Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Закон
6 февраля 2024
1192

Эксперты о новых правилах оказания онкопомощи взрослым

Автор: Экспертно-аналитический вестник «ЭХО онкологии»

Эксперты о новых правилах оказания онкопомощи взрослым

Уже исполнилось два года, как действует новый Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, утвержденный приказом Минздрава России № 116н (далее — Порядок, приказ № 116н). Начиная с того времени, когда Порядок только разрабатывался, и до сего дня споры вокруг него в медицинском сообществе не утихают. Однако регулятор игнорирует многочисленные призывы и рекомендации медицинских экспертов, а врачи «на земле» приспосабливаются к новым правилам, как могут.

Год до приказа

К тому, чтобы начать жить по новому Порядку, система здравоохранения готовилась почти год — от 19 февраля 2021 года, когда министр здравоохранения России Михаил Мурашко подписал приказ № 116н, — до начала его применения 1 января 2022 года. Сомнения в целесообразности целого ряда требований обновленного Порядка звучали еще на стадии обсуждения проекта: их высказывали врачи, ведущие онкологи страны, руководители вузовских кафедр, организаторы здравоохранения.

Одними из первых задолго до утверждения Порядка тревогу забили эксперты фонда «Вместе против рака». 26 июля 2021 года фонд организовал круглый стол по теме «Онкологическая служба России — 2022: новые порядки, правила и перспективы». Организаторы и участники сочли, что Порядок, пока он не утвержден, необходимо скорректировать в части требований к онкоконсилиумам, количеству коек, маршрутизации, а также выявлению и наблюдению пациентов с доброкачественными опухолями.

На этой встрече эксперты точно спрогнозировали основные трудности, которые возникнут у лечебных учреждений и пациентов. В частности, что с 2022 года ряд многопрофильных, ведомственных, а также узкоспециализированных клиник, пусть и с хорошей репутацией, будут исключены из системы оказания онкопомощи и многие врачи не смогут полноценно работать по своей специальности. В их числе большая часть хирургов: урологи, колопроктологи, гинекологи, эндокринологи, офтальмологи, нейрохирурги и некоторые другие. Снизится доступность медицинской помощи — ведь пациентов даже с доброкачественными новообразованиями станут курировать онкологи. Резолюция круглого стола была направлена в Правительство, Минздрав, Совет Федерации и Госдуму.

Среди общественных врачебных организаций первыми сформулировали и публично обозначили свою коллективную позицию Российское общество хирургов (РОХ) и Ассоциация торакальных хирургов России (АТХР). 15 ноября 2021 года они направили письмо на имя зампреда Правительства РФ Татьяны Голиковой, по поручению которой Порядок и разрабатывался. Письмо подписали мэтры российской торакальной хирургии: академик РАН, д.м.н., профессор Владимир Порханов; член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор Владимир Паршин; д.м.н., профессор Кирилл Жестков; д.м.н., профессор Петр Яблонский. Они перечислили замечания к приказу № 116н, указали на его противоречия действующим нормативным актам. Письмо сопровождалось аналитической запиской о современном состоянии проблемы рака легкого в РФ и тех сложностях его диагностики и лечения, которые неизбежно возникнут.

Татьяна Голикова поручила-таки доработать Порядок оказания онкопомощи в срок до 20 декабря 2021 года, и некоторые правки в документ, действительно, были внесены приказом Минздрава России от 24.01.2022 № 21н. Однако в целом картина не поменялась, за исключением пары весьма формальных пунктов, касающихся постановки диагноза и стандарта оснащения отделения радиотерапии онкологического диспансера.

Наконец, 1 января 2022 года приказ № 116н вступил в силу. Но уже в первый месяц действия Порядка, 28 января 2022 года, Комитет Госдумы по охране здоровья провел круглый стол по совершенствованию законодательного, организационного и финансового обеспечения оказания онкологической помощи в РФ. На мероприятии представители профсообщества потребовали срочно нормализовать ситуацию с онкопомощью.

Основные новации, установленные приказом № 116н

  1. Маршрутизация пациентов проводится в соответствии со схемой, установленной региональными минздравами. Перечень медорганизаций, участвующих в оказании онкологической помощи, каждый субъект РФ определяет сам, при этом критерии отбора не конкретизированы.
  2. Тактика лечения может определяться только медицинским консилиумом, организованным на базе ведущего регионального учреждения онкологического профиля, которое имеет отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии.
  3. Установлены жесткие требования к структуре и коечной мощности онкологического диспансера (онкологической больницы), а также к структурным единицам других медицинских организаций, которые участвуют в оказании онкопомощи.
  4. Требования к оказанию онкологической помощи распространены на гематологическую службу в части злокачественных новообразований лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (МКБ С81–С96), включая положения о структурных подразделениях, коечной мощности и обязательном участии врача-онколога при постановке диагноза.
  5. Некоторые доброкачественные новообразования (мягких тканей, эндокринных желез, глаза и его придаточного аппарата и др.) переданы в ведение врачей-онкологов, включая требование о прохождении пациентами онкологического консилиума.
  6. Приоритизация центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), замещение ими первичных онкологических кабинетов и отделений.

Отлучение от профессии

Один из главных минусов Порядка — норма о формировании в каждом регионе ограниченного круга лечебных учреждений, которые занимаются оказанием онкологической помощи в системе ОМС. По мнению экспертов, принцип отбора участников исключительно формальный. Так, стационары должны не только иметь лицензию на онкологическую деятельность, но и удовлетворять принципу полного цикла оказания онкопомощи: хирургическое лечение, химиотерапия и лучевая терапия.

В большинстве субъектов РФ этому критерию соответствует одно-единственное учреждение — региональный онкологический диспансер. Кроме того, Порядок содержит количественные требования к коечному фонду, что также трудновыполнимо для неспециализированных учреждений.

Ученый секретарь Национальной торакальной секции РОХ д.м.н., профессор Кирилл Жестков, комментируя ситуацию для «Медицинской газеты» («МГ», № 49 от 15.12.2021), напомнил, что в истории советского и российского здравоохранения аналогичных попыток монополизировать онкологическую хирургию, сосредоточив ее исключительно в учреждениях онкопрофиля, было, по крайней мере, пять.

Со временем онкологам самим становилось понятно, что в одиночку переварить весь объем онкопомощи нереально, и вводимые ограничения постепенно снимались – сообщил Кирилл Жестков.

Заведующий кафедрой торакальной хирургии ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова д.м.н., профессор Александр Аллахвердян как опытнейший онкохирург и эксперт в области пищеводной хирургии отмечает, что в онкодиспансерах диагностикой и лечением больных с опухолями пищевода нередко занимаются онкологи, которые не являются специалистами в данной сфере («МГ», № 7 от 25.02.2022). В результате они ошибочно выставляют показания к лекарственной или химиолучевой терапии, а не к операции.

Тема необоснованной монополизации онкологами области медицины, которая в принципе немыслима без мультидисциплинарной работы, стала одной из главных на круглом столе в Госдуме, прошедшем 28 января 2022 года.

«Документ не преследует цель сократить количество клиник, оказывающих специализированную помощь онкологическим больным, а унифицирует требования к медорганизациям, чтобы обеспечить качество и безопасность лечения. Доступность его при этом не снижается», — настаивал главный онколог Минздрава России, директор НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина академик РАН, д.м.н., профессор Иван Стилиди.

Исполнительный директор Российского общества онкоурологов, руководитель фонда «Вместе против рака» к.м.н. Баходур Камолов напомнил, что до вступления в силу приказа № 116н, кроме 85 специализированных онкодиспансеров и больниц, онкологическую помощь оказывали 270 многопрофильных клиник, в которых тоже работают опытные хирурги.

Примерно 50 % онкологических операций в стране выполнялось вне специализированных учреждений. Это обеспечивало доступность помощи для пациентов и создавало в медицине здоровую конкуренцию, которая способствовала развитию отрасли.

Руководитель фонда «Вместе против рака» подчеркнул: «Новый Порядок фактически ликвидирует хирургические коллективы, которые формировались по всей стране в течение десятилетий в первую очередь для того, чтобы помочь нам, онкологам, справиться с потоком пациентов. Я говорю о хирургах, работающих в многопрофильных, узкопрофильных, специализированных, университетских, ведомственных и частных клиниках. Новый Порядок лишает их не только работы, но и, образно говоря, без суда и следствия дискредитирует их профессиональные навыки».

Лечить, в том числе оперировать, онкологических больных должны те врачи, которые хорошо умеют это делать вне зависимости от статуса медицинского учреждения, его профиля, коечной мощности и структуры, резюмировал Александр Аллахвердян.

Крутые пациентские маршруты

Многие эксперты подчеркивают, что предложенная в новом Порядке маршрутизация пациентов лишает человека права выбора медицинской организации, что противоречит Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». А главное — новая маршрутизация затрудняет для человека доступ к врачу даже для первичной диагностики.

Генеральный секретарь Российского общества хирургов, профессор кафедры эндоскопической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова д.м.н., профессор Андрей Федоров сомневается, что создание сети ЦАОП действительно обеспечит доступность диагностики и лечения рака, тогда как поликлиники, согласно новому Порядку, заниматься диагностикой рака не могут. Особенно большие проблемы возникнут у жителей сельских районов.

«Если у человека нет возможности обратиться к врачу и при подозрении на опухоль пройти обследование в своем районе, он не поедет ни в какой ЦАОП в соседний район, потому что это время и деньги», — заметил он в беседе с журналистом «Медицинской газеты» («МГ», № 18 от 12.05.2021).

Если мы хотим снизить смертность от рака, первичная диагностика злокачественных новообразований должна проводиться там, где человек живет.

Главный онколог Департамента здравоохранения города Москвы, директор ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ академик РАН, д.м.н., профессор Игорь Хатьков признает, что в столице по понятным причинам онкопациентам живется легче. А для решения проблемы доступа к лечению в менее развитых регионах он предлагает довольно экзотические меры.

«Для инфузионных курсов химиотерапии (…) человек обязательно должен, пусть и на короткий срок, но регулярно приезжать в ЦАОП или онкодиспансер, — сказал врач в интервью «Медицинской газете» («МГ», № 8 от 02.03.2022). — Однако, я думаю, и эта проблема может быть решена, например, за счет строительства мини-гостиниц для данной категории пациентов или организации их доставки от места проживания к месту лечения с участием муниципалитета либо волонтеров. В конце концов, можно, взвесив все за и против, подумать над тем, чтобы обучить сотрудников фельдшерско-акушерских пунктов проведению каких-то видов лекарственного лечения онкологических пациентов при условии телеконсультационной поддержки врачей из ЦАОП или регионального онкоцентра».

Тайный консилиум

Многим врачам кажутся необоснованными строгие ограничения по организации медицинского консилиума, введенные Порядком. Тактику лечения онкобольного теперь может определять только консилиум, который создается в онкоцентрах, отвечающих жестким требованиям.

Заместитель директора по реализации федеральных проектов НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина д.м.н. Тигран Геворкян сообщил на круглом столе в Госдуме, что решение об обновлении прежнего Порядка онкопомощи в части консилиумов принималось на основании сравнительного анализа их работы в специализированных онкологических и других лечебных учреждениях. Однако до сих пор результаты этого анализа так и не обнародованы.

Главный хирург Сибирского федерального округа Анатолий Юданов акцентирует: от консилиума требуется объективность в оценке возможностей того или иного лечебного учреждения, которое участвует в системе оказания онкопомощи. Допустим, при раке прямой кишки необходима экстирпация прямой кишки: «простая» — в онкодиспансере, а если пациент коморбидный и к тому же с избыточным весом, да еще метастазы в печени, его необходимо оперировать в условиях многопрофильной больницы.

«Здесь я абсолютно согласен с мнением министра здравоохранения России Михаилом Мурашко, что оперировать онкобольных нужно в тех учреждениях, где может быть достигнут максимально высокий результат», — констатирует в «Медицинской газете» Анатолий Юданов («МГ», № 41 от 19.10.2022).

Многопрофильным путем

К концу первого года действия приказа № 116н состоялась, пожалуй, самая яркая из всех публичных дискуссий вокруг документа. Она прошла в рамках XXVI Российского онкологического конгресса (ноябрь 2022 года). Ее участниками стали шесть академиков и один член-корреспондент РАН. Модерировал секцию директор ЦЭККМП Минздрава России д.м.н., профессор Виталий Омельяновский. Подробно ход обсуждения изложен в «Медицинской газете» («МГ», № 4 от 01.02.2023).

Спор шел в основном вокруг того, по какому пути должна развиваться отечественная онкологическая служба: оказывать помощь больным в многопрофильной клинике или же в специализированной.

Директор НМИЦ радиологии, главный онколог Минздрава России академик РАН, д.м.н., профессор Андрей Каприн «голосует» за специализированные центры: «В России система специализированных онкологических учреждений начала складываться с 1945 года, и она себя оправдала. Единые стандарты, выполнение которых четко контролируется; эффективное использование кадров, оборудования и площадей; возможность проводить фундаментальную научную работу и клинические исследования; организация учета и контроля движения всех пациентов с онкозаболеваниями».

Главный врач ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ (г. Москва) академик РАН, д.м.н., профессор Алексей Шабунин, напротив, предпочитает многопрофильные учреждения.

«Мировая тенденция направлена на создание высокопотоковых многопрофильных медицинских центров, что позволяет персонализированно подходить к выбору тактики лечения онкобольного и, самое главное, закончить лечение в полном объеме по всем сопутствующим патологиям, что в итоге тоже будет влиять на показатель онкологической выживаемости» — говорит специалист.

С коллегой согласен главный врач НИИ Краевой клинической больницы № 1 им. С.В. Очаповского (г. Краснодар) академик РАН, д.м.н., профессор Владимир Порханов: «Преимущество многопрофильной больницы — наличие всего спектра оснащения для диагностики и лечения, в то время как закупка узкоспециализированного оборудования, например, нейрохирургического или кардиохирургического, отдельно для онкодиспансеров нерентабельна. В многопрофильной клинике сокращается время на постановку онкологического диагноза, так как все обследования и консультации проводятся в одном месте».

Виталий Омельяновский отметил, что медицина дрейфует в сторону integrated care (междисциплинарного подхода в медпомощи — ред.), а онкологические заболевания как раз требуют интегрированного подхода.

«В чем преимущества монопрофильной онкологической клиники? — присоединяется к дискуссии директор НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова (г. Санкт-Петербург) член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор Алексей Беляев. — Прежде всего, в качестве лечебных технологий. Когда есть большой поток типовых больных, отработаны стандартность всех процедур, выполнение клинических рекомендаций».

В итоге экспертам удалось найти консенсус. Директор НМИЦ им. В.А. Алмазова (г. Санкт-Петербург) академик РАН, д.м.н., профессор Евгений Шляхто обрисовал оптимальную модель: «Сложные медицинские технологии и сложное медицинское оборудование должны использоваться в многопрофильных стационарах, где есть специализированная онкологическая служба. Амбулаторно-поликлиническая онкопомощь должна остаться в онкодиспансерах».

Главный онколог Минздрава России Иван Стилиди также продемонстрировал готовность к компромиссам: «Если это полноценный онкоцентр с хирургией, химио- и лучевой терапией, который находится в структуре многопрофильного стационара, то нет никаких сомнений в том, что онкобольного можно и нужно туда направлять. Когда онкологического больного лечит именно многопрофильная больница, где в отделение общей урологии госпитализируют пациента и оперируют его с опухолью почки, а в общехирургическое отделение госпитализируют пациента с раком желудка — это неправильно. Нельзя размывать поток онкологических больных».

Дело в деньгах?

По мнению Ивана Стилиди, интерес многопрофильных и узкопрофильных неонкологических учреждений к участию в системе оказания онкологической помощи исключительно финансовый. Они тоже хотят зарабатывать на дорогостоящих услугах — чему и пытается помешать Минздрав с его новым Порядком.

Кирилл Жестков утверждает, что цель документа — сосредоточить финансовые средства нацпроекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» внутри онкологической службы.

В результате стационары, имеющие лицензию и располагающие высококлассными онкохирургами, но не вошедшие в региональную систему онкопомощи, будут вынуждены отказывать пациентам в бесплатном лечении, потому что средства ОМС не покроют их затраты.

«Это опасный прецедент, так как подобная дифференциация лечебной сети в целях финансовой “оптимизации” впоследствии может начаться и по другим профилям медицинской помощи», — предположил Кирилл Жестков в «Медицинской газете».

Ведущий специалист холдинга «СМ-Клиника» д.м.н., профессор Валерий Егиев выходит на обобщение: главная проблема отечественной системы здравоохранения — дефицит финансирования. Этим он и объясняет странности некоторых организационных решений, подобных приказу № 116н.

«Правильно, когда регулируют потоки пациентов не министерство и не главный специалист, а страховые компании, которые опираются на качество оказываемой в том или ином медицинском учреждении помощи по данному профилю, — сказал он в интервью «Медицинской газете» («МГ», № 12 от 29.03.2023). — Ни форма собственности, ни статус клиники при этом значения не имеют».

Если ты делаешь что-то плохо, страховая компания перестает направлять к тебе больных. Вот и весь принцип регулирования.

Показала практика

Валерий Егиев рассказал, как с вступлением в силу приказа № 116н «частников», которые имеют профиль «онкология», начали по формальным признакам исключать из схемы маршрутизации онкологических больных точно так же, как многопрофильные стационары, федеральные центры, университетские клиники.

Но врачи — люди изобретательные.

«Там, где возобладал здравый смысл, удалось найти консенсус между онкослужбой и многопрофильными стационарами», — рассказал «Медицинской газете» главный хирург Сибирского федерального округа Анатолий Юданов.

Дело в том, что ряд профилей хирургии в региональных онкодиспансерах вообще не представлен. К примеру, в Новосибирской области пациентов с онкоурологическими заболеваниями, раком легкого, пищевода, головного мозга оперировали в многопрофильных стационарах. Отказаться от их помощи территориальная онкослужба не может, а исполнять приказ № 116н обязана. Как выкручивались? Меняли в многопрофильных стационарах названия отделений, добавляя к ним приставку «онко-».

В конце первого года действия онкопорядка Российское общество клинической онкологии (RUSSCO) проанкетировало онкохирургов, радиотерапевтов и химиотерапевтов из 30 субъектов Федерации. Медиков попросили оценить, что изменилось с введением новой системы.

Большинство опрошенных ответили — ничего. Те, кто заметил улучшения, привели такие доводы: оптимизированы потоки пациентов, маршрутизация больного стала удобнее и понятнее, сократились сроки диагностики. Критики же утверждают, что сократился объем онкологической помощи, увеличились сроки оказания онкопомощи от первичного выявления опухоли до начала стационарного лечения, новый Порядок ограничил право больного на выбор лечебного учреждения.

«Вряд ли по итогам опроса последует корректировка 116-го приказа МЗ, — высказался в «Медицинской газете» («МГ», № 49 от 14.012.2022) член правления RUSSCO, заместитель директора Института клинической онкологии НМИЦ им. Н.Н. Блохина д.м.н., профессор Алексей Трякин. — Идеи в новом Порядке оказания онкопомощи заложены хорошие. Другое дело — надо проанализировать практику его применения в регионах, коль скоро четверть респондентов отметили, что новый регламент ухудшил оказание онкологической помощи в данном субъекте РФ».

Эксперты о новых правилах оказания онкопомощи взрослым

Источник: «МГ», № 49 от 14.12.2022

Главный хирург Сибирского федерального округа Анатолий Юданов видит важные положительные новации в новом Порядке. Во-первых, введен принцип единоначалия в системе оказания помощи больным злокачественными новообразованиями и во главе этой системы поставлен региональный онкологический диспансер. Во-вторых, стратегию и тактику лечения больного теперь определяет не один специалист, а первичный онкологический консилиум.

Один из инициаторов разработки нового Порядка главный онколог Минздрава Иван Стилиди утверждает, что прежние нормативные акты содержали серьезные пробелы. Не был регламентирован порядок работы онкорадиологических подразделений, отсутствовала четкая и преемственная маршрутизация пациентов, правила организации онкологической помощи распространялись исключительно на онкологические диспансеры.

Однако, как заметил генеральный секретарь РОХ Андрей Федоров, авторы Порядка не представили никаких доказательств научной проработанности положений документа.

Неясно, на какие именно статистические данные и математические прогнозные модели опирались авторы порядка, утверждая, будто прежняя система была неэффективна.

Почему информацию, на основании которой перестраивается огромный и едва ли не самый социально значимый и финансово емкий сегмент здравоохранения, засекретили даже для профессионального сообщества.

Несмотря на это, с момента вступления в силу обновленный Порядок оказания онкологической помощи остается неизменным. Обширные дискуссии пока что ни к чему не приводят — мнения, высказанные специалистами, никем не учитываются.

Источник: ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник. 2023. №1 (подписано в печать 13.11.2023).

telegram protivrakaru
Стилиди Иван Сократович
Стилиди Иван Сократович
директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный онколог Минздрава России
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Хатьков Игорь Евгеньевич
Хатьков Игорь Евгеньевич
директор ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный специалист-онколог Департамента здравоохранения города Москвы
  • заведующий кафедрой факультетской хирургии №2 ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
Омельяновский Виталий Владимирович
Омельяновский Виталий Владимирович
генеральный директор ФГБУ ЦЭККМП Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • заведующий кафедрой экономики, управления и оценки технологий здравоохранения ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Каприн Андрей Дмитриевич
Каприн Андрей Дмитриевич
генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • академик РАО
  • заслуженный врач Российской Федерации
  • директор МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • главный внештатный онколог Минздрава России
  • президент Ассоциации онкологов России
Шабунин Алексей Васильевич
Шабунин Алексей Васильевич
главный врач ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • заведующий кафедрой хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Омельяновский Виталий Владимирович
Омельяновский Виталий Владимирович
генеральный директор ФГБУ ЦЭККМП Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • заведующий кафедрой экономики, управления и оценки технологий здравоохранения ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Беляев Алексей Михайлович
Беляев Алексей Михайлович
директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России
  • член-корреспондент РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный онколог Северо-Западного федерального округа
  • президент Ассоциации онкологов Северо-Запада
Стилиди Иван Сократович
Стилиди Иван Сократович
директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный онколог Минздрава России
Стилиди Иван Сократович
Стилиди Иван Сократович
директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный онколог Минздрава России
Стилиди Иван Сократович
Стилиди Иван Сократович
директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный онколог Минздрава России
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

В конце мая 2024 года Верховный суд подтвердил: выдавать онкологическим больным противоопухолевые препараты для лечения на дому законно. Речь идет о лекарствах, которые назначаются и оплачиваются по системе ОМС.

Как шли суд да дело

Коротко история выглядит так. Кировский ТФОМС проверял Кирово-Чепецкую ЦРБ в плане правильности расходования средств. При этом были выявлены нарушения: больница в рамках оказания медпомощи по ОМС выдавала противоопухолевый препарат онкопациентам для самостоятельного приема на дому. Однако изначально препараты приобретались медорганизацией за счет средств ОМС для лечения в условиях дневного стационара в Центре амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).

ТФОМС потребовал от ЦРБ вернуть якобы израсходованные нецелевым образом денежные средства и оплатить штраф на эту же сумму. По мнению ТФОМС, выдача пациенту на руки лекарств возможна, но только если это региональный льготник, а препарат закуплен за счет регионального бюджета. В рамках же медпомощи по ОМС выдавать лекарства на дом нельзя. К тому же врач должен быть уверен в том, что больной действительно принимает лекарство, и наблюдать за его состоянием. В дневном стационаре это делать можно, а вот на дому нет.

Требование фонда медицинская организация добровольно не исполнила. Начались судебные разбирательства. И вот почти через два года после проверки Верховный суд встал на сторону лечебного учреждения.

Все суды, куда обратилась Кирово-Чепецкая ЦРБ, сочли доводы ТФОМС несостоятельными. Медицинская помощь оказана в отношении онкозаболевания, включенного в базовую программу ОМС, а сам препарат входит в Перечень ЖНВЛП. Обоснованность назначения лекарства во всех случаях неоспорима. Переведенные на амбулаторное лечение пациенты получили препараты на весь курс терапии еще в момент нахождения на лечении в ЦАОП и ознакомлены с правилами приема. Более того, все они ежедневно связывались с врачом ЦАОП по телефону либо видеосвязи.

Поскольку это уже не первая подобная ситуация, есть надежда, что проблема, с которой много лет сталкиваются онкобольные в разных субъектах РФ, начала решаться.

История из прошлого

Напомним, что ранее (в марте 2023 года) внимание к данной теме проявил Комитет по охране здоровья и социальной политике Заксобрания Красноярского края. Там предложили внести поправки в закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и легализовать практику оплаты по ОМС таблетированного лечения онкозаболеваний в дневных стационарах. Региональные парламентарии руководствовались тем, что обеспечить лекарствами всех нуждающихся онкобольных только за счет регионального бюджета, без финансового участия системы ОМС, не получается. Тогда поводом к рассмотрению ситуации стали многочисленные штрафы, наложенные аудиторами системы ОМС на региональный онкодиспансер. Там выдавали таблетированные препараты, закупленные за счет средств ОМС, пациентам, которые числились на лечении в дневном стационаре, но по факту принимали таблетки дома.

Здесь суд тоже встал на сторону клиники, а не страховщиков. Возможность существования однодневного стационара, где за один день пациенту назначают противоопухолевую терапию, выдают лекарства на руки и отпускают домой до конца курса лечения, была легализована. Однако важно, чтобы врач ежедневно контролировал состояние пациента по доступным средствам связи. Подробнее о ситуации и решении Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа рассказано в материале второго номера экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии».

Денег не хватает

В первом выпуске журнала «ЭХО онкологии» эксперты обратили внимание на один момент.

В России действует порядок льготного лекарственного обеспечения пациентов на амбулаторном этапе, однако финансовых средств на региональные льготы многим субъектам РФ явно не хватает.

Видимо, данное обстоятельство и привело к тому, что деньги ОМС используются для лекарственного обеспечения пациентов, в том числе онкологических, через дневной стационар.

Федеральный фонд ОМС и Минздрав России неоднократно отмечали, что с 2019 года в регионах пошли сокращения трат на закупку противоопухолевых лекарств. Тогда началась реализация федерального проекта «Борьба с онкозаболеваниями», под который кратно вырос бюджет ОМС. Для финансистов системы здравоохранения источник оплаты того или иного вида медпомощи, конечно же, принципиален. Но пациенты не должны становиться крайними в спорах о том, кто и за что должен платить.

Что касается дистанционного врачебного наблюдения, то в век цифровых технологий это вообще не проблема. Телефон, СМС, мессенджеры, видеосвязь избавляют ослабленных болезнью и лечением онкопациентов от необходимости ежедневно посещать дневной стационар, чтобы получить таблетку.

Лед тронулся?

Казалось бы, решение Верховного суда по делу Кирово-Чепецкой ЦРБ может стать переломным моментом в устранении данной финансово-правовой коллизии. И все-таки созданный судебный прецедент – это еще далеко не полное и окончательное решение задачи по распределению бремени между разными источниками финансирования онкослужбы. Вряд ли можно предлагать регионам управлять ситуацией «вручную», всякий раз обращаясь в суд. Проблему надо решать системно.

Скорее всего, поиск такого решения по справедливому финансовому обеспечению лекарственной помощи онкопациентам на амбулаторном этапе лечения будет продолжен. Один из возможных вариантов – разработать в системе ОМС отдельный тариф на проведение таблетированной противоопухолевой терапии в амбулаторных условиях. И соответственно, исключить данный раздел из системы регионального льготного лекобеспечения.

Также неплохо бы увеличить срок, на который пациенту выдают лекарства после выписки из стационара для продолжения терапии на дому. Сейчас, согласно приказу Минздрава РФ № 1094н, таблетированные препараты разрешено выдавать на руки только на 5 дней. Теоретически этот срок можно продлить с учетом продолжительности курса противоопухолевой терапии. Нужно лишь продумать механизм компенсации этих расходов лечебным учреждениям.

Другой вариант – транслировать в регионы опыт Москвы. При назначении лекарства больному сахарным диабетом и муковисцидозом тот получает компенсационную выплату на приобретение препаратов для лечения в амбулаторных условиях. Это происходит в том случае, когда препарат отсутствует в аптечном сегменте, осуществляющем льготное лекобеспечение. Выплата производится из средств регионального бюджета. Почему бы не принять аналогичное решение в масштабах страны в отношении онкобольных?

Задача поставлена, способы решения предложены. Какой из них выберут законодатели и регулятор, покажет время.

19/06/2024, 14:06
Комментарий к публикации:
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все