Год до приказа
К тому, чтобы начать жить по новому Порядку, система здравоохранения готовилась почти год — от 19 февраля 2021 года, когда министр здравоохранения России Михаил Мурашко подписал приказ № 116н, — до начала его применения 1 января 2022 года. Сомнения в целесообразности целого ряда требований обновленного Порядка звучали еще на стадии обсуждения проекта: их высказывали врачи, ведущие онкологи страны, руководители вузовских кафедр, организаторы здравоохранения.
Одними из первых задолго до утверждения Порядка тревогу забили эксперты фонда «Вместе против рака». 26 июля 2021 года фонд организовал круглый стол по теме «Онкологическая служба России — 2022: новые порядки, правила и перспективы». Организаторы и участники сочли, что Порядок, пока он не утвержден, необходимо скорректировать в части требований к онкоконсилиумам, количеству коек, маршрутизации, а также выявлению и наблюдению пациентов с доброкачественными опухолями.
На этой встрече эксперты точно спрогнозировали основные трудности, которые возникнут у лечебных учреждений и пациентов. В частности, что с 2022 года ряд многопрофильных, ведомственных, а также узкоспециализированных клиник, пусть и с хорошей репутацией, будут исключены из системы оказания онкопомощи и многие врачи не смогут полноценно работать по своей специальности. В их числе большая часть хирургов: урологи, колопроктологи, гинекологи, эндокринологи, офтальмологи, нейрохирурги и некоторые другие. Снизится доступность медицинской помощи — ведь пациентов даже с доброкачественными новообразованиями станут курировать онкологи. Резолюция круглого стола была направлена в Правительство, Минздрав, Совет Федерации и Госдуму.
Среди общественных врачебных организаций первыми сформулировали и публично обозначили свою коллективную позицию Российское общество хирургов (РОХ) и Ассоциация торакальных хирургов России (АТХР). 15 ноября 2021 года они направили письмо на имя зампреда Правительства РФ Татьяны Голиковой, по поручению которой Порядок и разрабатывался. Письмо подписали мэтры российской торакальной хирургии: академик РАН, д.м.н., профессор Владимир Порханов; член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор Владимир Паршин; д.м.н., профессор Кирилл Жестков; д.м.н., профессор Петр Яблонский. Они перечислили замечания к приказу № 116н, указали на его противоречия действующим нормативным актам. Письмо сопровождалось аналитической запиской о современном состоянии проблемы рака легкого в РФ и тех сложностях его диагностики и лечения, которые неизбежно возникнут.
Татьяна Голикова поручила-таки доработать Порядок оказания онкопомощи в срок до 20 декабря 2021 года, и некоторые правки в документ, действительно, были внесены приказом Минздрава России от 24.01.2022 № 21н. Однако в целом картина не поменялась, за исключением пары весьма формальных пунктов, касающихся постановки диагноза и стандарта оснащения отделения радиотерапии онкологического диспансера.
Наконец, 1 января 2022 года приказ № 116н вступил в силу. Но уже в первый месяц действия Порядка, 28 января 2022 года, Комитет Госдумы по охране здоровья провел круглый стол по совершенствованию законодательного, организационного и финансового обеспечения оказания онкологической помощи в РФ. На мероприятии представители профсообщества потребовали срочно нормализовать ситуацию с онкопомощью.
Основные новации, установленные приказом № 116н
- Маршрутизация пациентов проводится в соответствии со схемой, установленной региональными минздравами. Перечень медорганизаций, участвующих в оказании онкологической помощи, каждый субъект РФ определяет сам, при этом критерии отбора не конкретизированы.
- Тактика лечения может определяться только медицинским консилиумом, организованным на базе ведущего регионального учреждения онкологического профиля, которое имеет отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии.
- Установлены жесткие требования к структуре и коечной мощности онкологического диспансера (онкологической больницы), а также к структурным единицам других медицинских организаций, которые участвуют в оказании онкопомощи.
- Требования к оказанию онкологической помощи распространены на гематологическую службу в части злокачественных новообразований лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (МКБ С81–С96), включая положения о структурных подразделениях, коечной мощности и обязательном участии врача-онколога при постановке диагноза.
- Некоторые доброкачественные новообразования (мягких тканей, эндокринных желез, глаза и его придаточного аппарата и др.) переданы в ведение врачей-онкологов, включая требование о прохождении пациентами онкологического консилиума.
- Приоритизация центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), замещение ими первичных онкологических кабинетов и отделений.
Отлучение от профессии
Один из главных минусов Порядка — норма о формировании в каждом регионе ограниченного круга лечебных учреждений, которые занимаются оказанием онкологической помощи в системе ОМС. По мнению экспертов, принцип отбора участников исключительно формальный. Так, стационары должны не только иметь лицензию на онкологическую деятельность, но и удовлетворять принципу полного цикла оказания онкопомощи: хирургическое лечение, химиотерапия и лучевая терапия.
В большинстве субъектов РФ этому критерию соответствует одно-единственное учреждение — региональный онкологический диспансер. Кроме того, Порядок содержит количественные требования к коечному фонду, что также трудновыполнимо для неспециализированных учреждений.
Ученый секретарь Национальной торакальной секции РОХ д.м.н., профессор Кирилл Жестков, комментируя ситуацию для «Медицинской газеты» («МГ», № 49 от 15.12.2021), напомнил, что в истории советского и российского здравоохранения аналогичных попыток монополизировать онкологическую хирургию, сосредоточив ее исключительно в учреждениях онкопрофиля, было, по крайней мере, пять.
Со временем онкологам самим становилось понятно, что в одиночку переварить весь объем онкопомощи нереально, и вводимые ограничения постепенно снимались – сообщил Кирилл Жестков.
Заведующий кафедрой торакальной хирургии ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова д.м.н., профессор Александр Аллахвердян как опытнейший онкохирург и эксперт в области пищеводной хирургии отмечает, что в онкодиспансерах диагностикой и лечением больных с опухолями пищевода нередко занимаются онкологи, которые не являются специалистами в данной сфере («МГ», № 7 от 25.02.2022). В результате они ошибочно выставляют показания к лекарственной или химиолучевой терапии, а не к операции.
Тема необоснованной монополизации онкологами области медицины, которая в принципе немыслима без мультидисциплинарной работы, стала одной из главных на круглом столе в Госдуме, прошедшем 28 января 2022 года.
«Документ не преследует цель сократить количество клиник, оказывающих специализированную помощь онкологическим больным, а унифицирует требования к медорганизациям, чтобы обеспечить качество и безопасность лечения. Доступность его при этом не снижается», — настаивал главный онколог Минздрава России, директор НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина академик РАН, д.м.н., профессор Иван Стилиди.
Исполнительный директор Российского общества онкоурологов, руководитель фонда «Вместе против рака» к.м.н. Баходур Камолов напомнил, что до вступления в силу приказа № 116н, кроме 85 специализированных онкодиспансеров и больниц, онкологическую помощь оказывали 270 многопрофильных клиник, в которых тоже работают опытные хирурги.
Руководитель фонда «Вместе против рака» подчеркнул: «Новый Порядок фактически ликвидирует хирургические коллективы, которые формировались по всей стране в течение десятилетий в первую очередь для того, чтобы помочь нам, онкологам, справиться с потоком пациентов. Я говорю о хирургах, работающих в многопрофильных, узкопрофильных, специализированных, университетских, ведомственных и частных клиниках. Новый Порядок лишает их не только работы, но и, образно говоря, без суда и следствия дискредитирует их профессиональные навыки».
Лечить, в том числе оперировать, онкологических больных должны те врачи, которые хорошо умеют это делать вне зависимости от статуса медицинского учреждения, его профиля, коечной мощности и структуры, резюмировал Александр Аллахвердян.
Крутые пациентские маршруты
Многие эксперты подчеркивают, что предложенная в новом Порядке маршрутизация пациентов лишает человека права выбора медицинской организации, что противоречит Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». А главное — новая маршрутизация затрудняет для человека доступ к врачу даже для первичной диагностики.
Генеральный секретарь Российского общества хирургов, профессор кафедры эндоскопической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова д.м.н., профессор Андрей Федоров сомневается, что создание сети ЦАОП действительно обеспечит доступность диагностики и лечения рака, тогда как поликлиники, согласно новому Порядку, заниматься диагностикой рака не могут. Особенно большие проблемы возникнут у жителей сельских районов.
«Если у человека нет возможности обратиться к врачу и при подозрении на опухоль пройти обследование в своем районе, он не поедет ни в какой ЦАОП в соседний район, потому что это время и деньги», — заметил он в беседе с журналистом «Медицинской газеты» («МГ», № 18 от 12.05.2021).
Если мы хотим снизить смертность от рака, первичная диагностика злокачественных новообразований должна проводиться там, где человек живет.
Главный онколог Департамента здравоохранения города Москвы, директор ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ академик РАН, д.м.н., профессор Игорь Хатьков признает, что в столице по понятным причинам онкопациентам живется легче. А для решения проблемы доступа к лечению в менее развитых регионах он предлагает довольно экзотические меры.
«Для инфузионных курсов химиотерапии (…) человек обязательно должен, пусть и на короткий срок, но регулярно приезжать в ЦАОП или онкодиспансер, — сказал врач в интервью «Медицинской газете» («МГ», № 8 от 02.03.2022). — Однако, я думаю, и эта проблема может быть решена, например, за счет строительства мини-гостиниц для данной категории пациентов или организации их доставки от места проживания к месту лечения с участием муниципалитета либо волонтеров. В конце концов, можно, взвесив все за и против, подумать над тем, чтобы обучить сотрудников фельдшерско-акушерских пунктов проведению каких-то видов лекарственного лечения онкологических пациентов при условии телеконсультационной поддержки врачей из ЦАОП или регионального онкоцентра».
Тайный консилиум
Многим врачам кажутся необоснованными строгие ограничения по организации медицинского консилиума, введенные Порядком. Тактику лечения онкобольного теперь может определять только консилиум, который создается в онкоцентрах, отвечающих жестким требованиям.
Заместитель директора по реализации федеральных проектов НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина д.м.н. Тигран Геворкян сообщил на круглом столе в Госдуме, что решение об обновлении прежнего Порядка онкопомощи в части консилиумов принималось на основании сравнительного анализа их работы в специализированных онкологических и других лечебных учреждениях. Однако до сих пор результаты этого анализа так и не обнародованы.
Главный хирург Сибирского федерального округа Анатолий Юданов акцентирует: от консилиума требуется объективность в оценке возможностей того или иного лечебного учреждения, которое участвует в системе оказания онкопомощи. Допустим, при раке прямой кишки необходима экстирпация прямой кишки: «простая» — в онкодиспансере, а если пациент коморбидный и к тому же с избыточным весом, да еще метастазы в печени, его необходимо оперировать в условиях многопрофильной больницы.
«Здесь я абсолютно согласен с мнением министра здравоохранения России Михаилом Мурашко, что оперировать онкобольных нужно в тех учреждениях, где может быть достигнут максимально высокий результат», — констатирует в «Медицинской газете» Анатолий Юданов («МГ», № 41 от 19.10.2022).
Многопрофильным путем
К концу первого года действия приказа № 116н состоялась, пожалуй, самая яркая из всех публичных дискуссий вокруг документа. Она прошла в рамках XXVI Российского онкологического конгресса (ноябрь 2022 года). Ее участниками стали шесть академиков и один член-корреспондент РАН. Модерировал секцию директор ЦЭККМП Минздрава России д.м.н., профессор Виталий Омельяновский. Подробно ход обсуждения изложен в «Медицинской газете» («МГ», № 4 от 01.02.2023).
Спор шел в основном вокруг того, по какому пути должна развиваться отечественная онкологическая служба: оказывать помощь больным в многопрофильной клинике или же в специализированной.
Директор НМИЦ радиологии, главный онколог Минздрава России академик РАН, д.м.н., профессор Андрей Каприн «голосует» за специализированные центры: «В России система специализированных онкологических учреждений начала складываться с 1945 года, и она себя оправдала. Единые стандарты, выполнение которых четко контролируется; эффективное использование кадров, оборудования и площадей; возможность проводить фундаментальную научную работу и клинические исследования; организация учета и контроля движения всех пациентов с онкозаболеваниями».
Главный врач ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ (г. Москва) академик РАН, д.м.н., профессор Алексей Шабунин, напротив, предпочитает многопрофильные учреждения.
«Мировая тенденция направлена на создание высокопотоковых многопрофильных медицинских центров, что позволяет персонализированно подходить к выбору тактики лечения онкобольного и, самое главное, закончить лечение в полном объеме по всем сопутствующим патологиям, что в итоге тоже будет влиять на показатель онкологической выживаемости» — говорит специалист.
С коллегой согласен главный врач НИИ Краевой клинической больницы № 1 им. С.В. Очаповского (г. Краснодар) академик РАН, д.м.н., профессор Владимир Порханов: «Преимущество многопрофильной больницы — наличие всего спектра оснащения для диагностики и лечения, в то время как закупка узкоспециализированного оборудования, например, нейрохирургического или кардиохирургического, отдельно для онкодиспансеров нерентабельна. В многопрофильной клинике сокращается время на постановку онкологического диагноза, так как все обследования и консультации проводятся в одном месте».
Виталий Омельяновский отметил, что медицина дрейфует в сторону integrated care (междисциплинарного подхода в медпомощи — ред.), а онкологические заболевания как раз требуют интегрированного подхода.
«В чем преимущества монопрофильной онкологической клиники? — присоединяется к дискуссии директор НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова (г. Санкт-Петербург) член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор Алексей Беляев. — Прежде всего, в качестве лечебных технологий. Когда есть большой поток типовых больных, отработаны стандартность всех процедур, выполнение клинических рекомендаций».
В итоге экспертам удалось найти консенсус. Директор НМИЦ им. В.А. Алмазова (г. Санкт-Петербург) академик РАН, д.м.н., профессор Евгений Шляхто обрисовал оптимальную модель: «Сложные медицинские технологии и сложное медицинское оборудование должны использоваться в многопрофильных стационарах, где есть специализированная онкологическая служба. Амбулаторно-поликлиническая онкопомощь должна остаться в онкодиспансерах».
Главный онколог Минздрава России Иван Стилиди также продемонстрировал готовность к компромиссам: «Если это полноценный онкоцентр с хирургией, химио- и лучевой терапией, который находится в структуре многопрофильного стационара, то нет никаких сомнений в том, что онкобольного можно и нужно туда направлять. Когда онкологического больного лечит именно многопрофильная больница, где в отделение общей урологии госпитализируют пациента и оперируют его с опухолью почки, а в общехирургическое отделение госпитализируют пациента с раком желудка — это неправильно. Нельзя размывать поток онкологических больных».
Дело в деньгах?
По мнению Ивана Стилиди, интерес многопрофильных и узкопрофильных неонкологических учреждений к участию в системе оказания онкологической помощи исключительно финансовый. Они тоже хотят зарабатывать на дорогостоящих услугах — чему и пытается помешать Минздрав с его новым Порядком.
Кирилл Жестков утверждает, что цель документа — сосредоточить финансовые средства нацпроекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» внутри онкологической службы.
«Это опасный прецедент, так как подобная дифференциация лечебной сети в целях финансовой “оптимизации” впоследствии может начаться и по другим профилям медицинской помощи», — предположил Кирилл Жестков в «Медицинской газете».
Ведущий специалист холдинга «СМ-Клиника» д.м.н., профессор Валерий Егиев выходит на обобщение: главная проблема отечественной системы здравоохранения — дефицит финансирования. Этим он и объясняет странности некоторых организационных решений, подобных приказу № 116н.
«Правильно, когда регулируют потоки пациентов не министерство и не главный специалист, а страховые компании, которые опираются на качество оказываемой в том или ином медицинском учреждении помощи по данному профилю, — сказал он в интервью «Медицинской газете» («МГ», № 12 от 29.03.2023). — Ни форма собственности, ни статус клиники при этом значения не имеют».
Если ты делаешь что-то плохо, страховая компания перестает направлять к тебе больных. Вот и весь принцип регулирования.
Показала практика
Валерий Егиев рассказал, как с вступлением в силу приказа № 116н «частников», которые имеют профиль «онкология», начали по формальным признакам исключать из схемы маршрутизации онкологических больных точно так же, как многопрофильные стационары, федеральные центры, университетские клиники.
Но врачи — люди изобретательные.
«Там, где возобладал здравый смысл, удалось найти консенсус между онкослужбой и многопрофильными стационарами», — рассказал «Медицинской газете» главный хирург Сибирского федерального округа Анатолий Юданов.
Дело в том, что ряд профилей хирургии в региональных онкодиспансерах вообще не представлен. К примеру, в Новосибирской области пациентов с онкоурологическими заболеваниями, раком легкого, пищевода, головного мозга оперировали в многопрофильных стационарах. Отказаться от их помощи территориальная онкослужба не может, а исполнять приказ № 116н обязана. Как выкручивались? Меняли в многопрофильных стационарах названия отделений, добавляя к ним приставку «онко-».
В конце первого года действия онкопорядка Российское общество клинической онкологии (RUSSCO) проанкетировало онкохирургов, радиотерапевтов и химиотерапевтов из 30 субъектов Федерации. Медиков попросили оценить, что изменилось с введением новой системы.
Большинство опрошенных ответили — ничего. Те, кто заметил улучшения, привели такие доводы: оптимизированы потоки пациентов, маршрутизация больного стала удобнее и понятнее, сократились сроки диагностики. Критики же утверждают, что сократился объем онкологической помощи, увеличились сроки оказания онкопомощи от первичного выявления опухоли до начала стационарного лечения, новый Порядок ограничил право больного на выбор лечебного учреждения.
«Вряд ли по итогам опроса последует корректировка 116-го приказа МЗ, — высказался в «Медицинской газете» («МГ», № 49 от 14.012.2022) член правления RUSSCO, заместитель директора Института клинической онкологии НМИЦ им. Н.Н. Блохина д.м.н., профессор Алексей Трякин. — Идеи в новом Порядке оказания онкопомощи заложены хорошие. Другое дело — надо проанализировать практику его применения в регионах, коль скоро четверть респондентов отметили, что новый регламент ухудшил оказание онкологической помощи в данном субъекте РФ».
Источник: «МГ», № 49 от 14.12.2022
Главный хирург Сибирского федерального округа Анатолий Юданов видит важные положительные новации в новом Порядке. Во-первых, введен принцип единоначалия в системе оказания помощи больным злокачественными новообразованиями и во главе этой системы поставлен региональный онкологический диспансер. Во-вторых, стратегию и тактику лечения больного теперь определяет не один специалист, а первичный онкологический консилиум.
Один из инициаторов разработки нового Порядка главный онколог Минздрава Иван Стилиди утверждает, что прежние нормативные акты содержали серьезные пробелы. Не был регламентирован порядок работы онкорадиологических подразделений, отсутствовала четкая и преемственная маршрутизация пациентов, правила организации онкологической помощи распространялись исключительно на онкологические диспансеры.
Однако, как заметил генеральный секретарь РОХ Андрей Федоров, авторы Порядка не представили никаких доказательств научной проработанности положений документа.
Почему информацию, на основании которой перестраивается огромный и едва ли не самый социально значимый и финансово емкий сегмент здравоохранения, засекретили даже для профессионального сообщества.
Несмотря на это, с момента вступления в силу обновленный Порядок оказания онкологической помощи остается неизменным. Обширные дискуссии пока что ни к чему не приводят — мнения, высказанные специалистами, никем не учитываются.
Источник: ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник. 2023. №1 (подписано в печать 13.11.2023).
- академик РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- главный внештатный онколог Минздрава России
- кандидат медицинских наук
- исполнительный директор Российского общества онкоурологов
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
- академик РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- главный внештатный специалист-онколог Департамента здравоохранения города Москвы
- заведующий кафедрой факультетской хирургии №2 ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
- доктор медицинских наук
- профессор
- заведующий кафедрой экономики, управления и оценки технологий здравоохранения ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
- академик РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- академик РАО
- заслуженный врач Российской Федерации
- директор МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
- главный внештатный онколог Минздрава России
- президент Ассоциации онкологов России
- академик РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- заведующий кафедрой хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
- доктор медицинских наук
- профессор
- заведующий кафедрой экономики, управления и оценки технологий здравоохранения ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
- член-корреспондент РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- главный внештатный онколог Северо-Западного федерального округа
- президент Ассоциации онкологов Северо-Запада
- академик РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- главный внештатный онколог Минздрава России
- академик РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- главный внештатный онколог Минздрава России
- академик РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- главный внештатный онколог Минздрава России
