Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/

В России вступили в силу положения о лечении детей препаратами офф-лейбл

/

Готовы ли мы к импортозамещению онкологических препаратов?

/

Минздрав заявил, что применение препаратов офф-лейбл взрослым возможно по решению комиссии

/
25 января 2022
2505

Как московская клиника отсудила у ТФОМС 28 млн за медпомощь иногородним пациентам

Автор: «Факультет медицинского права»
Как московская клиника отсудила у ТФОМС 28 млн за медпомощь иногородним пациентам
Межтерриториальные расчеты за медпомощь в сфере ОМС – частый предмет судебных споров между медицинскими и страховыми организациями. Первые справедливо хотят денег за оказанные услуги, а вторые ищут основания не платить. В конце 2021 года столичной Университетской клинике головной боли («Клиника доктора Ласкова») удалось доказать в суде необоснованность отказа ТФОМС Московской области оплатить оказанную онкологическую медпомощь иногородним пациентам. Рассказываем, какие аргументы сторон признаны судом значимыми, какие – нет и почему так важны итоги этого яркого дела.

Длинный список: почему ТФОМС отказал в выплате?

С июня 2020 года по март 2021 года Университетская клиника головной боли оказывала онкологическую медпомощь иногородним пациентам (полисы выданы в других субъектах России). Для ее оплаты за счет средств ОМС клиника направила ТФОМС Московской области счета и реестры счетов. Фонд отказал в выплатахпричем его аргументы, на первый взгляд, выглядят впечатляюще. Фонд счел, что клиника:

  • не передала счета и реестры счетов в электронной форме, нарушив порядок предоставления документов;
  • оказывала пациентам специализированную медпомощь без наличия у них направлений по форме №057/У-04;
  • неправильно указала страховую принадлежность пациента (регион, где выдан полис ОМС);
  • по результатам медико-экономического контроля (МЭК) преждевременно прекратила оказание медпомощи при отсутствии у пациента клинического эффекта.

Кроме того, фонд счел невозможным идентифицировать отдельных застрахованных лиц, а региональные ТФОМС по месту страхования пациентов нашли в документации фонда недостатки, поэтому не перевели ему денежные средства. В результате фонд не смог оплатить счета клиники, которая не имела отношения к внутреннему разбирательству между ТФОМС.

В этих доводах клиника увидела бюрократизм и формальный подход ТФОМС к анализу документов. Она обратилась в Арбитражный суд Московской области, который удовлетворил ее иск в полном объеме и взыскал с фонда свыше 28 млн рублей за оказанную иногородним пациентам медпомощь (решение от 29.09.2021 по делу №А41-53624/2021). Постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда №10АП-22779/2021 от 25.11.2021 по делу №А41-53624/21 решение оставлено без изменения, апелляционная жалоба фонда – без удовлетворения.

Посмотрим, чем же руководствовались судебные инстанции, отклоняя надуманные аргументы фонда.

С бумагой в стране напряженка?

На аргумент о непредоставлении клиникой счетов (реестров счетов) в электронной форме суд заметил, что истец неоднократно направлял эти документы ответчику, однако фонд не мог их принять, так как включил клинику в «список неактивных».

Поскольку все это отражено в электронной переписке сторон и клиника отправила в фонд счета на бумажных носителях, суд счел, что фонд сам лишил клинику возможности предоставить счета в требуемой форме.

Обращение пациента без направления 057/у

На доводы ТФОМС об отсутствии у пациентов направлений по форме №057/у-04 от лечащего врача суд заметил, что по закону направления нужны только для оказания плановой специализированной медпомощи (прим.: стационарной). Однако согласно лицензии клиника могла оказывать лишь первичную специализированную медико-санитарную помощь, порядок организации которой регулируется не приказом Минздрава России от 02.12.2014 №796н (как решил фонд), а приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н.

Согласно этому документу первичная специализированная медико-санитарная помощь может оказываться и без направления врача, если пациент самостоятельно обратился в медицинскую организацию – и она не вправе отказать ему из-за отсутствия направления. Это подтверждается и судебной практикой Верховного Суда РФ, например, определением от 17.07.2018 №307-ЭС18-9297 по делу №А56-8326/2017, определением от 25.10.2017 №305-ЭС17-15050 по делу №А40-122135/2016.

Таким образом, клиника и не имела права требовать у пациентов направления от лечащего врача для оказания им первичной специализированной медпомощи, а ТФОМС, соответственно, был не вправе требовать от клиники выполнения этих действий. Поэтому позиция ТФОМС «нет направления – нет оплаты» не просто формалистская (при надлежащем качестве фактически оказанных услуг), но и незаконная.

Ошибочка вышла?

Клиника неправильно указала в реестре счетов страховую принадлежность единого номера полиса одного из пациентов: вместо г. Москвы – Волгоградскую область. Фонд хотел использовать эту ошибку в качестве аргумента, чтобы лишить клинику выплат, однако суд решил иначе: ведь по закону страховую принадлежность пациента изменяет не медорганизация, а сам ТФОМС.

Кроме того, выяснилось, что страховая принадлежность пациента изменилась в информационной системе самого ТФОМС уже после отправки клиникой документов. То есть она указала актуальную страховую принадлежность пациента, но фонд пометил ее как ошибочную – хотя «ошибка» произошла как раз по его вине. Выходит, что сам фонд не только несвоевременно внес изменения в собственную информационную систему, при этом включив клинику в список «неактивных», но еще и лишил ее возможности исправить ошибку и пересдать счета и реестры счетов с актуальными сведениями.

Нарушаем?

МЭК выявил в предоставленной клиникой документации нарушения, которые ТФОМС счел основанием для уменьшения оплаты по выставленным счетам, применив принятый в МЭК код дефекта 3.4 «Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медпомощи при отсутствии клинического эффекта». Однако суд нашел, что ответчик не имел права применять код дефекта 3.4, так как обозначаемое им нарушение фонд мог установить только при проведении медико-экономической экспертизы (МЭЭ) или экспертизы качества медпомощи (ЭКМП), но их не было.

Таким образом, уменьшение суммы оплаты медпомощи по результатам МЭК противоречит цели этой формы контроля, как она определена в ч. 3 ст. 40 Федерального закона  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 №326-ФЗ (далее – федеральный закон № 326-ФЗ) и п. 9 приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36 (ныне отменен).

Кто все эти люди?!

Среди доводов ТФОМС – невозможность идентифицировать отдельных застрахованных лиц. Однако суд счел, что если у фонда нет претензий к объемам, сроку, качеству и условиям оказания медпомощи, то он не имеет права отказывать в ее оплате из-за невозможности идентифицировать пациентов. По закону ТФОМС обязан оплатить клинике медуслуги по факту их оказания застрахованным лицам в соответствии с базовой программой ОМС.

Кроме того, клиника представляла фонду копии паспортов, полисов ОМС и СНИЛС пациентов, а в направленных ему реестрах счетов за оказанную медпомощь была вся идентифицирующая конкретных пациентов информация: так, по результатам МЭК пациенты были успешно идентифицированы. В невозможности идентификации тех же застрахованных лиц спустя несколько месяцев суд увидел непоследовательность действий фонда.

Нам не платят – и мы не будем?

Фонд отказался оплатить оказанную клиникой медпомощь, так как региональные ТФОМС по месту страхования пациентов провели МЭЭ документации фонда, нашли в ней недостатки и не перевели фонду денежные средства. Проще говоря, ответчик не стал платить истцу за оказанную застрахованным пациентам медпомощь, потому что не получил деньги от региональных фондов.

Суд разъяснил, что в силу п. 8 ст. 34 федерального закона №326-ФЗ, а также п. 161, п. 167 и абз. 1 п. 169 действовавших на момент спора Правил ОМС фонд был обязан провести МЭК представленных счетов (реестров счетов) и при отсутствии нарушений оплатить счета в полном объеме. Ответчик не нашел нарушений, следовательно, был не вправе уменьшать подлежащую оплате сумму. Фонд имел права в случае необходимости провести МЭЭ или ЭКМ и только по их результатам мог применить санкции, предусмотренные ст. 41 федерального закона №326-ФЗ, уменьшив подлежащую оплате сумму (п. 168 Правил ОМС).

Кроме того, МЭЭ, проведенные региональными ТФОМС в отношении самого ответчика (п. 171 Правил ОМС), не проверяли качество оказанной клиникой медпомощи, а занимались совсем другим: финансовыми разногласиями между ТФОМС по месту страхования и ТФОМС по месту оказания медпомощи. Клиника не была участницей данной экспертизы, и применение к ней санкций по ее результатам не предусмотрено Правилами ОМС. Как ни смешно, но ответчик уменьшил сумму оплаты счетов клиники на основании санкций региональных ТФОМС в отношении него самого. По действовавшему на момент спора закону фонд сначала должен был оплатить полученный от клиники счет, а уже затем требовать от ТФОМС по месту страхования пациента возместить ему эти средства (подп. 1 п. 1 ст. 20 федерального закона №326-ФЗ).

С 1 июля 2021 года порядок межтерриториальных расчетов между фондами за оказанную медпомощь изменен: теперь ТФОМС по месту оказания медпомощи сначала выставляет счет в ТФОМС по месту страхования пациента и только после оплаты этого счета переводит деньги медорганизации.

Что же из этого следует?

Результаты этого судебного дела позволяют сформулировать важные выводы о спорных вопросах оплаты медпомощи иногородним пациентам из средств ОМС:

  1. ТФОМС должен обеспечивать надлежащее функционирование информационной системы в сфере ОМС и обмен всей необходимой документацией. Если из-за действий фонда или из-за отсутствия технической возможности передать в электронном виде счета (реестры счетов) за оказанную медпомощь не получилось, то медорганизация вправе представить их на бумажных носителях. Отказ фонда в приеме таких документов неправомерен. Сказанное в равной степени применимо и к ситуациям, когда медорганизация из-за отсутствия технической возможности (например, включения в список неактивных) не может скорректировать переданные ранее сведения.
  2. Первичная специализированная медико-санитарная помощь может оказываться как по направлению врача, так и без него при самостоятельном обращении пациента в медорганизацию. А она не вправе отказать пациенту в оказании такой медпомощи из-за отсутствия направления от врача.
  3. Изменение территориальной страховой принадлежности пациента – прерогатива ТФОМС, а не медорганизации. Если на дату направления в фонд счета (реестра счетов) медорганизация указала корректную страховую принадлежность пациента, которая была изменена уже после отправки документов, ТФОМС не вправе считать это ошибкой.
  4. Ныне действующий Перечень оснований для отказа в оплате медпомощи (уменьшения оплаты медпомощи), утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н, предусматривает для каждой из форм контроля – МЭК, МЭЭ и ЭКМП – самостоятельные коды нарушений, при обнаружении которых ТФОМС вправе снизить подлежащую оплате сумму оказанной медпомощи либо не оплачивать ее вовсе. По результатам МЭК нельзя применять коды нарушений из другого раздела перечня, так как они могли быть выявлены только при углубленных формах контроля – МЭЭ и ЭКМП.
  5. Если нет нарушений по объемам, сроку, качеству и условиям оказания медпомощи, ТФОМС не вправе отказать в ее оплате со ссылкой на невозможность идентификации пациентов (особенно если ранее те же самые пациенты уже были идентифицированы).
  6. В связи с изменением порядка оплаты оказанной иногородним гражданам медпомощи и межтерриториальных расчетов (ТФОМС по месту оказания медпомощи должен оплачивать счета медорганизации лишь после получения средств от ТФОМС по месту страхования пациента) положение медорганизаций существенно ухудшено, так как оплата оказанной ими медпомощи поставлена в зависимость от взаиморасчетов между фондами.
Вопросы оплаты медицинской помощи в системе ОМС, в том числе межтерриториальные расчеты и оплата помощи сверх выделенных объемов, станут предметом весеннего эфира программы «Час онкологии с Полиной Габай». Следите за графиком эфиров и подписывайтесь на наш телеграм-канал. Там вы сможете в удобной форме получать информацию обо всех активностях фонда.

Согласно абз. 3 гл. 5.3 Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС (утв. приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79) в случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого электронного документооборота передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях (в ныне действующей редакции приказа данное положение утратило силу).

Ч. 2 ст. 32 Федерального закона  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (далее – федеральный закон № 323-ФЗ) выделяет четыре вида медпомощи:

1) первичную медико-санитарную помощь (ст. 33 федерального закона № 323-ФЗ, приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н);

2) специализированную, в том числе высокотехнологичную, медпомощь (ст. 34 федерального закона № 323-ФЗ, приказ Минздрава России от 02.12.2014 № 796н);

3) скорую, в том числе скорую специализированную, медпомощь (ст. 35 федерального закона № 323-ФЗ; приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н);

4) паллиативную медпомощь (ст. 36 федерального закона № 323-ФЗ; приказ Минздрава России № 345н, Минтруда России № 372н от 31.05.2019).

Согласно приложению «Б» (ныне утратило силу) к Общим принципам построения и функционирования информационных систем и порядку информационного взаимодействия в сфере ОМС (утв. приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79), если постановка на учет произведена на другой территории страхования, ТФОМС, на территории которого застрахованное лицо состояло на учете прежде, должен снять его с учета и передать в информационную систему сведения о снятии с учета в связи с постановкой на учет в другом месте.

В системе ОМС есть три формы контроля: МЭК, МЭЭ и ЭКМП.

МЭК – это проверка счетов (реестров счетов) на соответствие содержащихся в них сведений об объемах оказанной медпомощи по договорам на оказание и оплату медпомощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты и действующим тарифам. МЭЭ – установление соответствия условий оказанной медпомощи первичной меддокументации и отчетности. ЭКМП – выявление нарушений при оказании медпомощи.

Колонка редакции
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Мираж цифровизации
Мираж цифровизации
Внедрение IT-технологий в работу системы здравоохранения абсолютно необходимо, в этом нет сомнений. Сомнения вызывает лишь подход к реализации этого намерения, конкретно – тот кавалерийский наскок, с которым государство взялось за информатизацию и цифровизацию медицинской отрасли, не рассчитав ни свои силы и возможности, ни силы и возможности субъектов РФ и конкретных медицинских организаций. В итоге заявленные сроки реализации ряда важных разделов информатизации и цифровизации здравоохранения отодвигаются. Конструкции красиво описанной «единой цифровой экосистемы здравоохранения» по мере приближения к ней оказываются миражом. А часть из тех компонентов «цифровой экосистемы», которые уже готовы и внедрены, тоже нельзя назвать полностью проработанными.

Звучит красиво – «цифровая экосистема»

Фундамент будущего цифрового здравоохранения был заложен еще в 2011 году с утверждения концепции единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). А через несколько лет Минздрав России презентовал федеральный проект «Создание единого цифрового контура (ЕЦК) в здравоохранении на основе ЕГИСЗ». Срок реализации проекта – 2019–2024 годы, консолидированное финансирование проекта оценивается в 177 млрд руб.

Так называемая цифровая экосистема здравоохранения предполагает не только объединение всех потоков медицинской информации в ЕГИСЗ, но и появление большого количества сервисов для медицинского сообщества и пациентов: электронный документооборот, телемедицинские технологии, электронная запись к врачу, оформление электронных рецептов и автоматизированное управление льготным лекарственным обеспечением, программы поддержки принятия врачебных решений и т. д.

Благодаря всем этим техническим инновациям, как указывает регулятор, будет обеспечено «повышение эффективности функционирования системы здравоохранения».

Правильные цели, верные задачи. А что мы имеем на пятом году работы над решением этих задач?

Старт без финиша

Начнем с единого цифрового контура медицинской отрасли. Создание федеральной информационной сети ЕГИСЗ, у которой есть разные подсистемы – федеральный регистр медицинских работников, федеральный реестр медорганизаций, федеральная регистратура и т. д., – движется медленно, а внедрение дается тяжело. Медицинские организации элементарно не готовы ни морально, ни технически к новой тяжеловесной системе. В 2021 году, чтобы хоть как-то загнать участников в систему, подключение к ЕГИСЗ сделали даже лицензионным требованием.

В 2019 году Минздрав России инициировал разработку вертикально-интегрированных медицинских информационных систем (ВИМИС) по основным профилям: онкология, акушерство и гинекология, профилактическая медицина, сердечно-сосудистые заболевания и инфекционные заболевания. По замыслу регулятора, это должен быть эффективный механизм управления профильными службами, а также мониторинга оказания медицинской помощи и ее качества. Платформы ВИМИС предполагалось инкорпорировать в ЕГИСЗ.

Так вот, окончание работ по созданию всех ВИМИС было запланировано на 2020 год. 19 июня 2020 года министр здравоохранения России Михаил Мурашко сообщил, что ВИМИС «Онкология» разработана и готовится к апробации. На самом деле, если остальные четыре ВИМИС в той или иной мере уже функционируют, то по онкологии окончание работы над проектом отодвигалось сначала до 2021 года, затем до 2022 года и до сих пор не произошло.

Притом изначально в ВИМИС «Онкология» должны были входить траектории деятельности врача, системы поддержки принятия врачебных решений (СППВР) и некоторые другие. Однако в 2020 году многие сложные составляющие ВИМИС, в том числе СППВР, были исключены из технического задания. В таком упрощенном виде ВИМИС стала большой МИС, работающей просто-напросто на сбор данных.

Исполнить нельзя, но обязаны

Почему от сложных блоков в ВИМИС избавляются? Возможно, потому что разработка таких алгоритмов крайне сложна, а результаты нелицеприятны.

В 2022 году фонд «Вместе против рака» запустил свою программу поддержки принятия врачебных решений по диагностике и лечению рака предстательной железы. Наши специалисты трудились над ней около полугода большой командой. И это только одна локализация рака. Между тем в рубрикаторе Минздрава России уже более 80 клинических рекомендаций по онкозаболеваниям, и, чтобы под каждую нозологию сформировать СППВР, нужны большие затраты времени и сил.

Кроме того, дело не ограничивается клиническими рекомендациями: кроме них, есть стандарты медпомощи, тарифы, клинико-статистические группы – и все эти профессиональные, правовые и финансовые нормы должны быть увязаны между собой. По факту же они не гармонизированы, многие положения клинических рекомендаций по тем или иным причинам не попали в стандарты и далее в тарифную программу. Не исключено, что именно поэтому СППВР убрали из задач ВИМИС: любая система поддержки принятия врачебных решений высвечивает разобщенность профессиональных норм и финансовой регуляторики.

Последнее является серьезной проблемой. При выборе тактики оказания медицинской помощи пациенту врачи должны руководствоваться клиническими рекомендациями, в то же время они знают, что если назначат лечение, которое не вошло в стандарты и тарифы, то больнице оно не будет оплачено фондом ОМС. Таким образом, с принятием закона о клинических рекомендациях врачи оказались в ловушке: исполнить их невозможно, а не исполнить нельзя.

После долгой пробуксовки в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина проект ВИМИС «Онкология» не так давно попал в ЦЭККМП Минздрава России. Это вселяет надежду на упорядочивание системы, ведь центр в настоящее время призван играть лидирующую роль в подготовке и экспертизе всей цепочки норм: клинреки – номенклатура медуслуг – стандарты медпомощи – КСГ. В разработку ВИМИС, помимо больших денег (более 2,3 млрд руб.), вложены и многолетние ожидания, в том числе о создании адекватного канцер-регистра. Отрасль, без сомнения, требует корректной систематизации и информатизации, но итогового результата пока нет.

Что еще смущает? Даже правовой статус и конкретный функционал ВИМИС до сих пор не определены. Положения о ВИМИС должны были войти в новый нормативный акт о ЕГИСЗ, однако в утвержденном документе норм о ВИМИС нет.

Телерисковая зона

Еще один цифровой продукт, предусмотренный к внедрению в рамках информатизации отрасли, – телемедицинские технологии, которые используются для консультирования в режиме «врач-врач» либо «врач-пациент», а также для дистанционного мониторинга за состоянием здоровья пациента. Какие здесь плюсы и минусы? Телемедицинские технологии привязаны к системе ЕГИСЗ: таким образом, каждый участник процесса распознан через единую систему идентификации и аутентификации (ЕСИА) и имеет цифровые подписи. Врач должен быть зарегистрирован в федеральном реестре медработников, а клиника – в федеральном реестре медорганизаций. Это, с одной стороны, правильно, но с другой – сложно исполнимо, особенно если речь идет о частном секторе здравоохранения. Да и пациенты в большинстве своем хотят куда более простых решений.

Кроме того, это не вопрос одного дня! Между тем регуляторика по телемедицине вступила в силу в январе 2018 года без какого-либо переходного периода. Тогда ни одна медицинская организация не была готова к этому технически, ведь требуется обеспечить защиту персональных данных пациента, передачу информации в федеральные регистры и реестры и т. д. Таким образом, приказ Минздрава о телемедицине в одночасье сделал противозаконной всю ту телемедицину, что была и довольно успешно практиковалась до 2018 года. Да и сейчас спустя 5 лет совершенно нельзя сказать, что клиники, врачи и пациенты готовы к новому формату.

Кроме технических сложностей, нормативные акты предусматривают жесткие ограничения по функционалу сервиса. Например, без очного приема врач не может поставить диагноз и назначить лечение, хотя на сегодняшний день возможности медицины и запрос пациентов шире. Уже не первый год пытаются ввести «человеческую» телемедицину на экспериментальных территориях. Это так называемые цифровые песочницы, но пока все эти задумки тоже на мели. Возможно, и потому, что многие против того, чтобы одним было можно то, что всем другим нельзя.

В итоге с 2018 года развитие телемедицины буксует, на текущий момент – это зона повышенного правового риска при одновременно больших вложениях ресурсов и высокой вероятности негатива со стороны пациентов. Телемедицина востребована и в среде врачей, однако для обращения к коллеге за помощью врачу не требуется ни ЕСИА, ни ЭЦП. Он просто возьмет телефон и позвонит. Или напишет. Теневая телемедицина еще долгие годы будет превалировать, пока условия не станут реально приемлемыми для ее участников.

Сделаем выводы из сказанного. Много и красиво говорится об информатизации отрасли, телемедицине, использовании искусственного интеллекта, но все это внедряется где-то на Олимпе, а внизу, у его подножия, ни врачи, ни клиники, ни пациенты пока не могут пользоваться всеми этими инновациями в полной мере.

К печальным выводам пришла и Счетная палата РФ в начале 2021 года. Аудиторы констатировали, что федеральная программа по созданию ЕЦК не поможет сократить временные затраты медработников, не обеспечивает высокое качество, полноту и достоверность информации о состоянии здоровья пациента, а также оптимальную маршрутизацию.

14/03/2023, 14:02
Комментарий к публикации:
Мираж цифровизации
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
29 июня 2022 года вступил в силу долгожданный федеральный закон, допускающий применение препаратов офф-лейбл (вне инструкции) у детей. Это вконец оголило правовую неурегулированность взрослого офф-лейбла, однако детский вопрос, казалось бы, теперь успешно решен…

Рано обрадовались

В реальности под громкие фанфары закон вступил в силу – но работать так и не начал. Не помогло и распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р, определившее перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (вступило в силу одновременно с законом).

Фактическую невозможность применять препараты офф-лейбл у детей Минздрав России признал буквально на днях. Почему так случилось?

Во-первых, до сих пор не утверждены стандарты медпомощи, в которые теперь допустимо включать препараты офф-лейбл. Стандарты старательно маринуются в недрах Минздрава – в том числе по причине номер два: не утверждены требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации. Требования же должно утвердить правительство, точнее должно было утвердить уже к моменту вступления закона в силу.

Закон не работает, но это закон?

По всей видимости, нормотворцам непросто вернуть джинна в бутылку. Текущие клинические рекомендации для детей содержат назначения офф-лейбл (#), притом онкогематологические содержат их в избытке. Как известно, для детской онкогематологии использование препаратов офф-лейбл критично, это 80–90% всех назначений.

И пока на высоких трибунах решаются все эти дилеммы, потенциал закона достиг плинтуса и одновременно потолка абсурда.

В отношении взрослых ведомство, как заезженная пластинка, повторило пассаж о правомерности таких назначений через врачебную комиссию. Опустим «правомерность» такого подхода, не так давно мы приводили подробные контраргументы.

Важно другое – что делать врачам, а главное детям? На этом месте патефон затих, оставив ряд резонных вопросов:

  • Зачем принимали закон, если было можно через ВК?
  • Почему сейчас нельзя, несмотря на вступление закона в силу и наличие препаратов офф-лейбл в клинических рекомендациях?
  • Зачем принимали закон, если он только ухудшил положение врачей и пациентов?
  • Как врачам и детям дождаться требований и стандартов медицинской помощи?

Хотели как лучше, а получилось как всегда

Очевидно, проблема не в самом законе, а в некорректной юридической технике реализации правовых норм. Огрехи в этом должны компенсироваться своевременными и адекватными действиями регулятора.

Неготовность стандартов ко «времени Ч» была предопределена. Даже если бы правительство своевременно утвердило требования к препаратам офф-лейбл, подготовить и принять стандарты за один день – невозможно. Соответственно, заранее была ясна и необходимость переходного периода, в котором, например, было бы допустимо назначать препараты вне инструкции в соответствии с клиническими рекомендациями до момента принятия требований и стандартов медпомощи. Но такой период никто не предусмотрел.

И даже эти упущения регулятор мог бы худо-бедно компенсировать своими разъяснениями при условии, что они устраняют пробел и решают возникшую проблему. Минздрав же, фактически признавая регуляторную ошибку, поставил в тупик субъекты здравоохранения и безвременно переложил на них ответственность за любые действия в ситуации неопределенности.

Налицо казус законодателя. Блестящая инициатива центра им. Димы Рогачева и вице-спикера Госдумы Ирины Яровой, принятый в декабре 2021 года прогрессивный закон – а в итоге ухудшение (!) условий в отрасли. Вместо шага вперед – шаг назад, вместо новых возможностей – потеря старых. И все сходится, и никто не виноват. И Минздрав вполне справедливо пишет, что при отсутствии стандартов возможность назначения препаратов офф-лейбл детям отсутствует.

29/08/2022, 19:47
Комментарий к публикации:
ТАСС
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
2 комментариев
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Елена
Елена
1 год назад

Здравствуйте, я работаю в частной онкологической клинике в Санкт-Петербурге, мы работаем несколько лет в ОМС, но Санкт-Петербург уже несколько лет на дает нам объемы для оказания помощи в ОМС городским жителям. Несколько лет мы оказываем помощь иногородним жителям, работаем по межтерриториальным расчетам. В январе мы продолжили свою работу, пролечили больных, но не смогли выставить счета на оплату в ФОМС, так как ФОМС не дам возможности сделать это в электронной форме, наша клиника стала неактивной. На обращение главного врача в ФОМС, ей ответили, что мы не можем работать по межтерам , так как у нас нет в этом году объемов по Санкт-Петербургу. Но их не было и год и два года назад, но мы работали и проблем не было. Что случилось в этом году, не понятно. законно ли это со стороны ФОМС? и можно ли как-то повлиять на эту ситуацию? Больных мы пока продолжаем лечить, так как они продолжают обращаться за мед помощью.

Фонд «Вместе против рака»
Администратор
Ответить на  Елена

К сожалению, невозможно ответить достоверно на Ваши вопросы, так как в каждую ситуацию нужно вникать и изучать индивидуально. По внешним признакам она частично похожа на историю клиники, судебное дело которой мы подробно разобрали. Полагаем, что и у Вас есть шансы на реализацию своих прав. Если Вам потребуется юридическая помощь возможно обратиться к нашим партнерам-профильным специалистам http://www.kormed.ru

Актуальное
все