородним пациентам из средств ОМС:

  1. ТФОМС должен обеспечивать надлежащее функционирование информационной системы в сфере ОМС и обмен всей необходимой документацией. Если из-за действий фонда или из-за отсутствия технической возможности передать в электронном виде счета (реестры счетов) за оказанную медпомощь не получилось, то медорганизация вправе представить их на бумажных носителях. Отказ фонда в приеме таких документов неправомерен. Сказанное в равной степени применимо и к ситуациям, когда медорганизация из-за отсутствия технической возможности (например, включения в список неактивных) не может скорректировать переданные ранее сведения.
  2. Первичная специализированная медико-санитарная помощь может оказываться как по направлению врача, так и без него при самостоятельном обращении пациента в медорганизацию. А она не вправе отказать пациенту в оказании такой медпомощи из-за отсутствия направления от врача.
  3. Изменение территориальной страховой принадлежности пациента – прерогатива ТФОМС, а не медорганизации. Если на дату направления в фонд счета (реестра счетов) медорганизация указала корректную страховую принадлежность пациента, которая была изменена уже после отправки документов, ТФОМС не вправе считать это ошибкой.
  4. Ныне действующий Перечень оснований для отказа в оплате медпомощи (уменьшения оплаты медпомощи), утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н, предусматривает для каждой из форм контроля – МЭК, МЭЭ и ЭКМП – самостоятельные коды нарушений, при обнаружении которых ТФОМС вправе снизить подлежащую оплате сумму оказанной медпомощи либо не оплачивать ее вовсе. По результатам МЭК нельзя применять коды нарушений из другого раздела перечня, так как они могли быть выявлены только при углубленных формах контроля – МЭЭ и ЭКМП.
  5. Если нет нарушений по объемам, сроку, качеству и условиям оказания медпомощи, ТФОМС не вправе отказать в ее оплате со ссылкой на невозможность идентификации пациентов (особенно если ранее те же самые пациенты уже были идентифицированы).
  6. В связи с изменением порядка оплаты оказанной иногородним гражданам медпомощи и межтерриториальных расчетов (ТФОМС по месту оказания медпомощи должен оплачивать счета медорганизации лишь после получения средств от ТФОМС по месту страхования пациента) положение медорганизаций существенно ухудшено, так как оплата оказанной ими медпомощи поставлена в зависимость от взаиморасчетов между фондами.
Вопросы оплаты медицинской помощи в системе ОМС, в том числе межтерриториальные расчеты и оплата помощи сверх выделенных объемов, станут предметом весеннего эфира программы «Час онкологии с Полиной Габай». Следите за графиком эфиров и подписывайтесь на наш телеграм-канал. Там вы сможете в удобной форме получать информацию обо всех активностях фонда.

Согласно абз. 3 гл. 5.3 Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС (утв. приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79) в случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого электронного документооборота передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях (в ныне действующей редакции приказа данное положение утратило силу).

Ч. 2 ст. 32 Федерального закона  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (далее – федеральный закон № 323-ФЗ) выделяет четыре вида медпомощи:

1) первичную медико-санитарную помощь (ст. 33 федерального закона № 323-ФЗ, приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н);

2) специализированную, в том числе высокотехнологичную, медпомощь (ст. 34 федерального закона № 323-ФЗ, приказ Минздрава России от 02.12.2014 № 796н);

3) скорую, в том числе скорую специализированную, медпомощь (ст. 35 федерального закона № 323-ФЗ; приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н);

4) паллиативную медпомощь (ст. 36 федерального закона № 323-ФЗ; приказ Минздрава России № 345н, Минтруда России № 372н от 31.05.2019).

Согласно приложению «Б» (ныне утратило силу) к Общим принципам построения и функционирования информационных систем и порядку информационного взаимодействия в сфере ОМС (утв. приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79), если постановка на учет произведена на другой территории страхования, ТФОМС, на территории которого застрахованное лицо состояло на учете прежде, должен снять его с учета и передать в информационную систему сведения о снятии с учета в связи с постановкой на учет в другом месте.

В системе ОМС есть три формы контроля: МЭК, МЭЭ и ЭКМП.

МЭК – это проверка счетов (реестров счетов) на соответствие содержащихся в них сведений об объемах оказанной медпомощи по договорам на оказание и оплату медпомощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты и действующим тарифам. МЭЭ – установление соответствия условий оказанной медпомощи первичной меддокументации и отчетности. ЭКМП – выявление нарушений при оказании медпомощи.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Что можно Юпитеру, того нельзя быку

По просьбе «старших товарищей» и ввиду большого общественного резонанса комментирую ситуацию по поводу очерка о Хлестакове нашего времени.

Дело РОСОГШ своего рода пилот. Просто это первое общество, которое захотело разорвать кабальные отношения с АОР и доказать свое право самостоятельно распоряжаться своими же клиническими рекомендациями. Некоторые тоже хотели, но что-то им мешало. Почти всегда – банальный страх перечить, опасения «как бы чего не вышло».

Что касается РОСОГШ, то они большие молодцы, что начали. Апдейт рекомендаций по опухолям головы и шеи не пропускали без согласования лично с Каприным, притом что АОР – только условный соразработчик. При этом АОР посчитал возможным подать на апдейт клинреки по раку желудка не просто без согласования с RUSSCO, т. е. с основным (!) разработчиком, а даже вопреки их мнению и воле. Получается, quod licet Iovi, non licet bovi.

По ситуации с РОСОГШ было получено заключение двух ведущих вузов страны (МГУ и МГЮА им. Кутафина), доказывающее право РОСОГШ распоряжаться своими рекомендациями без спарки с АОР. Далее последовала подача в суд, но потом иск пришлось отозвать. Я лично считаю, что это было ошибкой, но кто мог подумать, что АОР воспримет это как возможность невозбранно объявить себя разработчиком клинреков РОСОГШ? По всей видимости, они посчитали срок действия рекомендаций по опухолям головы и шеи истекшим. Но это чушь: клинреки не являются нормативными правовыми актами, и срок их действия не регулируется. Они должны пересматриваться, но запоздание с пересмотром не означает окончание срока их действия.

С юридической точки зрения правда на стороне РОСОГШ, но вся эта правда пока что привела к тому, что что клинреки больше года не могут обновиться, а пациенты лишены доступа к новейшей терапии. Считаю, что это история не РОСОГШ – это история каждой (!) противораковой общественной организации.

Хочется верить, что в эту ситуацию рано или поздно вмешается регулятор, так как конфликты в профессиональной среде очень сильно дестабилизируют здравоохранение.

Одной из задач нашего фонда является поддержка профсообществ, в том числе в общественном пространстве, в отношениях с регулятором и даже внутри профессиональной среды. В наше время юридические компетенции – азбука успешных переговоров и договоренностей – но важно, чтобы они еще и соблюдались. Сейчас с этим туго, ведь наличие даже небольшой власти в сочетании с большим отсутствием совести приводит к произволу, пусть даже и с милой улыбкой на устах. Я считаю, что дело РОСОГШ могло быть завершено спокойно и достойно для всех сторон, но теперь, думаю, нас ждет второй акт.

 

8/04/2022, 9:00
Комментарий к публикации:
С глубоким уважением, или Хлестаков нашего времени
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
История обманутого доверия

Уважаемые коллеги! В связи с многочисленными комментариями и вопросами по поводу публикации «С глубоким уважением», как главный редактор, считаю необходимым пояснить некоторые моменты.

Данная история началась в 2019 году, когда я был приглашен руководить проектом по разработке клинических рекомендаций под эгидой Ассоциации онкологов России (АОР). На тот момент произошла смена президента АОР, и у ассоциации не было собственных клинических рекомендаций, поэтому я был привлечен к этому проекту в связи с моим большим практическим опытом по переводу, редактированию и рецензированию иностранных клинических рекомендаций.

На тот момент стояла задача в кратчайшие сроки разработать клинреки по всем разделам онкологии. Моя многолетняя работа в РОНЦ им. Блохина позволила аккумулировать ресурсы почти всех противораковых сообществ, многие из которых базировались и базируются на территории именно этого научно-исследовательского центра.

Профассоциации и эксперты сдали все документы вовремя, притом что эта колоссальная работа была выполнена на безвозмездной основе. На тот момент сотрудничество с АОР казалось логичным, общества отвечали только за контент и были избавлены от технической и бюрократической составляющей работы с Минздравом. При этом в соответствии с нормами законодательства каждое из обществ имело и имеет право самостоятельно подавать в Минздрав клинические рекомендации.

Сейчас это право грубо нарушено, несмотря на нормы законодательства. Ассоциации оказались в ловушке своего доверия, и это произошло фактически моими руками, так как я убедил всех, что объединение и общее дело пойдут всем на пользу.

Никто (и я в том числе) не мог предположить, что коммуникация с АОР окажется столь токсичной для ряда организаций, чьи профессиональные интересы грубо пересеклись с иными интересами отдельных товарищей. Это и стало причиной моего расхождения с АОР. Дело дошло до того, что летом 2021 года я написал резкое письмо на имя академика Каприна, порекомендовав ему уважительно и достойно относиться к труду своих коллег. После такого письма мне, ясное дело, осенью пришлось покинуть АОР и возглавить фонд «Вместе против рака», чья основная задача – поддерживать профессиональные противораковые организации и защищать их интересы.

Корневая проблема в том, что лично я, равно как и многие мои друзья и коллеги, выросли в эпоху академика Давыдова. Про него, безусловно, можно говорить и думать разное, однако все мы знаем этого человека не только как гениального хирурга, но и как главного идеолога онкологического сообщества, харизма которого влюбляла в себя почти любого. Его обожали даже те, кто ненавидел. И в первую очередь – за его принципиальную профессиональную позицию. Он всегда отстаивал ее сам и давал эту возможность другим. Мы развивались в свободной профессиональной среде, именно она позволяет расти.

Сейчас же мы в периоде стагнации и деградации профессиональных отношений, которая вызвана концентрацией профессиональной власти в одних руках – вместо рационального управления и развития всё скатилось к владению и потреблению. Имперский подход возможен в геополитике, но он откровенно неуместен в профессиональной среде.

7/04/2022, 8:24
Комментарий к публикации:
С глубоким уважением, или Хлестаков нашего времени
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Слово не воробей…

Если наступит острый дефицит современных импортных онкопрепаратов, то таким письмом вопрос не решить: придется пересматривать все клинические рекомендации, притом не только в части лекарственной, но и в части лучевой терапии и др. При таком подходе исчезнет молекулярная диагностика, а ведь на ее основе строится вся современная терапия, так называемая персонализированная медицина.

Экспертные группы профессиональных сообществ по разработке клинреков в 2019–2021 годах делали все, чтобы наши пациенты получали помощь сообразно европейским и американским клиническим протоколам. В разных странах существуют различные подходы, и некоторые государства обеспечивают определенный минимум в рамках бесплатных программ, а больший объем пациент получает в соответствии с программами страхования. В России нет дифференциации по уровню страхования, пациент имеет достаточно широкий объем госгарантий, по крайней мере на бумаге. Поэтому переход на предложенные письмом «аналоги» потребует либо пересмотра гарантий, либо пересмотра механизмов страхования. Но надеемся, что до практической реализации письма дело не дойдет, ведь это фактически откат онкологии минимум на 20 лет.

В любом случае важно создавать условия для полноценного импортозамещения, но только чтобы замены были соразмерны. Однако самое главное – чтобы под шумок не появились компании, которые будут штамповать некачественные отечественные препараты. Как, собственно, и вышло с письмом от НМИЦ радиологии с рекомендациями о замене на якобы аналогичные схемы лекарственной терапии. Такие решения должны приниматься достойно, после обсуждения с профсообществом, с пониманием последствий и с должной разъяснительной работой в регионах. Пренебрежение этими аспектами привело к панике, фактическому принятию письма как руководства к действию, риску неполучения пациентами полноценной терапии и рискам для практикующих врачей, обязанных соблюдать действующие клинические рекомендации.

28/03/2022, 22:49
Комментарий к публикации:
Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
2 комментариев
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Елена
Елена
3 месяцев назад

Здравствуйте, я работаю в частной онкологической клинике в Санкт-Петербурге, мы работаем несколько лет в ОМС, но Санкт-Петербург уже несколько лет на дает нам объемы для оказания помощи в ОМС городским жителям. Несколько лет мы оказываем помощь иногородним жителям, работаем по межтерриториальным расчетам. В январе мы продолжили свою работу, пролечили больных, но не смогли выставить счета на оплату в ФОМС, так как ФОМС не дам возможности сделать это в электронной форме, наша клиника стала неактивной. На обращение главного врача в ФОМС, ей ответили, что мы не можем работать по межтерам , так как у нас нет в этом году объемов по Санкт-Петербургу. Но их не было и год и два года назад, но мы работали и проблем не было. Что случилось в этом году, не понятно. законно ли это со стороны ФОМС? и можно ли как-то повлиять на эту ситуацию? Больных мы пока продолжаем лечить, так как они продолжают обращаться за мед помощью.

Фонд «Вместе против рака»
Администратор
Ответить на  Елена

К сожалению, невозможно ответить достоверно на Ваши вопросы, так как в каждую ситуацию нужно вникать и изучать индивидуально. По внешним признакам она частично похожа на историю клиники, судебное дело которой мы подробно разобрали. Полагаем, что и у Вас есть шансы на реализацию своих прав. Если Вам потребуется юридическая помощь возможно обратиться к нашим партнерам-профильным специалистам http://www.kormed.ru

Актуальное
все