ОМС без страховщиков – совсем?
Госдума рассмотрела в первом чтении законопроект, который может привести к исключению страховых компаний из ОМС.
Предполагается, что полномочия глав регионов в организации ОМС расширятся. Сейчас они вправе:
- создать ТФОМС на территории субъекта (если его еще там нет);
- утвердить его структуру управления;
- назначить и освободить от должности руководителя ТФОМС по согласованию с ФФОМС.
Из проекта следует, что губернаторы получат право возлагать полномочия страховых медорганизаций на ТФОМС. «Тестового режима» фактически нет: комплекс прав и обязанностей страховщиков ТФОМС получит минимум на три года.
Как это будет происходить? Принять решение главе региона нужно не менее чем за год до передачи полномочий территориальному фонду. В течение 14 дней нужно уведомить Минздрав, ФФОМС и страховые медицинские организации, которые работают в регионе. А заместить страховщика и начать исполнять его полномочия ТФОМС должен с начала финансового года.
Определить, сохранять за территориальным фондом полномочия СМО или прекратить, главе региона тоже нужно заранее: за год до истечения срока полномочий. Алгоритм уведомлений тот же.
Итак, в проекте есть механизм и действующие лица. Но у профессионального сообщества много вопросов, один из которых – как ОМС будет обходиться без СМО. Однако уже не первый год без них работает значимый сегмент: функции страховщика для федеральных медорганизаций (ФМО) выполняет ФОМС.
Этим реформа не ограничилась – кроме исключения страховщиков поменялись и подходы к финансированию. А теперь – подробности.
О том, почему систему ОМС нужно реформировать, рассказывают эксперты:
- Мировая статистика доказывает преимущества страховой медицины;
- Система ОМС в существующем виде себя изжила.
До и после
Изменения в работе ФМО произошли в результате принятия Федерального закона от 08.12.2020 № 430-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и вступили в силу с 01.01.2021.
До этой даты специализированная, в т.ч. высокотехнологичная медицинская помощь (СМП, ВМП), оказанная в ФМО в рамках базовой программы ОМС, финансировалась по общим правилам:
- ФМО на общих основаниях участвовали в распределении объемов медицинской помощи территориальными комиссиями;
- медпомощь оплачивалась по тарифам, действующим в соответствующем в регионе;
- если ФМО оказывали медпомощь гражданам, застрахованным в регионах, которые не распределили ей объемы, то оплата проводилась по правилам межтерриториальных расчетов.
С 2021 года для ФМО в системе ОМС был выделен отдельный канал финансирования и отдельный способ распределения объемов СМП (ВМП) в рамках базовой программы ОМС.
Правила распределения объемов медицинской помощи и установления тарифов для ФМО стало утверждать Правительство РФ, а финансировать − ФОМС напрямую.
За ФМО оставили право оказывать медицинскую помощь и в рамках территориальной программы ОМС на общих основаниях, в случае если Комиссия по разработке территориальной программы ОМС распределит ей соответствующие объемы.
В результате реформы медпомощь за счет средств ОМС в ФМО стала оплачиваться по двум трекам:
- со стороны ТФОМС при распределении им объемов в рамках территориальной программы ОМС;
- напрямую из ФОМС в рамках базовой программы ОМС при оказании медпомощи в наиболее сложных случаях.
Функции страховщика в отношении ФМО принял ФОМС.
Мнения разделились
Изменения инициировал Минздрав России. Конкретные причины проведения реформы регулятор не обозначал, а целью назвал повышение эффективности использования средств обязательного медицинского страхования и предоставления медицинской помощи.
Первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением Николай Прохоренко в интервью сетевому изданию «Новые Известия on-line» отмечал, что предлагаемые реформы не ущемят права пациентов. По его мнению, страховые компании − «надстройка», посредники, которые «не решают ровным счетом никаких проблем». Потому передача их функций ФОМС в отношении ФМО на пациентов никак не повлияет.
Нашлись и несогласные.
Например, комитет Госдумы по финансовому рынку не поддержал принятие законопроекта в предлагаемые сжатые сроки и отмечал следующее:
одобрение его концептуальных положений возможно только после всестороннего и компетентного анализа и обсуждения его концепции с участием всех заинтересованных сторон и понимания всех возможных как положительных, так и отрицательных последствий предлагаемой проектом реформы ОМС;
- принятие законопроекта может породить конфликт интересов, поскольку ФОМС становится участником ОМС и одновременно будет осуществлять контрольные полномочия в отношении медицинских организаций;
- передача ФОМС функции экспертизы медицинской помощи, оказанной гражданам в ФМО, «лишает систему медицинской экспертизы в ОМС второго контура контроля».
Счетная палата РФ указывала, что новые положения могут создавать риски отхода от страховых принципов в системе ОМС и способствовать возникновению дополнительных бюджетных расходов.
В комментариях порталам «Аргументы и факты», «uMEDp» против высказывался и Всероссийский союз страховщиков: «Ни ФОМС, ни Минздрав не дали участникам рынка возможности ознакомиться с проектом изменений заранее и высказать свои замечания. Не было и публичного обсуждения законопроекта, который серьезно меняет систему оказания медицинской помощи в стране. Страховщики считают, что такое обсуждение необходимо, так как реформа здравоохранения затрагивает интересы каждого налогоплательщика, отчисляющего страховые взносы в систему ОМС из своих доходов».
Что есть то, ради чего
Попробуем разобраться, чем была продиктована необходимость реформы.
Во-первых, ФМО в системе ОМС занимают особое место. На лечение туда, как правило, направляются самые «сложные» пациенты, нуждающиеся в специализированной помощи, зачастую с использованием инновационных методов лечения.
ФМО – это крупные, хорошо оснащенные клиники, укомплектованные высококвалифицированными кадрами, требующие значительных затрат на их содержание. Однако региональные тарифы для таких медучреждений были очевидно недостаточными.
На проблемы работы ФМО по общим правилам и тарифам обращали внимание специалисты из ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева». По их мнению, федеральные центры в реальности оказывались финансово и юридически приравнены к медучреждениям иных уровней без учета сложного контингента пациентов и требований к результатам их лечения.
Об этой же проблеме писал ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ в аналитическом докладе «Оценка причин и последствий масштабных изменений в нормативно-правовом регулировании системы ОМС в 2021 году». В рамках единых тарифов, действующих на территории субъекта РФ, возместить реальные затраты ФМО было невозможно.
Попытка исправить ситуацию путем установления в 2019 году для ФМО и (или) их структурных подразделений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, коэффициента подуровня оказания медицинской помощи в размере не менее 1,4 не решила эти проблемы полностью.
Существовала проблема и с распределением объемов медпомощи в рамках терпрограмм ОМС. Страдали региональные медицинские организации, так как распределяемые объемы медпомощи для них сокращались в связи с необходимостью выделения объемов для ФМО.
Объемы для ФМО были меньше, чем они могли бы выполнять, поэтому простаивало дорогостоящее оборудование, а высококвалифицированные специалисты переходили в другие учреждения, т.к. их заработная плата в некоторых регионах зачастую оказывалась ниже зарплат коллег, работающих в региональных медорганизациях. Все это наносило ущерб и приводило к неэффективной работе ФМО.
Кроме того, возникал диссонанс между региональными органами и ФМО, так как фактически деятельность ФМО определяется их учредителями – федеральными органами власти. Контроля качества силами региональных экспертов было недостаточно – квалификация специалистов ФМО оказывалась выше квалификации экспертов.
И, наконец, были сложности с доступностью ФМО для пациентов разных регионов. Распределение ФМО по стране неравномерно, что ограничивало возможности получения пациентами медицинской помощи в разных субъектах.
Четырехлетние итоги
Эксперты по-разному оценивают эффект поправок 2021 года. По оценкам специалистов НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, решение повысило доступность специализированной медицинской помощи для пациентов, а также финансовую устойчивость ФМО, предоставив им возможность для дальнейшего развития.
ФОМС в своем научно-практическом журнале «Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации» №6 за 2023 год отмечает, что до 2021 года наблюдалась тенденция к оказанию медицинской помощи на территории страхования, что не всегда учитывало приоритет интересов пациента.
После перехода ФМО на прямое финансирование из бюджета ФОМС отмечено тяготение к экстерриториальному принципу оказания медицинской помощи. Доля иногородних пациентов в общем объеме оказанной медицинской помощи выросла с 28,7% в 2019 году до 36,5% в 2023 году.
При этом в НМИЦ доля иногородних в 2023 году составила 59%. Таким образом, переход ФМО на финансирование из бюджета ФОМС благотворно повлиял на увеличение доступности оказания медицинской помощи застрахованным лицам в ФМО, в том числе вне зависимости от территории страхования.
Станут ли новые поправки такими же полезными – покажет практика.
Части 1, 3 ст. 6 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Заключение, утв. решением Комитета от 13.10.2020 № 212/1.
Заключение от 14.10.2020 № ЗСП-192/02-04.
