Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
25 января 2022
2959

Как московская клиника отсудила у ТФОМС 28 млн за медпомощь иногородним пациентам

Автор: «Факультет медицинского права»
Как московская клиника отсудила у ТФОМС 28 млн за медпомощь иногородним пациентам
Межтерриториальные расчеты за медпомощь в сфере ОМС – частый предмет судебных споров между медицинскими и страховыми организациями. Первые справедливо хотят денег за оказанные услуги, а вторые ищут основания не платить. В конце 2021 года столичной Университетской клинике головной боли («Клиника доктора Ласкова») удалось доказать в суде необоснованность отказа ТФОМС Московской области оплатить оказанную онкологическую медпомощь иногородним пациентам. Рассказываем, какие аргументы сторон признаны судом значимыми, какие – нет и почему так важны итоги этого яркого дела.

Длинный список: почему ТФОМС отказал в выплате?

С июня 2020 года по март 2021 года Университетская клиника головной боли оказывала онкологическую медпомощь иногородним пациентам (полисы выданы в других субъектах России). Для ее оплаты за счет средств ОМС клиника направила ТФОМС Московской области счета и реестры счетов. Фонд отказал в выплатахпричем его аргументы, на первый взгляд, выглядят впечатляюще. Фонд счел, что клиника:

  • не передала счета и реестры счетов в электронной форме, нарушив порядок предоставления документов;
  • оказывала пациентам специализированную медпомощь без наличия у них направлений по форме №057/У-04;
  • неправильно указала страховую принадлежность пациента (регион, где выдан полис ОМС);
  • по результатам медико-экономического контроля (МЭК) преждевременно прекратила оказание медпомощи при отсутствии у пациента клинического эффекта.

Кроме того, фонд счел невозможным идентифицировать отдельных застрахованных лиц, а региональные ТФОМС по месту страхования пациентов нашли в документации фонда недостатки, поэтому не перевели ему денежные средства. В результате фонд не смог оплатить счета клиники, которая не имела отношения к внутреннему разбирательству между ТФОМС.

В этих доводах клиника увидела бюрократизм и формальный подход ТФОМС к анализу документов. Она обратилась в Арбитражный суд Московской области, который удовлетворил ее иск в полном объеме и взыскал с фонда свыше 28 млн рублей за оказанную иногородним пациентам медпомощь (решение от 29.09.2021 по делу №А41-53624/2021). Постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда №10АП-22779/2021 от 25.11.2021 по делу №А41-53624/21 решение оставлено без изменения, апелляционная жалоба фонда – без удовлетворения.

Посмотрим, чем же руководствовались судебные инстанции, отклоняя надуманные аргументы фонда.

С бумагой в стране напряженка?

На аргумент о непредоставлении клиникой счетов (реестров счетов) в электронной форме суд заметил, что истец неоднократно направлял эти документы ответчику, однако фонд не мог их принять, так как включил клинику в «список неактивных».

Поскольку все это отражено в электронной переписке сторон и клиника отправила в фонд счета на бумажных носителях, суд счел, что фонд сам лишил клинику возможности предоставить счета в требуемой форме.

Обращение пациента без направления 057/у

На доводы ТФОМС об отсутствии у пациентов направлений по форме №057/у-04 от лечащего врача суд заметил, что по закону направления нужны только для оказания плановой специализированной медпомощи (прим.: стационарной). Однако согласно лицензии клиника могла оказывать лишь первичную специализированную медико-санитарную помощь, порядок организации которой регулируется не приказом Минздрава России от 02.12.2014 №796н (как решил фонд), а приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н.

Согласно этому документу первичная специализированная медико-санитарная помощь может оказываться и без направления врача, если пациент самостоятельно обратился в медицинскую организацию – и она не вправе отказать ему из-за отсутствия направления. Это подтверждается и судебной практикой Верховного Суда РФ, например, определением от 17.07.2018 №307-ЭС18-9297 по делу №А56-8326/2017, определением от 25.10.2017 №305-ЭС17-15050 по делу №А40-122135/2016.

Таким образом, клиника и не имела права требовать у пациентов направления от лечащего врача для оказания им первичной специализированной медпомощи, а ТФОМС, соответственно, был не вправе требовать от клиники выполнения этих действий. Поэтому позиция ТФОМС «нет направления – нет оплаты» не просто формалистская (при надлежащем качестве фактически оказанных услуг), но и незаконная.

Ошибочка вышла?

Клиника неправильно указала в реестре счетов страховую принадлежность единого номера полиса одного из пациентов: вместо г. Москвы – Волгоградскую область. Фонд хотел использовать эту ошибку в качестве аргумента, чтобы лишить клинику выплат, однако суд решил иначе: ведь по закону страховую принадлежность пациента изменяет не медорганизация, а сам ТФОМС.

Кроме того, выяснилось, что страховая принадлежность пациента изменилась в информационной системе самого ТФОМС уже после отправки клиникой документов. То есть она указала актуальную страховую принадлежность пациента, но фонд пометил ее как ошибочную – хотя «ошибка» произошла как раз по его вине. Выходит, что сам фонд не только несвоевременно внес изменения в собственную информационную систему, при этом включив клинику в список «неактивных», но еще и лишил ее возможности исправить ошибку и пересдать счета и реестры счетов с актуальными сведениями.

Нарушаем?

МЭК выявил в предоставленной клиникой документации нарушения, которые ТФОМС счел основанием для уменьшения оплаты по выставленным счетам, применив принятый в МЭК код дефекта 3.4 «Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медпомощи при отсутствии клинического эффекта». Однако суд нашел, что ответчик не имел права применять код дефекта 3.4, так как обозначаемое им нарушение фонд мог установить только при проведении медико-экономической экспертизы (МЭЭ) или экспертизы качества медпомощи (ЭКМП), но их не было.

Таким образом, уменьшение суммы оплаты медпомощи по результатам МЭК противоречит цели этой формы контроля, как она определена в ч. 3 ст. 40 Федерального закона  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 №326-ФЗ (далее – федеральный закон № 326-ФЗ) и п. 9 приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36 (ныне отменен).

Кто все эти люди?!

Среди доводов ТФОМС – невозможность идентифицировать отдельных застрахованных лиц. Однако суд счел, что если у фонда нет претензий к объемам, сроку, качеству и условиям оказания медпомощи, то он не имеет права отказывать в ее оплате из-за невозможности идентифицировать пациентов. По закону ТФОМС обязан оплатить клинике медуслуги по факту их оказания застрахованным лицам в соответствии с базовой программой ОМС.

Кроме того, клиника представляла фонду копии паспортов, полисов ОМС и СНИЛС пациентов, а в направленных ему реестрах счетов за оказанную медпомощь была вся идентифицирующая конкретных пациентов информация: так, по результатам МЭК пациенты были успешно идентифицированы. В невозможности идентификации тех же застрахованных лиц спустя несколько месяцев суд увидел непоследовательность действий фонда.

Нам не платят – и мы не будем?

Фонд отказался оплатить оказанную клиникой медпомощь, так как региональные ТФОМС по месту страхования пациентов провели МЭЭ документации фонда, нашли в ней недостатки и не перевели фонду денежные средства. Проще говоря, ответчик не стал платить истцу за оказанную застрахованным пациентам медпомощь, потому что не получил деньги от региональных фондов.

Суд разъяснил, что в силу п. 8 ст. 34 федерального закона №326-ФЗ, а также п. 161, п. 167 и абз. 1 п. 169 действовавших на момент спора Правил ОМС фонд был обязан провести МЭК представленных счетов (реестров счетов) и при отсутствии нарушений оплатить счета в полном объеме. Ответчик не нашел нарушений, следовательно, был не вправе уменьшать подлежащую оплате сумму. Фонд имел права в случае необходимости провести МЭЭ или ЭКМ и только по их результатам мог применить санкции, предусмотренные ст. 41 федерального закона №326-ФЗ, уменьшив подлежащую оплате сумму (п. 168 Правил ОМС).

Кроме того, МЭЭ, проведенные региональными ТФОМС в отношении самого ответчика (п. 171 Правил ОМС), не проверяли качество оказанной клиникой медпомощи, а занимались совсем другим: финансовыми разногласиями между ТФОМС по месту страхования и ТФОМС по месту оказания медпомощи. Клиника не была участницей данной экспертизы, и применение к ней санкций по ее результатам не предусмотрено Правилами ОМС. Как ни смешно, но ответчик уменьшил сумму оплаты счетов клиники на основании санкций региональных ТФОМС в отношении него самого. По действовавшему на момент спора закону фонд сначала должен был оплатить полученный от клиники счет, а уже затем требовать от ТФОМС по месту страхования пациента возместить ему эти средства (подп. 1 п. 1 ст. 20 федерального закона №326-ФЗ).

С 1 июля 2021 года порядок межтерриториальных расчетов между фондами за оказанную медпомощь изменен: теперь ТФОМС по месту оказания медпомощи сначала выставляет счет в ТФОМС по месту страхования пациента и только после оплаты этого счета переводит деньги медорганизации.

Что же из этого следует?

Результаты этого судебного дела позволяют сформулировать важные выводы о спорных вопросах оплаты медпомощи иногородним пациентам из средств ОМС:

  1. ТФОМС должен обеспечивать надлежащее функционирование информационной системы в сфере ОМС и обмен всей необходимой документацией. Если из-за действий фонда или из-за отсутствия технической возможности передать в электронном виде счета (реестры счетов) за оказанную медпомощь не получилось, то медорганизация вправе представить их на бумажных носителях. Отказ фонда в приеме таких документов неправомерен. Сказанное в равной степени применимо и к ситуациям, когда медорганизация из-за отсутствия технической возможности (например, включения в список неактивных) не может скорректировать переданные ранее сведения.
  2. Первичная специализированная медико-санитарная помощь может оказываться как по направлению врача, так и без него при самостоятельном обращении пациента в медорганизацию. А она не вправе отказать пациенту в оказании такой медпомощи из-за отсутствия направления от врача.
  3. Изменение территориальной страховой принадлежности пациента – прерогатива ТФОМС, а не медорганизации. Если на дату направления в фонд счета (реестра счетов) медорганизация указала корректную страховую принадлежность пациента, которая была изменена уже после отправки документов, ТФОМС не вправе считать это ошибкой.
  4. Ныне действующий Перечень оснований для отказа в оплате медпомощи (уменьшения оплаты медпомощи), утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н, предусматривает для каждой из форм контроля – МЭК, МЭЭ и ЭКМП – самостоятельные коды нарушений, при обнаружении которых ТФОМС вправе снизить подлежащую оплате сумму оказанной медпомощи либо не оплачивать ее вовсе. По результатам МЭК нельзя применять коды нарушений из другого раздела перечня, так как они могли быть выявлены только при углубленных формах контроля – МЭЭ и ЭКМП.
  5. Если нет нарушений по объемам, сроку, качеству и условиям оказания медпомощи, ТФОМС не вправе отказать в ее оплате со ссылкой на невозможность идентификации пациентов (особенно если ранее те же самые пациенты уже были идентифицированы).
  6. В связи с изменением порядка оплаты оказанной иногородним гражданам медпомощи и межтерриториальных расчетов (ТФОМС по месту оказания медпомощи должен оплачивать счета медорганизации лишь после получения средств от ТФОМС по месту страхования пациента) положение медорганизаций существенно ухудшено, так как оплата оказанной ими медпомощи поставлена в зависимость от взаиморасчетов между фондами.
Вопросы оплаты медицинской помощи в системе ОМС, в том числе межтерриториальные расчеты и оплата помощи сверх выделенных объемов, станут предметом весеннего эфира программы «Час онкологии с Полиной Габай». Следите за графиком эфиров и подписывайтесь на наш телеграм-канал. Там вы сможете в удобной форме получать информацию обо всех активностях фонда.
telegram protivrakaru

Согласно абз. 3 гл. 5.3 Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС (утв. приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79) в случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого электронного документооборота передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях (в ныне действующей редакции приказа данное положение утратило силу).

Ч. 2 ст. 32 Федерального закона  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (далее – федеральный закон № 323-ФЗ) выделяет четыре вида медпомощи:

1) первичную медико-санитарную помощь (ст. 33 федерального закона № 323-ФЗ, приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н);

2) специализированную, в том числе высокотехнологичную, медпомощь (ст. 34 федерального закона № 323-ФЗ, приказ Минздрава России от 02.12.2014 № 796н);

3) скорую, в том числе скорую специализированную, медпомощь (ст. 35 федерального закона № 323-ФЗ; приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н);

4) паллиативную медпомощь (ст. 36 федерального закона № 323-ФЗ; приказ Минздрава России № 345н, Минтруда России № 372н от 31.05.2019).

Согласно приложению «Б» (ныне утратило силу) к Общим принципам построения и функционирования информационных систем и порядку информационного взаимодействия в сфере ОМС (утв. приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79), если постановка на учет произведена на другой территории страхования, ТФОМС, на территории которого застрахованное лицо состояло на учете прежде, должен снять его с учета и передать в информационную систему сведения о снятии с учета в связи с постановкой на учет в другом месте.

В системе ОМС есть три формы контроля: МЭК, МЭЭ и ЭКМП.

МЭК – это проверка счетов (реестров счетов) на соответствие содержащихся в них сведений об объемах оказанной медпомощи по договорам на оказание и оплату медпомощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты и действующим тарифам. МЭЭ – установление соответствия условий оказанной медпомощи первичной меддокументации и отчетности. ЭКМП – выявление нарушений при оказании медпомощи.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
2 комментариев
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Елена
Елена
2 лет назад

Здравствуйте, я работаю в частной онкологической клинике в Санкт-Петербурге, мы работаем несколько лет в ОМС, но Санкт-Петербург уже несколько лет на дает нам объемы для оказания помощи в ОМС городским жителям. Несколько лет мы оказываем помощь иногородним жителям, работаем по межтерриториальным расчетам. В январе мы продолжили свою работу, пролечили больных, но не смогли выставить счета на оплату в ФОМС, так как ФОМС не дам возможности сделать это в электронной форме, наша клиника стала неактивной. На обращение главного врача в ФОМС, ей ответили, что мы не можем работать по межтерам , так как у нас нет в этом году объемов по Санкт-Петербургу. Но их не было и год и два года назад, но мы работали и проблем не было. Что случилось в этом году, не понятно. законно ли это со стороны ФОМС? и можно ли как-то повлиять на эту ситуацию? Больных мы пока продолжаем лечить, так как они продолжают обращаться за мед помощью.

Фонд «Вместе против рака»
Администратор
Ответить на  Елена

К сожалению, невозможно ответить достоверно на Ваши вопросы, так как в каждую ситуацию нужно вникать и изучать индивидуально. По внешним признакам она частично похожа на историю клиники, судебное дело которой мы подробно разобрали. Полагаем, что и у Вас есть шансы на реализацию своих прав. Если Вам потребуется юридическая помощь возможно обратиться к нашим партнерам-профильным специалистам http://www.kormed.ru

Актуальное
все