Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
14 ноября 2022
8304

«Светя другим, сгораю сам», или О профессиональном выгорании врачей

Автор: Фонд «Вместе против рака»
«Светя другим, сгораю сам», или О профессиональном выгорании врачей
Как представители «помогающих профессий» медицинские работники сильнее подвержены риску профессионального выгорания. Эмоциональное перенапряжение, влекущее за собой физическое и психическое истощение, особенно распространено у врачей, работающих со сложными диагнозами, в частности, есть мнение, что оно превалирует у онкологов. К сожалению, по сравнению с США и странами Европы, в России этой проблеме уделяется недостаточное внимание, хотя по статистике, уровень выгоревших врачей у нас выше. Почему так происходит и какие шаги необходимы, чтобы исправить ситуацию?

На фоне высокой ответственности, напряжения на работе и постоянного стресса, вызванного возложенными на них обязательствами, многие врачи испытывают хроническую усталость. За этим следуют опустошенность, безразличие к своим обязанностям, формальное отношение к работе, неготовность развиваться профессионально, равнодушие к судьбе пациентов. Так выглядит синдром профессионального выгорания. Он влияет не только на самого врача, но и, конечно, на его пациентов: в состоянии стресса медицинские работники могут совершать ошибки в лекарственных назначениях в 6,2 раза чаще, вследствие чего снижается качество оказываемой помощи.

Онкологи действительно выгорают чаще?

Этот вопрос мы задали психологу и эксперту по медицинской коммуникации и корпоративной культуре Анне Хасиной: «Есть очень большое исследование, посвященное выгоранию врачей, которое проводят в США. Каждый год публикуется отчет и, как ни удивительно, онкологи не находятся на первом месте по выгоранию в списке 29 врачебных специальностей, а располагаются примерно в начале второй трети. Есть врачебные специальности, которые статистически больше подвержены этому синдрому. Так или не так в России, мы не знаем, у нас нет данных. Поэтому остается открытым вопрос: отличаемся ли мы здесь от всего остального мира или же находимся в принципиально иной ситуации. Мы лишь можем искать объяснения, почему это так. Например – сопоставить онкологов и врачей паллиативной помощи, которые тоже не находятся в первой половине списка выгорания. Существуют исследования, показывающие, почему же они не выгорают очень сильно. Причина кроется в колоссальной значимости и общепризнанной ценности их работы. Каждая спасенная жизнь – это огромный вклад, а каждая смерть – это «снятие», можно сравнить с банковским счетом. И эти плюсы и минусы уравновешиваются. Можно предположить, что у онкологов есть какая-то похожая история. Для них это возможность спасать жизни и помогать людям наглядно. Врач-онколог поработал, и вот – спасенный человек. Это в какой-то степени уравновешивает тот груз, который врач-онколог несет».

В России с онкологической помощью и работой специалистов этого профиля все сложнее. Каждый день онкологи, особенно в регионах, сталкиваются с трудностями в диагностике и лечении из-за отсутствия современного оборудования и укомплектованности медикаментами. Это затрудняет успешность и качество выполнения их работы. Не стоит забывать и о специфике их больных. Онкопациенты особенно нуждаются в психологической поддержке, так как испытывают обреченность, страх, беспомощность. По этой причине врачу-онкологу, помимо основных обязанностей, приходится выполнять несвойственные ему функции психолога и психотерапевта. Это значительная психоэмоциональная нагрузка, которая зачастую приводит к быстрому истощению эмоциональных ресурсов, что проявляется в виде синдрома выгорания. Не стоит забывать и об участившихся нападках, жалобах и исках на врачей. Подробнее об этом читайте в нашей статье «Сколько стоит честь врача? Недорого».

Что говорит статистика?

Согласно данным вышеупомянутого исследования, в 2021 году число «выгоревших» онкологов мужского и женского пола в США составило 36 и 51% соответственно. Такую разницу в цифрах связывают как с дополнительными домашними обязанностями женщин-врачей и необходимостью ухода за детьми, так и с тем, что они сообщают о своих психологических проблемах чаще.

Результаты исследования по эмоциональному выгоранию среди российских онкологов были представлены Российским обществом клинической онкологии (RUSSCO) на виртуальном конгрессе ASCO-2020. В нем приняли участие 389 онкологов из различных регионов России в возрасте от 26 до 73 лет (средний возраст опрошенных составил 49,5 года).

Признаки выгорания обнаружили у 72% российских онкологов. Причем принципиальных различий в развитии симптоматики у мужчин и женщин опрос не показал. Менее всего выгоранию были подвержены врачи старше 65 лет с большим опытом работы, что признано свидетельством профессиональной адаптации.

А как дела у других специальностей?

Согласно этим данным, за предыдущий год в США число выгоревших врачей значительно увеличилось как в амбулаторном звене (58%, в 2020 году – 46%), так и в стационарах (48%, в 2020 году – 40%). При этом 21% врачей утверждают, что у них депрессия.

В России дела со статистикой выгорания врачей разных специальностей обстоят печально. Проведенные исследования не позволяют в должной мере оценить проблему из-за использования нестандартизированного опросника, нерепрезентативной выборки, а также поверхностного изучения выгорания и его причин в зависимости от региона.

Однако у нас есть возможность оценить масштабы выгорания на примере исследования, проводившегося в Томской области. И эти данные серьезно настораживают.

Только у 0,5% опрошенных врачей не было зафиксировано синдрома выгорания. При этом каждый пятый респондент имел низкую или среднюю степень выгорания, каждый четвертый – высокую, а каждый третий – крайне высокую. Их коллеги из отдаленных участков области показали еще больший уровень выгорания (что, по-видимому, связано с более тяжелой работой). При этом чаще всего выгорают женщины (22,1±12,2 против 20,3±12,3; p = 0,020).

Почему врачи выгорают?

Какие же причины выгорания у врачей в России? Комментирует Анна Хасина: «Исследования показывают, что есть две группы причин. Первая – как хорошо чувствует себя врач. Насколько у него под контролем хронические заболевания, есть ли инвалидизирующие заболевания, проблемы с эмоционально-психологической регуляцией (например, психиатрические заболевания или психологический дисбаланс). А также насколько врачу удается поддерживать нормальный образ жизни (хорошо и достаточно ли он спит, как питается), т. е. важно физическое состояние врача – соматическое здоровье и образ жизни.

Вторая группа причин, которая вносит большой вклад в развитие выгорания, – организационные процессы. Насколько начальник является хорошим руководителем? Может ли он поддерживать, а не добавлять стресса? Может ли он организовывать работу оптимальным образом? Какова корпоративная культура и какой дух царит в коллективе? Есть ли социальная поддержка среди коллег, или же врач приходит в коллектив как в место опасное и дискомфортное?»

В США первой причиной выгорания врачей называют множество бюрократических задач (60%). Второе место занимает отсутствие уважения со стороны администрации, коллег и руководства (39%). Далее идут слишком большое количество рабочих часов (34%), недостаточная для врача зарплата (28%), растущая компьютеризация врачебной практики (28%) и отсутствие уважения со стороны пациентов (22%).

«В России с каждым годом увеличивается число аспектов, усложняющих и омрачающих жизнь медиков. Помимо классических проблем в виде гипернагрузки, бумажной работы и низких зарплат, мы имеем растущее социальное недовольство здравоохранением, подогретое ярой готовностью следственных органов “работать”. В условиях сплошной правовой неопределенности эта синергия глупости и одержимости привела к тому, что медики попали как куры в ощип. Их по одному выдергивают то на “супчик”, то на “жаркое” – обвинительные приговоры, притом с реальными сроками лишения свободы, в отношении рядовых врачей уже перестали быть сенсацией. Такими темпами скоро заговорят не о выгорании, а о вымирании врачей», – комментирует ситуацию вице-президент фонда «Вместе против рака», адвокат, к.ю.н. Полина Габай.

COVID-19 подлил масла в огонь

Ситуацию с профессиональным выгоранием врачей обострила пандемия COVID-19. В моменты вспышек заболеваемости происходит отток кадров из всех медицинских специальностей, в том числе онкологии, увеличивается рабочая нагрузка на врачей, что приводит к хроническому стрессу и постоянной усталости, уменьшению продуктивности и, как следствие, снижению уровня качества оказываемой помощи. Возвращающиеся на свои рабочие места специалисты жалуются на физиологическое и психическое истощение, депрессию и рост уровня тревоги. Так, по данным Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) России, около 40% врачей, работавших в «красной зоне» с коронавирусными пациентами, имеют проблемы с восприятием стресса, 10% страдают депрессией, 10% – тревожными состояниями.

Во многих других странах, в том числе в США, ситуация аналогичная: «Выгорание врачей сейчас выше в сравнении с показателями до пандемии. Это может перерасти в “чрезвычайную ситуацию в области психического здоровья”, если не будут приняты системные изменения», – говорят адвокаты американских врачей после публикации нового опроса.

К сожалению, иногда врачи оказываются в такой критической ситуации, что просто не видят из нее выхода и расстаются с жизнью. Так, врач отделения неотложной помощи в пресвитерианской больнице Нью-Йорка Лорна Брин покончила с собой в апреле 2020 года. Количество пациентов с COVID-19 было настолько велико, что она не справилась с физическим и психическим истощением, а за психологической помощью не обратилась из-за страха стать изгоем и потерять медицинскую лицензию. В связи с этим инцидентом Конгресс США принял закон о защите медицинских работников имени доктора Лорны Брин, который направлен на то, чтобы снизить число самоубийств среди врачей.

Как врачи справляются с выгоранием?

В отчете Medscape о выгорании и депрессии у американских врачей говорится, что в прошлом году только 11% специалистов, испытывавших эмоциональное перенапряжение, получили психологическую помощь, 46% рассматривали такую возможность, а 43% к психологам не обращались, считая, что могут справиться со стрессом самостоятельно. Причин несколько: боязнь раскрытия информации о нестабильном состоянии перед медицинской комиссией, реакции начальства, коллег. Некоторые врачи сообщали о серьезных проблемах с карьерой, когда у них были выявлены проблемы с психическим здоровьем.

«Онкологи за помощью к психологу не обращаются. Врачи в принципе не обращаются к специалисту по выгоранию. Более того, они склонны отрицать сам факт выгорания. Это укладывается в общие тенденции, которые характерны не только для России, но и для всего мира, – говорит Анна Хасина. – С одной стороны, врачи отрицают значимость того, что психологические и эмоциональные аспекты могут влиять на самочувствие и на работу, обесценивая эмоционально-психологическую часть жизни. С другой стороны, есть стигматизация психологической помощи, и вот это как раз тенденция, которая в России более выражена. Психологи, психотерапевты, психиатры и вообще все специалисты по душевному здоровью воспринимаются как люди “странные”, ненужные и потенциально опасные, к которым ходят только в тех случаях, если есть какие-то признанные проблемы, к примеру “большая” психиатрия, но явно не ходят в ситуации проявления симптомов выгорания (к ним относятся эмоциональная нестабильность, нарушение сна, дефицит радости в жизни, т. е. нефизические жалобы, которые врачи в основном игнорируют). Необходимость понимания того, как надо управлять выгоранием, в подавляющем большинстве случаев возникает, когда оно достигло той стадии, что уже невозможно обойтись лишь методами психологической помощи».

«Нам нужно избавиться от предрассудков: врачи не должны быть “достаточно жесткими”, чтобы соответствовать требованиям практикующей медицины. А также понять, что признание необходимости эмоциональной поддержки не является признаком слабости», – комментирует сложившуюся ситуацию Гари Прайс (Gary Price), доктор медицинских наук, член правления и президент Фонда врачей.

Гореть на работе, не выгорая. Чем еще можно помочь?

Американская медицинская ассоциация рекомендует создание групп поддержки. В США они работают как в очном, так и в дистанционном формате. Некоторые медицинские организации создают программы, обучающие психологической помощи медицинский персонал, чтобы врачи в дальнейшем могли помочь коллегам.

Анна Хасина рассказывает о методах помощи при выгорании: «Нужно понимать, о каком этапе идет разговор. Все методы психологической помощи работают либо на предотвращение выгорания, либо на самых ранних его этапах. Как раз в это время среднестатистический доктор, к сожалению, не обращается к специалистам, не осознавая проблему. Врачи (если они вообще обращаются за психологической помощью) делают это очень поздно, когда им уже просто необходимо лечение у невролога или психиатра и медикаментозная поддержка. Поэтому говорить о методах психологической помощи, особенно в России, приходится несколько абстрактно, так как ими все равно никто не воспользуется. Да, они теоретически существуют, но на практике нет того момента, когда их можно было бы применить.

Методы предупреждения выгорания исходят из вышеупомянутых двух групп причин его возникновения. Это методы управления своим физическим здоровьем и своим эмоциональным состоянием, нормализация образа жизни (это даже не психологические методы, а общечеловеческие). Это то, что врачи в первую очередь рекомендуют своим же собственным пациентам. И вторая группа методов адресована к руководителям этих выгорающих врачей. Они должны изменить стиль руководства, а также осознанно, целенаправленно и системно влиять на корпоративную культуру и так далее».

А нужно что-то менять в системе здравоохранения?

«Есть исследования, которые уже дали ответ, – говорит Анна Хасина. – Система работы с выгоранием должна строиться на трех уровнях. Во-первых, на уровне системы здравоохранения в целом. Это регуляция врачебной деятельности и нормализация нагрузок. Во-вторых, это уровень руководителей. И только третий слой – это сами врачи. Самая большая опасность, которая подстерегает врачей, – это культура трудоголизма, культура подвига. В России традиционно считается нормой, когда врач работает чрезмерно много. К сожалению, эта парадигма очень способствует выгоранию. Врач должен работать нормально, так же, как и все прочие специалисты. Врачи не должны совершать подвиги. Они просто должны хорошо делать свою ежедневную работу, уходить домой и там отдыхать».

В России есть несколько групп поддержки врачей, практикующих групповую психотерапию, которые помогают снижать стресс и профессиональное выгорание. К ним, например, относятся балинтовские группы.

Также врачам, нуждающимся в психологической помощи, могут помочь на сайте «Выгоранию.нет». Здесь можно:

  • пройти тест и на основании его результатов понять, есть ли у вас профессиональное выгорание;
  • посмотреть цикл роликов с набором баллов НМО о том, что такое выгорание, его симптомах, а также методах борьбы с ним;
  • оставить заявку на консультацию с психологом;
  • позвонить на горячую линию, если помощь психолога нужна срочно.

Выгорание врачей оказывает огромное влияние на их профессиональную деятельность, психическое здоровье, взаимодействие с пациентами и качество оказываемой помощи. Статистика свидетельствует о том, что число выгоревших врачей, в том числе онкологов, достаточно велико как в России, так и в других странах. Нужно ли «светить другим, сгорая самому»? Судя по всему, это контрпродуктивная стратегия, придерживаясь которой, не выигрывает ни сам врач, ни его пациент. Врачи, как никто другой, знают, что лучше всего поддается лечению болезнь, которая выявлена на раннем этапе. Возможно, первым шагом к «выздоровлению» станет осознание своей проблемы, за ним, мы уверены, придет и понимание как ее решать.

«У врачей каждого поколения свои вызовы и дестабилизирующие факторы, провоцирующие выгорание. Одна из главных проблем текущего времени – слабость и фактическое отсутствие профессионального медицинского сообщества. За редчайшим исключением профсообщества не способны не только влиять и регулировать, но и защищать своих коллег. Уже даже судебно-медицинские экспертизы проводят специальные центры при Следственном комитете, а врачей отправляют за решетку как закоренелых преступников. Во всем мире деятельность медиков оценивают профессиональные НКО, а уголовные дела – исключение из всех исключений. Одна из причин в том, что многие профсообщества – пустые, без ценностей и идеологии, увеселительные клубы чиновников от медицины, предназначенные для стрижки купонов и утехи амбиций. Сильные НКО редко допускаются до регулятора, обычно они блокируются как помеха стабильности системы. Поэтому, с одной стороны, врачи имеют произвол начальства и недостаток финансирования, с другой – прессинг недовольного общества и палочную систему. Врач не чувствует себя в безопасности, не имеет сильного плеча, способного в случае чего защитить и помочь. В таких рамках у врача происходит либо деформация, либо выгорание», – резюмирует врач-онколог, президент фонда «Вместе против рака», к.м.н. Баходур Камолов.

telegram protivrakaru

Выгорание – это эмоциональное, физическое и мотивационное истощение, которое проявляется усталостью, бессонницей, нарушением продуктивности.

Если профессиональное выгорание – это синдром, вызванный рабочим стрессом, депрессия – заболевание, которое могут провоцировать различные биологические, психологические и социальные (включая профессиональные) факторы. Выгорание может быть причиной депрессии, равно как и депрессия может увеличить риск выгорания.

Проводилось исследование, в котором изучали, сколько времени врачам из США и других стран необходимо на заполнение медицинской документации на компьютере. Выяснилось, что дольше всех с бумагами работают американские врачи, их медицинские документы в 3–5 раз длиннее, чем у австралийских и британских коллег.

Более половины врачей (60%) сообщили о выгорании, что значительно больше по сравнению с показателями до пандемии (40%).

Балинтовские группы в начале XX века придумал и вел Микаэл Балинт, венгерский психиатр. Он предложил врачам собираться 2 раза в неделю и обсуждать межличностное взаимодействие между медиками и их пациентами. На каждой встрече обсуждался конкретный случай, приветствовалась только эмоциональная поддержка рассказывающего о случае участника, запрещались критика и прямые рекомендации. Так это происходит и сегодня. Врачи собираются, рассказывают, что вызывает затруднения в общении с пациентом, что они чувствовали, когда пациент умер, как быть с чувством вины, которое не проходит, хотя врач сделал все возможное и т. д.

Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
2 комментариев
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Юлия
Юлия
1 год назад

Спасибо!
Тема ❤️‍🔥!!!
И с каждым днём всё острее и всё горячей. Благодарю за информацию о сайте и НМО-баллах

Михаил
Михаил
1 год назад

Всё просто: советские учёные посчитали, что врач должен работать не более 36 часов в неделю и отдыхать не менее 42 дней в отпуске. Сейчас дополнительный отпуск урезан, а врачи работают вдвое больше чем должны, не считай что объём работы тоже больше чем раньше. Вот и все причины выгорания,

Актуальное
все