Введение
Тяжелая болезнь заставляет пациентов задуматься о юридической стороне жизни, например, решить имущественные вопросы: составить завещание, оформить договор купли-продажи или дарения или вовсе передать вопросы распоряжения имуществом по доверенности другому лицу. Однако чем позже тяжелобольной пациент начнет заниматься этим, тем с большим количеством юридических сложностей он может столкнуться.
Так, ряд юридических документов, с помощью которых можно решить судьбу имущества, требует нотариального удостоверения. При этом нотариусы опасаются оформлять документы тяжелобольным пациентам. Главное требование нотариусов – человек должен быть в состоянии выразить свою волю. Если тяжелобольному пациенту удается оформить документ с помощью нотариуса или без нее, в дальнейшем это может привести к тому, что такие документы оспорят в суде родственники. Если суд установит, что человек не осознавал своих действий и не мог выразить свою волю, то признает сделку недействительной согласно ст. 177 Гражданского кодекса РФ.
Причина, которая вызывает данные юридические проблемы, – прием пациентами опиоидных анальгетиков. Причем классическим лечением хронического болевого синдрома (ХБС) у паллиативных и онкологических больных являются именно наркотические препараты. Выход из такой ситуации – использование в лечении ХБС препарата тафалгин. В отличие от опиоидных анальгетиков он не вызывает сильных побочных эффектов, и человек в состоянии оформить юридические документы.
Материалы и методы
В основу исследования легло действующее законодательство РФ, касающееся вопросов распоряжения имуществом и оформления соответствующих сделок. В данной работе рассмотрены следующие варианты распоряжения имуществом: завещание, договоры дарения и купли-продажи, доверенность.
Документ, который часто становится предметом споров и разногласий, – это завещание, а если он оформляется тяжелобольным человеком, то причин для его оспаривания становится еще больше. Завещание должно быть составлено в письменной форме и удостоверено нотариусом (п. 1 ст. 1124 Гражданского кодекса РФ). При удостоверении этого документа нотариус должен проверить дееспособность гражданина, т. е. его способность понимать значение своих действий и руководить ими (ст. 43 «Основ законодательства РФ о нотариате» от 11.02.1993 №4462-I). Если у нотариуса есть сомнения в адекватности человека, ясности его сознания и воли, то он не возьмется удостоверять завещание.
К тому же Федеральная нотариальная палата давала разъяснения: не удостоверять завещания людей, которые не признаны недееспособными, но вследствие болезни или наркотического опьянения не способны понимать значение своих действий или руководить ими [1].
Случаи, когда вместо нотариуса удостоверить завещание может другое лицо, перечислены в п. 7 ст. 1125, ст. 1127 и п. 2 ст. 1128 Гражданского кодекса РФ. Например, к нотариально удостоверенным приравниваются завещания пациентов, находящихся на лечении в медицинских организациях в стационарных условиях, удостоверенные главными врачами, их заместителями по медицинской части и дежурными врачами. Такие завещания должны быть подписаны завещателем в присутствии, например, главного врача и свидетеля, которые также подписывают этот документ (п. 3 ст. 1127 Гражданского кодекса РФ). Несмотря на то, что закон предоставляет такую возможность, главные врачи не стремятся ею пользоваться, поскольку боятся брать на себя ответственность. Поэтому эта возможность является, скорее, формальной. В реальности завещания удостоверяются нотариусами. В любом случае при подписании завещания без нотариуса также потребуется установить факт способности пациента понимать значение своих действий и руководить ими, и только после этого можно оформить документ.
Если пациент не может по физическому состоянию самостоятельно подписать завещание, например, из-за тяжелой болезни, физических недостатков или неграмотности, это может сделать другое лицо в отсутствие нотариуса – рукоприкладчик. Тогда в завещании должны быть указаны причины, по которым завещатель не смог подписать документ собственноручно, фамилия, имя и отчество рукоприкладчика, его место регистрации и паспортные данные. В такой ситуации есть риск, что завещание признают недействительным в суде, – на это указывает судебная практика (например, если будет установлено, что завещатель вопреки мнению нотариуса имел возможность подписать документ самостоятельно).Таким образом наличие физических недостатков, болезни, неграмотности и других причин, мешающих человеку самому подписать завещание, должно быть не только очевидным, но и бесспорным. Если доказательств бесспорности нет, судами ситуация трактуется как несоблюдение норм применения института рукоприкладчика и завещание признается недействительным (апелляционное определение Московского городского суда от 23.12.2015 №33–14355/2015, кассационное определение суда Еврейской автономной области от 12.02.2010 №33–71/2010).
Если даже ему удастся договориться с нотариусом или главным врачом и составить такой документ, то в будущем он может быть оспорен в суде.
Следующий вариант распоряжения имуществом – оформление договоров дарения и купли-продажи, которые тоже имеют свои особенности. Например, договоры дарения и купли-продажи недвижимости оформляются без участия нотариуса, но их необходимо зарегистрировать в Росреестре, что затруднительно для пациентов, которые находятся в тяжелом состоянии. В этом случае можно оформить доверенность и передать другому человеку полномочия решать имущественные вопросы. Однако она в ряде случаев должна быть удостоверена нотариально (п. 1 ст. 185.1 Гражданского кодекса РФ). Например, нотариальная доверенность необходима для совершения сделки по отчуждению доли в праве общей собственности на недвижимое имущество (п. 1.1 ст. 42 Федерального закона от 13.07.2015 №218-ФЗ «О государственной регистрации недвижимости»). Таким образом, в данном случае с доверенностью возникают такие же проблемы и риски, как и с завещанием, и получается замкнутый круг.
Чаще всего основанием для этого является ст. 177 Гражданского кодекса РФ – недействительность сделки, совершенная гражданином, хотя и дееспособным, но находившимся в момент ее совершения в состоянии, когда он не способен понимать значение своих действий или руководить ими. Судебная практика также указывает, что часто оспаривают завещания по причине того, что завещатель перед смертью принимал наркотические лекарственные препараты (определения Судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от 23.03.2021 №8Г-3012/2021 и Московского городского суда от 18.06.2018 №4г-6899/2018). Даже само по себе состояние пациента может стать причиной признания его воли недействительной (апелляционное определение Московского областного суда от 20.07.2016 по делу №33–15955/2016), а ситуация с приемом наркотических лекарственных препаратов несет в себе еще бóльшие риски.
Хронический болевой синдром у паллиативных и онкологических пациентов согласно классическому подходу, используемому в нашей стране, купируется при помощи сильных опиоидных анальгетиков. Именно применение этих препаратов создает ряд проблем для больного, в том числе юридических. Обычно препаратом выбора для купирования умеренной или сильной боли в подобных случаях является морфин [2].
Проблема применения сильных опиоидных анальгетиков при лечении ХБС связана еще и с тем, что большое количество средств, выделенных государством на препараты для купирования тяжелых симптомов и обезболивания, идет на приобретение обезболивающих средств с перевесом в сторону наркотических препаратов [4]. Косвенно эту информацию подтверждают некоторые документы Минздрава России. Например, письмо Минздрава России от 20.09.2022 №25– 4/9317 полностью посвящено вопросам назначения и оформления наркотических и психотропных лекарственных средств.
Результаты
Одним из вариантов решения проблемы оформления документов по распоряжению имуществом тяжелобольным пациентом, получающим лечение с применением опиоидных анальгетиков, могло бы стать проведение психиатрического освидетельствования. С 1 марта 2023 года действует «Порядок проведения медицинского психиатрического освидетельствования», утвержденный приказом Минздрава России от 30.06.2022 №451н. Психиатрическое освидетельствование проводится врачом или комиссией психиатров. По его окончании выдается заключение, в котором указываются, помимо прочего, описание жалоб, данные анамнеза и психопатологического исследования, заключение о состоянии психического здоровья больного и медицинские рекомендации. Психиатрическое освидетельствование имеет нюансы. Для его проведения требуется информированное добровольное согласие пациента. Если человек не захочет его дать, освидетельствование не будет проведено. Кроме того, сведений только о наличии психического расстройства недостаточно, поскольку есть ряд нарушений, при которых больной может адекватно воспринимать окружающую реальность. В случае же оформления завещания требуется однозначная оценка психиатром способности пациента понимать значение своих действий и руководить ими.
Еще одним вариантом решения проблемы является поиск новых терапевтических подходов к лечению ХБС, учитывающих потребности и особенности онкологических пациентов.
Одним из самых перспективных направлений в данной области сейчас считается разработка обезболивающих пептидных препаратов с выраженным антиноцицептивным действием. Это уникальные фармацевтические соединения, которые играют роль внутренних сигнальных молекул для многих физиологических функций, создавая возможность терапевтического вмешательства, имитирующего естественные регуляторные механизмы, в том числе антиноцицепцию [5]. Антиноцицептивный эффект таких соединений достигается путем селективного влияния на μ1-рецепторы, обеспечивающего обезболивание с минимизацией проявления нежелательных явлений, характерных для морфина. Разработки в данном направлении ведутся отечественными фармакологами с 2004 года. Их выбор остановился на тетрапептиде, производном дерморфина, – тирозил-D-аргинил-фенилаланил-глицин амиде [6].
Такая инновационная молекула доступна в клинической практике как препарат тафалгин, который недавно зарегистрирован в России (регистрация в Государственном реестре лекарственных средств 19.07.2022) и не имеет зарубежных аналогов [7]. Это лекарственное средство является высокоспецифичным агонистом μ1-опиоидных рецепторов и практически не взаимодействует с μ2-подтипом рецепторов, вызывающих такие нежелательные явления, как эйфория, угнетение дыхания, миоз, ослабление перистальтики желудочно-кишечного тракта и другие, характерные для опиоидных препаратов.
Исследования показали, что тафалгин имеет не меньшую эффективность и значительно лучший профиль безопасности по сравнению с морфином и его использование дает возможность повышения безопасности терапии у больных, ранее получавших морфин [8]. Тафалгин может применяться для лечения умеренной и сильной боли, в том числе при онкологических заболеваниях, у пациентов с ожидаемой большой продолжительностью жизни. Этот препарат показан, когда необходимо сохранить трезвость рассудка, избежать риска физического и психологического привыкания, воздействия на трансформацию химиотерапевтических препаратов в печени и почках, а также при неэффективности или достижении максимальных режимов дозирования нестероидных противовоспалительных препаратов, трамадола и тапентадола.
В 2023 году были приняты новые клинические рекомендации по лечению ХБС у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи. Тафалгин не попал в данные рекомендации, поскольку прошел регистрацию летом 2023 года, т. е. в период, когда работа над ними уже была завершена. Обновление клинических рекомендаций по закону происходит не реже чем через 3 года и не чаще чем через 6 мес. после их утверждения. Поэтому на данный момент решение о назначении тафалгина паллиативным пациентам должно приниматься врачебной комиссией.
Что касается онкологических больных, то пока нет отдельных клинических рекомендаций по купированию ХБС [9]. Назначение им тафалгина представляется возможным по решению лечащего врача, без участия врачебной комиссии, поскольку в данной ситуации следует говорить не о том, что препарат не включили в рекомендации, а о том, что пока клинические рекомендации отсутствуют вовсе (ч. 15 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Заключение
На практике существуют сложности оформления юридически значимых документов по распоряжению имуществом тяжелобольными пациентами. В связи с лечением, включающим наркотические обезболивающие препараты, у таких больных возникают нежелательные явления, в том числе психические отклонения, когнитивные нарушения, что приводит к невозможности выразить свою волю в юридическом смысле. Вариантов решить проблему с правовой точки зрения мало, они недостаточно эффективны, юридические риски при их реализации высоки и приводят к судебным спорам (оспаривание документов по распоряжению имуществом).
Снизить такие риски и облегчить процесс оформления документов тяжелобольным пациентам помог бы поиск новых терапевтических подходов, учитывающих их потребности и особенности при лечении хронической боли.
Данный препарат отечественного производителя показан при лечении ХБС. В отличие от других препаратов тафалгин не является опиоидным анальгетиком, не вызывает сильных побочных эффектов, следовательно, помогает сохранить трезвость рассудка и избежать риска физического и психологического привыкания. Данный препарат не подлежит предметно-количественному учету, что упрощает порядок его выписки и получения. Паллиативным пациентам тафалгин назначается врачебной комиссией, а онкологическим больным – единоличным решением лечащего врача.
- кандидат юридических наук
- учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы по охране здоровья
- доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
- кандидат медицинских наук
- исполнительный директор Российского общества онкоурологов
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
21/09/2023, 13:30
