С целью более раннего выявления РМЖ и снижения смертности среди женщин со средним риском заболевания, коих большинство, в настоящее время используется скрининговая маммография. Она позволяет обнаружить злокачественные изменения в молочной железе за годы до развития клинических симптомов.
Результаты многолетних исследований показывают, что РМЖ у женщин, регулярно проходящих маммографию, с большей вероятностью выявляется раньше. Им реже требуются агрессивные методы лечения, и у них больше шансов на излечение.
Однако маммография неидеальна. Она пропускает некоторые виды РМЖ, и в таких случаях на помощь может прийти МРТ. Согласно отечественным клиническим рекомендациям проведение МРТ показано лишь для скрининга женщин с высоким риском РМЖ. При этом заменить маммографию на МРТ не получится: она должна проводиться в дополнение к скрининговой маммографии. Это связано с тем, что, хотя МРТ с большей вероятностью выявит рак, чем маммограмма, она все же может пропустить некоторые виды опухолей, которые обнаружила бы маммография.
В мае 2023 года сообщество USPSTF выпустило новые рекомендации.
Что рекомендовало сообщество раньше
В 2016 году сообщество USPSTF рекомендовало проводить скрининговую маммографию женщинам со средним риском РМЖ также 1 раз в 2 года, но начиная с 50 до 74 лет, а в возрасте от 40 до 49 лет – персонализировать решение о необходимости прохождения скрининга после консультации с врачом, основываясь на таких факторах, как индивидуальный риск и личные предпочтения и ценности.
Установлено, что маммография в качестве скрининга, как правило, лучше выявляет рак у женщин более старшего возраста, нежели молодых. Это связано с тем, что у молодых женщин зачастую более высокая плотность тканей молочной железы, что может снижать чувствительность и специфичность маммографии. В силу этих ограничений сообщество USPSTF раньше рекомендовало начинать скрининг в возрасте 50 лет.
Согласно статистическим данным заболеваемость РМЖ среди женщин в возрасте от 40 до 49 лет с 2000 по 2015 год в США постепенно росла, а с 2015 по 2019 год еще больше ускорила темпы прироста, составив в среднем 2% в год. Эти цифры натолкнули экспертов сообщества USPSTF на мысль, что скрининговая маммография у женщин в возрасте от 40 до 49 лет может быть эффективна для снижения риска смерти от РМЖ. Проведя исследования, независимое сообщество получило данные, что по сравнению со скринингом каждые 2 года в возрасте от 50 до 74 лет, скрининг с той же частотой, но начиная с возраста 40 лет приведет к предотвращению дополнительно 1,3 смерти от РМЖ на 1 тыс. женщин, прошедших обследование. Таким образом, начало скрининга на РМЖ на 10 лет раньше может спасти тысячи жизней в год.
Такие разные рекомендации
Рекомендации американских научных сообществ разнятся, что может привести врачей и пациенток в замешательство.
Согласно рекомендациям Американского онкологического общества (American Cancer Society) женщинам из средней группы риска скрининговая маммография показана:
- от 40 до 44 лет каждый год, но не является обязательной, а вопрос о ее проведении решается индивидуально совместно с лечащим врачом;
- от 45 до 54 лет обязательна ежегодно.
В возрасте 55 лет и старше возможно перейти на проведение маммографии 1 раз в 2 года или продолжать делать исследование ежегодно. Скрининг продолжается до тех пор, пока у женщины сохраняется хорошее здоровье и ожидается, что она проживет еще как минимум 10 лет.
Американская коллегия радиологов (American College of Radiology) и Общество визуализации молочной железы (Society of Breast Imaging) утверждают, что женщинам со средним риском РМЖ следует начинать ежегодную маммографию в 40 лет.
Специалисты Американской коллегии акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists) призывают делать маммографию пациенткам со средним риском РМЖ каждые 1–2 года начиная с 40 лет.
В чем проблемы с ежегодной маммографией?
Как видно, эксперты сообщества USPSTF не первые начали рекомендовать понижение возраста обязательного скрининга. Такой стратегии предлагают придерживаться многие другие сообщества. При этом некоторые профессиональные организации и врачи, занимающиеся вопросами здоровья молочной железы, считают, что сообщество USPSTF пошло недостаточно далеко и, помимо понижения планки возраста начала скрининга, призывают с этого же возраста рекомендовать проведение маммографии ежегодно.
Считается, что женщинам легче запоминать ежегодную запись на маммографию, чем запись на прием 1 раз в 2 года. Но что важнее, промежуток в 2 года между скринингами даст больше времени для роста необнаруженных форм рака. Эксперты считают, что это особенно опасно для агрессивного РМЖ, который может значительно прогрессировать за двухлетний интервал, что снизит шансы пациентки на излечение. Также повысится вероятность того, что потребуется дополнительное лечение.
С другой стороны, ежегодный скрининг может увеличить риск получения ложноположительных результатов. На 12% скрининговых маммограмм выявляются аномалии, при которых женщину просят вернуться для дообследования. Согласно исследованию, в котором учитывались почти 3 млн скрининговых снимков, только 4,4% этих повторных обращений (или 0,5% от всех маммографий в целом) закончились диагнозом РМЖ.
Эксперты USPSTF не нашли ни одного рандомизированного исследования, в котором напрямую бы сравнивались ежегодный скрининг со скринингом с интервалом каждые 2 года и где сообщалось бы о заболеваемости, смертности или качестве жизни. Однако были найдены несколько других исследований из самых разных стран по всему миру, по результатам которых можно косвенно судить об эффективном интервале между скринингами (1, 2, 3).
А что же рекомендуется в России?
Можно отметить, что в РФ смертность от РМЖ (абсолютные значения, стандартизованный и «грубый» показатели) на протяжении последних 10 лет снижается, хотя и постепенно, но все же остается высокой. При этом выявляемость на первых стадиях у нас растет всего на 8%. Более подробно о статистике вы можете прочитать в статье на сайте фонда «Рак молочной железы в цифрах: эпидемиология, диаграммы, видео».
Интересно следующее: то, что сейчас рекомендуют в США, уже несколько лет внедрено в России. Так, согласно приказу от 27.04.2021 №404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения в России в рамках диспансеризации» проводится скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез у женщин: в возрасте от 40 до 75 лет включительно – маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм 1 раз в 2 года (за исключением случаев невозможности проведения исследования по медицинским показаниям в связи с мастэктомией). При этом скринингом называется первый этап диспансеризации.
Несмотря на «предсказание» приказом современной рекомендации USPSTF, проведение программ массового обследования в России, по мнению экспертов, не носит массовый характер и оставляет желать лучшего, а по факту в России программы скрининга на РМЖ и вовсе нет.
Отечественные исследования по оценке объемов проведения маммографии в рамках профилактических мероприятий показывают противоречивые результаты. С одной стороны, с 2013 по 2018 год количество проведенных амбулаторно маммографий выросло в 2 раза (данные по г. Санкт-Петербургу). Но в то же время лишь 36,2% из них проводились с профилактической целью, а большинство исследований (63,8%) выполнены не в рамках раннего выявления РМЖ, а по иным показаниям. Только в 14,4% случаев маммография проводилась в ходе диспансеризации, а в целом лишь 7,5% женского населения ежегодно выполняли маммографию.
В целом по стране до 2019 года включительно количество проводимых маммографий и количество диагностированных случаев РМЖ устойчиво росло. Однако в 2020 году в связи с эпидемией COVID-19 объемы профисследований резко упали, что сопровождалось вполне закономерным уменьшением количества выявленных случаев РМЖ. Одновременно с этим выросло количество диагностированных случаев на 1 тыс. проведенных исследований. А значит, маммографии стали проводиться уже не в профилактическом порядке, а при серьезных подозрениях на наличие заболевания. В 2021 году ситуация начала медленно восстанавливаться, но фактически по статистике она соответствует уровню 2016 года.
Согласно приказу Минздрава России №404н на данный момент в РФ должно ежегодно проводиться 19,7 млн профилактических маммографий. По факту же в 2021 году проведено всего 6,6 млн исследований, т. е. 34% от рекомендованного числа. 2,9 млн маммографий молочных желез в 2021 году проведено «по показаниям». Всего по стране осуществлено 221 маммографическое исследование на каждую тысячу женщин в рекомендованной возрастной группе. Это крайне низкие показатели, которые негативно характеризуют охват женщин мероприятиями по профилактике РМЖ.
Как должно быть в норме
Правильно организованный скрининг должен быть популяционным, т. е. охватывать не менее 80% здоровых людей определенного возраста, иначе эффект от него падает. Для этого необходимо специально приглашать женщин на обследование и, что немаловажно, отслеживать, сколько из них действительно пришли. А для этого нужен регистр скрининга, который помогает оценивать охваты и работу всей системы скрининга в целом. Сейчас такого отслеживания у нас нет: если женщина и получает приглашение, то никто не следит, пришла она на обследование или нет.
При этом за разработку, реализацию и контроль программ национального скрининга должна отвечать отдельная организация, ведь это сложный, комплексный процесс: необходимо подсчитать количество подходящих по целевым критериям людей, подготовить и выслать приглашения на обследование, а потом отследить, пришли люди или не пришли.
Во многих странах мира существуют специально созданные государственные и профессиональные организации, разрабатывающие и осуществляющие рекомендации по скрининг-программам на национальном, региональном и муниципальном уровнях. Отбор заболеваний, которые подлежат включению в списки для проведения скрининга, зависит от целого ряда факторов, в том числе важности для общественного здоровья, статистических показателей, текущей клинической практики и доступности методов обследования. А одним из наиболее значимых факторов является возможность проведения высококачественной рандомизированной клинической оценки полученных в результате скрининга данных, которые позволят сказать, помогает ли он снизить смертность и осложненное течение заболевания или нет.
Навесив эти обязанности на обычных практикующих онкологов, терапевтов и маммологов, можно получить перегруженных задачами специалистов, которые будут просто физически не в состоянии эффективно осуществлять скрининговую программу. Хотя приказ и есть, а организации, которая целенаправленно занималась бы этим вопросом, нет: все осталось лишь на бумаге.
Квалификация специалистов, проводящих скрининг, очень важна. Врач должен быть мультимодальным: разбираться в онкологии, проводить маммографию и, если понадобится, дополнительное обследование: УЗИ, МРТ и забор материала для лабораторного анализа. Сейчас в РФ таких экспертов единицы, поэтому страдает диагностика.
Следует понимать, что организация программ скрининга – это процесс долгий и кропотливый. Например, в Москве в 2018 году проводилась пилотная программа скрининга на РМЖ, в результате которой были получены первые цифры. Именно такие программы позволяют получать исходные данные и судить об эффективности проводимых мероприятий. Причем их не стоит спешить масштабировать сразу. Ведь сначала необходимо понять, работает ли система на маленькой выборке.
Приходится признать, что в настоящий момент скрининга в России нет, а мероприятия проводятся скорее «для галочки». Осознав это, можно начать что-то менять.
В зависимости от факторов риска женщин можно отнести к группам либо среднего, либо высокого риска развития РМЖ. Женщин из последней гораздо меньше и, согласно рекомендациям Американского онкологического общества (American Cancer Society; ACS), в эту группу входят женщины, которые:
- имеют мутацию гена BRCA1 или BRCA2 (прошли генетическое тестирование);
- имеют родственника первой степени (родителя, брата, сестру или ребенка) с мутацией гена BRCA1 или BRCA2, но при этом сами не проходили генетическое тестирование;
- проходили лучевую терапию на органы грудной клетки в возрасте от 10 до 30 лет;
- страдают синдромом Ли-Фраумени, синдромом Каудена, синдромом Баннаяна–Райли–Рувалькабы или имеют родственников первой степени с одним из этих синдромов;
- имеют пожизненный риск развития РМЖ от 20 до 25% или выше (согласно инструментам оценки риска, основанным главным образом на семейном анамнезе).
Женщины, не подходящие под эти параметры, причисляются к группе со средним риском РМЖ. Женщины, входящие в группу высокого риска РМЖ, по рекомендациям ACS должны проходить МРТ молочной железы и маммографию каждый год обычно начиная с 30-летнего возраста.
Анализ трех шведских исследований сообщил об относительном снижении смертности от РМЖ на 15% для женщин в возрасте от 40 до 74 лет (ОР 0,85; 95% ДИ 0,73–0,98) на фоне внедрения маммографического скрининга.
Другой метаанализ показал, что использование скрининговой маммографии связано со снижением смертности от РМЖ для женщин в возрасте от 39 до 49 лет (ОР 0,88; 95% ДИ 0,73–1,003; 9 испытаний), в возрасте от 50 до 59 лет (ОР 0,86; 95% ДИ 0,68–0,97; 7 испытаний), в возрасте от 60 до 69 лет (ОР 0,67; 95% ДИ 0,54–0,83; 5 испытаний) и в возрасте от 70 до 74 лет (ОР 0,80; 95% ДИ 0,51–1,28; 3 испытания). Сокращение риска для женщин в возрасте от 50 до 69 лет составило 25–31% (по данным нескольких обсервационных исследований, вошедших в указанный метаанализ); аналогичное снижение риска отмечено для женщин в возрасте от 40–49 лет в двух исследованиях.
Сообщество USPSTF состоит из врачей-экспертов в области доказательной медицины, которые, анализируя имеющиеся данные, выпускают рекомендации по первичной профилактике заболеваний. Свои рекомендации USPSTF основывает на доказательствах пользы и вреда услуги, а также на оценке баланса между ними. Рекомендации сообщества независимы от правительства США, и их не стоит трактовать как официальную позицию службы здравоохранения страны. Большинство американских врачей и страховых компаний следуют рекомендациям именно сообщества USPSTF, так как оно представляет собой независимую комиссию врачей и других экспертов, назначаемых Министерством здравоохранения и социального обеспечения США.
Также эта анатомическая особенность связана с повышенным риском развития РМЖ. Однако следует помнить, что повышенная плотность груди сама по себе не связана с более высокой смертностью от РМЖ среди женщин, которым поставлен данный диагноз.
Эксперты сообщества USPSTF также пришли к выводу, что имеющихся доказательств недостаточно для оценки баланса пользы и вреда проведения скрининговой маммографии у женщин старше 75 лет. Кроме этого, отсутствуют достаточные доказательства для оценки баланса пользы и вреда дополнительного скрининга на РМЖ с использованием УЗИ или МРТ молочных желез у женщин, у которых по результатам маммографии выявлена высокая плотность груди, но результат скрининга при этом оказался отрицательным.
