Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

«Пока в России оптимизировалось здравоохранение, в мире бешеными темпами развивалась наука»

/

Пациенты не вписываются в тарифы. Эксперты говорят о необходимости изменить подход к формированию расходов на онколечение

/

В больницах подтянули химию. В России улучшилось качество помощи онкопациентам по ОМС

/

В Минздраве начали искать замену препаратам, «не производимым в России и дружественных странах»

/

Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги

/

Онкопациентов сориентировали на местности

/

Как и почему нарушают права онкопациентов в России?

/

Онкобольных направили по крутому маршруту. Пациенты прикреплены не только к региону проживания, но и к конкретному медучреждению

/

Фантомас разбушевался, или Почему Минздрав считает, что правительство щебечет

/

Приказ Минздрава оставит без лечения половину смертельно больных

/

Минздрав России отреагировал на критику и поменял порядок помощи при онкологических заболеваниях. Лучше не стало

/

Эксперты: изменения в новом порядке лечения взрослых онкопациентов несущественны

/

Эксперты: послабления в порядке онкопомощи не убирают его главных проблем

/

Система онкологической помощи в России изменится в новом году

/
Финансы
2 марта 2022
785

КСГ на 2022 год в интерактиве: оплата лекарственной терапии онкозаболеваний

Автор: Фонд «Вместе против рака»
КСГ на 2022 год в интерактиве: оплата лекарственной терапии онкозаболеваний
Фонд «Вместе против рака» проанализировал схемы лекарственной терапии онкозаболеваний, которые представлены в справочнике КСГ на 2022 год. Рассказываем, как изменилось количество схем и их соотнесенность с КСГ и как это повлияло на коэффициенты затратоемкости и, соответственно, величину тарифов. Для удобства данные представлены в виде интерактивных таблиц: встроенные фильтры и срезы для отсечения данных позволяют выбрать параметры для сравнения.

В конце прошлого года мы подробно сравнивали, как изменилась оплата сопроводительной терапии за счет средств ОМС в 2022 году по сравнению с 2021 годом. Тогда мы обратили внимание на безосновательное и пагубное по последствиям сокращение количества схем, включающих препараты для сопроводительной терапии, например, филграстим, эмпэгфилграстим, октреотид.

Однако изменения коснулись не только этих схем. Ниже мы рассказываем о них подробно.

Общие тенденции

Первое, что сразу становится заметно, это уменьшение в справочнике КСГ общего количества схем лекарственной терапии по сравнению с прошлым годом – с 832 до 760. Такое произошло впервые: в предыдущие годы количество схем всегда увеличивалось. Существенная доля исключенных схем – те, которые включают препараты для сопроводительной терапии.

Для наглядного сравнения мы подготовили таблицу. Из нее вы можете узнать:

  • к какому уровню КСГ конкретная схема относилась в 2021 году и к какому относится в 2022 году;
  • как изменился коэффициент затратоемкости для конкретной схемы (в первую очередь влияющий на величину тарифа, по которому оплачивается применение конкретной схемы);
  • какие схемы были исключены, а какие появились в 2022 году впервые.

 

Сравнение схем лекарственной терапии в справочнике КСГ в 2021 и 2022 годах

Однако увеличилось количество КСГ, применяемых при лекарственной терапии злокачественных новообразований (кроме заболеваний лимфоидной и кроветворной тканей). В 2021 году их было 13, а в 2022 году – уже 17.

Результаты сравнения коэффициентов затратоемкости в 2021 и 2022 годах смотрите в таблице.

В таблицах ниже вы можете увидеть, сколько схем и какие именно схемы в 2022 году:

  • остались на том же уровне КСГ;
  • отнесены к более высоким уровням КСГ;
  • отнесены к более низким уровням КСГ,
  • появились впервые.

 

Изменение уровней КСГ разных схем в круглосуточном стационаре

 

Изменение уровней КСГ разных схем в дневном стационаре

Применительно к круглосуточному стационару увеличение количества «лекарственных» КСГ не означает, что добавлены КСГ с более высокими коэффициентами затратоемкости, – вместо этого схемы были сильнее дифференцированы, и разрывы между коэффициентами стали меньше. Например, если в 2021 году разрыв между коэффициентами затратоемкости КСГ десятого и одиннадцатого уровней составлял 4,89 единицы, то в 2022 году – всего 0,49 единицы.

По-прежнему существует огромный разрыв между коэффициентами затратоемкости КСГ последнего и предпоследнего уровней. Но в 2022 году максимальный коэффициент затратоемкости для схем лекарственной терапии значительно меньше, чем в прошлом: 29,17 против 34,58. Это может привести к тому, что не все расходы на супердорогостоящую терапию будут покрываться тарифом.

При этом коэффициенты затратоемкости КСГ дневного стационара по сравнению с прошлым годом сильно выросли. Если в 2021 году можно говорить о приблизительном соответствии коэффициентов, установленных для КСГ круглосуточного и дневного стационаров, то в 2022 году коэффициенты КСГ дневного стационара примерно в 2 раза выше, чем коэффициенты КСГ круглосуточного стационара.

Напомним, что базовая ставка – важнейшая переменная, влияющая на величину тарифа, – отличается для дневного и круглосуточного стационаров. Для расчета тарифа на оплату медпомощи, оказываемой в условиях дневного стационара, базовая ставка почти в 2 раза меньше, чем для круглосуточного стационара.

Как следствие, появились КСГ st19.074 и ds19.049, имеющие примерно равные коэффициенты затратоемкости (34,58 и 35,24) и абсолютно разные тарифы «на выходе». Так, ориентировочный тариф на оплату медпомощи в круглосуточном стационаре по КСГ st19.074 составлял в 2021 году 810 тыс. рублей, а в дневном стационаре по КСГ ds19.049 – около 470 тыс. При этом оплачивались в 2021 году столь разными суммами одни и те же схемы лечения.

В частности, так оплачивалась монотерапия пембролизумабом (sh0876), фактические затраты на которую составляют около 670 тыс. рублей. Очевидно, что для дневного стационара эта схема была крайне дефицитна.

В 2022 году схема sh0876 стала относиться к КСГ st19.121 и ds19.096. Коэффициенты затратоемкости у этих КСГ составляют соответственно 29,17 и 56,65. По-видимому, сделано это для того, чтобы нивелировать разницу между тарифами круглосуточного и дневного стационаров, по которым оплачиваются одни и те же схемы.

Отметим, что изменилась формула, по которой рассчитывается стоимость случая госпитализации (тариф) для проведения лекарственной терапии онкозаболевания. Сделано это потому, что в нынешнем году изменен подход к применению коэффициента сложности лечения. Но данный коэффициент применяется только к отдельным случаям оказания медпомощи и применяется редко, так что можно с уверенностью говорить о том, что изменение формулы глобально не изменило подходы к расчету тарифов.

Изменения отдельных схем

Некоторые препараты исчезли из схем лекарственной терапии или, наоборот, были впервые в них включены. Посмотрите в таблицах:

  • в каком количестве схем лекарственной терапии фигурирует конкретный препарат в 2021 и в 2022 годах;
  • в какие схемы входит тот или иной препарат или несколько препаратов.

 

Изменение частоты встречаемости препаратов в схемах 2021 и 2022 годов

 

Ранее в статье про сопроводительную терапию мы уже отмечали, что из группировщика 2022 года полностью исключен октреотид, применяемый при лечении нейроэндокринных опухолей, хотя в 2021 году он входил сразу в 13 схем лекарственной терапии.

Но кардинальные изменения коснулись еще двух препаратов – митоксантрона и талазопариба. Митоксантрон, входивший в одну схему лекарственной терапии в 2021 году, тоже был полностью исключен из схем, имеющихся в справочнике КСГ на 2022 год. Талазопариб, напротив, впервые включен в него. В чем причины таких изменений?

Митоксантрон как препарат для лечения солидных опухолей упоминается только в действующих клинических рекомендациях по раку предстательной железы, причем не как рекомендуемый препарат, а как препарат, с которым в комментариях сравниваются рекомендуемые препараты, причем это сравнение не в пользу митоксантрона.

Таким образом, исключение препарата из схем выглядит юридически оправданным, так как перечень схем в нем формируется путем извлечения данных из клинических рекомендаций.

Вопрос о клинической обоснованности исключения митоксантрона из схем группировщика был задан онкоурологам. Эксперты сообщили, что в настоящее время некоторые пациенты получают митоксантрон в последней линии терапии рака предстательной железы, когда все остальные возможности лечения исчерпаны.

«Это старая схема. Когда не было никаких других препаратов, при рецидиве и прогрессировании назначали митоксантрон, – комментирует ситуацию к.м.н. Баходур Камолов, исполнительный директор Российского общества онкоурологов, президент фонда «Вместе против рака. – Сейчас появились антиандрогены второго поколения, а относительно дешевый митоксантрон остается возможностью выбора, когда у больницы нет никаких других, более эффективных лекарств».

Однако если принять во внимание постановление правительства о переходе с 2022 года на оказание медпомощи на основе клинических рекомендаций, то митоксантрон, получается, уже не может быть назначен. Тем более что в стандартах медпомощи взрослым при раке предстательной железы митоксантрон также отсутствует. Видимо, больницам все-таки нужно находить возможность назначать более дорогие, но более эффективные препараты, включенные и в клинические рекомендации, и в стандарты медпомощи.

Имеющийся в клинических рекомендациях по раку молочной железы талазопариб был включен в перечень ЖНВЛП в конце декабря 2021 года. Тот факт, что с 2020 года в схемы КСГ входят только препараты, имеющиеся в перечне ЖНВЛП, объясняет, почему талазопариба не было там ранее, и логично, что в финальную версию КСГ на 2022 год препарат все-таки попал.

Отметим, что в представленный для обсуждения проект КСГ на 2022 год был добавлен ритуксимаб – ранее схемы с ним отсутствовали. Положение о назначении ритуксимаба содержится в клинических рекомендациях «Первичные опухоли центральной нервной системы». Препарат показан при первичной лимфоме головного мозга. Ритуксимаб входил и в предыдущую редакцию клинических рекомендаций.

Однако в финальный вариант схем, имеющихся в справочнике КСГ, ритуксимаб не вошел. При этом согласно клиническим рекомендациям «Первичные опухоли центральной нервной системы» лимфомы ЦНС имеют в МКБ-10 коды C71.0–C71.9, С72.0. В связи с этим неясно, почему ритуксимаб все-таки в схемы КСГ не попал.

Заведующий дневным радиотерапевтическим стационаром клиники радиотерапии Российского научного центра рентгенорадиологии д.м.н. Тимур Измайлов также затруднился назвать обоснованную причину отсутствия данного препарата для лечения лимфом ЦНС в схемах справочника КСГ. При этом эксперт подчеркнул, что рабочая группа планирует обязательно включить ритуксимаб в обновленные клинические рекомендации 2022 года.

Проблема финансирования лечения пациентов с солидными опухолями будет рассмотрена в следующих аналитических материалах фонда. Следите за нашими публикациями!

«Справочник КСГ» – краткое обозначение для каждого из документов «Расшифровка клинико-статистических групп для медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях» и «Расшифровка клинико-статистических групп для медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара». Оба документа представлены на сайте ФФОМС.

Размер средней стоимости законченного случая лечения (базовая ставка) устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, и рассчитывается по формуле, определенной в методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС.

Формула в 2021 году:

Формула в 2022 году:

Эти случаи установлены методическими рекомендациями по способам оплаты ОМС. Для всех остальных случаев данный коэффициент равен 0.

Например, указывается, что «при проведении химиотерапии на основе доцетаксела** наблюдалось значимое увеличение медианы выживаемости на 2–2,9 месяца по сравнению с терапией митоксантроном в комбинации с преднизоном»).

Это следует из письма Минздрава России №11-7/И/2-20691, ФФОМС №00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».

Утв. приказом Минздрава России от 24.11.2020 №1244н.

Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Что можно Юпитеру, того нельзя быку

По просьбе «старших товарищей» и ввиду большого общественного резонанса комментирую ситуацию по поводу очерка о Хлестакове нашего времени.

Дело РОСОГШ своего рода пилот. Просто это первое общество, которое захотело разорвать кабальные отношения с АОР и доказать свое право самостоятельно распоряжаться своими же клиническими рекомендациями. Некоторые тоже хотели, но что-то им мешало. Почти всегда – банальный страх перечить, опасения «как бы чего не вышло».

Что касается РОСОГШ, то они большие молодцы, что начали. Апдейт рекомендаций по опухолям головы и шеи не пропускали без согласования лично с Каприным, притом что АОР – только условный соразработчик. При этом АОР посчитал возможным подать на апдейт клинреки по раку желудка не просто без согласования с RUSSCO, т. е. с основным (!) разработчиком, а даже вопреки их мнению и воле. Получается, quod licet Iovi, non licet bovi.

По ситуации с РОСОГШ было получено заключение двух ведущих вузов страны (МГУ и МГЮА им. Кутафина), доказывающее право РОСОГШ распоряжаться своими рекомендациями без спарки с АОР. Далее последовала подача в суд, но потом иск пришлось отозвать. Я лично считаю, что это было ошибкой, но кто мог подумать, что АОР воспримет это как возможность невозбранно объявить себя разработчиком клинреков РОСОГШ? По всей видимости, они посчитали срок действия рекомендаций по опухолям головы и шеи истекшим. Но это чушь: клинреки не являются нормативными правовыми актами, и срок их действия не регулируется. Они должны пересматриваться, но запоздание с пересмотром не означает окончание срока их действия.

С юридической точки зрения правда на стороне РОСОГШ, но вся эта правда пока что привела к тому, что что клинреки больше года не могут обновиться, а пациенты лишены доступа к новейшей терапии. Считаю, что это история не РОСОГШ – это история каждой (!) противораковой общественной организации.

Хочется верить, что в эту ситуацию рано или поздно вмешается регулятор, так как конфликты в профессиональной среде очень сильно дестабилизируют здравоохранение.

Одной из задач нашего фонда является поддержка профсообществ, в том числе в общественном пространстве, в отношениях с регулятором и даже внутри профессиональной среды. В наше время юридические компетенции – азбука успешных переговоров и договоренностей – но важно, чтобы они еще и соблюдались. Сейчас с этим туго, ведь наличие даже небольшой власти в сочетании с большим отсутствием совести приводит к произволу, пусть даже и с милой улыбкой на устах. Я считаю, что дело РОСОГШ могло быть завершено спокойно и достойно для всех сторон, но теперь, думаю, нас ждет второй акт.

 

8/04/2022, 9:00
Комментарий к публикации:
С глубоким уважением, или Хлестаков нашего времени
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
История обманутого доверия

Уважаемые коллеги! В связи с многочисленными комментариями и вопросами по поводу публикации «С глубоким уважением», как главный редактор, считаю необходимым пояснить некоторые моменты.

Данная история началась в 2019 году, когда я был приглашен руководить проектом по разработке клинических рекомендаций под эгидой Ассоциации онкологов России (АОР). На тот момент произошла смена президента АОР, и у ассоциации не было собственных клинических рекомендаций, поэтому я был привлечен к этому проекту в связи с моим большим практическим опытом по переводу, редактированию и рецензированию иностранных клинических рекомендаций.

На тот момент стояла задача в кратчайшие сроки разработать клинреки по всем разделам онкологии. Моя многолетняя работа в РОНЦ им. Блохина позволила аккумулировать ресурсы почти всех противораковых сообществ, многие из которых базировались и базируются на территории именно этого научно-исследовательского центра.

Профассоциации и эксперты сдали все документы вовремя, притом что эта колоссальная работа была выполнена на безвозмездной основе. На тот момент сотрудничество с АОР казалось логичным, общества отвечали только за контент и были избавлены от технической и бюрократической составляющей работы с Минздравом. При этом в соответствии с нормами законодательства каждое из обществ имело и имеет право самостоятельно подавать в Минздрав клинические рекомендации.

Сейчас это право грубо нарушено, несмотря на нормы законодательства. Ассоциации оказались в ловушке своего доверия, и это произошло фактически моими руками, так как я убедил всех, что объединение и общее дело пойдут всем на пользу.

Никто (и я в том числе) не мог предположить, что коммуникация с АОР окажется столь токсичной для ряда организаций, чьи профессиональные интересы грубо пересеклись с иными интересами отдельных товарищей. Это и стало причиной моего расхождения с АОР. Дело дошло до того, что летом 2021 года я написал резкое письмо на имя академика Каприна, порекомендовав ему уважительно и достойно относиться к труду своих коллег. После такого письма мне, ясное дело, осенью пришлось покинуть АОР и возглавить фонд «Вместе против рака», чья основная задача – поддерживать профессиональные противораковые организации и защищать их интересы.

Корневая проблема в том, что лично я, равно как и многие мои друзья и коллеги, выросли в эпоху академика Давыдова. Про него, безусловно, можно говорить и думать разное, однако все мы знаем этого человека не только как гениального хирурга, но и как главного идеолога онкологического сообщества, харизма которого влюбляла в себя почти любого. Его обожали даже те, кто ненавидел. И в первую очередь – за его принципиальную профессиональную позицию. Он всегда отстаивал ее сам и давал эту возможность другим. Мы развивались в свободной профессиональной среде, именно она позволяет расти.

Сейчас же мы в периоде стагнации и деградации профессиональных отношений, которая вызвана концентрацией профессиональной власти в одних руках – вместо рационального управления и развития всё скатилось к владению и потреблению. Имперский подход возможен в геополитике, но он откровенно неуместен в профессиональной среде.

7/04/2022, 8:24
Комментарий к публикации:
С глубоким уважением, или Хлестаков нашего времени
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Слово не воробей…

Если наступит острый дефицит современных импортных онкопрепаратов, то таким письмом вопрос не решить: придется пересматривать все клинические рекомендации, притом не только в части лекарственной, но и в части лучевой терапии и др. При таком подходе исчезнет молекулярная диагностика, а ведь на ее основе строится вся современная терапия, так называемая персонализированная медицина.

Экспертные группы профессиональных сообществ по разработке клинреков в 2019–2021 годах делали все, чтобы наши пациенты получали помощь сообразно европейским и американским клиническим протоколам. В разных странах существуют различные подходы, и некоторые государства обеспечивают определенный минимум в рамках бесплатных программ, а больший объем пациент получает в соответствии с программами страхования. В России нет дифференциации по уровню страхования, пациент имеет достаточно широкий объем госгарантий, по крайней мере на бумаге. Поэтому переход на предложенные письмом «аналоги» потребует либо пересмотра гарантий, либо пересмотра механизмов страхования. Но надеемся, что до практической реализации письма дело не дойдет, ведь это фактически откат онкологии минимум на 20 лет.

В любом случае важно создавать условия для полноценного импортозамещения, но только чтобы замены были соразмерны. Однако самое главное – чтобы под шумок не появились компании, которые будут штамповать некачественные отечественные препараты. Как, собственно, и вышло с письмом от НМИЦ радиологии с рекомендациями о замене на якобы аналогичные схемы лекарственной терапии. Такие решения должны приниматься достойно, после обсуждения с профсообществом, с пониманием последствий и с должной разъяснительной работой в регионах. Пренебрежение этими аспектами привело к панике, фактическому принятию письма как руководства к действию, риску неполучения пациентами полноценной терапии и рискам для практикующих врачей, обязанных соблюдать действующие клинические рекомендации.

28/03/2022, 22:49
Комментарий к публикации:
Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все