Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/

В России вступили в силу положения о лечении детей препаратами офф-лейбл

/

Готовы ли мы к импортозамещению онкологических препаратов?

/

Минздрав заявил, что применение препаратов офф-лейбл взрослым возможно по решению комиссии

/
Закон
7 февраля 2022
690

Трансформация телемедицины в эпоху «ковидного права»: США и Россия

Автор: «Факультет медицинского права»

Трансформация телемедицины в эпоху «ковидного права»: США и Россия

Телемедицинские технологии (ТМТ) приобрели особое значение в период пандемии COVID-19. Еще вчера онлайн-консультация с врачом была редкостью, а сегодня многие клиники предлагают такие услуги, в том числе транснационально.

По своей сути телемедицинские консультации (ТМ-консультации) – это любой диалог с врачом с использованием телефона или мобильных приложений. Однако согласно российскому законодательству ТМ-консультации могут проводиться исключительно на определенных онлайн-платформах с защищенными каналами связи (ЕГИСЗ, государственных информационных системах в сфере здравоохранения субъектов России, информационных системах медорганизаций и пр.). Кроме того, с применением ТМТ допустимо лишь корректировать ранее назначенное на очном приеме лечение, а также принимать решения о необходимости проведения очного приема и (или) рекомендовать проведение предварительных обследований.

Мировая практика использования ТМТ в период COVID-19 складывается несколько иначе. В статье разберемся, какие подходы позволяют повысить доступность ТМТ в период пандемии на примере США, и посмотрим на регулирование аналогичного вопроса в России (так и хочется напомнить набивший оскомину хештег #сидимдома и добавить #нонесидимбездела).

Временно в Америке: телемедицина в период COVID-19

В рамках ТМ-коммуникации в США могут быть предоставлены все медицинские услуги, в том числе диагностика и лечение COVID-19, корректировка лечения, оказание психологической помощи и т. п. (официальное разъяснение по ссылке).

Введение режимов ограничения свободы передвижения в мировой практике повлекло за собой ожидаемое увеличение спроса на ТМТ. Так, согласно исследованию консалтинговой компании Frost & Sullivan’s, спрос в США в 2020 году вырос на 63,4%. По данным Mckinsey&Company, частота использования ТМТ увеличилась в 38 раз по сравнению с периодом до пандемии.

Это стало возможным еще и потому, что во время COVID-19 власти США приняли ряд нормативных актов, которые упрощают онлайн-коммуникации при оказании медицинской помощи. Например, медицинским работникам было разрешено использовать для общения с пациентами средства аудио- и видеосвязи и популярные приложения (Apple FaceTime, Facebook Messenger video chat, Google Hangouts video, Zoom, Skype).

Однако использование таких каналов коммуникации не должно нарушать правил конфиденциальности информации о пациенте.

Правила конфиденциальности информации о пациенте утверждены Актом о мобильности и подотчетности медицинского страхования (The Health Insurance Portability and Accountability Act, 1996, HIPAA). Он устанавливает правовые основы защиты персональных данных о здоровье пациентов. Полная информация о защите конфиденциальной информации пациентов США в период пандемии COVID-19 здесь.

Условия соблюдения конфиденциальности следующие:

  • общение должно происходить с добросовестными намерениями;
  • медицинский работник обязан предупредить пациента о существовании риска утечки персональных данных в связи с использованием «сторонних» приложений.

Приложения, доступные всем пользователям сети и не обеспечивающие приватность общения между врачом и пациентом (Facebook Live, Twitch, TikTok и т. п.), использовать запрещено.

Несмотря на регулирование ТМТ на федеральном уровне, Министерство здравоохранения США также призывает местные власти (штаты) и страховые организации принимать все доступные им меры для обеспечения телекоммуникационной связи между медицинскими работниками и пациентами (рекомендации Минздрава США здесь).

Кроме того, Минздрав США настоятельно советует штатам упростить законодательство о лицензировании с целью обеспечить ТМ-консультации с оптимальным количеством поставщиков услуг связи в период COVID-19. Расходы, связанные с оплатой ТМТ, должны относиться на организации, а не на пациентов. Более того, страховым компаниям разрешено вносить изменения в условия страхования здоровья в части распределения услуг связи с медорганизациями в пользу пациентов (застрахованных лиц). Отметим, что такие правила являются исключением, так как, по общему правилу, менять условия страхования в течение страхового года запрещено.

Адаптация федерального законодательства США под новые условия свидетельствует о его гибкости в сфере ТМТ. Однако напомним, что регулирование находится также в ведении местных властей и может меняться в зависимости от конкретного штата. Так, например, законодательство ряда штатов допускает возможность установления диагноза дистанционно, а законодательство других позволяет поставить диагноз только после очного осмотра.

Однажды в Америке: смертельный случай после телемедицины

ТМТ, бесспорно, упрощают процесс взаимодействия врача и пациента. Однако вопрос их доступности необходимо рассматривать неразрывно с повышением и сохранением качества оказываемых медицинских услуг.

Рассмотрим кейс, произошедший в США, где пациент скончался через час после ТМ-консультации с врачом-терапевтом. 62-летний гражданин с ожирением и травмой лодыжки, перенесший операцию на ногу за 3 недели до ТМ-консультации, во время онлайн-приема сообщил о новом отеке ноги. Врач посоветовал ему поднять ногу, обратиться к ортопеду в течение 24 часов и назначил доплеровское ультразвуковое исследование на тот же день. Однако пациент скончался до назначенного исследования от глубокого венозного тромбоза, который не был диагностирован во время ТМ-консультации.

Такое положение дел стало основанием для предъявления иска к врачу семьей пациента, по мнению которой при правильной постановке диагноза и направлении пациента незамедлительно в больницу его бы удалось спасти.

Кто прав в этой ситуации – разбираться суду, однако стоит сказать об одном – качество медицинских услуг должно сохраняться вне зависимости от способа их предоставления.

ТМТ в России: общий обзор

В России в период пандемии, по данным некоторых изданий, рост спроса на ТМТ в частных клиниках увеличился на 300%.

Несмотря на такие показатели, ситуация с цифровыми возможностями оказания медицинской помощи в России обстоит иначе, чем в США: медорганизации для оказания медицинской помощи с применением ТМТ могут использовать лишь определенные онлайн-платформы с защищенными каналами связи. Так, согласно приказу Минздрава России от 30.11.2017 №965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий», такими платформами являются:

  • ЕГИСЗ;
  • государственная информационная система в сфере здравоохранения субъекта России;
  • медицинская информационная система медицинской организации;
  • иные информационные системы, предназначенные для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг.

Возможность применения той или иной информационной системы будет зависеть от формы собственности медицинской организации (подробнее – в статье «Факультета медицинского права» «22 вопроса и ответа о телемедицине на «русском языке», или FAQ (почти во всех смыслах этого слова)»).

В реальности же врачи и пациенты взаимодействуют с помощью более привычных средств (телефонные звонки, WhatsApp, Skype, Zoom и т. п.). Такая практика вызывает логичный вопрос: является ли в России разговор врача и пациента по телефону или с использованием приложений ТМ-консультацией? И что изменилось в этой сфере в период COVID-19?

Регулирование ТМТ в России: сложилось ли «ковидное» право?

ТМТ в России регулируется Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приказом Минздрава России от 30.11.2017 №965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» (FAQ о телемедицине в России здесь).

Указанные нормы действуют и сейчас – во время пандемии COVID-19. Иными словами, нового «ковидного» права в сфере ТМТ в России не сложилось. Подробно о телемедицине в период COVID-19 рассказываем здесь.

Согласно российскому законодательству в рамках ТМТ возможно проведение консилиумов, консультаций, дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента. Не будет преувеличением сказать, что российская телемедицина – «узница» строгих рамок закона. В настоящее время возможности ТМТ серьезно ограничены:

  • установлен запрет на постановку диагноза и назначения лечения без предварительного очного приема пациента;
  • оформление медицинской документации осуществляется с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи;
  • необходимо использование защищенных каналов связи (исключает использование Skype, WhatsApp и т. п. технологий);
  • обязательно наличие оборудованных медицинских кабинетов (не офисных помещений).

Таким образом, в РФ не любое онлайн-взаимодействие между врачом и пациентом является телемедициной, а только то, которое соответствует всем установленным законом требованиям.

Единственное, что сейчас можно рассматривать как зарождение «ковидного» права в сфере ТМТ на федеральном уровне, – это проект акта, разработанный Минэкономразвития России. В нем предложено исключить перечисленные запреты в отношении нескольких частных медицинских организаций путем установления экспериментального правового режима (ЭПР) (устанавливается Федеральным законом от 31.07.2020 года №258-ФЗ «Об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций в РФ»). Однако к предложениям проекта есть ряд как юридических, так и практических вопросов. Подробнее о предлагаемых изменениях в статье.

Относительно регионального регулирования ТМТ отметим, что некоторые субъекты РФ включили телемедицину в территориальные Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи, несмотря на отсутствие их в базовой части программы.

Кроме того, в период пандемии региональные власти также принимали акты в сфере регламентации ТМТ.

Однако ситуация с COVID-19 вынуждает регионы в отсутствие федерального регулирования создавать свое. Так, согласно приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 27.01.2022 №62 «О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 01.10.2021 №953» с 28 января 2022 года диагноз ОРВИ жителям Москвы может быть установлен при помощи ТМТ: при проведении первичной дистанционной консультации оформляется аудиопротокол с указанием диагноза и степени тяжести, назначается лекарственная терапия. Больничный в таком случае оформляется в электронной форме, без необходимости явки в поликлинику.

Российская практика использования «медицинских» приложений

Рынок IT-услуг в качестве реакции на строгое законодательное регулирование ТМТ предложил пользователям выход. Точнее два вида приложений: приложения агрегаторов (таких как «Яндекс», например) и приложения медицинских организаций, которые наряду с медуслугами в своих клиниках оказывают информационные услуги онлайн.

Таким образом, пользователи российских медицинских приложений не являются получателями медицинских услуг с их помощью, а в большинстве случаев получают услуги информационного характера.

Пандемия COVID-19 еще раз показала востребованность ТМТ как во всем мире, так и в России. Как и любые информационные технологии, они призваны усовершенствовать и упростить взаимодействие врача и пациента. Бесспорно, за ТМТ будущее и их необходимо развивать (в том числе на законодательном уровне) и адаптировать под меняющиеся условия жизни.

Однако напомним, что изменения должны быть качественными, а главное – своевременными. Поэтому любые трансформации законодательства в сфере ТМТ, будь то введение экспериментальных режимов или внесение изменений в действующее законодательство, должны происходить вовремя, при широкой поддержке экспертного сообщества и с использованием накопленного опыта, в том числе зарубежных стран. Право вообще создано для того, чтобы быстро реагировать на изменения базовых условий жизни. Иначе что тогда будет показателем его эффективности?

Так, например, Департамент здравоохранения города Москвы 06.04.2020 издал приказ №356 «О применении телемедицинских технологий при организации оказания консультаций по вопросам COVID-19 и подборе персонала в медицинские организации города Москвы», в соответствии с которым создан Телемедицинский центр для предоставления дистанционной консультативной медицинской помощи пациентам с подтвержденным COVID-19.

«Яндекс.Здоровье» – приложение-агрегатор.
Не оказывает пользователю медицинские услуги, а лишь позволяет обратиться за получением консультаций и (или) информационных услуг к партнерам «Яндекса». Так, согласно п. 2.3.2 условий использования сервиса консультации оказываются пользователю в соответствии с договором возмездного оказания медицинских услуг, заключаемым между партнером «Яндекса» и пользователем. Текст договора доводится до сведения пользователя перед обращением за получением консультации у партнера «Яндекса». Согласно п. 2.3.3 аналогичным образом оказываются информационные услуги. В результате при использовании «Яндекс.Здоровья» пользователь еще не знает, какие услуги и на каких условиях он приобретает, все зависит от конкретного партнера «Яндекса». Полный текст условий использования сервисов «Яндекс Здоровье» доступен здесь.

«Теледоктор 24» – сервис медицинской организации (портал «все.онлайн»).

Предоставляет пользователям дистанционные информационные услуги медицинского характера. Согласно п. 3 договора публичной оферты оказания дистанционных информационных услуг медицинского характера услуги сервиса не предполагают постановки диагноза, определения метода рекомендуемого лечения, прогнозирования развития болезни и не предполагают оказание медицинской помощи и (или) медицинских услуг. Услуги направлены исключительно на информирование пользователя о его правах в области здравоохранения и носят справочно-информационный характер. При этом ООО «Теледоктор 24» имеет лицензию на меддеятельность, что не исключает возможности информирования пользователей о предоставляемых медицинских услугах и их последующего получения очно.

Колонка редакции
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Мираж цифровизации
Мираж цифровизации
Внедрение IT-технологий в работу системы здравоохранения абсолютно необходимо, в этом нет сомнений. Сомнения вызывает лишь подход к реализации этого намерения, конкретно – тот кавалерийский наскок, с которым государство взялось за информатизацию и цифровизацию медицинской отрасли, не рассчитав ни свои силы и возможности, ни силы и возможности субъектов РФ и конкретных медицинских организаций. В итоге заявленные сроки реализации ряда важных разделов информатизации и цифровизации здравоохранения отодвигаются. Конструкции красиво описанной «единой цифровой экосистемы здравоохранения» по мере приближения к ней оказываются миражом. А часть из тех компонентов «цифровой экосистемы», которые уже готовы и внедрены, тоже нельзя назвать полностью проработанными.

Звучит красиво – «цифровая экосистема»

Фундамент будущего цифрового здравоохранения был заложен еще в 2011 году с утверждения концепции единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). А через несколько лет Минздрав России презентовал федеральный проект «Создание единого цифрового контура (ЕЦК) в здравоохранении на основе ЕГИСЗ». Срок реализации проекта – 2019–2024 годы, консолидированное финансирование проекта оценивается в 177 млрд руб.

Так называемая цифровая экосистема здравоохранения предполагает не только объединение всех потоков медицинской информации в ЕГИСЗ, но и появление большого количества сервисов для медицинского сообщества и пациентов: электронный документооборот, телемедицинские технологии, электронная запись к врачу, оформление электронных рецептов и автоматизированное управление льготным лекарственным обеспечением, программы поддержки принятия врачебных решений и т. д.

Благодаря всем этим техническим инновациям, как указывает регулятор, будет обеспечено «повышение эффективности функционирования системы здравоохранения».

Правильные цели, верные задачи. А что мы имеем на пятом году работы над решением этих задач?

Старт без финиша

Начнем с единого цифрового контура медицинской отрасли. Создание федеральной информационной сети ЕГИСЗ, у которой есть разные подсистемы – федеральный регистр медицинских работников, федеральный реестр медорганизаций, федеральная регистратура и т. д., – движется медленно, а внедрение дается тяжело. Медицинские организации элементарно не готовы ни морально, ни технически к новой тяжеловесной системе. В 2021 году, чтобы хоть как-то загнать участников в систему, подключение к ЕГИСЗ сделали даже лицензионным требованием.

В 2019 году Минздрав России инициировал разработку вертикально-интегрированных медицинских информационных систем (ВИМИС) по основным профилям: онкология, акушерство и гинекология, профилактическая медицина, сердечно-сосудистые заболевания и инфекционные заболевания. По замыслу регулятора, это должен быть эффективный механизм управления профильными службами, а также мониторинга оказания медицинской помощи и ее качества. Платформы ВИМИС предполагалось инкорпорировать в ЕГИСЗ.

Так вот, окончание работ по созданию всех ВИМИС было запланировано на 2020 год. 19 июня 2020 года министр здравоохранения России Михаил Мурашко сообщил, что ВИМИС «Онкология» разработана и готовится к апробации. На самом деле, если остальные четыре ВИМИС в той или иной мере уже функционируют, то по онкологии окончание работы над проектом отодвигалось сначала до 2021 года, затем до 2022 года и до сих пор не произошло.

Притом изначально в ВИМИС «Онкология» должны были входить траектории деятельности врача, системы поддержки принятия врачебных решений (СППВР) и некоторые другие. Однако в 2020 году многие сложные составляющие ВИМИС, в том числе СППВР, были исключены из технического задания. В таком упрощенном виде ВИМИС стала большой МИС, работающей просто-напросто на сбор данных.

Исполнить нельзя, но обязаны

Почему от сложных блоков в ВИМИС избавляются? Возможно, потому что разработка таких алгоритмов крайне сложна, а результаты нелицеприятны.

В 2022 году фонд «Вместе против рака» запустил свою программу поддержки принятия врачебных решений по диагностике и лечению рака предстательной железы. Наши специалисты трудились над ней около полугода большой командой. И это только одна локализация рака. Между тем в рубрикаторе Минздрава России уже более 80 клинических рекомендаций по онкозаболеваниям, и, чтобы под каждую нозологию сформировать СППВР, нужны большие затраты времени и сил.

Кроме того, дело не ограничивается клиническими рекомендациями: кроме них, есть стандарты медпомощи, тарифы, клинико-статистические группы – и все эти профессиональные, правовые и финансовые нормы должны быть увязаны между собой. По факту же они не гармонизированы, многие положения клинических рекомендаций по тем или иным причинам не попали в стандарты и далее в тарифную программу. Не исключено, что именно поэтому СППВР убрали из задач ВИМИС: любая система поддержки принятия врачебных решений высвечивает разобщенность профессиональных норм и финансовой регуляторики.

Последнее является серьезной проблемой. При выборе тактики оказания медицинской помощи пациенту врачи должны руководствоваться клиническими рекомендациями, в то же время они знают, что если назначат лечение, которое не вошло в стандарты и тарифы, то больнице оно не будет оплачено фондом ОМС. Таким образом, с принятием закона о клинических рекомендациях врачи оказались в ловушке: исполнить их невозможно, а не исполнить нельзя.

После долгой пробуксовки в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина проект ВИМИС «Онкология» не так давно попал в ЦЭККМП Минздрава России. Это вселяет надежду на упорядочивание системы, ведь центр в настоящее время призван играть лидирующую роль в подготовке и экспертизе всей цепочки норм: клинреки – номенклатура медуслуг – стандарты медпомощи – КСГ. В разработку ВИМИС, помимо больших денег (более 2,3 млрд руб.), вложены и многолетние ожидания, в том числе о создании адекватного канцер-регистра. Отрасль, без сомнения, требует корректной систематизации и информатизации, но итогового результата пока нет.

Что еще смущает? Даже правовой статус и конкретный функционал ВИМИС до сих пор не определены. Положения о ВИМИС должны были войти в новый нормативный акт о ЕГИСЗ, однако в утвержденном документе норм о ВИМИС нет.

Телерисковая зона

Еще один цифровой продукт, предусмотренный к внедрению в рамках информатизации отрасли, – телемедицинские технологии, которые используются для консультирования в режиме «врач-врач» либо «врач-пациент», а также для дистанционного мониторинга за состоянием здоровья пациента. Какие здесь плюсы и минусы? Телемедицинские технологии привязаны к системе ЕГИСЗ: таким образом, каждый участник процесса распознан через единую систему идентификации и аутентификации (ЕСИА) и имеет цифровые подписи. Врач должен быть зарегистрирован в федеральном реестре медработников, а клиника – в федеральном реестре медорганизаций. Это, с одной стороны, правильно, но с другой – сложно исполнимо, особенно если речь идет о частном секторе здравоохранения. Да и пациенты в большинстве своем хотят куда более простых решений.

Кроме того, это не вопрос одного дня! Между тем регуляторика по телемедицине вступила в силу в январе 2018 года без какого-либо переходного периода. Тогда ни одна медицинская организация не была готова к этому технически, ведь требуется обеспечить защиту персональных данных пациента, передачу информации в федеральные регистры и реестры и т. д. Таким образом, приказ Минздрава о телемедицине в одночасье сделал противозаконной всю ту телемедицину, что была и довольно успешно практиковалась до 2018 года. Да и сейчас спустя 5 лет совершенно нельзя сказать, что клиники, врачи и пациенты готовы к новому формату.

Кроме технических сложностей, нормативные акты предусматривают жесткие ограничения по функционалу сервиса. Например, без очного приема врач не может поставить диагноз и назначить лечение, хотя на сегодняшний день возможности медицины и запрос пациентов шире. Уже не первый год пытаются ввести «человеческую» телемедицину на экспериментальных территориях. Это так называемые цифровые песочницы, но пока все эти задумки тоже на мели. Возможно, и потому, что многие против того, чтобы одним было можно то, что всем другим нельзя.

В итоге с 2018 года развитие телемедицины буксует, на текущий момент – это зона повышенного правового риска при одновременно больших вложениях ресурсов и высокой вероятности негатива со стороны пациентов. Телемедицина востребована и в среде врачей, однако для обращения к коллеге за помощью врачу не требуется ни ЕСИА, ни ЭЦП. Он просто возьмет телефон и позвонит. Или напишет. Теневая телемедицина еще долгие годы будет превалировать, пока условия не станут реально приемлемыми для ее участников.

Сделаем выводы из сказанного. Много и красиво говорится об информатизации отрасли, телемедицине, использовании искусственного интеллекта, но все это внедряется где-то на Олимпе, а внизу, у его подножия, ни врачи, ни клиники, ни пациенты пока не могут пользоваться всеми этими инновациями в полной мере.

К печальным выводам пришла и Счетная палата РФ в начале 2021 года. Аудиторы констатировали, что федеральная программа по созданию ЕЦК не поможет сократить временные затраты медработников, не обеспечивает высокое качество, полноту и достоверность информации о состоянии здоровья пациента, а также оптимальную маршрутизацию.

14/03/2023, 14:02
Комментарий к публикации:
Мираж цифровизации
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
29 июня 2022 года вступил в силу долгожданный федеральный закон, допускающий применение препаратов офф-лейбл (вне инструкции) у детей. Это вконец оголило правовую неурегулированность взрослого офф-лейбла, однако детский вопрос, казалось бы, теперь успешно решен…

Рано обрадовались

В реальности под громкие фанфары закон вступил в силу – но работать так и не начал. Не помогло и распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р, определившее перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (вступило в силу одновременно с законом).

Фактическую невозможность применять препараты офф-лейбл у детей Минздрав России признал буквально на днях. Почему так случилось?

Во-первых, до сих пор не утверждены стандарты медпомощи, в которые теперь допустимо включать препараты офф-лейбл. Стандарты старательно маринуются в недрах Минздрава – в том числе по причине номер два: не утверждены требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации. Требования же должно утвердить правительство, точнее должно было утвердить уже к моменту вступления закона в силу.

Закон не работает, но это закон?

По всей видимости, нормотворцам непросто вернуть джинна в бутылку. Текущие клинические рекомендации для детей содержат назначения офф-лейбл (#), притом онкогематологические содержат их в избытке. Как известно, для детской онкогематологии использование препаратов офф-лейбл критично, это 80–90% всех назначений.

И пока на высоких трибунах решаются все эти дилеммы, потенциал закона достиг плинтуса и одновременно потолка абсурда.

В отношении взрослых ведомство, как заезженная пластинка, повторило пассаж о правомерности таких назначений через врачебную комиссию. Опустим «правомерность» такого подхода, не так давно мы приводили подробные контраргументы.

Важно другое – что делать врачам, а главное детям? На этом месте патефон затих, оставив ряд резонных вопросов:

  • Зачем принимали закон, если было можно через ВК?
  • Почему сейчас нельзя, несмотря на вступление закона в силу и наличие препаратов офф-лейбл в клинических рекомендациях?
  • Зачем принимали закон, если он только ухудшил положение врачей и пациентов?
  • Как врачам и детям дождаться требований и стандартов медицинской помощи?

Хотели как лучше, а получилось как всегда

Очевидно, проблема не в самом законе, а в некорректной юридической технике реализации правовых норм. Огрехи в этом должны компенсироваться своевременными и адекватными действиями регулятора.

Неготовность стандартов ко «времени Ч» была предопределена. Даже если бы правительство своевременно утвердило требования к препаратам офф-лейбл, подготовить и принять стандарты за один день – невозможно. Соответственно, заранее была ясна и необходимость переходного периода, в котором, например, было бы допустимо назначать препараты вне инструкции в соответствии с клиническими рекомендациями до момента принятия требований и стандартов медпомощи. Но такой период никто не предусмотрел.

И даже эти упущения регулятор мог бы худо-бедно компенсировать своими разъяснениями при условии, что они устраняют пробел и решают возникшую проблему. Минздрав же, фактически признавая регуляторную ошибку, поставил в тупик субъекты здравоохранения и безвременно переложил на них ответственность за любые действия в ситуации неопределенности.

Налицо казус законодателя. Блестящая инициатива центра им. Димы Рогачева и вице-спикера Госдумы Ирины Яровой, принятый в декабре 2021 года прогрессивный закон – а в итоге ухудшение (!) условий в отрасли. Вместо шага вперед – шаг назад, вместо новых возможностей – потеря старых. И все сходится, и никто не виноват. И Минздрав вполне справедливо пишет, что при отсутствии стандартов возможность назначения препаратов офф-лейбл детям отсутствует.

29/08/2022, 19:47
Комментарий к публикации:
ТАСС
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все