Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
10 августа 2023
2965

Однократное введение вакцины против ВПЧ: новые горизонты

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Однократное введение вакцины против ВПЧ: новые горизонты
Вирус папилломы человека (ВПЧ) является одним из основных инфекционных агентов, передающихся половым путем, и этиологическим фактором развития многих видов злокачественных новообразований, в первую очередь рака шейки матки. Предотвратить данную онкопатологию помогает вакцинация от ВПЧ, однако в нашей стране она до сих пор не включена в национальный календарь профилактических прививок, что существенно снижает охват населения вакцинами. Будучи глубоко озабоченными проблемой вакцинации против ВПЧ во всем мире, эксперты Стратегической консультативной группы по иммунизации (SAGE), а позже и сама ВОЗ, рекомендовали одобрить однократное введение вакцин как альтернативное, указав на его высокую эффективность и иммунную защиту. В статье рассматриваются вопросы ценности иммунизации против ВПЧ, в том числе ее финансовые аспекты, а также проблемы включения в национальный календарь и региональные программы вакцинации.

Распространенность рака шейки матки и его связь с ВПЧ

По влиянию на развитие тех или иных заболеваний ВПЧ подразделяется на типы низкого риска, как, например, 6 и 11 типы, связанные с развитием доброкачественных остроконечных кондилом, и высокого риска, такие как 16, 18, 31, 33, 45, и другие типы, которые могут приводить к развитию рака. Чаще всего встречается рак шейки матки, однако инфицирование ВПЧ может приводить к раку анального канала, пениса, яичников, влагалища, вульвы, колоректальному и орофарингеальному раку.

Распространенность инфицирования ВПЧ варьирует в зависимости от географического положения, демографических характеристик населения, культурных обычаев и инфраструктуры здравоохранения.

По данным различных исследований, частота встречаемости ВПЧ в нашей стране варьирует от 14 до 84,4%, причем папилломавирус выявляется практически в 100% случаев рака шейки матки.

Рак шейки матки занимает 5-е место в структуре злокачественных новообразований у женского населения России и является ведущей причиной онкологической смертности женщин в возрасте 30–39 лет. Согласно данным Национального института онкологии (США), предполагаемое число новых случаев рака шейки матки в мире в 2023 году составит 13 960 (0,7% от общего числа случаев рака), а предполагаемых смертей – 4310 (0,7% от общего числа смертей). Глобальная стратегия по ускорению ликвидации рака шейки матки, принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2020 году, установила пороговый уровень заболеваемости менее четырех новых диагнозов на 100 тыс. человеко-лет к 2030 году. Одним из важных моментов для достижения этого показателя эксперты ВОЗ видят необходимость полностью вакцинировать против ВПЧ 90% девочек к возрасту 15 лет.

В нашей стране стандартизированный показатель заболеваемости раком шейки матки составил 13,6 на 100 тыс. населения в 2021 году.

Ценность вакцинации против ВПЧ

Рак шейки матки – это один из предотвратимых видов рака благодаря возможности вакцинации от папилломавируса. Первая четырехвалентная вакцина против двух штаммов ВПЧ, вызывающих до 70% всех случаев рака шейки матки (16 и 18 типы), а также двух штаммов более низкого риска (6 и 11) в 2006 году была одобрена FDA для использования у лиц женского пола в возрасте 9–26 лет.

Благодаря ее применению среди женщин в возрасте 20–24 лет показатели заболеваемости инвазивным раком шейки матки снижались на 3% ежегодно с 1998 года (2,1 случая на 100 тыс. человек) по 2012 год (1,3 случая на 100 тыс. человек), затем на 11,4% ежегодно с 2012 по 2019 год (0,5 случая на 100 тыс. человек).

Как отметил Владимир Носов, к.м.н., врач – акушер-гинеколог клиники гинекологии и онкогинекологии Европейского медицинского центра, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова: «В клинической практике крайне сложно встретить привитую от ВПЧ женщину с раком шейки матки. К сожалению, в российской практике таких женщин единицы по сравнению с показателями стран – лидеров по охвату вакцинацией».

В настоящее время в мире одобрены для применения три вакцины против ВПЧ: 2-валентный «Церварикс» (против 16 и 18 типов), 4-валентный «Гардасил» (6, 11, 16 и 18 типы) и 9-валентный «Гардасил» (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58 типы). Двухвалентная вакцина также обеспечивает определенную степень перекрестного иммунитета к другим типам ВПЧ высокого риска (31, 45 и 52 типы) с защитой не менее 7 лет.

Для предотвращения распространения ВПЧ среди населения также важно вакцинировать и мальчиков. Это не только снижает передачу вируса лицам женского пола, но и осуществляет профилактику развития у мужчин прочих видов рака, ассоциированных с ВПЧ.

Насколько эффективно однократное введение вакцины?

Изначальная схема вакцинации от ВПЧ для молодых женщин подразумевала введение трех доз вакцины. Однако в апреле 2022 года SAGE после тщательного изучения доказательств эффективности одобрила график введения одной или двух доз вакцины против ВПЧ девочкам в возрасте 9–14 лет. Этот график также рекомендуется для молодых женщин в возрасте 15–20 лет, которые пропустили вакцинацию в возрасте 9–14 лет. Женщинам старше 21 года рекомендовано введение двух доз вакцины с 6-месячным интервалом. В случае инфицирования ВИЧ рекомендовано введение трех доз при наличии возможности или минимум двух доз.

По стопам экспертов SAGE в декабре 2022 года ВОЗ опубликовала обновление своих рекомендаций по вакцинации против ВПЧ. В документе указывается, что однократное введение вакцины, которое называется альтернативным, обеспечивает равнозначную эффективность и длительность иммунной защиты, что и график двукратной вакцинации.

Причиной внесения подобных изменений послужила глубокая озабоченность снижением всемирного охвата вакцинацией против ВПЧ в период с 2019 по 2021 год, что совпало с пандемией COVID-19. За это время охват первой дозой вакцины против ВПЧ снизился с 25 до 15%. А это означает, что вакцину в 2021 году не получили 3,5 млн девочек по всему миру.

По мнению экспертов ВОЗ, оптимизация графика вакцинации обеспечит более легкий доступ для населения, а значит, и более широкий охват девочек вакциной, что особенно важно для развивающихся стран. Кроме этого, однократное введение вакцины несет меньше финансовых затрат на саму вакцинацию и снимает необходимость контроля соблюдения последующих визитов для прививки.

На данный момент, согласно ВОЗ, во всем мире 24 страны уже перешли на график однократной вакцинации против ВПЧ, включая ряд развивающихся стран.

О положительных результатах однократного введения вакцины против ВПЧ сообщается все чаще. О дизайне исследования KEN SHE мы подробно писали ранее в материале «Вакцинация против ВПЧ: свежие данные и перспективы». В конце апреля этого года на 35-й международной конференции, посвященной ВПЧ-ассоциированным заболеваниям, проходившей в Вашингтоне (округ Колумбия, США), были опубликованы более поздние результаты этой работы.

В многоцентровом двойном слепом контролируемом исследовании приняли участие 2275 молодых женщин в возрасте 15–20 лет. В двух основных группах однократно вводилась двухвалентная или девятивалентная вакцина против ВПЧ, в контрольной группе – менингококковая вакцина.

Через 36 месяцев наблюдения, в течение которых участниц регулярно проверяли на наличие ДНК ВПЧ, эффективность двухвалентной вакцины при однократном введении составила 98%, а девятивалентной вакцины – 96%.

К 2025 году ожидается публикация дополнительных результатов исследования, в том числе сравнение эффективности многокомпонентной и двухкомпонентной вакцины.

Внесена ли вакцинация против ВПЧ в национальный календарь прививок?

В нашей стране зарегистрированы две вакцины – это 4-валентный «Гардасил» (производства Нидерландов) и «Церварикс» (производства Бельгии). С последним ситуация в РФ сейчас не очень понятна. Некоторые интернет-ресурсы пишут о том, что в последнее время эта вакцина к нам не завозится. Возможно, что препарат то пропадает, то возвращается на российский рынок. Например, здесь указывается, что в 2020 году «Церварикс» не поступал в Россию, и действительно, согласно данным Единой информационной системы в сфере закупок, в 2020 году вакцина не закупалась, а в 2022 году начала торговаться снова. В 2023 году «Церварикс» закупается государственными заказчиками в рамках Федерального закона от 05.04.2013 №44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд», а поставщиками по контрактам служат различные российские дистрибьюторы.

Если говорить о вакцине «Гардасил», то рекомендованная схема, указанная в его инструкции по применению, отличается от принятой в США: три дозы с интервалом между первой и второй не менее 2 месяцев, а между первой и третьей – не менее 6 месяцев. Допускается альтернативная схема вакцинации для девочек в возрасте 9–13 лет: две дозы с интервалом в 6 месяцев. Однако если вторая доза вакцины вводится ранее, чем через 6 месяцев после первой, то всегда обязательно третье введение.
Важно отметить, что в национальный календарь профилактических прививок, который предполагает бесплатную вакцинацию детей и взрослых от целого ряда значимых инфекций, прививка от ВПЧ до сих пор не внесена (в том числе из-за отсутствия согласованных расчетов ее эффективности и высокой стоимости зарубежных препаратов). Не входит вакцинация и в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Еще в прошлом году сообщалось, что ситуация должна в скором времени измениться – внесение вакцинации от ВПЧ как для девочек, так и для мальчиков в национальный календарь предполагалось в 2024 году.

Однако в марте 2023 года появились сообщения о том, что процедура откладывается до 2026 года.

В то же время ни в стандартах медицинской помощи, ни в клинических рекомендациях по раку шейки матки не упоминается профилактическая вакцинация от ВПЧ. Указание на нее есть в клинических рекомендациях по аногенитальным бородавкам, а также в отдельном руководстве по вакцинопрофилактике вызванных ВПЧ заболеваний, утвержденном в 2017 году.

Какая обстановка в регионах РФ?

Ситуация немного смягчается тем, что в России реализуется более 50 региональных программ вакцинации против ВПЧ. Так, в Москве по региональному календарю профилактических прививок вакцинация от ВПЧ проводится девочкам 12–13 лет в рамках ОМС. Вакцинация от ВПЧ также включена в региональные календари профилактических прививок других областей РФ, среди которых можно особенно отметить Пермский край, Свердловскую область, Ханты-Мансийский автономный округ – Югру, Чеченскую Республику.

В Санкт-Петербурге, согласно территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, за счет средств бюджета осуществляется «приобретение вакцины для профилактических прививок населения в соответствии с календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, против вируса папилломы человека, для иммунизации детей первого года жизни по медицинским показаниям бесклеточными вакцинами». Это означает, что в Санкт-Петербурге можно бесплатно получить вакцину от ВПЧ. Однако к такой формулировке имеются некоторые вопросы, касающиеся возрастных рамок и кратности введения доз.

В то же время, по мнению Карины Бондаренко, д.м.н., доцента кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, региональные программы со стороны выглядят немного недоработанными.

«Педиатры в государственных поликлиниках, к сожалению, активно не предлагают вакцинацию от ВПЧ, а если и предлагают, то многие родители отказываются из-за ничем не обоснованных опасений негативно повлиять на фертильность своего ребенка в будущем», – отметила эксперт.

А поэтому параллельно с внедрением вакцины от ВПЧ в национальный календарь необходимо тщательно работать с населением по вопросам безопасности вакцины.

А что по деньгам?

В настоящее время при отсутствии возможности вакцинации за счет бюджетных средств в РФ такая услуга может быть оказана платно. В различных клиниках Москвы стоимость введения одной дозы препарата варьирует от 10 250 до 15 500 руб. Высокая цена обусловлена использованием зарубежных вакцин – производство отечественной в настоящее время уже прошло III фазу клинических исследований на 400 взрослых пациентах 18–45 лет (это обязательное условие для начала испытаний с участием детской популяции), хотя результаты пока недоступны для широкой общественности. В случае более низкой стоимости российской вакцины вероятность ее включения в национальный календарь профилактических прививок заметно возрастает.

В то же время экономическое и социально-демографическое бремя ВПЧ-ассоциированных заболеваний в РФ сложно переоценить – по данным математического моделирования затраты на терапию заболеваний составляют около 63 638 млрд руб. «При охвате в 70% вакцинация позволит снизить экономическое бремя заболеваний на 41 792 млрд руб., предотвратить 4841 случай смерти от злокачественных новообразований и снизить потери, связанные с падением рождаемости, на 1100 детей в год. Эффект вакцинации на одну вакцинированную девочку составит 13 327 руб., а суммарный экономический эффект за весь период моделирования – 31,653 млрд руб. Затраты на 1 год сохраненной жизни равны 104 тыс. руб., что существенно меньше годового ВВП на душу трудоспособного населения в 1270 тыс. руб.», – отмечают авторы проведенного моделирования.

telegram protivrakaru
Носов Владимир Борисович
Носов Владимир Борисович
врач – акушер-гинеколог клиники гинекологии и онкогинекологии Европейского медицинского центра
  • кандидат медицинских наук
  • доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все