Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/

В России вступили в силу положения о лечении детей препаратами офф-лейбл

/

Готовы ли мы к импортозамещению онкологических препаратов?

/

Минздрав заявил, что применение препаратов офф-лейбл взрослым возможно по решению комиссии

/
Пост-релиз
2 февраля 2022
2055

Депутаты и профсообщество потребовали незамедлительно нормализовать ситуацию с онкопомощью

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Депутаты и профсообщество потребовали незамедлительно нормализовать ситуацию с онкопомощью
28 января комитет Госдумы по охране здоровья провел круглый стол, участники которого подвели предварительные итоги реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» (БОЗ) и обсудили важнейшую законодательную новацию года – приказ Минздрава России №116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях», вступивший в силу 1 января 2022 года. Несмотря на изобилие бравурных отчетов спикеров, депутаты и представители профсообщества открыто обозначили пласт системных проблем в организации и регулировании онкологической помощи. Помимо аргументов, прозвучали и требования к Минздраву незамедлительно принять соответствующие меры.

Хирургия – на выход!

Мероприятие «Совершенствование законодательного, организационного и финансового обеспечения оказания онкологической помощи в Российской Федерации», в принципе, выполнило свою задачу, дав ответы по всем перечисленным в его названии пунктам. В качестве модератора выступил руководитель экспертного совета комитета Госдумы по охране здоровья по онкологии, гематологии и клеточным технологиям академик Александр Румянцев. Затронуты проблемы законодательного регулирования (это признал даже главный онколог Минздрава Иван Стилиди), немало претензий прозвучало к организационному обеспечению онкопомощи (в том числе от Росздравнадзора), не говоря уже о финансовых проблемах отрасли и неэффективной тарификации.

Депутаты и профсообщество потребовали незамедлительно нормализовать ситуацию с онкопомощью

В законодательной части действительно произошли революционные изменения. Несколько экспертов отметили однозначно положительный эффект декабрьских поправок к федеральному закону №323-ФЗ: благодаря им медицинские учреждения смогут закупать препараты офф-лейбл для лечения детей, а детские больницы продолжат лечить своих пациентов не до 18 лет, как прежде, а до 21 года.

Правда, как это нередко бывает, безусловно позитивные изменения пока представляют собой полумеры. Заместитель председателя Госдумы Ирина Яровая указала, что в направлении легализации препаратов офф-лейбл Минздрав не сделал пока дополнительных шагов, т. е. не принял подзаконные акты: «У министерства есть срок до лета, и мы фактически входим скоро в весну, а решений пока нет; я предлагаю, чтобы те подзаконные нормативные акты, которые будут разработаны в обеспечение принятого федерального закона, были направлены в парламент и обсуждались на площадке профильного комитета».

Читайте подробнее о проблемах, связанных с этими нововведениями, в наших материалах о легализации препаратов офф-лейбл и лечении пациентов старше 18 лет в детских клиниках.

Предметом горячей дискуссии ожидаемо стал приказ Минздрава №116н, т. е. новый порядок оказания онкологической помощи взрослым.

«Данный приказ является сейчас основным вопросом онкослужбы нашей страны, – сказал в своем выступлении президент фонда “Вместе против рака” Баходур Камолов. – Новый порядок фактически ликвидирует сформированные хирургические коллективы, которые выстраивались по всей стране в течение десятилетий в первую очередь для того, чтобы помочь нам, онкологам, справиться с нескончаемым потоком пациентов. Двадцать лет назад онкослужба задыхалась от колоссального количества больных, которые не дожидались лечения и погибали в многомесячном ожидании госпитализации. И я хочу верить, что мы больше не вернемся в те дремучие времена».

Депутаты и профсообщество потребовали незамедлительно нормализовать ситуацию с онкопомощью

Б.Ш. Камолов, к.м.н., президент фонда «Вместе против рака»

«Мое предложение – дать возможность федеральным центрам консультировать клиники, оказывающие онкопомощь, но не лишать полностью эти клиники работы. Нельзя лишать хирургов многопрофильных, узкопрофильных, специализированных, ведомственных и иных учреждений права оперировать онкопациентов», – сказал Баходур Камолов.

«Ответ на этот вопрос лежит в плоскости реального состояния медицины, – считает Ирина Яровая. – Если мы будем в каждом регионе иметь высококлассный онкологический центр, тогда можно вести речь о том, что да, лечить только в онкологических центрах. Этот вопрос нужно изучать, глядя на карту нашей страны и на реальное состояние медицины».

Баходур Камолов убежден, что новый порядок и профстандарт врача-онколога скоро приведут к жесточайшему дефициту хирургической помощи «и, как следствие, к ухудшению целевых показателей федеральной программы, а также к повышению спроса на платные медицинские услуги, что в нашей стране грозит социальным напряжением». По его данным, доля стандартных онкологических операций достигает 80–90%, и с ними прекрасно справляются хирурги других специализаций: половина онкологических операций сегодня выполняется вне онкологической службы. Новый порядок фактически «дискредитирует компетенции большого числа отличных хирургов».

Сокращение и закрепощение

Новый порядок критикуют и за непродуманную маршрутизацию пациентов и создание нового звена – центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).

При этом Иван Стилиди убежден, что новый порядок однозначно упрощает механизм обследования пациента: «Создание ЦАОПов предполагает комплексное высокопотоковое и качественное обследование больного с учетом доступности и приближенности к месту жительства. Тезис, который активно муссируется, о том, что у пациента отобрали право выбора медицинского учреждения, несостоятелен. Приказ не вводит дополнительные ограничения возможностей обращения в различные клиники. И раньше в субъектах федерации существовали приказы о маршрутизации. Пациент, проживающий на определенной территории, может обратиться в соответствующую медицинскую организацию, и ему не имеют права отказать. Да, есть нюансы, но невозможно все сразу выстроить по мановению волшебной палочки».

Некоторое «закрепощение» пациентов главный онколог все-таки признает, но видит в нем даже преимущество: «Это позволит избежать ситуации, когда клиники отбирают легких, удобных пациентов и отказывают осложненным, с рецидивами».

«Закрепление онкобольного не только за его регионом, но и за конкретным лечебным учреждением противоречит закону “Об основах охраны здоровья граждан РФ”, – возразил глава фракции в Госдуме депутат Сергей Миронов. – Логика понятна. На федеральные деньги построены суперсовременные, уникальнейшие онкологические центры во многих субъектах. Построить-то мы их построили, а что с кадрами, что с техникой, с расходными материалами, ремонтом?»

На этот вопрос довольно наглядно ответила замруководителя Росздравнадзора Ирина Серегина, рассказав о результатах проверок надзорного органа: «В первичном звене отмечается низкая онкологическая настороженность специалистов, неравномерное распределение объемов медицинской помощи, выделенных на проведение химиотерапии в условиях дневного стационара, между ЦАОПами и диспансерами. Мы практически везде фиксируем, что, распределяя объемы, регионы не задумываются над тем, где живет пациент. В Московской области людей из Серпуховского района направляют на восток или на запад».

В адрес ЦАОПов поступают жалобы на несоблюдение сроков консультаций и диагностических исследований.

Согласно паспорту БОЗ к 2024 году в России должно быть организовано не менее 420 ЦАОПов. По информации Минздрава, озвученной на круглом столе, сейчас создано уже 405 ЦАОПов в 79 регионах.

Методические рекомендации расширяют положение приказа №116н о маршрутизации, предъявляя конкретные требования к региональным приказам о маршрутизации. Такие приказы должны определять:

  • допустимые виды, условия и формы оказания медпомощи в каждой конкретной организации, а также виды и методы лечения онкозаболеваний, при которых медпомощь оказывается в ЛПУ на территории субъекта РФ (их перечень утверждается этим же приказом);
  • перечень заболеваний, видов диагностик и методов лечения, при которых пациент может быть направлен за пределы субъекта (и перечень конкретных медорганизаций).

При этом критерии включения медорганизаций в вышеупомянутые перечни не определены. Анализ вступивших в силу региональных приказов свидетельствует о том, что большинство таких организаций являются государственными.

Хорошая мина при плохой игре

«В целом мы видим разрозненность сети медицинских организаций, – констатирует Ирина Серегина. – Они не представляют собой целостную систему онкологической помощи. Считаем, что это недоработка главных внештатных специалистов. Поступают жалобы на простой тяжелого высокотехнологичного оборудования из-за отсутствия персонала, поломок. По итогам 2021 года 3,4% оборудования не введено в эксплуатацию».

Но при этом, по данным Росздравнадзора, сократилось количество проверок (в 2021 году – 779 плановых и внеплановых проверок, в 2020 году – 1087), обращений и жалоб. Например, в Дальневосточном и Сибирском округах примерно на 50% сократилось число жалоб на доступность лекарственного обеспечения. Претензии к качеству и и безопасности медицинских услуг стали чаще только в Дальневосточном округе (на 16%) и в Уральском (на 4,5%).

Отчет подведа Минздрава России оголяет противоречие между фактами и позицией разработчиков нового онкопорядка. С их слов, предпосылками для создания новых требований стало низкое качество оказания онкологической помощи клиниками вне онкослужбы. Однако это не подтверждается ни обращениями граждан, ни иными юридически значимыми доказательствами. Это дает право усомниться либо в достоверности отчета, либо в мотивах разработчиков.

По данным Минздрава, в 2020 году выявлено 556 тыс. случаев онкологических заболеваний (в 2019 году было выявлено больше – 640 тыс. случаев), из них 3751 – у детей до 17 лет. Под онконаблюдением находились почти 29 тыс. детей.

Богачи и бедняки

Возможно, обнадеживающая динамика объясняется не повышением качества помощи, а драматичным влиянием пандемии коронавирусной инфекции?

«Эпидобстановка 2020–2021 годов негативно сказалась на качестве оказания онкологической помощи, – признал замминистра здравоохранения Евгений Камкин. – Из-за ковида повысилась доля пациентов с онкозаболеваниями, выявленными на поздних стадиях. По данным фонда ОМС, в 2020 году прошли профилактические медосмотры 3,3 млн взрослых, что в три раза меньше, чем в 2019 году. Диспансеризацию прошли 10,2 млн взрослых, это в два с половиной раза меньше».

При этом, по сведениям Евгения Камкина, в стране развернута серьезная информационная кампания по борьбе с онкологическими заболеваниями, создан специальный портал Onco-life, который (сложно поверить) в совокупности дает 820 млн контактов. Озвученный показатель наводит на мысли о поддержке портала Минздрава России коллегами из Индии или Китая, что неудивительно, ведь на портал выделяется ежегодно по 40 млн рублей – это позволяет провести какую угодно широкую рекламную кампанию. Особенно если учесть очевидно скромные бюджеты на содержательную часть онкопортала.

Депутаты и профсообщество потребовали незамедлительно нормализовать ситуацию с онкопомощью

А.Ю. Кузнецова, заместитель Председателя Государственной Думы; С.М. Миронов, руководитель фракции «Справедливая Россия – За правду»

Продолжает расти и финансирование онкопомощи.

«В 2019 году в рамках БОЗ нам было направлено 70 млрд рублей, в 2020 году – 115 млрд, в последующие годы будет по 135 млрд, – привела цифры зампредседателя ФФОМС Ольга Царева. – Всего на онкопомощь в 2021 году выделено 303,3 млрд рублей, это в полтора раза больше, чем в 2019 году».

Финансирование БОЗ ежегодно увеличивается на значительную сумму, однако целевые показатели проекта при   не меняются в сторону улучшения. Возникает логичный вопрос: насколько связано увеличение расходов с улучшением жизни онкологических пациентов?

Но даже в условиях падения «спроса» и роста объемов финансирования онкопомощь продолжает «голодать». Особенно это заметно по детям.

«Организация детской онкологической помощи – это в первую очередь создание инфраструктуры. Должны быть качественные больницы, качественное оборудование. Невозможно назначать детям без иммунитета суперинтенсивную химиотерапию в старых больницах без вентиляции. Семьдесят процентов таких учреждений требуют ремонта, многие просто находятся в ветхом состоянии, – рассказала главный детский онколог-гематолог Галина Новичкова. – Много клиник не имеют специализированных хирургических и реанимационных коек. В лабораториях большой части клиник в принципе невозможно поставить правильный диагноз. Пятьдесят процентов учреждений не имеют аппаратов МРТ. Невозможно без МРТ вовремя диагностировать динамику и осложнения. С учетом мирового опыта детские онкоотделения должны располагаться в многопрофильных детских больницах, где есть все специалисты и все необходимое оборудование».

Более того, врач не понимает, почему программа БОЗ совсем игнорирует детей, которые тоже болеют раком, хотя и в 130 раз реже, чем взрослые. «Мы очень рады, что есть программа борьбы с онкологическими заболеваниями. Но не понимаем, почему 1% из этой программы нельзя отдать в детские больницы на оборудование и ремонт, – недоумевает специалист. – Детская онкологическая помощь испытывает острый дефицит финансирования. Тарифы ОМС не покрывают стоимости лечения, и об этом все знают».

В НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева рассчитали стоимость курса терапии для назофарингеальной карциномы – не только лечения, но и по всем остальным статьям, включая расходные материалы, амортизацию оборудования, зарплаты, налоги. Стоимость двухнедельного курса составила 450 тыс. руб., в то время как в федеральном тарифе заложено 250 тыс., а в региональных – еще меньше.

Тарифы на оплату медпомощи во «взрослой» онкологии тоже нередко крайне дефицитны. О недостаточном возмещении расходов на лечение онкозаболеваний говорят много и давно. Фонд «Вместе против рака» провел сравнение тарифов, по которым оплачивается применение схем с так называемыми препаратами-«одноклассниками», т. е. лекарствами, обладающими схожим спектром действия и показанными при одних и тех же заболеваниях. К сожалению, результаты исследования оказались неутешительными, и предположение о недообеспечении подтвердилась: часть тарифов дефицитна, что вынуждает врачей при назначении лекарств исходить не только из клинических соображений, но и из маржинальности схем. В итоге получается, что большие гарантии программы госгарантий не подкреплены самым главным – деньгами.

«И в каждом регионе тарифы разные, – подчеркнула Галина Новичкова. – В некоторых регионах целевого финансирования детской онкологической помощи нет вообще. По 10 лет не закупается оборудование, нет сервиса старого оборудования. Тарифы надо пересматривать и приводить в соответствие с затратами. Мы понимаем, что есть дотационные регионы, но вне зависимости от того, где человеку суждено родиться и жить, каждый имеет право на качественную и безопасную медицинскую помощь».

При этом в ФОМС считают, что с финансированием, особенно НМИЦ, все в порядке.

«С прошлого года фонд ОМС финансирует федеральные госучреждения напрямую, – сказала Ольга Царева. – Первоначально предусматривалось 119,4 млрд рублей, но в середине прошлого года приняли решение направить дополнительно 25 млрд. В итоге мы существенно нарастили финансирование крупнейших федеральных клиник, которые оказывают медицинскую помощь в том числе и детям. В программе госгарантий у нас предусмотрено финансирование молекулярно-генетических и патолого-анатомических исследований, необходимых для корректного назначения терапии. Запланирована серьезная работа в связи с выходом постановления о формировании программы государственных гарантий на 2023 год с учетом всех имеющихся на 1 июня клинических рекомендаций и стандартов, поэтому совместно с Минздравом в течение года будет проводиться актуализация тарифов».

Но, видимо, объем финансирования исследований все-таки отстает от реальной потребности. По словам Сергея Миронова, он как депутат получает от граждан жалобы на этот счет.

«Чтобы поставить качественный и обоснованный диагноз, необходимо провести исследования, и зачастую больной должен это делать за свои деньги, – заметил Сергей Миронов. – Стоимость исследований доходит до 30 тыс. руб., многим они просто не по карману, а без результатов не госпитализируют и не начинают лечения. Вопрос: почему, финансируя государственную систему медицинского страхования, люди должны платить за то, что прописано в медицинских стандартах?»

По данным ФОМС, в 2021 году профинансированы 172 253 молекулярно-генетических исследования стоимостью по 9,9 тыс. руб. Также будет оплачено 2 081 781 патолого-анатомическое исследование биопсийного материала, каждое из которых стоит 2,1 тыс. руб.

Финансирование в этой части в 2022 году снизилось. Так, норматив финансовых затрат на 1 застрахованное лицо составляет 8174,2 руб. при нормативе объема исследований 0,00092. В прошлом году данные показатели составляли 9879,9 руб. и 0,001184 соответственно. Уменьшился и средний норматив финансовых затрат на патолого-анатомическое исследование – 2021,3 руб. вместо 2119,8 руб. в 2021 году. Норматив объема исследований на 1 застрахованное лицо в 2022 году также уменьшился – 0,01321 против 0,01431 в прошлом году.

Влияние Востока, или Системы нет

Лучезарную картину оказания онкологической помощи нарисовал второй главный внештатный онколог Минздрава Андрей Каприн: «В 2020 и 2021 годах ключевым и очень мудрым решением министерства было продолжение работы профильных онкологических отделений, что позволило не уменьшить объем онкологической помощи. Например, в Швеции сложилась настоящая трагедия из-за того, что в связи с ковидом были закрыты почти все крупные онкологические отделения. С 1950-х годов в Японии каждый год проходят законодательные совещания, посвященные онкологической службе, – и как много они достигли. Теперь и наши онкологи находятся в законодательном пуле».

Депутаты и профсообщество потребовали незамедлительно нормализовать ситуацию с онкопомощью

Л.А. Огуль, первый заместитель Председателя Комитета по охране здоровья (справа)

Академик довольно подробно остановился на новом регулировании производства радиофармпрепаратов, рассказал о достижениях в системе выдачи баллов НМО, подтвердил гипотезу о влиянии Востока на отечественную онкослужбу, однако, в отличие от другого главного внештатного онколога – Ивана Стилиди, который большую часть своего выступления посвятил новому порядку №116н, – ни словом не обмолвился о главном нормативном акте этого года.

Депутаты Госдумы, работающие с обращениями граждан, не разделили энтузиазма внештатных онкочиновников.

«Существуют вопросы, требующие решения на уровне Министерства здравоохранения и региональных структур, – заявила Ирина Яровая. – Не во всех регионах есть онкоцентры и специалисты должной квалификации. Человеку ставят этот страшный диагноз, и он начинает хаотичные поиски. Сегодня мы ждем алгоритма маршрутизации от министерства. Важный вопрос – создание федеральных онкоцентров на уровне межрегионального взаимодействия. Отдельная тема – квотирование, пролонгированная квота. Она дорогостоящая, но она должна охватывать весь период, в который пациенту требуется помощь. Не урывками и с понуждением, когда от пациента требуют возвращаться в свой регион за справкой, чтобы продолжить лечение».

Столкнувшись с большим количеством обращений от граждан, Ирина Яровая пришла к выводу, что стройной системы оказания онкологической помощи у нас нет. «Должна работать система, при которой, как только у человека заподозрили онкологическое заболевание, он не будет ходить по кабинетам чиновников, писать в Госдуму, а сразу попадет в медицинское учреждение, где с ним будут работать и спасать его жизнь», – говорит депутат.

Депутаты и профсообщество потребовали незамедлительно нормализовать ситуацию с онкопомощью

И.А. Яровая, заместитель Председателя Государственной Думы

Ее коллега Сергей Миронов весьма критически настроен по отношению к законодательным новациям Минздрава и ситуации в целом: «С 1 января началась оптимизация именно в онкологии.  Огромное количество вопросов не решено. В конце прошлого года я провел видеоконференцию с онкологами, с экспертами. Они высказывали опасения, что многие пациенты столкнутся с невозможностью получить квалифицированную и необходимую именно им помощь в своем субъекте федерации. Нельзя не сказать о проблеме обеспечения лекарствами – нет соответствующих импортных лекарств, а дженерики, к сожалению, не всегда эффективны».

По словам Сергея Миронова, поставки бесплатных лекарств в больницы уменьшились на 70% в I полугодии 2021  . При этом на 75% выросли закупки этих лекарств аптеками. Иначе говоря, люди вынуждены оплачивать дорогостоящие лекарства из своего кармана.

«Еще вопрос о врачах-онкологах, которых катастрофически не хватает в нашей стране. Здесь необходимо системное решение, и я надеюсь, что у Министерства здравоохранения есть свои предложения», – поднял другую проблему депутат. Он напомнил, что правительство собиралось в 2022 году начать внедрение новой методики расчета размеров оплаты труда врачей и среднего медицинского персонала. Были выбраны 7 пилотных регионов. Но недавно Минздрав вдруг перенес начало эксперимента на 2023 год. Сергей Миронов потребовал от правительства «рассмотреть этот вопиющий факт и немедленно приступить к реализации пилотного проекта, потому что врачи и средний медперсонал очень ждут, чтобы их труд оплачивался адекватно».

Минздрав сообщает, что сегодня помощь пациентам оказывают 89 онкодиспансеров, 3 онкологические больницы и иные многопрофильные организации. Ведомство насчитало в 2020 году почти 36 тыс. онкологических коек.

Однако анализ состояния онкопомощи в субъектах РФ свидетельствует о том, что федеральные данные не всегда соответствуют действительности. Так, в некоторых субъектах РФ количество диспансеров (например, в Республике Дагестан, Курской области, Калининградской области, Кировской области, Республике Чечня) и коечная мощность (в Республике Чувашия, Алтайском крае, Курганской области,  Пермском крае) отличаются от официальных данных Минздрава.

Чтобы отслеживать подобные проблемы, в феврале 2022 года наш фонд запускает проект ONCO-monitor. Проект направлен на сбор объективной статистики и мониторинг качества работы онкослужб в регионах, в частности после вступления в силу нового порядка.

Подводя итог круглого стола, хочется отметить, что Минздрав, несмотря на критику экспертного и профессионального сообщества, проблем не видит и даже не слышит. Об этом свидетельствует и однобокий «рапорт» самого Минздрава по результатам круглого стола.

Интересно, что в конце 2021 года заместитель председателя Правительства РФ Татьяна Голикова поручила Минздраву России доработать приказ №116н в срок до 20 декабря 2021 года. Однако вовремя это поручение Минздравом не исполнено: в приказ до сих пор не внесены изменения, а на сайте regulation.gov.ru опубликован проект изменений порядка, который не учитывает ни одно из наиболее важных предложений по его доработке (ID проекта 01/02/12-21/00123597). Фонд направлял запрос в Минздрав с просьбой разъяснить сложившуюся ситуацию, на который 1 февраля был получен следующий ответ: «Проект приказа будет подписан после прохождения всех предусмотренных процедур».

Процедуры процедурами, а общественность с нетерпением ждет нового проекта онкопорядка. Подписывайтесь на наши ресурсы и будьте всегда в курсе всех событий.

ЦАОП, согласно приказу №116н и методическим рекомендациям Минздрава России от 17 августа 2021 года, поглотит как первичное онкологическое отделение, так и первичный онкологический кабинет. Первичные отделения упраздняются  полностью, а первичные кабинеты будут организованы только там, где отсутствует возможность создать ЦАОП.

Поручение от 06.12.2021 №ТГ-П12-17708 (п. 1).

Стилиди Иван Сократович
Стилиди Иван Сократович
директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный онколог Минздрава России
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
  • эксперт «регуляторной гильотины»
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
  • член Европейской ассоциации урологов (EAU), Американской ассоциации урологов (AUA), Европейского общества клинической онкологии (ESMO), Американского общества клинической онкологии (ASCO)
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
  • эксперт «регуляторной гильотины»
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
  • член Европейской ассоциации урологов (EAU), Американской ассоциации урологов (AUA), Европейского общества клинической онкологии (ESMO), Американского общества клинической онкологии (ASCO)
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
  • эксперт «регуляторной гильотины»
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
  • член Европейской ассоциации урологов (EAU), Американской ассоциации урологов (AUA), Европейского общества клинической онкологии (ESMO), Американского общества клинической онкологии (ASCO)
Стилиди Иван Сократович
Стилиди Иван Сократович
директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный онколог Минздрава России
Серегина Ирина Федоровна
Серегина Ирина Федоровна
заместитель руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения
  • доктор медицинских наук
  • действительный государственный советник Российской Федерации 2 класса
Серегина Ирина Федоровна
Серегина Ирина Федоровна
заместитель руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения
  • доктор медицинских наук
  • действительный государственный советник Российской Федерации 2 класса
Новичкова Галина Анатольевна
Новичкова Галина Анатольевна
генеральный директор ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный детский специалист онколог-гематолог Минздрава России
Новичкова Галина Анатольевна
Новичкова Галина Анатольевна
генеральный директор ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный детский специалист онколог-гематолог Минздрава России
Каприн Андрей Дмитриевич
Каприн Андрей Дмитриевич
генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • академик РАН
  • академик РАО
  • заслуженный врач Российской Федерации
  • директор МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • главный внештатный онколог Минздрава России
  • президент Ассоциации онкологов России
Стилиди Иван Сократович
Стилиди Иван Сократович
директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный онколог Минздрава России
Колонка редакции
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Мираж цифровизации
Мираж цифровизации
Внедрение IT-технологий в работу системы здравоохранения абсолютно необходимо, в этом нет сомнений. Сомнения вызывает лишь подход к реализации этого намерения, конкретно – тот кавалерийский наскок, с которым государство взялось за информатизацию и цифровизацию медицинской отрасли, не рассчитав ни свои силы и возможности, ни силы и возможности субъектов РФ и конкретных медицинских организаций. В итоге заявленные сроки реализации ряда важных разделов информатизации и цифровизации здравоохранения отодвигаются. Конструкции красиво описанной «единой цифровой экосистемы здравоохранения» по мере приближения к ней оказываются миражом. А часть из тех компонентов «цифровой экосистемы», которые уже готовы и внедрены, тоже нельзя назвать полностью проработанными.

Звучит красиво – «цифровая экосистема»

Фундамент будущего цифрового здравоохранения был заложен еще в 2011 году с утверждения концепции единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). А через несколько лет Минздрав России презентовал федеральный проект «Создание единого цифрового контура (ЕЦК) в здравоохранении на основе ЕГИСЗ». Срок реализации проекта – 2019–2024 годы, консолидированное финансирование проекта оценивается в 177 млрд руб.

Так называемая цифровая экосистема здравоохранения предполагает не только объединение всех потоков медицинской информации в ЕГИСЗ, но и появление большого количества сервисов для медицинского сообщества и пациентов: электронный документооборот, телемедицинские технологии, электронная запись к врачу, оформление электронных рецептов и автоматизированное управление льготным лекарственным обеспечением, программы поддержки принятия врачебных решений и т. д.

Благодаря всем этим техническим инновациям, как указывает регулятор, будет обеспечено «повышение эффективности функционирования системы здравоохранения».

Правильные цели, верные задачи. А что мы имеем на пятом году работы над решением этих задач?

Старт без финиша

Начнем с единого цифрового контура медицинской отрасли. Создание федеральной информационной сети ЕГИСЗ, у которой есть разные подсистемы – федеральный регистр медицинских работников, федеральный реестр медорганизаций, федеральная регистратура и т. д., – движется медленно, а внедрение дается тяжело. Медицинские организации элементарно не готовы ни морально, ни технически к новой тяжеловесной системе. В 2021 году, чтобы хоть как-то загнать участников в систему, подключение к ЕГИСЗ сделали даже лицензионным требованием.

В 2019 году Минздрав России инициировал разработку вертикально-интегрированных медицинских информационных систем (ВИМИС) по основным профилям: онкология, акушерство и гинекология, профилактическая медицина, сердечно-сосудистые заболевания и инфекционные заболевания. По замыслу регулятора, это должен быть эффективный механизм управления профильными службами, а также мониторинга оказания медицинской помощи и ее качества. Платформы ВИМИС предполагалось инкорпорировать в ЕГИСЗ.

Так вот, окончание работ по созданию всех ВИМИС было запланировано на 2020 год. 19 июня 2020 года министр здравоохранения России Михаил Мурашко сообщил, что ВИМИС «Онкология» разработана и готовится к апробации. На самом деле, если остальные четыре ВИМИС в той или иной мере уже функционируют, то по онкологии окончание работы над проектом отодвигалось сначала до 2021 года, затем до 2022 года и до сих пор не произошло.

Притом изначально в ВИМИС «Онкология» должны были входить траектории деятельности врача, системы поддержки принятия врачебных решений (СППВР) и некоторые другие. Однако в 2020 году многие сложные составляющие ВИМИС, в том числе СППВР, были исключены из технического задания. В таком упрощенном виде ВИМИС стала большой МИС, работающей просто-напросто на сбор данных.

Исполнить нельзя, но обязаны

Почему от сложных блоков в ВИМИС избавляются? Возможно, потому что разработка таких алгоритмов крайне сложна, а результаты нелицеприятны.

В 2022 году фонд «Вместе против рака» запустил свою программу поддержки принятия врачебных решений по диагностике и лечению рака предстательной железы. Наши специалисты трудились над ней около полугода большой командой. И это только одна локализация рака. Между тем в рубрикаторе Минздрава России уже более 80 клинических рекомендаций по онкозаболеваниям, и, чтобы под каждую нозологию сформировать СППВР, нужны большие затраты времени и сил.

Кроме того, дело не ограничивается клиническими рекомендациями: кроме них, есть стандарты медпомощи, тарифы, клинико-статистические группы – и все эти профессиональные, правовые и финансовые нормы должны быть увязаны между собой. По факту же они не гармонизированы, многие положения клинических рекомендаций по тем или иным причинам не попали в стандарты и далее в тарифную программу. Не исключено, что именно поэтому СППВР убрали из задач ВИМИС: любая система поддержки принятия врачебных решений высвечивает разобщенность профессиональных норм и финансовой регуляторики.

Последнее является серьезной проблемой. При выборе тактики оказания медицинской помощи пациенту врачи должны руководствоваться клиническими рекомендациями, в то же время они знают, что если назначат лечение, которое не вошло в стандарты и тарифы, то больнице оно не будет оплачено фондом ОМС. Таким образом, с принятием закона о клинических рекомендациях врачи оказались в ловушке: исполнить их невозможно, а не исполнить нельзя.

После долгой пробуксовки в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина проект ВИМИС «Онкология» не так давно попал в ЦЭККМП Минздрава России. Это вселяет надежду на упорядочивание системы, ведь центр в настоящее время призван играть лидирующую роль в подготовке и экспертизе всей цепочки норм: клинреки – номенклатура медуслуг – стандарты медпомощи – КСГ. В разработку ВИМИС, помимо больших денег (более 2,3 млрд руб.), вложены и многолетние ожидания, в том числе о создании адекватного канцер-регистра. Отрасль, без сомнения, требует корректной систематизации и информатизации, но итогового результата пока нет.

Что еще смущает? Даже правовой статус и конкретный функционал ВИМИС до сих пор не определены. Положения о ВИМИС должны были войти в новый нормативный акт о ЕГИСЗ, однако в утвержденном документе норм о ВИМИС нет.

Телерисковая зона

Еще один цифровой продукт, предусмотренный к внедрению в рамках информатизации отрасли, – телемедицинские технологии, которые используются для консультирования в режиме «врач-врач» либо «врач-пациент», а также для дистанционного мониторинга за состоянием здоровья пациента. Какие здесь плюсы и минусы? Телемедицинские технологии привязаны к системе ЕГИСЗ: таким образом, каждый участник процесса распознан через единую систему идентификации и аутентификации (ЕСИА) и имеет цифровые подписи. Врач должен быть зарегистрирован в федеральном реестре медработников, а клиника – в федеральном реестре медорганизаций. Это, с одной стороны, правильно, но с другой – сложно исполнимо, особенно если речь идет о частном секторе здравоохранения. Да и пациенты в большинстве своем хотят куда более простых решений.

Кроме того, это не вопрос одного дня! Между тем регуляторика по телемедицине вступила в силу в январе 2018 года без какого-либо переходного периода. Тогда ни одна медицинская организация не была готова к этому технически, ведь требуется обеспечить защиту персональных данных пациента, передачу информации в федеральные регистры и реестры и т. д. Таким образом, приказ Минздрава о телемедицине в одночасье сделал противозаконной всю ту телемедицину, что была и довольно успешно практиковалась до 2018 года. Да и сейчас спустя 5 лет совершенно нельзя сказать, что клиники, врачи и пациенты готовы к новому формату.

Кроме технических сложностей, нормативные акты предусматривают жесткие ограничения по функционалу сервиса. Например, без очного приема врач не может поставить диагноз и назначить лечение, хотя на сегодняшний день возможности медицины и запрос пациентов шире. Уже не первый год пытаются ввести «человеческую» телемедицину на экспериментальных территориях. Это так называемые цифровые песочницы, но пока все эти задумки тоже на мели. Возможно, и потому, что многие против того, чтобы одним было можно то, что всем другим нельзя.

В итоге с 2018 года развитие телемедицины буксует, на текущий момент – это зона повышенного правового риска при одновременно больших вложениях ресурсов и высокой вероятности негатива со стороны пациентов. Телемедицина востребована и в среде врачей, однако для обращения к коллеге за помощью врачу не требуется ни ЕСИА, ни ЭЦП. Он просто возьмет телефон и позвонит. Или напишет. Теневая телемедицина еще долгие годы будет превалировать, пока условия не станут реально приемлемыми для ее участников.

Сделаем выводы из сказанного. Много и красиво говорится об информатизации отрасли, телемедицине, использовании искусственного интеллекта, но все это внедряется где-то на Олимпе, а внизу, у его подножия, ни врачи, ни клиники, ни пациенты пока не могут пользоваться всеми этими инновациями в полной мере.

К печальным выводам пришла и Счетная палата РФ в начале 2021 года. Аудиторы констатировали, что федеральная программа по созданию ЕЦК не поможет сократить временные затраты медработников, не обеспечивает высокое качество, полноту и достоверность информации о состоянии здоровья пациента, а также оптимальную маршрутизацию.

14/03/2023, 14:02
Комментарий к публикации:
Мираж цифровизации
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
29 июня 2022 года вступил в силу долгожданный федеральный закон, допускающий применение препаратов офф-лейбл (вне инструкции) у детей. Это вконец оголило правовую неурегулированность взрослого офф-лейбла, однако детский вопрос, казалось бы, теперь успешно решен…

Рано обрадовались

В реальности под громкие фанфары закон вступил в силу – но работать так и не начал. Не помогло и распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р, определившее перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (вступило в силу одновременно с законом).

Фактическую невозможность применять препараты офф-лейбл у детей Минздрав России признал буквально на днях. Почему так случилось?

Во-первых, до сих пор не утверждены стандарты медпомощи, в которые теперь допустимо включать препараты офф-лейбл. Стандарты старательно маринуются в недрах Минздрава – в том числе по причине номер два: не утверждены требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации. Требования же должно утвердить правительство, точнее должно было утвердить уже к моменту вступления закона в силу.

Закон не работает, но это закон?

По всей видимости, нормотворцам непросто вернуть джинна в бутылку. Текущие клинические рекомендации для детей содержат назначения офф-лейбл (#), притом онкогематологические содержат их в избытке. Как известно, для детской онкогематологии использование препаратов офф-лейбл критично, это 80–90% всех назначений.

И пока на высоких трибунах решаются все эти дилеммы, потенциал закона достиг плинтуса и одновременно потолка абсурда.

В отношении взрослых ведомство, как заезженная пластинка, повторило пассаж о правомерности таких назначений через врачебную комиссию. Опустим «правомерность» такого подхода, не так давно мы приводили подробные контраргументы.

Важно другое – что делать врачам, а главное детям? На этом месте патефон затих, оставив ряд резонных вопросов:

  • Зачем принимали закон, если было можно через ВК?
  • Почему сейчас нельзя, несмотря на вступление закона в силу и наличие препаратов офф-лейбл в клинических рекомендациях?
  • Зачем принимали закон, если он только ухудшил положение врачей и пациентов?
  • Как врачам и детям дождаться требований и стандартов медицинской помощи?

Хотели как лучше, а получилось как всегда

Очевидно, проблема не в самом законе, а в некорректной юридической технике реализации правовых норм. Огрехи в этом должны компенсироваться своевременными и адекватными действиями регулятора.

Неготовность стандартов ко «времени Ч» была предопределена. Даже если бы правительство своевременно утвердило требования к препаратам офф-лейбл, подготовить и принять стандарты за один день – невозможно. Соответственно, заранее была ясна и необходимость переходного периода, в котором, например, было бы допустимо назначать препараты вне инструкции в соответствии с клиническими рекомендациями до момента принятия требований и стандартов медпомощи. Но такой период никто не предусмотрел.

И даже эти упущения регулятор мог бы худо-бедно компенсировать своими разъяснениями при условии, что они устраняют пробел и решают возникшую проблему. Минздрав же, фактически признавая регуляторную ошибку, поставил в тупик субъекты здравоохранения и безвременно переложил на них ответственность за любые действия в ситуации неопределенности.

Налицо казус законодателя. Блестящая инициатива центра им. Димы Рогачева и вице-спикера Госдумы Ирины Яровой, принятый в декабре 2021 года прогрессивный закон – а в итоге ухудшение (!) условий в отрасли. Вместо шага вперед – шаг назад, вместо новых возможностей – потеря старых. И все сходится, и никто не виноват. И Минздрав вполне справедливо пишет, что при отсутствии стандартов возможность назначения препаратов офф-лейбл детям отсутствует.

29/08/2022, 19:47
Комментарий к публикации:
ТАСС
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
1 Комментарий
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Шараф Зухурович
Шараф Зухурович
1 год назад

Врачи есть. Опытные онкологи, но их не используют по назначению. Например, я, д.м.н., онколог с 40 летним стажем, работаю районным онкологом в поликлинике ЦРБ. Принимаю больных, направляю в онкоцентр, а затем снова принимаю их с отказом в правильном лечении и про себя кляну всю эту прогнившую систему онкопомощи. А в центр меня не берут на работу, аргументируя отсутствием штатов. А скольким пациентам я смог бы помочь? Хотя бы советом.
За круглым столом не поднималась проблема профессионального выгорания. Нищенская зарплата, перегруженность и высокие требования вызывают отвращение к некогда любимой работе. На работу, как на каторгу. Поэтому приписки и вся остальная грязь. Все с нетерпением ждут окончания рабочего дня. Раньше так не было. Мы работали с удовольствием. Мы боролись с болезнью за здоровье и жизнь больного. Кто нибудь наконец подумает о врачах. Все новшества копируют на западе. Скопируйте наконец размеры оплаты труда врачей и сестер милосердия.

Актуальное
все