Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Лекобеспечение
28 декабря 2021
4166

Сопровождение без гарантий: проблемы поддерживающей терапии онкопациентов

Автор: «Факультет медицинского права»
Сопровождение без гарантий: проблемы поддерживающей терапии онкопациентов
Сопроводительная (поддерживающая) терапия – неотъемлемый компонент онкопомощи. Это профилактика и лечение осложнений самого заболевания и противоопухолевого лечения. Среди этих осложнений – анемия, фебрильная нейтропения, хронический болевой синдром, тошнота, рвота и др. Неурегулированность и недофинансирование этой сферы подчас ставят под угрозу жизнь и здоровье пациентов и создают значительные риски для врачей и медицинских организаций. Минздрав России, главный координатор федерального проекта «Борьба с онкозаболеваниями», несет ответственность за недостижение целевых показателей этого наикрупнейшего раздела нацпроекта «Здравоохранение». Поэтому тем более удивляет реакция регулятора на многочисленные сообщения профессионального и пациентского сообщества, серьезно обеспокоенного отсутствием клинических рекомендаций по сопроводительной терапии, невозможностью получить такую помощь в профильном учреждении, низкими тарифами и исключением препаратов из лекарственных схем. Но исключение препаратов только продолжится. Анализ проекта группировщика КСГ на 2022 год показал, что перечень схем сопроводительной терапии не только не расширится, но и, наоборот, сократится. А ответы регулятора на обращения и резолюции демонстрируют его отстраненность от перечисленных проблем. Фактически врачам и пациентам предложено решать их самостоятельно и за свой счет.

Основные цели самого дорогого федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», который входит в национальный проект «Здравоохранение», – снижение смертности от онкозаболеваний и увеличение продолжительности и качества жизни больных. На реализацию федерального проекта до 2024 года включительно выделено 969 млрд руб. – это более половины всех денег, выделенных на национальный проект «Здравоохранение» (1,725 трлн руб.).

Качество и продолжительность жизни онкологических больных во многом зависит от того, насколько правильно и своевременно они получили сопроводительную терапию.

Сопроводительной терапии требует множество состояний: анемия, фебрильная нейтропения, тошнота и рвота, патология костной ткани, кардиоваскулярные, дерматологические и тромбоэмболические осложнения, мукозиты, иммуноопосредованные нежелательные явления, анорексия и кахексия, хронический болевой синдром.

На практике многие пациенты не получают сопроводительную терапию или получают ее в недостаточном объеме. Проблема лежит в области нормативно-правового регулирования вопроса. Она широко освещалась и в СМИ. «Коммерсантъ» посвятил ей две статьи: «Рак остался без сопровождения» и «Сложности с осложнениями».

Эта проблема, увы, не теряет своей актуальности. На справедливые заявления профессионального сообщества регулятор не реагирует конструктивно. Более того, если посмотреть проект схем КСГ на 2022 год, то станет ясно: чем дальше, тем больше ситуация будет усугубляться. Возможности пациентов будут совсем урезаны. Больницы же окажутся на распутье: с одной стороны – на кону жизнь пациента и голос врачебной совести, с другой стороны – нерешенный финансовый вопрос и неготовность государства оплачивать сопроводительную терапию.

Тарифы без финансового обеспечения – гарантия без гарантии

Расходы ЛПУ на госпитализацию пациентов с осложнениями на онкологические койки в настоящее время не возмещаются страховыми организациями или возмещаются не в полном объеме. Тарифы не позволяют – во-первых, потому, что профилактика и лечение таких осложнений вообще не предусмотрены онкологическими тарифами ОМС, за исключением фебрильной нейтропении. Тарифы для сопроводительной терапии и симптоматического лечения отнесены КСГ не к профилю «Онкология», а к другим профилям:

  • «Прочее» (st36.012 и ds36.006 – злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения),
  • «Гематология» (st05.001 – анемии (уровень 1) и ds05.001 – болезни крови (уровень 1)) и некоторым другим.

Такие госпитализации попадают в категорию непрофильных, что влечет за собой не только финансово-юридические, но и клинические проблемы.

Соответственно, поскольку страховая компания не возместит расходы на сопроводительное лечение, онкоклиники не хотят госпитализировать онкопациентов с осложнениями. Сам факт непрофильной госпитализации входит в перечень оснований для отказа в оплате медпомощи или для ее уменьшения. Некоторые онкологические ЛПУ госпитализируют таких пациентов, но оплачивают сопроводительную терапию из собственных средств. Обычные же больницы не знают, как помочь онкопациентам с осложнениями, хотя онкологи нередко консультируют коллег из общей сети. Правильную помощь больным, например, с рвотой из-за химиотерапии могут оказать только специалисты-онкологи – у них есть и необходимые знания, и опыт. Получается, что госпитализация в непрофильные стационары плохо сказывается не только на ЛПУ, но и на самих пациентах.

Имеются основания полагать, что отказы в оплате непрофильных госпитализаций неправомерны, равно как и сложившаяся практика работы страховых. Однако помимо нормативной неурегулированности данного вопроса, наблюдается и явное нежелание регулятора его прояснить. Фонд направил не один запрос о последствиях непрофильной госпитализации на примере лечения анемии в Минздрав России и ЦЭККМП Минздрава России. Однако ответы формальны и не содержат значимой информации. Читайте подробнее в нашей публикации.

Но непрофильность тарифа – не самая большая проблема. В целом системой не предусмотрены тарифы на профилактику и лечение осложнений онкопациентов, а имеющиеся глубоко дефицитны. Например, st36.012 и ds36.006 («злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения») имеют низкие коэффициенты затратоемкости (0,5 и 0,4 соответственно), поэтому ориентировочные тарифы КСГ st36.012 и ds36.006 составляют около 12 тыс. руб. в круглосуточном стационаре и 5 тыс. руб. в дневном стационаре. Суммы не всегда покрывают фактические расходы на проведение сопроводительной терапии и не учитывают специфику лечения разных осложнений. К примеру, стоимость курса инфликсимаба, который используется для коррекции побочных эффектов иммунотерапии, может достигать десятков тысяч.

Однако и эти скромные деньги доходят до получателя лишь в редких случаях. Осложнения могут возникнуть уже в самом начале лечения онкологического заболевания, т. е. у пациента, госпитализированного по поводу онкодиагноза, а указанные тарифы могут быть использованы только при целевой госпитализации по поводу, например, фебрильной нейтропении. Получается, что должны быть возмещены расходы на лечение и онкозаболевания, и осложнения, но оплата одновременно по двум КСГ разрешена только в узком перечне случаев, к которым проведение сопроводительной терапии не относится. Фактически больницам предложено провести лечение осложнения за свой счет или выписать пациента, чтобы госпитализировать его повторно уже по поводу осложнения.

Исключение препаратов из схем терапии

В последнее время все чаще из системы ОМС исключаются схемы лекарственной терапии. В начале 2021 года под нож пустили препараты, не включенные в перечень ЖНВЛП, а в конце года «вспомнили» об и без того скудном списке препаратов для сопроводительной терапии (а начались изъятия еще в 2020 году: были исключены золедроновая и клодроновая кислоты, применяемые у онкобольных при костных патологиях).

В октябре 2021 года на сайте ЦЭККМП Минздрава России был размещен проект схем лекарственной терапии для лечения солидных опухолей. Анализ этого документа подтверждает тенденцию к ослаблению финансовых гарантий государства. В частности, существенно сократилось количество схем с препаратами, применяемыми для профилактики нейтропении, – филграстимом и эмпэгфилграстимом.

Напомним, что фебрильная нейтропения является по сути единственным состоянием, которое прямо учтено в онкологических тарифах: с 2018 года применяется отдельная КСГ при лечении фебрильной нейтропении и агранулоцитоза вследствие проведения лекарственной терапии злокачественных новообразований. Кроме того, в группировщике 2021 года имелся перечень схем лекарственной терапии, применяемых для профилактики фебрильной нейтропении, в частности при раке молочной железы, мочевого пузыря, пищевода и кардии, саркомах. Однако в проекте на 2022 год количество таких схем с филграстимом уменьшилось в разы: в круглосуточном стационаре с 32 до 20, в дневном – с 28 до 19, а количество схем с эмпэгфилграстимом в круглосуточном и дневном стационаре сокращено с 8 до 1.

Опрошенные фондом эксперты затруднились обозначить клинически оправданную причину подобных решений, ведь добавление гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) в дозо-уплотненные схемы позволяет проводить более эффективное противоопухолевое лечение.

Заместитель директора НИИ клинической онкологии по научной работе, заведующий химиотерапевтическим отделением № 2 НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина д.м.н., профессор Алексей Трякин обратил внимание на то, что из проекта схем исключили, например, одну из самых популярных схем – доксорубицин + циклофосфамид + филграстим, – применяемую при раке молочной железы (режим AC) и описанную в клинических рекомендациях (КР). Аналогичная информации содержится в практических рекомендациях по диагностике и лечению фебрильной нейтропении Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), согласно которым дозоуплотненный режим АС (1 раз в 2 недели) относится к режимам химиотерапии c высоким (>20 %) риском развития фебрильной нейтропении. Как указывается в этих же рекомендациях, при высоком прогнозируемом риске целесообразна первичная профилактика фебрильной нейтропении.

Эксперт высказал предположение, что, несмотря на исключение схемы, филграстим будет по-прежнему назначаться при режиме AC. Только медицинская организация будет применять его себе в убыток, либо пациентам придется на собственные средства закупать этот препарат, что более вероятно.

Если проект схем лекарственной терапии для лечения солидных опухолей будет утвержден, нарушится принцип формирования схем лекарственной терапии в группировщике КСГ на основе клинических рекомендаций.

Исключенные проектом схемы с филграстимом и эмпэгфилграстимом, кроме одной, имеются в действующих КР по лечению онкологических заболеваний. Подход регулятора противоречит Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, согласно которым перечень схем лекарственной терапии в группировщике формируется путем извлечения данных из КР. Следовательно, все схемы из КР должны быть перенесены в группировщик.

Вместе с водой выплеснули и ребенка

Под предлогом исключения схем сопроводительной терапии были вычеркнуты деносумаб и октреотид. Однако деносумаб – как препарат, влияющий на структуру и минерализацию кости, – показан не только для сопроводительной терапии при костных патологиях у онкобольных, но и для лечения гигантоклеточной опухоли кости.

Напомним, что деносумаб как препарат для сопроводительной терапии был выведен из группировщика с 2020 года. Это становится ясно при анализе доз препарата, указанных в описании схемы. В 2021 году применение деносумаба описано так: 120 мг п/к в 1, 8, 15, 28-й дни первого месяца, затем 1 раз в 28 дней. Именно эта доза указана для лечения гигантоклеточной опухоли кости в инструкции к препарату и КР «Саркомы костей». Таким образом, исключение деносумаба из группировщика означает, что медорганизации не смогут возместить расходы на такое лечение и, как следствие, кардинально сократится его доступность для пациентов.

В свою очередь октреотид, применяемый при лечении нейроэндокринных опухолей, в 2021 году применялся в трех схемах монотерапии в круглосуточном и дневном стационаре, а также в комбинации с другими препаратами входил в 7 схем в круглосуточном стационаре и 10 схем в дневном стационаре.

В проекте на 2022 год октреотид исключен изо всех схем со следующим обоснованием: в инструкции к препарату указано, что он не является противоопухолевым препаратом и его применение не может привести к излечению. При этом эксперты не согласны с подобным подходом и считают, что выведение схем с октреотидом из группировщика является неправильным решением.

Как отмечает врач-онколог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина к.м.н. Илдар Курмуков, октреотид используется при диарее, развивающейся при карциноидном синдроме, и является необходимым компонентом лечения таких пациентов: «У группы пациентов с карциноидным синдромом октреотид является базовым препаратом при лечении, и исключение этого препарата не предполагается».

Заведующая отделением краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова к.м.н. Елена Ткаченко подчеркивает, что лечение карциноидного синдрома является жизненно важным, так как при развитии данного синдрома возможен летальный исход.

Интересно, что назначение аналогов соматостатина – октреотида или ланреотида – показано в КР «Нейроэндокринные опухоли» пациентам с неоперабельными высокодифференцированными опухолями с положительным статусом рецепторов соматостатина типов 2А и/или 5. Оба препарата в АТХ классификации входят в группу «гормональных препаратов системного действия, кроме половых гормонов и инсулинов».

Кроме того, оба эти препарата включены в стандарт медпомощи взрослым при нейроэндокринных опухолях (приказ Минздрава России от 12.02.2021 № 75н). Но ланреотид, в отличие от октреотида, из проекта схем лекарственной терапии для лечения солидных опухолей не исключен, в связи с чем исключение октреотида вызывает еще больше вопросов.

В КР «Нейроэндокринные опухоли» также указано, что «при прогрессировании опухолевого процесса или при непереносимости октреотид может быть заменен на ланреотид. Также при непереносимости одного из препаратов может быть назначен другой». По-видимому, теперь заменять ланреотид октреотидом врач будет за счет пациента или за свой счет.

Оплату не получишь, но лекарство назначить обязан

Исключение лекарств может сказаться не только на неоплате лечения медицинским организациям. Неназначение препаратов может повлечь за собой наказание.

Елена Ткаченко обращает внимание: «Исключение деносумаба и октреотида из группировщика не означает, что медицинская организация теперь имеет право не применять эти препараты. При наличии показаний их неназначение пациентам будет являться нарушением качества медицинской помощи. И, не назначив препарат пациенту, нуждающемуся, например, в деносумабе, медицинская организация получит неполную оплату своих затрат по лечению такого пациента. А если такое неназначение привело к ухудшению состояния здоровья пациента либо создало риск прогрессирования имеющегося заболевания или риск возникновения нового заболевания, больница получит снятие оплаты на 40 и 30 % штрафа».

Повторно отметим, что конкретные препараты, применяющиеся при сопроводительной терапии иных осложнений, в схемах и вовсе не обозначены. Это исключает возможность качественного расчета стоимости применения препаратов при формировании тарифов, а значит, исключает возможность гарантированного получения сопроводительной терапии пациентами.

Медицинские организации будут вынуждены или лечить пациентов с осложнениями за свой счет, или, как это часто бывает, просить пациентов самостоятельно покупать препараты для поддержания работы ЖКТ или повышения уровня лейкоцитов. В противном случае онкобольной может скорее умереть от осложнения, чем от основного заболевания, не говоря уже о сильном ухудшении качества его жизни.

Диалог-монолог профессионального сообщества с Минздравом

Профсообщество не первый год кричит о проблемах в сфере сопроводительной терапии, надеясь, что Минздрав прислушается к нему.

В 2021 году был проведен ряд мероприятий с широким экспертным обсуждением вопросов сопроводительной терапии. Так, летом 2021 года проблематика обсуждалась в рамках тематического круглого стола, организованного фондом «Вместе против рака». А осенью состоялся круглый стол по вопросам оплаты лечения анемии у онкологических пациентов.

По мнению медицинского сообщества, решение проблемы надо начинать с разработки отдельных КР по сопроводительной терапии. Далее схемы лечения смогут с большей долей вероятности войти в КСГ по онкологическому профилю. Также это обосновано и объемом КР – целесообразно разработать отдельный документ, нежели дублировать блоки по 100–150 страниц в каждой КР по лечению злокачественных новообразований.

Однако регулятор не склонен прислушиваться к профсообществу и тем более идти ему навстречу, по всей видимости, понимая все финансовые последствия разработки отдельных КР. Поэтому на уведомление RUSSCO о начале разработки одиннадцати КР по сопроводительной терапии последовал слабо аргументированный, но емкий ответ о нецелесообразности разработки подобных КР.

Отдельные онкологические тарифы на оплату сопроводительной терапии также совершенно необходимы, по мнению специалистов. Онкопациенты страдают и от других осложнений – не только от фебрильной нейтропении. Помимо этого, следует создать возможность в рамках одной госпитализации получить оплату по двум КСГ: за лечение онкологического заболевания и проведение сопутствующей терапии.

Кроме того, по мнению экспертов, необходимо просчитать и «погрузить» в онкологические КСГ стоимость профилактики и лечения побочных явлений, которые могут возникнуть в рамках одной госпитализации. А для лечения осложнений противоопухолевой терапии, наступивших после основного курса лечения, следует предусмотреть отдельные КСГ, как это сделано для лечения фебрильной нейтропении.

Предложения профсообщества были подробно описаны в резолюции, направленной в Минздрав России летом 2021 года. Помимо этого, ведомству дважды предлагалось сформировать рабочую группу по вопросам оплаты сопроводительной терапии: в резолюции и в отдельном сентябрьском письме. Однако, по мнению Минздрава, все в достаточной степени урегулировано и не нуждается в какой-либо коррекции.

Требует тщательного рассмотрения и вопрос оплаты лечения анемии у пациентов с онкозаболеваниями. Помимо проблем с непрофильной госпитализацией (отнесена к профилю «Гематология»), специалисты сетуют на низкий тариф, не покрывающий фактическую стоимость курса терапии одного из самых грозных осложнений у онкопациентов. Все эти моменты были перечислены в резолюции, направленной в Минздрав по итогам круглого стола. Полученный недавно ответ регулятора сводится к информированию о том, что предложения по актуализации модели КСГ могут быть направлены через сайт ЦЭККМП Минздрава России. Видимо, к конструктивному диалогу по конкретной проблеме КСГ Минздрав не готов. Подробно и этот ответ, и другие вопросы оплаты лечения анемии будут рассмотрены в отдельной публикации.

Мнения и предложения профсообщества освещались и ведущими СМИ, однако и это не пробило глухую стену, которой регулятор отгородился от врачей и из-за которой продолжает, как мантру, повторять, что «пациентам предоставляется все необходимое лечение».

Не исключено, что это так. Но как и за чей счет предоставляется лечение пациентам, имеющим право на него в рамках ОМС? Почему гарантии не подкреплены финансово? Почему подход регулятора прямо противоречит целям федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» и свидетельствует о неэффективном расходовании его средств? Ведь после получения дорогостоящей терапии онкобольные погибают не от рака, а от осложнений, не получив относительно дешевые лекарства от них.

«Ситуация странная со всех точек зрения, – комментирует проблему адвокат, вице-президент фонда Полина Габай. – Конечно, уже давно не удивляет, что ст. 41 Конституции ограничена правом граждан на получение медпомощи в объеме Программы госгарантий. Однако сужение этой программы должно когда-то прекратиться. Не так давно ее капитально откусили по уровень перечня ЖНВЛП, выкинув из оплаты все препараты за пределами этого списка. В этом году происходит новая усушка и утряска, гарантии и право на медпомощь остаются на бумаге, притом многое довольно неплохо выглядит, но плохо пахнет, так как финансово многие положения программы просто не обеспечиваются. Это как в детской загадке: “Висит груша, нельзя скушать”. Часть тарифов КСГ рассчитана таким образом, что близко не покрывает реальные затраты больницы, ясное дело, что их используют по минимуму – неужели больница будет лечить за свой счет. С сопроводительной терапией ситуация еще более тяжелая, ее просто пытаются исключить даже из тарифов. Ходили слухи, что планируется отдать это на откуп региональным бюджетам, но все это, как всегда, полунамеками, официально этого нигде нет и не будет. Но главное в том, что регионы и так не тянут свою региональную льготу, им еще ОМС-ных обязательств не хватало. Еще проблема в том, что это не только ударит по пациенту, но и по врачам и больницам, так как обязанность лечить пациента останется и неоказание должной помощи по-прежнему повлечет ответственность врача».

В ближайшее время фонд планирует отправить новый запрос в Минздрав с описанием всех беспокоящих проблем, а также пригласить представителей Минздрава России, ЦЭККМП Минздрава России и ФФОМС к диалогу в рамках программы «Час онкологии с Полиной Габай».

 

telegram protivrakaru

По программе госгарантий медицинская помощь в условиях круглосуточного и дневного стационара оплачивается на основе групп заболеваний, в том числе КСГ.

КСГ – это группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов). Для каждой КСГ на федеральном уровне устанавливается коэффициент относительной затратоемкости, исходя из которого рассчитываются тарифы в денежном выражении.

Речь идет о схеме доксорубицин + цисплатин + филграстим, которая была описана в КР «Злокачественные опухоли костей». В КР «Саркомы костей», пересмотренных в 2020 году, добавление Г-КСФ к режиму AP не предполагается, хотя в практических рекомендациях RUSSCO по фебрильной нейтропении доксорубицин + цисплатин относится к схемам химиотерапии с высоким риском развития фебрильной нейтропении.

Направлены письмом Минздрава России № 11-7/И/2-20691, ФФОМС № 00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020.

В КР «Саркомы костей» указывается, что гигантоклеточная опухоль является доброкачественным остеолитическим образованием костей, а в литературе отмечено, что 5–10 % всех случаев составляют ее злокачественные варианты. Злокачественной гигантоклеточной опухоли кости в МКБ-10 соответствуют коды C40, C41.

Указанное вытекает из Правил ОМС, согласно которым одним из оснований наложения санкций на медицинскую организацию является невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и/или лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе КР и с учетом стандартов медицинской помощи.

Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

В конце мая 2024 года Верховный суд подтвердил: выдавать онкологическим больным противоопухолевые препараты для лечения на дому законно. Речь идет о лекарствах, которые назначаются и оплачиваются по системе ОМС.

Как шли суд да дело

Коротко история выглядит так. Кировский ТФОМС проверял Кирово-Чепецкую ЦРБ в плане правильности расходования средств. При этом были выявлены нарушения: больница в рамках оказания медпомощи по ОМС выдавала противоопухолевый препарат онкопациентам для самостоятельного приема на дому. Однако изначально препараты приобретались медорганизацией за счет средств ОМС для лечения в условиях дневного стационара в Центре амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).

ТФОМС потребовал от ЦРБ вернуть якобы израсходованные нецелевым образом денежные средства и оплатить штраф на эту же сумму. По мнению ТФОМС, выдача пациенту на руки лекарств возможна, но только если это региональный льготник, а препарат закуплен за счет регионального бюджета. В рамках же медпомощи по ОМС выдавать лекарства на дом нельзя. К тому же врач должен быть уверен в том, что больной действительно принимает лекарство, и наблюдать за его состоянием. В дневном стационаре это делать можно, а вот на дому нет.

Требование фонда медицинская организация добровольно не исполнила. Начались судебные разбирательства. И вот почти через два года после проверки Верховный суд встал на сторону лечебного учреждения.

Все суды, куда обратилась Кирово-Чепецкая ЦРБ, сочли доводы ТФОМС несостоятельными. Медицинская помощь оказана в отношении онкозаболевания, включенного в базовую программу ОМС, а сам препарат входит в Перечень ЖНВЛП. Обоснованность назначения лекарства во всех случаях неоспорима. Переведенные на амбулаторное лечение пациенты получили препараты на весь курс терапии еще в момент нахождения на лечении в ЦАОП и ознакомлены с правилами приема. Более того, все они ежедневно связывались с врачом ЦАОП по телефону либо видеосвязи.

Поскольку это уже не первая подобная ситуация, есть надежда, что проблема, с которой много лет сталкиваются онкобольные в разных субъектах РФ, начала решаться.

История из прошлого

Напомним, что ранее (в марте 2023 года) внимание к данной теме проявил Комитет по охране здоровья и социальной политике Заксобрания Красноярского края. Там предложили внести поправки в закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и легализовать практику оплаты по ОМС таблетированного лечения онкозаболеваний в дневных стационарах. Региональные парламентарии руководствовались тем, что обеспечить лекарствами всех нуждающихся онкобольных только за счет регионального бюджета, без финансового участия системы ОМС, не получается. Тогда поводом к рассмотрению ситуации стали многочисленные штрафы, наложенные аудиторами системы ОМС на региональный онкодиспансер. Там выдавали таблетированные препараты, закупленные за счет средств ОМС, пациентам, которые числились на лечении в дневном стационаре, но по факту принимали таблетки дома.

Здесь суд тоже встал на сторону клиники, а не страховщиков. Возможность существования однодневного стационара, где за один день пациенту назначают противоопухолевую терапию, выдают лекарства на руки и отпускают домой до конца курса лечения, была легализована. Однако важно, чтобы врач ежедневно контролировал состояние пациента по доступным средствам связи. Подробнее о ситуации и решении Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа рассказано в материале второго номера экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии».

Денег не хватает

В первом выпуске журнала «ЭХО онкологии» эксперты обратили внимание на один момент.

В России действует порядок льготного лекарственного обеспечения пациентов на амбулаторном этапе, однако финансовых средств на региональные льготы многим субъектам РФ явно не хватает.

Видимо, данное обстоятельство и привело к тому, что деньги ОМС используются для лекарственного обеспечения пациентов, в том числе онкологических, через дневной стационар.

Федеральный фонд ОМС и Минздрав России неоднократно отмечали, что с 2019 года в регионах пошли сокращения трат на закупку противоопухолевых лекарств. Тогда началась реализация федерального проекта «Борьба с онкозаболеваниями», под который кратно вырос бюджет ОМС. Для финансистов системы здравоохранения источник оплаты того или иного вида медпомощи, конечно же, принципиален. Но пациенты не должны становиться крайними в спорах о том, кто и за что должен платить.

Что касается дистанционного врачебного наблюдения, то в век цифровых технологий это вообще не проблема. Телефон, СМС, мессенджеры, видеосвязь избавляют ослабленных болезнью и лечением онкопациентов от необходимости ежедневно посещать дневной стационар, чтобы получить таблетку.

Лед тронулся?

Казалось бы, решение Верховного суда по делу Кирово-Чепецкой ЦРБ может стать переломным моментом в устранении данной финансово-правовой коллизии. И все-таки созданный судебный прецедент – это еще далеко не полное и окончательное решение задачи по распределению бремени между разными источниками финансирования онкослужбы. Вряд ли можно предлагать регионам управлять ситуацией «вручную», всякий раз обращаясь в суд. Проблему надо решать системно.

Скорее всего, поиск такого решения по справедливому финансовому обеспечению лекарственной помощи онкопациентам на амбулаторном этапе лечения будет продолжен. Один из возможных вариантов – разработать в системе ОМС отдельный тариф на проведение таблетированной противоопухолевой терапии в амбулаторных условиях. И соответственно, исключить данный раздел из системы регионального льготного лекобеспечения.

Также неплохо бы увеличить срок, на который пациенту выдают лекарства после выписки из стационара для продолжения терапии на дому. Сейчас, согласно приказу Минздрава РФ № 1094н, таблетированные препараты разрешено выдавать на руки только на 5 дней. Теоретически этот срок можно продлить с учетом продолжительности курса противоопухолевой терапии. Нужно лишь продумать механизм компенсации этих расходов лечебным учреждениям.

Другой вариант – транслировать в регионы опыт Москвы. При назначении лекарства больному сахарным диабетом и муковисцидозом тот получает компенсационную выплату на приобретение препаратов для лечения в амбулаторных условиях. Это происходит в том случае, когда препарат отсутствует в аптечном сегменте, осуществляющем льготное лекобеспечение. Выплата производится из средств регионального бюджета. Почему бы не принять аналогичное решение в масштабах страны в отношении онкобольных?

Задача поставлена, способы решения предложены. Какой из них выберут законодатели и регулятор, покажет время.

19/06/2024, 14:06
Комментарий к публикации:
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все