Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Закон
14 января 2022
2817

Экспериментальная телемедицина, или «Цифровая песочница» для чертовой дюжины

Автор: «Факультет медицинского права»
Экспериментальная телемедицина, или «Цифровая песочница» для чертовой дюжины
Минэкономразвития России подготовил проект постановления Правительства РФ, утверждающий программу экспериментального правового режима по применению телемедицинских технологий (далее – ТМТ, программа ТМТ). Режим должен расширить возможности для проведения телемедицинских консультаций и предусматривает ряд существенных послаблений для медицинских организаций-участников. В частности, ставить диагноз и назначать лечение в рамках телемедицинской консультации можно будет без предварительного очного приема, устанавливать дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента не только по результатам очного приема, но и телемедицинской консультации. А сами консультации теперь можно будет проводить вне медицинской организации. Рассказываем, что изменится для медорганизаций-участников, их врачей и пациентов, а также объясняем, почему проект программы требует существенной доработки с учетом мнений как медицинского, так и юридического профессиональных сообществ.

Экспериментальный правовой режим: закон отменяется?

В январе 2021 года вступил в силу Федеральный закон № 258-ФЗ «Об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций в Российской Федерации». Экспериментальный правовой режим (ЭПР) вводится, чтобы исключить из закона нормы и требования, препятствующие тестированию инновационных технологий, существенно затрудняющие или исключающие их внедрение. Воспользоваться ЭПР могут не все – только утвержденные Правительством организации-участники на определенной территории и на ограниченный срок. ЭПР возможны лишь в нескольких сферах, среди которых есть и медицина. На практике такие режимы принято называть «цифровыми песочницами».

Сейчас в сфере ТМТ законодательством установлен ряд ограничений, в частности:

  • запрет на постановку диагноза и назначения лечения без очного приема пациента;
  • документирование информации только с использованием электронной подписи;
  • запрет на использование для телемедицинских консультаций (ТМ-консультаций) незащищенных каналов связи – например, Skype, WhatsApp и т. п.;
  • проведение ТМ-консультаций только из оборудованных медицинских кабинетов.

Часть этих ограничений минимизирует возможные в телемедицине риски, но вместе с этим нивелирует саму идею ТМТ, устанавливая излишне строгие требования и провоцируя участников ТМ-консультаций игнорировать нормы закона. На практике ТМ-консультации проводятся с нарушением многих требований – при этом рискуют как медицинские работники, так и пациенты. Очевидно, что проблемы назрели – и решать их попытаются в «цифровой песочнице»: 13 медицинских организаций на 3 года станут участниками программы ТМТ.

Программа предусматривает существенные исключения из закона, позволяющие расширить возможности телемедицины для дееспособных граждан в возрасте от 18 до 65 лет: упростить и ускорить процедуру получения «второго мнения», сделать качественную медпомощь более доступной для пациентов из небольших и отдаленных регионов, снизить риск заражения пациентов и врачей в стенах медучреждений – это особенно актуально во время пандемии COVID-19.

Что было нельзя, а станет можно?

Врачам теперь разрешены:

  • постановка (коррекция) диагноза и назначение лечения без предварительного очного приема пациента;
  • принятие решения о необходимости проведения повторной ТМ-консультации;
  • дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента не только по результатам очного приема, но и по результатам ТМ-консультации;
  • проведение ТМ-консультации вне помещения медорганизации;

Пациенты теперь могут:

  • выбирать конкретного медицинского работника для ТМ-консультации;
  • записаться на ТМ-консультацию различными способами (в том числе по телефону);
  • использовать дополнительные способы идентификации, помимо ЕСИА: например, демонстрацию видеоизображения паспорта, идентификация третьими лицами и пр.;
  • подписывать электронное информированное добровольное согласие простой электронной подписью: например, с помощью одноразового кода.

Возможностей больше – а рисков?

Тоже больше. В программе говорится о следующих рисках:

  • постановки диагноза, назначения или коррекции лечения без учета всех сведений о состоянии здоровья пациента;
  • неправильной постановки диагноза и неверных назначений, которые могут привести к причинению вреда жизни и здоровью пациента;
  • проведения ТМ-консультации третьим лицам, выдающим себя за пациентов;
  • утечки персональных данных пациентов.

Программой предусмотрены и меры для минимизации или устранения возможных последствий таких рисков. Например, при необходимости коррекции диагноза или лечения пациент должен быть незамедлительно извещен об этом, а медицинская организация обязана возместить причиненный ему вред.

Внимание, вопрос: а причем тут ЭПР?

Все вышеперечисленное внушает оптимизм: законодательные барьеры, мешающие развитию ТМТ, снимут (хотя бы для 13 медорганизаций), риски минимизируют, но что именно в проекте программы соответствует целям ЭПР? Ведь он предусмотрен не для послаблений общего режима (это лишь инструмент), а для создания исключительного продукта в сфере цифровизации, ради которого эти самые послабления нужны. Но, собственно, его-то проект программы и не даст: он лишь вносит выборочные изменения в правовое регулирование сферы ТМТ для решения давно существующих проблем, вызванных действующими правовыми нормами. Кстати, многие из этих вопросов остались в проекте программы без внимания.

По мнению экспертов, проект программы в представленном виде не отвечает целям и требованиям ЭПР и не несет никакой практической пользы.

Так, по мнению заместителя директора Дирекции по экспертно-аналитической работе ВШЭ Михаила Плисса, «…необходимо регулирование оказания стационарной помощи на дому или ковид-реабилитация. В проекте программы мы этого не видим, более того, не совсем понятен выбор предлагаемых субъектов эксперимента, а также его суть. Положения программы – это, скорее, попытка устранить “недоурегулированность” общих правил в сфере ТМТ. В таком виде проект программы не отвечает целям и требованиям ЭПР и на практике не принесет заявленной пользы».

Руководитель информационно-сервисной службы НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Анна Малкова обратила внимание на отсутствие в перечне организаций, для которых будет введен ЭПР, государственных организаций: непонятны критерии включения предлагаемых организаций в список; и почему, например, в него не включаются федеральные профильные НМИЦ или не проводится эксперимент в одном субъекте Российской Федерации. Поэтому принципы и критерии определения организаций-участников ЭПР необходимо пересмотреть.

Вопрос вызывают и ограничения по возрасту пациентов: 18–65 лет. При этом стоит отметить, что согласно изменениям в ПГГ (постановление Правительства Российской Федерации от 28.08.2021 № 1436) детские медицинские учреждения, оказывающие помощь по профилю «Онкология», смогут продолжать лечение своих пациентов до тех пор, пока им не исполнится 21 год. Как в таком случае поступать с ТМ-консультациями?

Помимо этого, эксперт обратил внимание на некорректное использование понятия «медицинский работник» по тексту проекта акта, тогда как все предполагаемые функции являются функциями лечащего врача. При этом понятие медицинского работника, согласно законодательству РФ, гораздо шире и подразумевает любое физическое лицо с медицинским или иным образованием, которое работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности.

«Он сомнителен, я бы ему не доверял!»

Проект программы нацелен на устранение мешающих развитию ТМТ недочетов в правовом регулировании, но в самом проекте много неясных для юристов мест, которые также вызовут трудности с пониманием у руководителей и сотрудников медорганизаций. Специалисты «Факультета медицинского права» отмечают ряд значимых для практики сложностей проекта:

1. Непонятно, как можно обеспечить ТМ-консультации только в зоне распространения режима ЭПР. Согласно проекту программы ЭПР распространяется на территории РФ, однако ТМ-консультации могут оказываться не только из медицинской организации, но и фактически из любых мест. То есть медицинский работник во время ТМ-консультации может находиться и за пределами РФ, а за услугой может обратиться гражданин, находящийся за границей.

2. Проект программы допускает ТМ-консультации вне помещения медорганизации, но соответствующие изменения в федеральный закон от 04.05.2011 № 99-ФЗ не внесены. Так как юридическая сила федерального закона выше, чем у проекта программы, ее норма действовать не будет.

Осуществлять ТМ-консультации в рамках ЭПР смогут только работники с трудовыми договорами, и непонятна возможность проведения ТМТ специалистами с гражданско-правовыми договорами. В действующем законодательстве нет ясности: по мнению Минздрава, заключать с медицинскими специалистами гражданско-правовые договоры недопустимо, а Минтруд считает, что медицинские организации могут заключать гражданско-правовые договоры с медицинскими работниками – индивидуальными предпринимателями. Кроме того, согласно п. 6 Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденного приказом Минздрава России от 30.11.2017 № 965н, для проведения ТМ-консультации руководитель медицинской организации может привлекать медицинских работников из числа «сотрудников», а сотрудник – это любой человек, работающий как по трудовому, так и по гражданско-правовому договору. Иными словами, порядок допускает к проведению ТМ-консультаций всех медицинских работников вне зависимости от характера их договоров с организацией.

3. Согласно п. 53 проекта программы ТМТ для субъектов ЭПР отсутствует необходимость страхования гражданской ответственности за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу человека либо юридического лица при реализации ЭПР. Авторы проекта считают, что уровни рисков при использовании ТМТ не выше, чем при очном приеме пациента, а предусмотренные программой «системы управления рисками» позволяют отказаться от страхования гражданской ответственности. По мнению фонда «Вместе против рака», такая позиция сомнительна и страхование гражданской ответственности необходимо: риски высоки, а предложенные проектом программы способы их минимизации недостаточно эффективны.

4. В программе не указано, какие именно информационные системы и средства связи могут использоваться при оказании медпомощи с применением ТМТ в рамках ЭПР. Непонятно, можно ли использовать такие средства связи, как Skype, Zoom и пр., или должны применяться общие нормы законодательства, запрещающие пользоваться для ТМ-консультаций незащищенными каналами связи?

5. Непонятны допустимые пределы использования в ТМТ нейротехнологий и искусственного интеллекта (ИИ). Проектом программы предусмотрено применение этих инноваций, в том числе технологии в области обработки естественного языка, распознавания и синтеза речи, а также технологии машинных рекомендаций и поддержки принятия врачебных решений – в частности, на основе анализа рутинной медицинской практики и поиска аналогичных случаев в медицинских базах. Все перечисленное отнесено программой ТМТ к мерам снижения рисков причинения вреда здоровью и жизни пациентов. Однако на практике применение ИИ как раз создает дополнительные риски. Хотя окончательные клинические решения при использовании ИИ принимаются медработниками, на их выводы влияют результаты, предоставленные ИИ, а его некорректная работа увеличивает вероятность врачебной ошибки.

6. Из проекта программы неясно, как может быть минимизирован риск утечки персональных данных при их передаче по каналам связи. Программа не указывает, какими именно техническими средствами медицинская организация должна обеспечивать надлежащую защиту канала передачи информации от несанкционированного использования.

Таким образом, логично было бы не вводить послабления для отдельных медицинских организаций, а сконцентрироваться на совершенствовании существующей законодательной базы и устранении ранее допущенных ошибок. Иначе нарушения будут продолжаться, а законодательство в сфере ТМТ так и останется неэффективным. Принятие проекта программы в предлагаемой редакции, по нашему мнению, не только не соответствует целям ЭПР, не решает существующие проблемы в сфере ТМТ, но и влечет возникновение новых коллизий норм права и серьезных практических проблем, что еще больше тормозит развитие ТМТ в РФ.

В пресс-службе Минздрава России подтвердили информацию о том, что предложенная редакция проекта постановления вызывает вопросы со стороны профессионального медицинского и экспертного сообществ (РБК).

С подробным разбором рисков ЭПР можно ознакомиться на сайте «Факультета медицинского права».

telegram protivrakaru

В настоящее время медицинские работники вправе оказывать медицинскую помощь, в том числе с применением ТМТ, только в помещениях медорганизации. Исключения допускаются для мобильных бригад скорой медицинской помощи и в местах традиционного проживания малочисленных народов Севера (см. п. 1 письма Минздрава от 09.04.2018 № 18-2/0579). Но в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» медорганизация может осуществлять медицинскую деятельность только по адресу, указанному в лицензии. Так как поправок, позволяющих «обойти» это требование, в федеральном законе нет и он имеет бо́льшую юридическую силу, чем постановление Правительства, то при проведении ТМ-консультаций вне территории медорганизации ее можно привлечь к ответственности за нарушение лицензионных требований.

Для оказания медицинской помощи с применением ТМТ государственные, муниципальные и частные медорганизации могут использовать: ЕГИСЗ, медицинские информационные системы медицинской организации, иные информационные системы, предназначенные для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг.

Возможность применения той или иной информационной системы зависит от формы собственности медицинской организации (подробнее – в статье «Факультета медицинского права» «22 вопроса и ответа о телемедицине на “русском языке”, или FAQ (почти во всех смыслах этого слова)»).

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все