Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Закон
7 февраля 2022
1497

Трансформация телемедицины в эпоху «ковидного права»: США и Россия

Автор: «Факультет медицинского права»

Трансформация телемедицины в эпоху «ковидного права»: США и Россия

Телемедицинские технологии (ТМТ) приобрели особое значение в период пандемии COVID-19. Еще вчера онлайн-консультация с врачом была редкостью, а сегодня многие клиники предлагают такие услуги, в том числе транснационально.

По своей сути телемедицинские консультации (ТМ-консультации) – это любой диалог с врачом с использованием телефона или мобильных приложений. Однако согласно российскому законодательству ТМ-консультации могут проводиться исключительно на определенных онлайн-платформах с защищенными каналами связи (ЕГИСЗ, государственных информационных системах в сфере здравоохранения субъектов России, информационных системах медорганизаций и пр.). Кроме того, с применением ТМТ допустимо лишь корректировать ранее назначенное на очном приеме лечение, а также принимать решения о необходимости проведения очного приема и (или) рекомендовать проведение предварительных обследований.

Мировая практика использования ТМТ в период COVID-19 складывается несколько иначе. В статье разберемся, какие подходы позволяют повысить доступность ТМТ в период пандемии на примере США, и посмотрим на регулирование аналогичного вопроса в России (так и хочется напомнить набивший оскомину хештег #сидимдома и добавить #нонесидимбездела).

Временно в Америке: телемедицина в период COVID-19

В рамках ТМ-коммуникации в США могут быть предоставлены все медицинские услуги, в том числе диагностика и лечение COVID-19, корректировка лечения, оказание психологической помощи и т. п. (официальное разъяснение по ссылке).

Введение режимов ограничения свободы передвижения в мировой практике повлекло за собой ожидаемое увеличение спроса на ТМТ. Так, согласно исследованию консалтинговой компании Frost & Sullivan’s, спрос в США в 2020 году вырос на 63,4%. По данным Mckinsey&Company, частота использования ТМТ увеличилась в 38 раз по сравнению с периодом до пандемии.

Это стало возможным еще и потому, что во время COVID-19 власти США приняли ряд нормативных актов, которые упрощают онлайн-коммуникации при оказании медицинской помощи. Например, медицинским работникам было разрешено использовать для общения с пациентами средства аудио- и видеосвязи и популярные приложения (Apple FaceTime, Facebook Messenger video chat, Google Hangouts video, Zoom, Skype).

Однако использование таких каналов коммуникации не должно нарушать правил конфиденциальности информации о пациенте.

Правила конфиденциальности информации о пациенте утверждены Актом о мобильности и подотчетности медицинского страхования (The Health Insurance Portability and Accountability Act, 1996, HIPAA). Он устанавливает правовые основы защиты персональных данных о здоровье пациентов. Полная информация о защите конфиденциальной информации пациентов США в период пандемии COVID-19 здесь.

Условия соблюдения конфиденциальности следующие:

  • общение должно происходить с добросовестными намерениями;
  • медицинский работник обязан предупредить пациента о существовании риска утечки персональных данных в связи с использованием «сторонних» приложений.

Приложения, доступные всем пользователям сети и не обеспечивающие приватность общения между врачом и пациентом (Facebook Live, Twitch, TikTok и т. п.), использовать запрещено.

Несмотря на регулирование ТМТ на федеральном уровне, Министерство здравоохранения США также призывает местные власти (штаты) и страховые организации принимать все доступные им меры для обеспечения телекоммуникационной связи между медицинскими работниками и пациентами (рекомендации Минздрава США здесь).

Кроме того, Минздрав США настоятельно советует штатам упростить законодательство о лицензировании с целью обеспечить ТМ-консультации с оптимальным количеством поставщиков услуг связи в период COVID-19. Расходы, связанные с оплатой ТМТ, должны относиться на организации, а не на пациентов. Более того, страховым компаниям разрешено вносить изменения в условия страхования здоровья в части распределения услуг связи с медорганизациями в пользу пациентов (застрахованных лиц). Отметим, что такие правила являются исключением, так как, по общему правилу, менять условия страхования в течение страхового года запрещено.

Адаптация федерального законодательства США под новые условия свидетельствует о его гибкости в сфере ТМТ. Однако напомним, что регулирование находится также в ведении местных властей и может меняться в зависимости от конкретного штата. Так, например, законодательство ряда штатов допускает возможность установления диагноза дистанционно, а законодательство других позволяет поставить диагноз только после очного осмотра.

Однажды в Америке: смертельный случай после телемедицины

ТМТ, бесспорно, упрощают процесс взаимодействия врача и пациента. Однако вопрос их доступности необходимо рассматривать неразрывно с повышением и сохранением качества оказываемых медицинских услуг.

Рассмотрим кейс, произошедший в США, где пациент скончался через час после ТМ-консультации с врачом-терапевтом. 62-летний гражданин с ожирением и травмой лодыжки, перенесший операцию на ногу за 3 недели до ТМ-консультации, во время онлайн-приема сообщил о новом отеке ноги. Врач посоветовал ему поднять ногу, обратиться к ортопеду в течение 24 часов и назначил доплеровское ультразвуковое исследование на тот же день. Однако пациент скончался до назначенного исследования от глубокого венозного тромбоза, который не был диагностирован во время ТМ-консультации.

Такое положение дел стало основанием для предъявления иска к врачу семьей пациента, по мнению которой при правильной постановке диагноза и направлении пациента незамедлительно в больницу его бы удалось спасти.

Кто прав в этой ситуации – разбираться суду, однако стоит сказать об одном – качество медицинских услуг должно сохраняться вне зависимости от способа их предоставления.

ТМТ в России: общий обзор

В России в период пандемии, по данным некоторых изданий, рост спроса на ТМТ в частных клиниках увеличился на 300%.

Несмотря на такие показатели, ситуация с цифровыми возможностями оказания медицинской помощи в России обстоит иначе, чем в США: медорганизации для оказания медицинской помощи с применением ТМТ могут использовать лишь определенные онлайн-платформы с защищенными каналами связи. Так, согласно приказу Минздрава России от 30.11.2017 №965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий», такими платформами являются:

  • ЕГИСЗ;
  • государственная информационная система в сфере здравоохранения субъекта России;
  • медицинская информационная система медицинской организации;
  • иные информационные системы, предназначенные для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг.

Возможность применения той или иной информационной системы будет зависеть от формы собственности медицинской организации (подробнее – в статье «Факультета медицинского права» «22 вопроса и ответа о телемедицине на «русском языке», или FAQ (почти во всех смыслах этого слова)»).

В реальности же врачи и пациенты взаимодействуют с помощью более привычных средств (телефонные звонки, WhatsApp, Skype, Zoom и т. п.). Такая практика вызывает логичный вопрос: является ли в России разговор врача и пациента по телефону или с использованием приложений ТМ-консультацией? И что изменилось в этой сфере в период COVID-19?

Регулирование ТМТ в России: сложилось ли «ковидное» право?

ТМТ в России регулируется Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приказом Минздрава России от 30.11.2017 №965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» (FAQ о телемедицине в России здесь).

Указанные нормы действуют и сейчас – во время пандемии COVID-19. Иными словами, нового «ковидного» права в сфере ТМТ в России не сложилось. Подробно о телемедицине в период COVID-19 рассказываем здесь.

Согласно российскому законодательству в рамках ТМТ возможно проведение консилиумов, консультаций, дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента. Не будет преувеличением сказать, что российская телемедицина – «узница» строгих рамок закона. В настоящее время возможности ТМТ серьезно ограничены:

  • установлен запрет на постановку диагноза и назначения лечения без предварительного очного приема пациента;
  • оформление медицинской документации осуществляется с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи;
  • необходимо использование защищенных каналов связи (исключает использование Skype, WhatsApp и т. п. технологий);
  • обязательно наличие оборудованных медицинских кабинетов (не офисных помещений).

Таким образом, в РФ не любое онлайн-взаимодействие между врачом и пациентом является телемедициной, а только то, которое соответствует всем установленным законом требованиям.

Единственное, что сейчас можно рассматривать как зарождение «ковидного» права в сфере ТМТ на федеральном уровне, – это проект акта, разработанный Минэкономразвития России. В нем предложено исключить перечисленные запреты в отношении нескольких частных медицинских организаций путем установления экспериментального правового режима (ЭПР) (устанавливается Федеральным законом от 31.07.2020 года №258-ФЗ «Об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций в РФ»). Однако к предложениям проекта есть ряд как юридических, так и практических вопросов. Подробнее о предлагаемых изменениях в статье.

Относительно регионального регулирования ТМТ отметим, что некоторые субъекты РФ включили телемедицину в территориальные Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи, несмотря на отсутствие их в базовой части программы.

Кроме того, в период пандемии региональные власти также принимали акты в сфере регламентации ТМТ.

Однако ситуация с COVID-19 вынуждает регионы в отсутствие федерального регулирования создавать свое. Так, согласно приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 27.01.2022 №62 «О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 01.10.2021 №953» с 28 января 2022 года диагноз ОРВИ жителям Москвы может быть установлен при помощи ТМТ: при проведении первичной дистанционной консультации оформляется аудиопротокол с указанием диагноза и степени тяжести, назначается лекарственная терапия. Больничный в таком случае оформляется в электронной форме, без необходимости явки в поликлинику.

Российская практика использования «медицинских» приложений

Рынок IT-услуг в качестве реакции на строгое законодательное регулирование ТМТ предложил пользователям выход. Точнее два вида приложений: приложения агрегаторов (таких как «Яндекс», например) и приложения медицинских организаций, которые наряду с медуслугами в своих клиниках оказывают информационные услуги онлайн.

Таким образом, пользователи российских медицинских приложений не являются получателями медицинских услуг с их помощью, а в большинстве случаев получают услуги информационного характера.

Пандемия COVID-19 еще раз показала востребованность ТМТ как во всем мире, так и в России. Как и любые информационные технологии, они призваны усовершенствовать и упростить взаимодействие врача и пациента. Бесспорно, за ТМТ будущее и их необходимо развивать (в том числе на законодательном уровне) и адаптировать под меняющиеся условия жизни.

Однако напомним, что изменения должны быть качественными, а главное – своевременными. Поэтому любые трансформации законодательства в сфере ТМТ, будь то введение экспериментальных режимов или внесение изменений в действующее законодательство, должны происходить вовремя, при широкой поддержке экспертного сообщества и с использованием накопленного опыта, в том числе зарубежных стран. Право вообще создано для того, чтобы быстро реагировать на изменения базовых условий жизни. Иначе что тогда будет показателем его эффективности?

telegram protivrakaru

Так, например, Департамент здравоохранения города Москвы 06.04.2020 издал приказ №356 «О применении телемедицинских технологий при организации оказания консультаций по вопросам COVID-19 и подборе персонала в медицинские организации города Москвы», в соответствии с которым создан Телемедицинский центр для предоставления дистанционной консультативной медицинской помощи пациентам с подтвержденным COVID-19.

«Яндекс.Здоровье» – приложение-агрегатор.
Не оказывает пользователю медицинские услуги, а лишь позволяет обратиться за получением консультаций и (или) информационных услуг к партнерам «Яндекса». Так, согласно п. 2.3.2 условий использования сервиса консультации оказываются пользователю в соответствии с договором возмездного оказания медицинских услуг, заключаемым между партнером «Яндекса» и пользователем. Текст договора доводится до сведения пользователя перед обращением за получением консультации у партнера «Яндекса». Согласно п. 2.3.3 аналогичным образом оказываются информационные услуги. В результате при использовании «Яндекс.Здоровья» пользователь еще не знает, какие услуги и на каких условиях он приобретает, все зависит от конкретного партнера «Яндекса». Полный текст условий использования сервисов «Яндекс Здоровье» доступен здесь.

«Теледоктор 24» – сервис медицинской организации (портал «все.онлайн»).

Предоставляет пользователям дистанционные информационные услуги медицинского характера. Согласно п. 3 договора публичной оферты оказания дистанционных информационных услуг медицинского характера услуги сервиса не предполагают постановки диагноза, определения метода рекомендуемого лечения, прогнозирования развития болезни и не предполагают оказание медицинской помощи и (или) медицинских услуг. Услуги направлены исключительно на информирование пользователя о его правах в области здравоохранения и носят справочно-информационный характер. При этом ООО «Теледоктор 24» имеет лицензию на меддеятельность, что не исключает возможности информирования пользователей о предоставляемых медицинских услугах и их последующего получения очно.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все