Была ли медуслуга?
В деле № А53-34831/2023 суды не сразу разобрались с необходимостью оплаты помощи по ОМС.
Сомнения возникли по той причине, что счет был выставлен на оплату услуг по перитонеальному диализу, а фактически эту процедуру пациенты проводили своими силами.
В медицинской документации были отражены посещения шестью пациентами врача-нефролога в поликлинике без проведения диализа. СМО выявила 55 случаев ежедневного выполнения данной процедуры пациентами на дому без участия медработников.
Медцентр выставил счет на сумму 4,35 млн рублей за оказание услуг по профилю «Нефрология с целью проведения сеанса перитонеального диализа»: ежедневные амбулаторные посещения врача-нефролога в поликлинике с целью проведения перитонеального диализа.
При этом счета на оплату за посещение врача-нефролога в поликлинике по поводу заболевания, а также за посещение врача на дому (на выезде) при вызове медицинского работника не выставлялись.
По итогам медико-экономической экспертизы страховая компания сослалась на отсутствие в документах сведений, подтверждающих факт оказания услуги, и отказала в компенсации стоимости сеансов диализа.
Первое мнение – не всегда верное
В первой инстанции поддержали страховщика. Суд руководствовался следующим.
Счет на оплату медпомощи в рамках ОМС выставлен в соответствии с региональным тарифным соглашением, действовавшим в период оказания медуслуг.
По условиям соглашения медцентру были установлены тарифы за профилактическое посещение врача, разовое посещение по поводу заболевания в поликлинике:
- по профилю «Нефрология» стоимостью 250 рублей (код -29141100000);
- по профилю «Нефрология с целью проведения сеанса перитонеального диализа» стоимостью 2 749 рублей (код — 29021100000).
В соответствии со стандартом специализированной медицинской помощи при почечной недостаточности условиями оказания перитонеального диализа являлись дневной стационар и стационар. Однако центр применил клинические рекомендации (КР), которые не были утверждены в установленном порядке, не размещены на сайте Минздрава России.
В медицинской документации посещение врача было предусмотрено, но без выполнения диализа, а это совсем другая услуга и другой тариф.
Вывод страховой компании об отсутствии в медицинской документации сведений о заявленной к оплате услуге был признан справедливым.
Кроме того, суд указал, что условие договора об объеме медпомощи не может быть изменено, поскольку является существенным условием.
Поскольку оказанные услуги превысили объем медицинской помощи по территориальной программе ОМС, они не подлежат оплате (ч. 6 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», п. 2.2, 4.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС).
Кроме того, суд обязал центр выплатить страховой организации штраф за нарушение договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи, а именно, за формирование счета с дефектом.
Истина в последующих инстанциях
Апелляция с решением первой инстанции не согласилась, приняла по делу новое решение, признала требование центра об оплате услуг за счет средств ОМС в полном объеме и отказала страховой компании во взыскании штрафной санкции.
ТФОМС попытался его оспорить, но кассация нарушений не усмотрела.
Верховный Суд также отказал в пересмотре.
Доводы за оплату
Первая инстанция не учла, что оказание медпомощи сводится к самому факту предоставления медицинских услуг в соответствии с территориальной программой.
Суд апелляционной инстанции указал, что предполагали лечение пациентов методом перитонеального диализа и амбулаторных условиях, и самостоятельное выполнение этих процедур пациентами.
Суд отметил следующие обстоятельства:
- по сложившейся практике допускается ведение амбулаторного пациента:
- с использованием любых доступных средств связи;
- с предоставлением такому пациенту медикаментов и медицинского оборудования, предусматривающих соответствующий вид лечения.
- пациенты в рамках использованной методики лечения были обеспечены всем необходимым оборудованием и медикаментами и находились на связи с лечащим врачом;
- выставленные счета содержат указания на дни приема пациентов.
Кроме того, медпомощь была оказана в 2020 году, поэтому упомянутые КР применены обоснованно.
Учтено было и другое: требование о размещении клинических рекомендаций в рубрикаторе Минздрава РФ было введено после спорного периода.
Само тарифное соглашение тоже предусматривало проведение перитонеального диализа, в том числе и в амбулаторных условиях.
Жалоб на качество оказания центром услуг не поступало.
Это значит, что услуги по ОМС были оказаны надлежащим образом и подлежат оплате.
Отсутствие запланированных в программе ОМС средств не должно препятствовать получению застрахованными лицами медицинской помощи.
В таком случае для возмещения стоимости услуг страховая компания должна самостоятельно обратиться за дополнительным финансированием в ТФОМС.
Справочно
В 2020 году действовали в основном стандарты, разработанные и утвержденные в 2012 году. Как правило, они разрабатывались по первичной медико-санитарной помощи или по специализированной медицинской помощи.
Поэтому в стандарте специализированной медицинской помощи, на котором были основаны выводы об отказе в оплате, не могло быть указания на лечение в амбулаторных условиях. Иное противоречило бы ч. 2 ст. 34 Федерального закона № 323.
Но применительно к рассмотренному случаю это вовсе не означает, что медицинская помощь не могла быть оказана амбулаторно.
Отметим, что стандарты медицинской помощи − это не обязательный алгоритм лечения конкретного заболевания (состояния), а основа для планирования объемов и стоимости медицинской помощи при формировании ПГГ и ТПГГ.
В этой ситуации первостепенное значение имеют:
- Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология» — из него следует, что диализ в амбулаторных условиях тоже допустим (п. 6.3 Приложения 7);
- КР, которые также позволяют проводить диализ амбулаторно.
Выводы
Основанием для компенсации СМО стоимости оказанных клиникой услуг является факт предоставления застрахованным лицам качественных услуг по программе ОМС.
При оценке качества услуг следует в первую очередь руководствоваться интересами пациента и, соответственно, использовать наиболее подходящие способы лечения конкретных заболеваний, предусмотренные КР.
Но следует учитывать, что такие услуги должны быть предусмотрены нормативными актами и другими документами.
В этом споре ключевую роль сыграло то, что оказание спорных медуслуг было обосновано территориальной программой госгарантий, порядком оказания медицинской помощи, тарифным соглашением и КР.
Дело, о котором мы сегодня рассказали, − очередная наглядная иллюстрация проблемы рассогласованности между клиническими рекомендациями и организационными документами, влияющими на контроль и финансирование оказания медицинской помощи. Подробно об этом мы писали здесь.
Код дефекта — 4.6.2.
43,5 тыс. рублей.
КР «старого поколения» действовали до пересмотра, но не позднее конца 2021 года. Подробнее об этом можно прочитать здесь.
п. 7 ст. 38 закона № 326-ФЗ.
Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.
Утвержден приказом Минздрава РФ от 18 января 2012 г. № 17н.
19/06/2025, 16:28
