Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
28 августа 2023
645

Сообщество USPSTF советует снизить возраст начала скрининга РМЖ

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Сообщество USPSTF советует снизить возраст начала скрининга РМЖ
Смертность от рака молочной железы (РМЖ) как в России, так и во всем мире остается высокой, уступая только раку легкого и желудочно-кишечных локализаций. При этом по заболеваемости РМЖ занимает лидирующую позицию среди всех опухолей. Согласно прогнозам и заболеваемость, и смертность от РМЖ будут расти по всему миру, в том числе и в нашей стране. На фоне этого эксперты американского независимого сообщества United States Preventive Services Task Force – Оперативной группы по профилактическим мероприятиям в США (USPSTF) внесли изменения в свои рекомендации по скринингу РМЖ и рекомендовали начинать проведение профилактических исследований в более раннем возрасте: с 40 лет 1 раз в 2 года. Подобные рекомендации в России уже внедрены и должны осуществляться в рамках диспансеризации. Однако по факту охват женского населения профилактической маммографией в РФ остается очень низким. С чем это связано и что делать – разбираемся в материале.

С целью более раннего выявления РМЖ и снижения смертности среди женщин со средним риском заболевания, коих большинство, в настоящее время используется скрининговая маммография. Она позволяет обнаружить злокачественные изменения в молочной железе за годы до развития клинических симптомов.

Результаты многолетних исследований показывают, что РМЖ у женщин, регулярно проходящих маммографию, с большей вероятностью выявляется раньше. Им реже требуются агрессивные методы лечения, и у них больше шансов на излечение.

Однако маммография неидеальна. Она пропускает некоторые виды РМЖ, и в таких случаях на помощь может прийти МРТ. Согласно отечественным клиническим рекомендациям проведение МРТ показано лишь для скрининга женщин с высоким риском РМЖ. При этом заменить маммографию на МРТ не получится: она должна проводиться в дополнение к скрининговой маммографии. Это связано с тем, что, хотя МРТ с большей вероятностью выявит рак, чем маммограмма, она все же может пропустить некоторые виды опухолей, которые обнаружила бы маммография.

В мае 2023 года сообщество USPSTF выпустило новые рекомендации.

Сообщество USPSTF пришло к выводу, что скрининг на РМЖ женщинам со средним риском необходимо проходить 1 раз в 2 года начиная с 40 лет.

Что рекомендовало сообщество раньше

В 2016 году сообщество USPSTF рекомендовало проводить скрининговую маммографию женщинам со средним риском РМЖ также 1 раз в 2 года, но начиная с 50 до 74 лет, а в возрасте от 40 до 49 лет – персонализировать решение о необходимости прохождения скрининга после консультации с врачом, основываясь на таких факторах, как индивидуальный риск и личные предпочтения и ценности.

Установлено, что маммография в качестве скрининга, как правило, лучше выявляет рак у женщин более старшего возраста, нежели молодых. Это связано с тем, что у молодых женщин зачастую более высокая плотность тканей молочной железы, что может снижать чувствительность и специфичность маммографии. В силу этих ограничений сообщество USPSTF раньше рекомендовало начинать скрининг в возрасте 50 лет.

Согласно статистическим данным заболеваемость РМЖ среди женщин в возрасте от 40 до 49 лет с 2000 по 2015 год в США постепенно росла, а с 2015 по 2019 год еще больше ускорила темпы прироста, составив в среднем 2% в год. Эти цифры натолкнули экспертов сообщества USPSTF на мысль, что скрининговая маммография у женщин в возрасте от 40 до 49 лет может быть эффективна для снижения риска смерти от РМЖ. Проведя исследования, независимое сообщество получило данные, что по сравнению со скринингом каждые 2 года в возрасте от 50 до 74 лет, скрининг с той же частотой, но начиная с возраста 40 лет приведет к предотвращению дополнительно 1,3 смерти от РМЖ на 1 тыс. женщин, прошедших обследование. Таким образом, начало скрининга на РМЖ на 10 лет раньше может спасти тысячи жизней в год.

Такие разные рекомендации

Рекомендации американских научных сообществ разнятся, что может привести врачей и пациенток в замешательство.

Согласно рекомендациям Американского онкологического общества (American Cancer Society) женщинам из средней группы риска скрининговая маммография показана:

  • от 40 до 44 лет каждый год, но не является обязательной, а вопрос о ее проведении решается индивидуально совместно с лечащим врачом;
  • от 45 до 54 лет обязательна ежегодно.

В возрасте 55 лет и старше возможно перейти на проведение маммографии 1 раз в 2 года или продолжать делать исследование ежегодно. Скрининг продолжается до тех пор, пока у женщины сохраняется хорошее здоровье и ожидается, что она проживет еще как минимум 10 лет.

Американская коллегия радиологов (American College of Radiology) и Общество визуализации молочной железы (Society of Breast Imaging) утверждают, что женщинам со средним риском РМЖ следует начинать ежегодную маммографию в 40 лет.

Специалисты Американской коллегии акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists) призывают делать маммографию пациенткам со средним риском РМЖ каждые 1–2 года начиная с 40 лет.

В чем проблемы с ежегодной маммографией?

Как видно, эксперты сообщества USPSTF не первые начали рекомендовать понижение возраста обязательного скрининга. Такой стратегии предлагают придерживаться многие другие сообщества. При этом некоторые профессиональные организации и врачи, занимающиеся вопросами здоровья молочной железы, считают, что сообщество USPSTF пошло недостаточно далеко и, помимо понижения планки возраста начала скрининга, призывают с этого же возраста рекомендовать проведение маммографии ежегодно.

Считается, что женщинам легче запоминать ежегодную запись на маммографию, чем запись на прием 1 раз в 2 года. Но что важнее, промежуток в 2 года между скринингами даст больше времени для роста необнаруженных форм рака. Эксперты считают, что это особенно опасно для агрессивного РМЖ, который может значительно прогрессировать за двухлетний интервал, что снизит шансы пациентки на излечение. Также повысится вероятность того, что потребуется дополнительное лечение.

С другой стороны, ежегодный скрининг может увеличить риск получения ложноположительных результатов. На 12% скрининговых маммограмм выявляются аномалии, при которых женщину просят вернуться для дообследования. Согласно исследованию, в котором учитывались почти 3 млн скрининговых снимков, только 4,4% этих повторных обращений (или 0,5% от всех маммографий в целом) закончились диагнозом РМЖ.

Эксперты USPSTF не нашли ни одного рандомизированного исследования, в котором напрямую бы сравнивались ежегодный скрининг со скринингом с интервалом каждые 2 года и где сообщалось бы о заболеваемости, смертности или качестве жизни. Однако были найдены несколько других исследований из самых разных стран по всему миру, по результатам которых можно косвенно судить об эффективном интервале между скринингами (1, 2, 3).

Проанализировав имеющиеся данные, специалисты USPSTF пришли к выводу о более благоприятном соотношении пользы и вреда при проведении скрининга 1 раз в 2 года по сравнению с ежегодным.

А что же рекомендуется в России?

Можно отметить, что в РФ смертность от РМЖ (абсолютные значения, стандартизованный и «грубый» показатели) на протяжении последних 10 лет снижается, хотя и постепенно, но все же остается высокой. При этом выявляемость на первых стадиях у нас растет всего на 8%. Более подробно о статистике вы можете прочитать в статье на сайте фонда «Рак молочной железы в цифрах: эпидемиология, диаграммы, видео».

Интересно следующее: то, что сейчас рекомендуют в США, уже несколько лет внедрено в России. Так, согласно приказу от 27.04.2021 №404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения в России в рамках диспансеризации» проводится скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез у женщин: в возрасте от 40 до 75 лет включительно – маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм 1 раз в 2 года (за исключением случаев невозможности проведения исследования по медицинским показаниям в связи с мастэктомией). При этом скринингом называется первый этап диспансеризации.

Несмотря на «предсказание» приказом современной рекомендации USPSTF, проведение программ массового обследования в России, по мнению экспертов, не носит массовый характер и оставляет желать лучшего, а по факту в России программы скрининга на РМЖ и вовсе нет.

Отечественные исследования по оценке объемов проведения маммографии в рамках профилактических мероприятий показывают противоречивые результаты. С одной стороны, с 2013 по 2018 год количество проведенных амбулаторно маммографий выросло в 2 раза (данные по г. Санкт-Петербургу). Но в то же время лишь 36,2% из них проводились с профилактической целью, а большинство исследований (63,8%) выполнены не в рамках раннего выявления РМЖ, а по иным показаниям. Только в 14,4% случаев маммография проводилась в ходе диспансеризации, а в целом лишь 7,5% женского населения ежегодно выполняли маммографию.

В целом по стране до 2019 года включительно количество проводимых маммографий и количество диагностированных случаев РМЖ устойчиво росло. Однако в 2020 году в связи с эпидемией COVID-19 объемы профисследований резко упали, что сопровождалось вполне закономерным уменьшением количества выявленных случаев РМЖ. Одновременно с этим выросло количество диагностированных случаев на 1 тыс. проведенных исследований. А значит, маммографии стали проводиться уже не в профилактическом порядке, а при серьезных подозрениях на наличие заболевания. В 2021 году ситуация начала медленно восстанавливаться, но фактически по статистике она соответствует уровню 2016 года.

Согласно приказу Минздрава России №404н на данный момент в РФ должно ежегодно проводиться 19,7 млн профилактических маммографий. По факту же в 2021 году проведено всего 6,6 млн исследований, т. е. 34% от рекомендованного числа. 2,9 млн маммографий молочных желез в 2021 году проведено «по показаниям». Всего по стране осуществлено 221 маммографическое исследование на каждую тысячу женщин в рекомендованной возрастной группе. Это крайне низкие показатели, которые негативно характеризуют охват женщин мероприятиями по профилактике РМЖ.

Как должно быть в норме

Правильно организованный скрининг должен быть популяционным, т. е. охватывать не менее 80% здоровых людей определенного возраста, иначе эффект от него падает. Для этого необходимо специально приглашать женщин на обследование и, что немаловажно, отслеживать, сколько из них действительно пришли. А для этого нужен регистр скрининга, который помогает оценивать охваты и работу всей системы скрининга в целом. Сейчас такого отслеживания у нас нет: если женщина и получает приглашение, то никто не следит, пришла она на обследование или нет.

При этом за разработку, реализацию и контроль программ национального скрининга должна отвечать отдельная организация, ведь это сложный, комплексный процесс: необходимо подсчитать количество подходящих по целевым критериям людей, подготовить и выслать приглашения на обследование, а потом отследить, пришли люди или не пришли.

Во многих странах мира существуют специально созданные государственные и профессиональные организации, разрабатывающие и осуществляющие рекомендации по скрининг-программам на национальном, региональном и муниципальном уровнях.  Отбор заболеваний, которые подлежат включению в списки для проведения скрининга, зависит от целого ряда факторов, в том числе важности для общественного здоровья, статистических показателей, текущей клинической практики и доступности методов обследования. А одним из наиболее значимых факторов является возможность проведения высококачественной рандомизированной клинической оценки полученных в результате скрининга данных, которые позволят сказать, помогает ли он снизить смертность и осложненное течение заболевания или нет.

Навесив эти обязанности на обычных практикующих онкологов, терапевтов и маммологов, можно получить перегруженных задачами специалистов, которые будут просто физически не в состоянии эффективно осуществлять скрининговую программу. Хотя приказ и есть, а организации, которая целенаправленно занималась бы этим вопросом, нет: все осталось лишь на бумаге.

Квалификация специалистов, проводящих скрининг, очень важна. Врач должен быть мультимодальным: разбираться в онкологии, проводить маммографию и, если понадобится, дополнительное обследование: УЗИ, МРТ и забор материала для лабораторного анализа. Сейчас в РФ таких экспертов единицы, поэтому страдает диагностика.

Следует понимать, что организация программ скрининга – это процесс долгий и кропотливый. Например, в Москве в 2018 году проводилась пилотная программа скрининга на РМЖ, в результате которой были получены первые цифры. Именно такие программы позволяют получать исходные данные и судить об эффективности проводимых мероприятий. Причем их не стоит спешить масштабировать сразу. Ведь сначала необходимо понять, работает ли система на маленькой выборке.

Приходится признать, что в настоящий момент скрининга в России нет, а мероприятия проводятся скорее «для галочки». Осознав это, можно начать что-то менять.

telegram protivrakaru

В зависимости от факторов риска женщин можно отнести к группам либо среднего, либо высокого риска развития РМЖ. Женщин из последней гораздо меньше и, согласно рекомендациям Американского онкологического общества (American Cancer Society; ACS), в эту группу входят женщины, которые:

  • имеют мутацию гена BRCA1 или BRCA2 (прошли генетическое тестирование);
  • имеют родственника первой степени (родителя, брата, сестру или ребенка) с мутацией гена BRCA1 или BRCA2, но при этом сами не проходили генетическое тестирование;
  • проходили лучевую терапию на органы грудной клетки в возрасте от 10 до 30 лет;
  • страдают синдромом Ли-Фраумени, синдромом Каудена, синдромом Баннаяна–Райли–Рувалькабы или имеют родственников первой степени с одним из этих синдромов;
  • имеют пожизненный риск развития РМЖ от 20 до 25% или выше (согласно инструментам оценки риска, основанным главным образом на семейном анамнезе).

Женщины, не подходящие под эти параметры, причисляются к группе со средним риском РМЖ. Женщины, входящие в группу высокого риска РМЖ, по рекомендациям ACS должны проходить МРТ молочной железы и маммографию каждый год обычно начиная с 30-летнего возраста.

Анализ трех шведских исследований сообщил об относительном снижении смертности от РМЖ на 15% для женщин в возрасте от 40 до 74 лет (ОР 0,85; 95% ДИ 0,73–0,98) на фоне внедрения маммографического скрининга.

Другой метаанализ показал, что использование скрининговой маммографии связано со снижением смертности от РМЖ для женщин в возрасте от 39 до 49 лет (ОР 0,88; 95% ДИ 0,73–1,003; 9 испытаний), в возрасте от 50 до 59 лет (ОР 0,86; 95% ДИ 0,68–0,97; 7 испытаний), в возрасте от 60 до 69 лет (ОР 0,67; 95% ДИ 0,54–0,83; 5 испытаний) и в возрасте от 70 до 74 лет (ОР 0,80; 95% ДИ 0,51–1,28; 3 испытания). Сокращение риска для женщин в возрасте от 50 до 69 лет составило 25–31% (по данным нескольких обсервационных исследований, вошедших в указанный метаанализ); аналогичное снижение риска отмечено для женщин в возрасте от 40–49 лет в двух исследованиях.

Сообщество USPSTF состоит из врачей-экспертов в области доказательной медицины, которые, анализируя имеющиеся данные, выпускают рекомендации по первичной профилактике заболеваний. Свои рекомендации USPSTF основывает на доказательствах пользы и вреда услуги, а также на оценке баланса между ними. Рекомендации сообщества независимы от правительства США, и их не стоит трактовать как официальную позицию службы здравоохранения страны. Большинство американских врачей и страховых компаний следуют рекомендациям именно сообщества USPSTF, так как оно представляет собой независимую комиссию врачей и других экспертов, назначаемых Министерством здравоохранения и социального обеспечения США.

Также эта анатомическая особенность связана с повышенным риском развития РМЖ. Однако следует помнить, что повышенная плотность груди сама по себе не связана с более высокой смертностью от РМЖ среди женщин, которым поставлен данный диагноз.

Эксперты сообщества USPSTF также пришли к выводу, что имеющихся доказательств недостаточно для оценки баланса пользы и вреда проведения скрининговой маммографии у женщин старше 75 лет. Кроме этого, отсутствуют достаточные доказательства для оценки баланса пользы и вреда дополнительного скрининга на РМЖ с использованием УЗИ или МРТ молочных желез у женщин, у которых по результатам маммографии выявлена высокая плотность груди, но результат скрининга при этом оказался отрицательным.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все