Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Закон
6 февраля 2024
520

Эксперты о новых правилах оказания онкопомощи взрослым

Автор: Экспертно-аналитический вестник «ЭХО онкологии»

Эксперты о новых правилах оказания онкопомощи взрослым

Уже исполнилось два года, как действует новый Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, утвержденный приказом Минздрава России № 116н (далее — Порядок, приказ № 116н). Начиная с того времени, когда Порядок только разрабатывался, и до сего дня споры вокруг него в медицинском сообществе не утихают. Однако регулятор игнорирует многочисленные призывы и рекомендации медицинских экспертов, а врачи «на земле» приспосабливаются к новым правилам, как могут.

Год до приказа

К тому, чтобы начать жить по новому Порядку, система здравоохранения готовилась почти год — от 19 февраля 2021 года, когда министр здравоохранения России Михаил Мурашко подписал приказ № 116н, — до начала его применения 1 января 2022 года. Сомнения в целесообразности целого ряда требований обновленного Порядка звучали еще на стадии обсуждения проекта: их высказывали врачи, ведущие онкологи страны, руководители вузовских кафедр, организаторы здравоохранения.

Одними из первых задолго до утверждения Порядка тревогу забили эксперты фонда «Вместе против рака». 26 июля 2021 года фонд организовал круглый стол по теме «Онкологическая служба России — 2022: новые порядки, правила и перспективы». Организаторы и участники сочли, что Порядок, пока он не утвержден, необходимо скорректировать в части требований к онкоконсилиумам, количеству коек, маршрутизации, а также выявлению и наблюдению пациентов с доброкачественными опухолями.

На этой встрече эксперты точно спрогнозировали основные трудности, которые возникнут у лечебных учреждений и пациентов. В частности, что с 2022 года ряд многопрофильных, ведомственных, а также узкоспециализированных клиник, пусть и с хорошей репутацией, будут исключены из системы оказания онкопомощи и многие врачи не смогут полноценно работать по своей специальности. В их числе большая часть хирургов: урологи, колопроктологи, гинекологи, эндокринологи, офтальмологи, нейрохирурги и некоторые другие. Снизится доступность медицинской помощи — ведь пациентов даже с доброкачественными новообразованиями станут курировать онкологи. Резолюция круглого стола была направлена в Правительство, Минздрав, Совет Федерации и Госдуму.

Среди общественных врачебных организаций первыми сформулировали и публично обозначили свою коллективную позицию Российское общество хирургов (РОХ) и Ассоциация торакальных хирургов России (АТХР). 15 ноября 2021 года они направили письмо на имя зампреда Правительства РФ Татьяны Голиковой, по поручению которой Порядок и разрабатывался. Письмо подписали мэтры российской торакальной хирургии: академик РАН, д.м.н., профессор Владимир Порханов; член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор Владимир Паршин; д.м.н., профессор Кирилл Жестков; д.м.н., профессор Петр Яблонский. Они перечислили замечания к приказу № 116н, указали на его противоречия действующим нормативным актам. Письмо сопровождалось аналитической запиской о современном состоянии проблемы рака легкого в РФ и тех сложностях его диагностики и лечения, которые неизбежно возникнут.

Татьяна Голикова поручила-таки доработать Порядок оказания онкопомощи в срок до 20 декабря 2021 года, и некоторые правки в документ, действительно, были внесены приказом Минздрава России от 24.01.2022 № 21н. Однако в целом картина не поменялась, за исключением пары весьма формальных пунктов, касающихся постановки диагноза и стандарта оснащения отделения радиотерапии онкологического диспансера.

Наконец, 1 января 2022 года приказ № 116н вступил в силу. Но уже в первый месяц действия Порядка, 28 января 2022 года, Комитет Госдумы по охране здоровья провел круглый стол по совершенствованию законодательного, организационного и финансового обеспечения оказания онкологической помощи в РФ. На мероприятии представители профсообщества потребовали срочно нормализовать ситуацию с онкопомощью.

Основные новации, установленные приказом № 116н

  1. Маршрутизация пациентов проводится в соответствии со схемой, установленной региональными минздравами. Перечень медорганизаций, участвующих в оказании онкологической помощи, каждый субъект РФ определяет сам, при этом критерии отбора не конкретизированы.
  2. Тактика лечения может определяться только медицинским консилиумом, организованным на базе ведущего регионального учреждения онкологического профиля, которое имеет отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии.
  3. Установлены жесткие требования к структуре и коечной мощности онкологического диспансера (онкологической больницы), а также к структурным единицам других медицинских организаций, которые участвуют в оказании онкопомощи.
  4. Требования к оказанию онкологической помощи распространены на гематологическую службу в части злокачественных новообразований лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (МКБ С81–С96), включая положения о структурных подразделениях, коечной мощности и обязательном участии врача-онколога при постановке диагноза.
  5. Некоторые доброкачественные новообразования (мягких тканей, эндокринных желез, глаза и его придаточного аппарата и др.) переданы в ведение врачей-онкологов, включая требование о прохождении пациентами онкологического консилиума.
  6. Приоритизация центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), замещение ими первичных онкологических кабинетов и отделений.

Отлучение от профессии

Один из главных минусов Порядка — норма о формировании в каждом регионе ограниченного круга лечебных учреждений, которые занимаются оказанием онкологической помощи в системе ОМС. По мнению экспертов, принцип отбора участников исключительно формальный. Так, стационары должны не только иметь лицензию на онкологическую деятельность, но и удовлетворять принципу полного цикла оказания онкопомощи: хирургическое лечение, химиотерапия и лучевая терапия.

В большинстве субъектов РФ этому критерию соответствует одно-единственное учреждение — региональный онкологический диспансер. Кроме того, Порядок содержит количественные требования к коечному фонду, что также трудновыполнимо для неспециализированных учреждений.

Ученый секретарь Национальной торакальной секции РОХ д.м.н., профессор Кирилл Жестков, комментируя ситуацию для «Медицинской газеты» («МГ», № 49 от 15.12.2021), напомнил, что в истории советского и российского здравоохранения аналогичных попыток монополизировать онкологическую хирургию, сосредоточив ее исключительно в учреждениях онкопрофиля, было, по крайней мере, пять.

Со временем онкологам самим становилось понятно, что в одиночку переварить весь объем онкопомощи нереально, и вводимые ограничения постепенно снимались – сообщил Кирилл Жестков.

Заведующий кафедрой торакальной хирургии ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова д.м.н., профессор Александр Аллахвердян как опытнейший онкохирург и эксперт в области пищеводной хирургии отмечает, что в онкодиспансерах диагностикой и лечением больных с опухолями пищевода нередко занимаются онкологи, которые не являются специалистами в данной сфере («МГ», № 7 от 25.02.2022). В результате они ошибочно выставляют показания к лекарственной или химиолучевой терапии, а не к операции.

Тема необоснованной монополизации онкологами области медицины, которая в принципе немыслима без мультидисциплинарной работы, стала одной из главных на круглом столе в Госдуме, прошедшем 28 января 2022 года.

«Документ не преследует цель сократить количество клиник, оказывающих специализированную помощь онкологическим больным, а унифицирует требования к медорганизациям, чтобы обеспечить качество и безопасность лечения. Доступность его при этом не снижается», — настаивал главный онколог Минздрава России, директор НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина академик РАН, д.м.н., профессор Иван Стилиди.

Исполнительный директор Российского общества онкоурологов, руководитель фонда «Вместе против рака» к.м.н. Баходур Камолов напомнил, что до вступления в силу приказа № 116н, кроме 85 специализированных онкодиспансеров и больниц, онкологическую помощь оказывали 270 многопрофильных клиник, в которых тоже работают опытные хирурги.

Примерно 50 % онкологических операций в стране выполнялось вне специализированных учреждений. Это обеспечивало доступность помощи для пациентов и создавало в медицине здоровую конкуренцию, которая способствовала развитию отрасли.

Руководитель фонда «Вместе против рака» подчеркнул: «Новый Порядок фактически ликвидирует хирургические коллективы, которые формировались по всей стране в течение десятилетий в первую очередь для того, чтобы помочь нам, онкологам, справиться с потоком пациентов. Я говорю о хирургах, работающих в многопрофильных, узкопрофильных, специализированных, университетских, ведомственных и частных клиниках. Новый Порядок лишает их не только работы, но и, образно говоря, без суда и следствия дискредитирует их профессиональные навыки».

Лечить, в том числе оперировать, онкологических больных должны те врачи, которые хорошо умеют это делать вне зависимости от статуса медицинского учреждения, его профиля, коечной мощности и структуры, резюмировал Александр Аллахвердян.

Крутые пациентские маршруты

Многие эксперты подчеркивают, что предложенная в новом Порядке маршрутизация пациентов лишает человека права выбора медицинской организации, что противоречит Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». А главное — новая маршрутизация затрудняет для человека доступ к врачу даже для первичной диагностики.

Генеральный секретарь Российского общества хирургов, профессор кафедры эндоскопической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова д.м.н., профессор Андрей Федоров сомневается, что создание сети ЦАОП действительно обеспечит доступность диагностики и лечения рака, тогда как поликлиники, согласно новому Порядку, заниматься диагностикой рака не могут. Особенно большие проблемы возникнут у жителей сельских районов.

«Если у человека нет возможности обратиться к врачу и при подозрении на опухоль пройти обследование в своем районе, он не поедет ни в какой ЦАОП в соседний район, потому что это время и деньги», — заметил он в беседе с журналистом «Медицинской газеты» («МГ», № 18 от 12.05.2021).

Если мы хотим снизить смертность от рака, первичная диагностика злокачественных новообразований должна проводиться там, где человек живет.

Главный онколог Департамента здравоохранения города Москвы, директор ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ академик РАН, д.м.н., профессор Игорь Хатьков признает, что в столице по понятным причинам онкопациентам живется легче. А для решения проблемы доступа к лечению в менее развитых регионах он предлагает довольно экзотические меры.

«Для инфузионных курсов химиотерапии (…) человек обязательно должен, пусть и на короткий срок, но регулярно приезжать в ЦАОП или онкодиспансер, — сказал врач в интервью «Медицинской газете» («МГ», № 8 от 02.03.2022). — Однако, я думаю, и эта проблема может быть решена, например, за счет строительства мини-гостиниц для данной категории пациентов или организации их доставки от места проживания к месту лечения с участием муниципалитета либо волонтеров. В конце концов, можно, взвесив все за и против, подумать над тем, чтобы обучить сотрудников фельдшерско-акушерских пунктов проведению каких-то видов лекарственного лечения онкологических пациентов при условии телеконсультационной поддержки врачей из ЦАОП или регионального онкоцентра».

Тайный консилиум

Многим врачам кажутся необоснованными строгие ограничения по организации медицинского консилиума, введенные Порядком. Тактику лечения онкобольного теперь может определять только консилиум, который создается в онкоцентрах, отвечающих жестким требованиям.

Заместитель директора по реализации федеральных проектов НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина д.м.н. Тигран Геворкян сообщил на круглом столе в Госдуме, что решение об обновлении прежнего Порядка онкопомощи в части консилиумов принималось на основании сравнительного анализа их работы в специализированных онкологических и других лечебных учреждениях. Однако до сих пор результаты этого анализа так и не обнародованы.

Главный хирург Сибирского федерального округа Анатолий Юданов акцентирует: от консилиума требуется объективность в оценке возможностей того или иного лечебного учреждения, которое участвует в системе оказания онкопомощи. Допустим, при раке прямой кишки необходима экстирпация прямой кишки: «простая» — в онкодиспансере, а если пациент коморбидный и к тому же с избыточным весом, да еще метастазы в печени, его необходимо оперировать в условиях многопрофильной больницы.

«Здесь я абсолютно согласен с мнением министра здравоохранения России Михаилом Мурашко, что оперировать онкобольных нужно в тех учреждениях, где может быть достигнут максимально высокий результат», — констатирует в «Медицинской газете» Анатолий Юданов («МГ», № 41 от 19.10.2022).

Многопрофильным путем

К концу первого года действия приказа № 116н состоялась, пожалуй, самая яркая из всех публичных дискуссий вокруг документа. Она прошла в рамках XXVI Российского онкологического конгресса (ноябрь 2022 года). Ее участниками стали шесть академиков и один член-корреспондент РАН. Модерировал секцию директор ЦЭККМП Минздрава России д.м.н., профессор Виталий Омельяновский. Подробно ход обсуждения изложен в «Медицинской газете» («МГ», № 4 от 01.02.2023).

Спор шел в основном вокруг того, по какому пути должна развиваться отечественная онкологическая служба: оказывать помощь больным в многопрофильной клинике или же в специализированной.

Директор НМИЦ радиологии, главный онколог Минздрава России академик РАН, д.м.н., профессор Андрей Каприн «голосует» за специализированные центры: «В России система специализированных онкологических учреждений начала складываться с 1945 года, и она себя оправдала. Единые стандарты, выполнение которых четко контролируется; эффективное использование кадров, оборудования и площадей; возможность проводить фундаментальную научную работу и клинические исследования; организация учета и контроля движения всех пациентов с онкозаболеваниями».

Главный врач ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ (г. Москва) академик РАН, д.м.н., профессор Алексей Шабунин, напротив, предпочитает многопрофильные учреждения.

«Мировая тенденция направлена на создание высокопотоковых многопрофильных медицинских центров, что позволяет персонализированно подходить к выбору тактики лечения онкобольного и, самое главное, закончить лечение в полном объеме по всем сопутствующим патологиям, что в итоге тоже будет влиять на показатель онкологической выживаемости» — говорит специалист.

С коллегой согласен главный врач НИИ Краевой клинической больницы № 1 им. С.В. Очаповского (г. Краснодар) академик РАН, д.м.н., профессор Владимир Порханов: «Преимущество многопрофильной больницы — наличие всего спектра оснащения для диагностики и лечения, в то время как закупка узкоспециализированного оборудования, например, нейрохирургического или кардиохирургического, отдельно для онкодиспансеров нерентабельна. В многопрофильной клинике сокращается время на постановку онкологического диагноза, так как все обследования и консультации проводятся в одном месте».

Виталий Омельяновский отметил, что медицина дрейфует в сторону integrated care (междисциплинарного подхода в медпомощи — ред.), а онкологические заболевания как раз требуют интегрированного подхода.

«В чем преимущества монопрофильной онкологической клиники? — присоединяется к дискуссии директор НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова (г. Санкт-Петербург) член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор Алексей Беляев. — Прежде всего, в качестве лечебных технологий. Когда есть большой поток типовых больных, отработаны стандартность всех процедур, выполнение клинических рекомендаций».

В итоге экспертам удалось найти консенсус. Директор НМИЦ им. В.А. Алмазова (г. Санкт-Петербург) академик РАН, д.м.н., профессор Евгений Шляхто обрисовал оптимальную модель: «Сложные медицинские технологии и сложное медицинское оборудование должны использоваться в многопрофильных стационарах, где есть специализированная онкологическая служба. Амбулаторно-поликлиническая онкопомощь должна остаться в онкодиспансерах».

Главный онколог Минздрава России Иван Стилиди также продемонстрировал готовность к компромиссам: «Если это полноценный онкоцентр с хирургией, химио- и лучевой терапией, который находится в структуре многопрофильного стационара, то нет никаких сомнений в том, что онкобольного можно и нужно туда направлять. Когда онкологического больного лечит именно многопрофильная больница, где в отделение общей урологии госпитализируют пациента и оперируют его с опухолью почки, а в общехирургическое отделение госпитализируют пациента с раком желудка — это неправильно. Нельзя размывать поток онкологических больных».

Дело в деньгах?

По мнению Ивана Стилиди, интерес многопрофильных и узкопрофильных неонкологических учреждений к участию в системе оказания онкологической помощи исключительно финансовый. Они тоже хотят зарабатывать на дорогостоящих услугах — чему и пытается помешать Минздрав с его новым Порядком.

Кирилл Жестков утверждает, что цель документа — сосредоточить финансовые средства нацпроекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» внутри онкологической службы.

В результате стационары, имеющие лицензию и располагающие высококлассными онкохирургами, но не вошедшие в региональную систему онкопомощи, будут вынуждены отказывать пациентам в бесплатном лечении, потому что средства ОМС не покроют их затраты.

«Это опасный прецедент, так как подобная дифференциация лечебной сети в целях финансовой “оптимизации” впоследствии может начаться и по другим профилям медицинской помощи», — предположил Кирилл Жестков в «Медицинской газете».

Ведущий специалист холдинга «СМ-Клиника» д.м.н., профессор Валерий Егиев выходит на обобщение: главная проблема отечественной системы здравоохранения — дефицит финансирования. Этим он и объясняет странности некоторых организационных решений, подобных приказу № 116н.

«Правильно, когда регулируют потоки пациентов не министерство и не главный специалист, а страховые компании, которые опираются на качество оказываемой в том или ином медицинском учреждении помощи по данному профилю, — сказал он в интервью «Медицинской газете» («МГ», № 12 от 29.03.2023). — Ни форма собственности, ни статус клиники при этом значения не имеют».

Если ты делаешь что-то плохо, страховая компания перестает направлять к тебе больных. Вот и весь принцип регулирования.

Показала практика

Валерий Егиев рассказал, как с вступлением в силу приказа № 116н «частников», которые имеют профиль «онкология», начали по формальным признакам исключать из схемы маршрутизации онкологических больных точно так же, как многопрофильные стационары, федеральные центры, университетские клиники.

Но врачи — люди изобретательные.

«Там, где возобладал здравый смысл, удалось найти консенсус между онкослужбой и многопрофильными стационарами», — рассказал «Медицинской газете» главный хирург Сибирского федерального округа Анатолий Юданов.

Дело в том, что ряд профилей хирургии в региональных онкодиспансерах вообще не представлен. К примеру, в Новосибирской области пациентов с онкоурологическими заболеваниями, раком легкого, пищевода, головного мозга оперировали в многопрофильных стационарах. Отказаться от их помощи территориальная онкослужба не может, а исполнять приказ № 116н обязана. Как выкручивались? Меняли в многопрофильных стационарах названия отделений, добавляя к ним приставку «онко-».

В конце первого года действия онкопорядка Российское общество клинической онкологии (RUSSCO) проанкетировало онкохирургов, радиотерапевтов и химиотерапевтов из 30 субъектов Федерации. Медиков попросили оценить, что изменилось с введением новой системы.

Большинство опрошенных ответили — ничего. Те, кто заметил улучшения, привели такие доводы: оптимизированы потоки пациентов, маршрутизация больного стала удобнее и понятнее, сократились сроки диагностики. Критики же утверждают, что сократился объем онкологической помощи, увеличились сроки оказания онкопомощи от первичного выявления опухоли до начала стационарного лечения, новый Порядок ограничил право больного на выбор лечебного учреждения.

«Вряд ли по итогам опроса последует корректировка 116-го приказа МЗ, — высказался в «Медицинской газете» («МГ», № 49 от 14.012.2022) член правления RUSSCO, заместитель директора Института клинической онкологии НМИЦ им. Н.Н. Блохина д.м.н., профессор Алексей Трякин. — Идеи в новом Порядке оказания онкопомощи заложены хорошие. Другое дело — надо проанализировать практику его применения в регионах, коль скоро четверть респондентов отметили, что новый регламент ухудшил оказание онкологической помощи в данном субъекте РФ».

Эксперты о новых правилах оказания онкопомощи взрослым

Источник: «МГ», № 49 от 14.12.2022

Главный хирург Сибирского федерального округа Анатолий Юданов видит важные положительные новации в новом Порядке. Во-первых, введен принцип единоначалия в системе оказания помощи больным злокачественными новообразованиями и во главе этой системы поставлен региональный онкологический диспансер. Во-вторых, стратегию и тактику лечения больного теперь определяет не один специалист, а первичный онкологический консилиум.

Один из инициаторов разработки нового Порядка главный онколог Минздрава Иван Стилиди утверждает, что прежние нормативные акты содержали серьезные пробелы. Не был регламентирован порядок работы онкорадиологических подразделений, отсутствовала четкая и преемственная маршрутизация пациентов, правила организации онкологической помощи распространялись исключительно на онкологические диспансеры.

Однако, как заметил генеральный секретарь РОХ Андрей Федоров, авторы Порядка не представили никаких доказательств научной проработанности положений документа.

Неясно, на какие именно статистические данные и математические прогнозные модели опирались авторы порядка, утверждая, будто прежняя система была неэффективна.

Почему информацию, на основании которой перестраивается огромный и едва ли не самый социально значимый и финансово емкий сегмент здравоохранения, засекретили даже для профессионального сообщества.

Несмотря на это, с момента вступления в силу обновленный Порядок оказания онкологической помощи остается неизменным. Обширные дискуссии пока что ни к чему не приводят — мнения, высказанные специалистами, никем не учитываются.

telegram protivrakaru
Стилиди Иван Сократович
Стилиди Иван Сократович
директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный онколог Минздрава России
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Хатьков Игорь Евгеньевич
Хатьков Игорь Евгеньевич
директор ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный специалист-онколог Департамента здравоохранения города Москвы
  • заведующий кафедрой факультетской хирургии №2 ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
Омельяновский Виталий Владимирович
Омельяновский Виталий Владимирович
генеральный директор ФГБУ ЦЭККМП Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • заведующий кафедрой экономики, управления и оценки технологий здравоохранения ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Каприн Андрей Дмитриевич
Каприн Андрей Дмитриевич
генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • академик РАО
  • заслуженный врач Российской Федерации
  • директор МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • главный внештатный онколог Минздрава России
  • президент Ассоциации онкологов России
Шабунин Алексей Васильевич
Шабунин Алексей Васильевич
главный врач ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • заведующий кафедрой хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Омельяновский Виталий Владимирович
Омельяновский Виталий Владимирович
генеральный директор ФГБУ ЦЭККМП Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • заведующий кафедрой экономики, управления и оценки технологий здравоохранения ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Беляев Алексей Михайлович
Беляев Алексей Михайлович
директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России
  • член-корреспондент РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный онколог Северо-Западного федерального округа
  • президент Ассоциации онкологов Северо-Запада
Стилиди Иван Сократович
Стилиди Иван Сократович
директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный онколог Минздрава России
Стилиди Иван Сократович
Стилиди Иван Сократович
директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный онколог Минздрава России
Стилиди Иван Сократович
Стилиди Иван Сократович
директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный онколог Минздрава России
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все