В конце прошлого года мы подробно сравнивали, как изменилась оплата сопроводительной терапии за счет средств ОМС в 2022 году по сравнению с 2021 годом. Тогда мы обратили внимание на безосновательное и пагубное по последствиям сокращение количества схем, включающих препараты для сопроводительной терапии, например, филграстим, эмпэгфилграстим, октреотид.
Однако изменения коснулись не только этих схем. Ниже мы рассказываем о них подробно.
Общие тенденции
Первое, что сразу становится заметно, это уменьшение в справочнике КСГ общего количества схем лекарственной терапии по сравнению с прошлым годом – с 832 до 760. Такое произошло впервые: в предыдущие годы количество схем всегда увеличивалось. Существенная доля исключенных схем – те, которые включают препараты для сопроводительной терапии.
Для наглядного сравнения мы подготовили таблицу. Из нее вы можете узнать:
- к какому уровню КСГ конкретная схема относилась в 2021 году и к какому относится в 2022 году;
- как изменился коэффициент затратоемкости для конкретной схемы (в первую очередь влияющий на величину тарифа, по которому оплачивается применение конкретной схемы);
- какие схемы были исключены, а какие появились в 2022 году впервые.
Сравнение схем лекарственной терапии в справочнике КСГ в 2021 и 2022 годах
Однако увеличилось количество КСГ, применяемых при лекарственной терапии злокачественных новообразований (кроме заболеваний лимфоидной и кроветворной тканей). В 2021 году их было 13, а в 2022 году – уже 17.
Результаты сравнения коэффициентов затратоемкости в 2021 и 2022 годах смотрите в таблице.
В таблицах ниже вы можете увидеть, сколько схем и какие именно схемы в 2022 году:
- остались на том же уровне КСГ;
- отнесены к более высоким уровням КСГ;
- отнесены к более низким уровням КСГ,
- появились впервые.
Изменение уровней КСГ разных схем в круглосуточном стационаре
Изменение уровней КСГ разных схем в дневном стационаре
Применительно к круглосуточному стационару увеличение количества «лекарственных» КСГ не означает, что добавлены КСГ с более высокими коэффициентами затратоемкости, – вместо этого схемы были сильнее дифференцированы, и разрывы между коэффициентами стали меньше. Например, если в 2021 году разрыв между коэффициентами затратоемкости КСГ десятого и одиннадцатого уровней составлял 4,89 единицы, то в 2022 году – всего 0,49 единицы.
По-прежнему существует огромный разрыв между коэффициентами затратоемкости КСГ последнего и предпоследнего уровней. Но в 2022 году максимальный коэффициент затратоемкости для схем лекарственной терапии значительно меньше, чем в прошлом: 29,17 против 34,58. Это может привести к тому, что не все расходы на супердорогостоящую терапию будут покрываться тарифом.
При этом коэффициенты затратоемкости КСГ дневного стационара по сравнению с прошлым годом сильно выросли. Если в 2021 году можно говорить о приблизительном соответствии коэффициентов, установленных для КСГ круглосуточного и дневного стационаров, то в 2022 году коэффициенты КСГ дневного стационара примерно в 2 раза выше, чем коэффициенты КСГ круглосуточного стационара.
Напомним, что базовая ставка – важнейшая переменная, влияющая на величину тарифа, – отличается для дневного и круглосуточного стационаров. Для расчета тарифа на оплату медпомощи, оказываемой в условиях дневного стационара, базовая ставка почти в 2 раза меньше, чем для круглосуточного стационара.
Как следствие, появились КСГ st19.074 и ds19.049, имеющие примерно равные коэффициенты затратоемкости (34,58 и 35,24) и абсолютно разные тарифы «на выходе». Так, ориентировочный тариф на оплату медпомощи в круглосуточном стационаре по КСГ st19.074 составлял в 2021 году 810 тыс. рублей, а в дневном стационаре по КСГ ds19.049 – около 470 тыс. При этом оплачивались в 2021 году столь разными суммами одни и те же схемы лечения.
В частности, так оплачивалась монотерапия пембролизумабом (sh0876), фактические затраты на которую составляют около 670 тыс. рублей. Очевидно, что для дневного стационара эта схема была крайне дефицитна.
В 2022 году схема sh0876 стала относиться к КСГ st19.121 и ds19.096. Коэффициенты затратоемкости у этих КСГ составляют соответственно 29,17 и 56,65. По-видимому, сделано это для того, чтобы нивелировать разницу между тарифами круглосуточного и дневного стационаров, по которым оплачиваются одни и те же схемы.
Отметим, что изменилась формула, по которой рассчитывается стоимость случая госпитализации (тариф) для проведения лекарственной терапии онкозаболевания. Сделано это потому, что в нынешнем году изменен подход к применению коэффициента сложности лечения. Но данный коэффициент применяется только к отдельным случаям оказания медпомощи и применяется редко, так что можно с уверенностью говорить о том, что изменение формулы глобально не изменило подходы к расчету тарифов.
Изменения отдельных схем
Некоторые препараты исчезли из схем лекарственной терапии или, наоборот, были впервые в них включены. Посмотрите в таблицах:
- в каком количестве схем лекарственной терапии фигурирует конкретный препарат в 2021 и в 2022 годах;
- в какие схемы входит тот или иной препарат или несколько препаратов.
Изменение частоты встречаемости препаратов в схемах 2021 и 2022 годов
Ранее в статье о сопроводительной терапии мы уже отмечали, что из группировщика 2022 года полностью исключен октреотид, применяемый при лечении нейроэндокринных опухолей, хотя в 2021 году он входил сразу в 13 схем лекарственной терапии.
Но кардинальные изменения коснулись еще двух препаратов – митоксантрона и талазопариба. Митоксантрон, входивший в одну схему лекарственной терапии в 2021 году, тоже был полностью исключен из схем, имеющихся в справочнике КСГ на 2022 год. Талазопариб, напротив, впервые включен в него. В чем причины таких изменений?
Митоксантрон как препарат для лечения солидных опухолей упоминается только в действующих клинических рекомендациях по раку предстательной железы, причем не как рекомендуемый препарат, а как препарат, с которым в комментариях сравниваются рекомендуемые препараты, причем это сравнение не в пользу митоксантрона.
Таким образом, исключение препарата из схем выглядит юридически оправданным, так как перечень схем в нем формируется путем извлечения данных из клинических рекомендаций.
Вопрос о клинической обоснованности исключения митоксантрона из схем группировщика был задан онкоурологам. Эксперты сообщили, что в настоящее время некоторые пациенты получают митоксантрон в последней линии терапии рака предстательной железы, когда все остальные возможности лечения исчерпаны.
«Это старая схема. Когда не было никаких других препаратов, при рецидиве и прогрессировании назначали митоксантрон, – комментирует ситуацию к.м.н. Баходур Камолов, исполнительный директор Российского общества онкоурологов, президент фонда «Вместе против рака. – Сейчас появились антиандрогены второго поколения, а относительно дешевый митоксантрон остается возможностью выбора, когда у больницы нет никаких других, более эффективных лекарств».
Однако если принять во внимание постановление правительства о переходе с 2022 года на оказание медпомощи на основе клинических рекомендаций, то митоксантрон, получается, уже не может быть назначен. Тем более что в стандартах медпомощи взрослым при раке предстательной железы митоксантрон также отсутствует. Видимо, больницам все-таки нужно находить возможность назначать более дорогие, но более эффективные препараты, включенные и в клинические рекомендации, и в стандарты медпомощи.
Имеющийся в клинических рекомендациях по раку молочной железы талазопариб был включен в перечень ЖНВЛП в конце декабря 2021 года. Тот факт, что с 2020 года в схемы КСГ входят только препараты, имеющиеся в перечне ЖНВЛП, объясняет, почему талазопариба не было там ранее, и логично, что в финальную версию КСГ на 2022 год препарат все-таки попал.
Отметим, что в представленный для обсуждения проект КСГ на 2022 год был добавлен ритуксимаб – ранее схемы с ним отсутствовали. Положение о назначении ритуксимаба содержится в клинических рекомендациях «Первичные опухоли центральной нервной системы». Препарат показан при первичной лимфоме головного мозга. Ритуксимаб входил и в предыдущую редакцию клинических рекомендаций.
Однако в финальный вариант схем, имеющихся в справочнике КСГ, ритуксимаб не вошел. При этом согласно клиническим рекомендациям «Первичные опухоли центральной нервной системы» лимфомы ЦНС имеют в МКБ-10 коды C71.0–C71.9, С72.0. В связи с этим неясно, почему ритуксимаб все-таки в схемы КСГ не попал.
Заведующий дневным радиотерапевтическим стационаром клиники радиотерапии Российского научного центра рентгенорадиологии д.м.н. Тимур Измайлов также затруднился назвать обоснованную причину отсутствия данного препарата для лечения лимфом ЦНС в схемах справочника КСГ. При этом эксперт подчеркнул, что рабочая группа планирует обязательно включить ритуксимаб в обновленные клинические рекомендации 2022 года.
«Справочник КСГ» – краткое обозначение для каждого из документов «Расшифровка клинико-статистических групп для медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях» и «Расшифровка клинико-статистических групп для медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара». Оба документа представлены на сайте ФФОМС.
Размер средней стоимости законченного случая лечения (базовая ставка) устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, и рассчитывается по формуле, определенной в методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС.
Формула в 2021 году:
Формула в 2022 году:
Эти случаи установлены методическими рекомендациями по способам оплаты ОМС. Для всех остальных случаев данный коэффициент равен 0.
Например, указывается, что «при проведении химиотерапии на основе доцетаксела** наблюдалось значимое увеличение медианы выживаемости на 2–2,9 месяца по сравнению с терапией митоксантроном в комбинации с преднизоном»).
Это следует из письма Минздрава России №11-7/И/2-20691, ФФОМС №00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».
Утверждены приказом Минздрава России от 24.11.2020 №1244н.
- кандидат медицинских наук
- исполнительный директор Российского общества онкоурологов
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
