Распространенность рака шейки матки и его связь с ВПЧ
По влиянию на развитие тех или иных заболеваний ВПЧ подразделяется на типы низкого риска, как, например, 6 и 11 типы, связанные с развитием доброкачественных остроконечных кондилом, и высокого риска, такие как 16, 18, 31, 33, 45, и другие типы, которые могут приводить к развитию рака. Чаще всего встречается рак шейки матки, однако инфицирование ВПЧ может приводить к раку анального канала, пениса, яичников, влагалища, вульвы, колоректальному и орофарингеальному раку.
Распространенность инфицирования ВПЧ варьирует в зависимости от географического положения, демографических характеристик населения, культурных обычаев и инфраструктуры здравоохранения.
Рак шейки матки занимает 5-е место в структуре злокачественных новообразований у женского населения России и является ведущей причиной онкологической смертности женщин в возрасте 30–39 лет. Согласно данным Национального института онкологии (США), предполагаемое число новых случаев рака шейки матки в мире в 2023 году составит 13 960 (0,7% от общего числа случаев рака), а предполагаемых смертей – 4310 (0,7% от общего числа смертей). Глобальная стратегия по ускорению ликвидации рака шейки матки, принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2020 году, установила пороговый уровень заболеваемости менее четырех новых диагнозов на 100 тыс. человеко-лет к 2030 году. Одним из важных моментов для достижения этого показателя эксперты ВОЗ видят необходимость полностью вакцинировать против ВПЧ 90% девочек к возрасту 15 лет.
В нашей стране стандартизированный показатель заболеваемости раком шейки матки составил 13,6 на 100 тыс. населения в 2021 году.
Ценность вакцинации против ВПЧ
Рак шейки матки – это один из предотвратимых видов рака благодаря возможности вакцинации от папилломавируса. Первая четырехвалентная вакцина против двух штаммов ВПЧ, вызывающих до 70% всех случаев рака шейки матки (16 и 18 типы), а также двух штаммов более низкого риска (6 и 11) в 2006 году была одобрена FDA для использования у лиц женского пола в возрасте 9–26 лет.
Благодаря ее применению среди женщин в возрасте 20–24 лет показатели заболеваемости инвазивным раком шейки матки снижались на 3% ежегодно с 1998 года (2,1 случая на 100 тыс. человек) по 2012 год (1,3 случая на 100 тыс. человек), затем на 11,4% ежегодно с 2012 по 2019 год (0,5 случая на 100 тыс. человек).
Как отметил Владимир Носов, к.м.н., врач – акушер-гинеколог клиники гинекологии и онкогинекологии Европейского медицинского центра, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова: «В клинической практике крайне сложно встретить привитую от ВПЧ женщину с раком шейки матки. К сожалению, в российской практике таких женщин единицы по сравнению с показателями стран – лидеров по охвату вакцинацией».
В настоящее время в мире одобрены для применения три вакцины против ВПЧ: 2-валентный «Церварикс» (против 16 и 18 типов), 4-валентный «Гардасил» (6, 11, 16 и 18 типы) и 9-валентный «Гардасил» (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58 типы). Двухвалентная вакцина также обеспечивает определенную степень перекрестного иммунитета к другим типам ВПЧ высокого риска (31, 45 и 52 типы) с защитой не менее 7 лет.
Для предотвращения распространения ВПЧ среди населения также важно вакцинировать и мальчиков. Это не только снижает передачу вируса лицам женского пола, но и осуществляет профилактику развития у мужчин прочих видов рака, ассоциированных с ВПЧ.
Насколько эффективно однократное введение вакцины?
Изначальная схема вакцинации от ВПЧ для молодых женщин подразумевала введение трех доз вакцины. Однако в апреле 2022 года SAGE после тщательного изучения доказательств эффективности одобрила график введения одной или двух доз вакцины против ВПЧ девочкам в возрасте 9–14 лет. Этот график также рекомендуется для молодых женщин в возрасте 15–20 лет, которые пропустили вакцинацию в возрасте 9–14 лет. Женщинам старше 21 года рекомендовано введение двух доз вакцины с 6-месячным интервалом. В случае инфицирования ВИЧ рекомендовано введение трех доз при наличии возможности или минимум двух доз.
По стопам экспертов SAGE в декабре 2022 года ВОЗ опубликовала обновление своих рекомендаций по вакцинации против ВПЧ. В документе указывается, что однократное введение вакцины, которое называется альтернативным, обеспечивает равнозначную эффективность и длительность иммунной защиты, что и график двукратной вакцинации.
Причиной внесения подобных изменений послужила глубокая озабоченность снижением всемирного охвата вакцинацией против ВПЧ в период с 2019 по 2021 год, что совпало с пандемией COVID-19. За это время охват первой дозой вакцины против ВПЧ снизился с 25 до 15%. А это означает, что вакцину в 2021 году не получили 3,5 млн девочек по всему миру.
На данный момент, согласно ВОЗ, во всем мире 24 страны уже перешли на график однократной вакцинации против ВПЧ, включая ряд развивающихся стран.
О положительных результатах однократного введения вакцины против ВПЧ сообщается все чаще. О дизайне исследования KEN SHE мы подробно писали ранее в материале «Вакцинация против ВПЧ: свежие данные и перспективы». В конце апреля этого года на 35-й международной конференции, посвященной ВПЧ-ассоциированным заболеваниям, проходившей в Вашингтоне (округ Колумбия, США), были опубликованы более поздние результаты этой работы.
В многоцентровом двойном слепом контролируемом исследовании приняли участие 2275 молодых женщин в возрасте 15–20 лет. В двух основных группах однократно вводилась двухвалентная или девятивалентная вакцина против ВПЧ, в контрольной группе – менингококковая вакцина.
К 2025 году ожидается публикация дополнительных результатов исследования, в том числе сравнение эффективности многокомпонентной и двухкомпонентной вакцины.
Внесена ли вакцинация против ВПЧ в национальный календарь прививок?
В нашей стране зарегистрированы две вакцины – это 4-валентный «Гардасил» (производства Нидерландов) и «Церварикс» (производства Бельгии). С последним ситуация в РФ сейчас не очень понятна. Некоторые интернет-ресурсы пишут о том, что в последнее время эта вакцина к нам не завозится. Возможно, что препарат то пропадает, то возвращается на российский рынок. Например, здесь указывается, что в 2020 году «Церварикс» не поступал в Россию, и действительно, согласно данным Единой информационной системы в сфере закупок, в 2020 году вакцина не закупалась, а в 2022 году начала торговаться снова. В 2023 году «Церварикс» закупается государственными заказчиками в рамках Федерального закона от 05.04.2013 №44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд», а поставщиками по контрактам служат различные российские дистрибьюторы.
Если говорить о вакцине «Гардасил», то рекомендованная схема, указанная в его инструкции по применению, отличается от принятой в США: три дозы с интервалом между первой и второй не менее 2 месяцев, а между первой и третьей – не менее 6 месяцев. Допускается альтернативная схема вакцинации для девочек в возрасте 9–13 лет: две дозы с интервалом в 6 месяцев. Однако если вторая доза вакцины вводится ранее, чем через 6 месяцев после первой, то всегда обязательно третье введение.
Важно отметить, что в национальный календарь профилактических прививок, который предполагает бесплатную вакцинацию детей и взрослых от целого ряда значимых инфекций, прививка от ВПЧ до сих пор не внесена (в том числе из-за отсутствия согласованных расчетов ее эффективности и высокой стоимости зарубежных препаратов). Не входит вакцинация и в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Еще в прошлом году сообщалось, что ситуация должна в скором времени измениться – внесение вакцинации от ВПЧ как для девочек, так и для мальчиков в национальный календарь предполагалось в 2024 году.
В то же время ни в стандартах медицинской помощи, ни в клинических рекомендациях по раку шейки матки не упоминается профилактическая вакцинация от ВПЧ. Указание на нее есть в клинических рекомендациях по аногенитальным бородавкам, а также в отдельном руководстве по вакцинопрофилактике вызванных ВПЧ заболеваний, утвержденном в 2017 году.
Какая обстановка в регионах РФ?
Ситуация немного смягчается тем, что в России реализуется более 50 региональных программ вакцинации против ВПЧ. Так, в Москве по региональному календарю профилактических прививок вакцинация от ВПЧ проводится девочкам 12–13 лет в рамках ОМС. Вакцинация от ВПЧ также включена в региональные календари профилактических прививок других областей РФ, среди которых можно особенно отметить Пермский край, Свердловскую область, Ханты-Мансийский автономный округ – Югру, Чеченскую Республику.
В Санкт-Петербурге, согласно территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, за счет средств бюджета осуществляется «приобретение вакцины для профилактических прививок населения в соответствии с календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, против вируса папилломы человека, для иммунизации детей первого года жизни по медицинским показаниям бесклеточными вакцинами». Это означает, что в Санкт-Петербурге можно бесплатно получить вакцину от ВПЧ. Однако к такой формулировке имеются некоторые вопросы, касающиеся возрастных рамок и кратности введения доз.
В то же время, по мнению Карины Бондаренко, д.м.н., доцента кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, региональные программы со стороны выглядят немного недоработанными.
«Педиатры в государственных поликлиниках, к сожалению, активно не предлагают вакцинацию от ВПЧ, а если и предлагают, то многие родители отказываются из-за ничем не обоснованных опасений негативно повлиять на фертильность своего ребенка в будущем», – отметила эксперт.
А поэтому параллельно с внедрением вакцины от ВПЧ в национальный календарь необходимо тщательно работать с населением по вопросам безопасности вакцины.
А что по деньгам?
В настоящее время при отсутствии возможности вакцинации за счет бюджетных средств в РФ такая услуга может быть оказана платно. В различных клиниках Москвы стоимость введения одной дозы препарата варьирует от 10 250 до 15 500 руб. Высокая цена обусловлена использованием зарубежных вакцин – производство отечественной в настоящее время уже прошло III фазу клинических исследований на 400 взрослых пациентах 18–45 лет (это обязательное условие для начала испытаний с участием детской популяции), хотя результаты пока недоступны для широкой общественности. В случае более низкой стоимости российской вакцины вероятность ее включения в национальный календарь профилактических прививок заметно возрастает.
В то же время экономическое и социально-демографическое бремя ВПЧ-ассоциированных заболеваний в РФ сложно переоценить – по данным математического моделирования затраты на терапию заболеваний составляют около 63 638 млрд руб. «При охвате в 70% вакцинация позволит снизить экономическое бремя заболеваний на 41 792 млрд руб., предотвратить 4841 случай смерти от злокачественных новообразований и снизить потери, связанные с падением рождаемости, на 1100 детей в год. Эффект вакцинации на одну вакцинированную девочку составит 13 327 руб., а суммарный экономический эффект за весь период моделирования – 31,653 млрд руб. Затраты на 1 год сохраненной жизни равны 104 тыс. руб., что существенно меньше годового ВВП на душу трудоспособного населения в 1270 тыс. руб.», – отмечают авторы проведенного моделирования.
- кандидат медицинских наук
- доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
- врач – акушер-гинеколог
- доктор медицинских наук
