Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Пост-релиз
2 февраля 2022
2352

Депутаты и профсообщество потребовали незамедлительно нормализовать ситуацию с онкопомощью

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Депутаты и профсообщество потребовали незамедлительно нормализовать ситуацию с онкопомощью
28 января комитет Госдумы по охране здоровья провел круглый стол, участники которого подвели предварительные итоги реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» (БОЗ) и обсудили важнейшую законодательную новацию года – приказ Минздрава России №116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях», вступивший в силу 1 января 2022 года. Несмотря на изобилие бравурных отчетов спикеров, депутаты и представители профсообщества открыто обозначили пласт системных проблем в организации и регулировании онкологической помощи. Помимо аргументов, прозвучали и требования к Минздраву незамедлительно принять соответствующие меры.

Хирургия – на выход!

Мероприятие «Совершенствование законодательного, организационного и финансового обеспечения оказания онкологической помощи в Российской Федерации», в принципе, выполнило свою задачу, дав ответы по всем перечисленным в его названии пунктам. В качестве модератора выступил руководитель экспертного совета комитета Госдумы по охране здоровья по онкологии, гематологии и клеточным технологиям академик Александр Румянцев. Затронуты проблемы законодательного регулирования (это признал даже главный онколог Минздрава Иван Стилиди), немало претензий прозвучало к организационному обеспечению онкопомощи (в том числе от Росздравнадзора), не говоря уже о финансовых проблемах отрасли и неэффективной тарификации.

Депутаты и профсообщество потребовали незамедлительно нормализовать ситуацию с онкопомощью

В законодательной части действительно произошли революционные изменения. Несколько экспертов отметили однозначно положительный эффект декабрьских поправок к федеральному закону №323-ФЗ: благодаря им медицинские учреждения смогут закупать препараты офф-лейбл для лечения детей, а детские больницы продолжат лечить своих пациентов не до 18 лет, как прежде, а до 21 года.

Правда, как это нередко бывает, безусловно позитивные изменения пока представляют собой полумеры. Заместитель председателя Госдумы Ирина Яровая указала, что в направлении легализации препаратов офф-лейбл Минздрав не сделал пока дополнительных шагов, т. е. не принял подзаконные акты: «У министерства есть срок до лета, и мы фактически входим скоро в весну, а решений пока нет; я предлагаю, чтобы те подзаконные нормативные акты, которые будут разработаны в обеспечение принятого федерального закона, были направлены в парламент и обсуждались на площадке профильного комитета».

Читайте подробнее о проблемах, связанных с этими нововведениями, в наших материалах о легализации препаратов офф-лейбл и лечении пациентов старше 18 лет в детских клиниках.

Предметом горячей дискуссии ожидаемо стал приказ Минздрава №116н, т. е. новый порядок оказания онкологической помощи взрослым.

«Данный приказ является сейчас основным вопросом онкослужбы нашей страны, – сказал в своем выступлении президент фонда “Вместе против рака” Баходур Камолов. – Новый порядок фактически ликвидирует сформированные хирургические коллективы, которые выстраивались по всей стране в течение десятилетий в первую очередь для того, чтобы помочь нам, онкологам, справиться с нескончаемым потоком пациентов. Двадцать лет назад онкослужба задыхалась от колоссального количества больных, которые не дожидались лечения и погибали в многомесячном ожидании госпитализации. И я хочу верить, что мы больше не вернемся в те дремучие времена».

Депутаты и профсообщество потребовали незамедлительно нормализовать ситуацию с онкопомощью

Б.Ш. Камолов, к.м.н., президент фонда «Вместе против рака»

«Мое предложение – дать возможность федеральным центрам консультировать клиники, оказывающие онкопомощь, но не лишать полностью эти клиники работы. Нельзя лишать хирургов многопрофильных, узкопрофильных, специализированных, ведомственных и иных учреждений права оперировать онкопациентов», – сказал Баходур Камолов.

«Ответ на этот вопрос лежит в плоскости реального состояния медицины, – считает Ирина Яровая. – Если мы будем в каждом регионе иметь высококлассный онкологический центр, тогда можно вести речь о том, что да, лечить только в онкологических центрах. Этот вопрос нужно изучать, глядя на карту нашей страны и на реальное состояние медицины».

Баходур Камолов убежден, что новый порядок и профстандарт врача-онколога скоро приведут к жесточайшему дефициту хирургической помощи «и, как следствие, к ухудшению целевых показателей федеральной программы, а также к повышению спроса на платные медицинские услуги, что в нашей стране грозит социальным напряжением». По его данным, доля стандартных онкологических операций достигает 80–90%, и с ними прекрасно справляются хирурги других специализаций: половина онкологических операций сегодня выполняется вне онкологической службы. Новый порядок фактически «дискредитирует компетенции большого числа отличных хирургов».

Сокращение и закрепощение

Новый порядок критикуют и за непродуманную маршрутизацию пациентов и создание нового звена – центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).

При этом Иван Стилиди убежден, что новый порядок однозначно упрощает механизм обследования пациента: «Создание ЦАОПов предполагает комплексное высокопотоковое и качественное обследование больного с учетом доступности и приближенности к месту жительства. Тезис, который активно муссируется, о том, что у пациента отобрали право выбора медицинского учреждения, несостоятелен. Приказ не вводит дополнительные ограничения возможностей обращения в различные клиники. И раньше в субъектах РФ существовали приказы о маршрутизации. Пациент, проживающий на определенной территории, может обратиться в соответствующую медицинскую организацию, и ему не имеют права отказать. Да, есть нюансы, но невозможно все сразу выстроить по мановению волшебной палочки».

Некоторое «закрепощение» пациентов главный онколог все-таки признает, но видит в нем даже преимущество: «Это позволит избежать ситуации, когда клиники отбирают легких, удобных пациентов и отказывают осложненным, с рецидивами».

«Закрепление онкобольного не только за его регионом, но и за конкретным лечебным учреждением противоречит закону “Об основах охраны здоровья граждан РФ”, – возразил глава фракции в Госдуме депутат Сергей Миронов. – Логика понятна. На федеральные деньги построены суперсовременные, уникальнейшие онкологические центры во многих субъектах. Построить-то мы их построили, а что с кадрами, что с техникой, с расходными материалами, ремонтом?»

На этот вопрос довольно наглядно ответила замруководителя Росздравнадзора Ирина Серегина, рассказав о результатах проверок надзорного органа: «В первичном звене отмечается низкая онкологическая настороженность специалистов, неравномерное распределение объемов медицинской помощи, выделенных на проведение химиотерапии в условиях дневного стационара, между ЦАОПами и диспансерами. Мы практически везде фиксируем, что, распределяя объемы, регионы не задумываются над тем, где живет пациент. В Московской области людей из Серпуховского района направляют на восток или на запад».

В адрес ЦАОПов поступают жалобы на несоблюдение сроков консультаций и диагностических исследований.

Согласно паспорту БОЗ к 2024 году в России должно быть организовано не менее 420 ЦАОПов. По информации Минздрава, озвученной на круглом столе, сейчас создано уже 405 ЦАОПов в 79 регионах.

Методические рекомендации расширяют положение приказа №116н о маршрутизации, предъявляя конкретные требования к региональным приказам о маршрутизации. Такие приказы должны определять:

  • допустимые виды, условия и формы оказания медпомощи в каждой конкретной организации, а также виды и методы лечения онкозаболеваний, при которых медпомощь оказывается в ЛПУ на территории субъекта РФ (их перечень утверждается этим же приказом);
  • перечень заболеваний, видов диагностик и методов лечения, при которых пациент может быть направлен за пределы субъекта (и перечень конкретных медорганизаций).

При этом критерии включения медорганизаций в вышеупомянутые перечни не определены. Анализ вступивших в силу региональных приказов свидетельствует о том, что большинство таких организаций являются государственными.

Хорошая мина при плохой игре

«В целом мы видим разрозненность сети медицинских организаций, – констатирует Ирина Серегина. – Они не представляют собой целостную систему онкологической помощи. Считаем, что это недоработка главных внештатных специалистов. Поступают жалобы на простой тяжелого высокотехнологичного оборудования из-за отсутствия персонала, поломок. По итогам 2021 года 3,4% оборудования не введено в эксплуатацию».

Но при этом, по данным Росздравнадзора, сократилось количество проверок (в 2021 году – 779 плановых и внеплановых проверок, в 2020 году – 1087), обращений и жалоб. Например, в Дальневосточном и Сибирском округах примерно на 50% сократилось число жалоб на доступность лекарственного обеспечения. Претензии к качеству и безопасности медицинских услуг стали чаще только в Дальневосточном округе (на 16%) и в Уральском (на 4,5%).

Отчет подведа Минздрава России оголяет противоречие между фактами и позицией разработчиков нового онкопорядка. С их слов, предпосылками для создания новых требований стало низкое качество оказания онкологической помощи клиниками вне онкослужбы. Однако это не подтверждается ни обращениями граждан, ни иными юридически значимыми доказательствами. Это дает право усомниться либо в достоверности отчета, либо в мотивах разработчиков.

По данным Минздрава, в 2020 году выявлено 556 тыс. случаев онкологических заболеваний (в 2019 году было выявлено больше – 640 тыс. случаев), из них 3751 – у детей до 17 лет. Под онконаблюдением находились почти 29 тыс. детей.

Богачи и бедняки

Возможно, обнадеживающая динамика объясняется не повышением качества помощи, а драматичным влиянием пандемии коронавирусной инфекции?

«Эпидобстановка 2020–2021 годов негативно сказалась на качестве оказания онкологической помощи, – признал замминистра здравоохранения Евгений Камкин. – Из-за ковида повысилась доля пациентов с онкозаболеваниями, выявленными на поздних стадиях. По данным фонда ОМС, в 2020 году прошли профилактические медосмотры 3,3 млн взрослых, что в три раза меньше, чем в 2019 году. Диспансеризацию прошли 10,2 млн взрослых, это в два с половиной раза меньше».

При этом, по сведениям Евгения Камкина, в стране развернута серьезная информационная кампания по борьбе с онкологическими заболеваниями, создан специальный портал Onco-life, который (сложно поверить) в совокупности дает 820 млн контактов. Озвученный показатель наводит на мысли о поддержке портала Минздрава России коллегами из Индии или Китая, что неудивительно, ведь на портал выделяется ежегодно по 40 млн рублей – это позволяет провести какую угодно широкую рекламную кампанию. Особенно если учесть очевидно скромные бюджеты на содержательную часть онкопортала.

Депутаты и профсообщество потребовали незамедлительно нормализовать ситуацию с онкопомощью

А.Ю. Кузнецова, заместитель Председателя Государственной Думы; С.М. Миронов, руководитель фракции «Справедливая Россия – За правду»

Продолжает расти и финансирование онкопомощи.

«В 2019 году в рамках БОЗ нам было направлено 70 млрд рублей, в 2020 году – 115 млрд, в последующие годы будет по 135 млрд, – привела цифры зампредседателя ФФОМС Ольга Царева. – Всего на онкопомощь в 2021 году выделено 303,3 млрд рублей, это в полтора раза больше, чем в 2019 году».

Финансирование БОЗ ежегодно увеличивается на значительную сумму, однако целевые показатели проекта при этом не меняются в сторону улучшения. Возникает логичный вопрос: насколько связано увеличение расходов с улучшением жизни онкологических пациентов?

Но даже в условиях падения «спроса» и роста объемов финансирования онкопомощь продолжает «голодать». Особенно это заметно по детям.

«Организация детской онкологической помощи – это в первую очередь создание инфраструктуры. Должны быть качественные больницы, качественное оборудование. Невозможно назначать детям без иммунитета суперинтенсивную химиотерапию в старых больницах без вентиляции. Семьдесят процентов таких учреждений требуют ремонта, многие просто находятся в ветхом состоянии, – рассказала главный детский онколог-гематолог Галина Новичкова. – Много клиник не имеют специализированных хирургических и реанимационных коек. В лабораториях большой части клиник в принципе невозможно поставить правильный диагноз. Пятьдесят процентов учреждений не имеют аппаратов МРТ. Невозможно без МРТ вовремя диагностировать динамику и осложнения. С учетом мирового опыта детские онкоотделения должны располагаться в многопрофильных детских больницах, где есть все специалисты и все необходимое оборудование».

Более того, врач не понимает, почему программа БОЗ совсем игнорирует детей, которые тоже болеют раком, хотя и в 130 раз реже, чем взрослые. «Мы очень рады, что есть программа борьбы с онкологическими заболеваниями. Но не понимаем, почему 1% из этой программы нельзя отдать в детские больницы на оборудование и ремонт, – недоумевает специалист. – Детская онкологическая помощь испытывает острый дефицит финансирования. Тарифы ОМС не покрывают стоимости лечения, и об этом все знают».

В НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева рассчитали стоимость курса терапии для назофарингеальной карциномы – не только лечения, но и по всем остальным статьям, включая расходные материалы, амортизацию оборудования, зарплаты, налоги. Стоимость двухнедельного курса составила 450 тыс. руб., в то время как в федеральном тарифе заложено 250 тыс., а в региональных – еще меньше.

Тарифы на оплату медпомощи во «взрослой» онкологии тоже нередко крайне дефицитны. О недостаточном возмещении расходов на лечение онкозаболеваний говорят много и давно. Фонд «Вместе против рака» провел сравнение тарифов, по которым оплачивается применение схем с так называемыми препаратами-«одноклассниками», т. е. лекарствами, обладающими схожим спектром действия и показанными при одних и тех же заболеваниях. К сожалению, результаты исследования оказались неутешительными, и предположение о недообеспечении подтвердилась: часть тарифов дефицитна, что вынуждает врачей при назначении лекарств исходить не только из клинических соображений, но и из маржинальности схем. В итоге получается, что большие гарантии программы госгарантий не подкреплены самым главным – деньгами.

«И в каждом регионе тарифы разные, – подчеркнула Галина Новичкова. – В некоторых регионах целевого финансирования детской онкологической помощи нет вообще. По 10 лет не закупается оборудование, нет сервиса старого оборудования. Тарифы надо пересматривать и приводить в соответствие с затратами. Мы понимаем, что есть дотационные регионы, но вне зависимости от того, где человеку суждено родиться и жить, каждый имеет право на качественную и безопасную медицинскую помощь».

При этом в ФФОМС считают, что с финансированием, особенно НМИЦ, все в порядке.

«С прошлого года фонд ОМС финансирует федеральные госучреждения напрямую, – сказала Ольга Царева. – Первоначально предусматривалось 119,4 млрд рублей, но в середине прошлого года приняли решение направить дополнительно 25 млрд. В итоге мы существенно нарастили финансирование крупнейших федеральных клиник, которые оказывают медицинскую помощь в том числе и детям. В программе госгарантий у нас предусмотрено финансирование молекулярно-генетических и патолого-анатомических исследований, необходимых для корректного назначения терапии. Запланирована серьезная работа в связи с выходом постановления о формировании программы государственных гарантий на 2023 год с учетом всех имеющихся на 1 июня клинических рекомендаций и стандартов, поэтому совместно с Минздравом в течение года будет проводиться актуализация тарифов».

Но, видимо, объем финансирования исследований все-таки отстает от реальной потребности. По словам Сергея Миронова, он как депутат получает от граждан жалобы на этот счет.

«Чтобы поставить качественный и обоснованный диагноз, необходимо провести исследования, и зачастую больной должен это делать за свои деньги, – заметил Сергей Миронов. – Стоимость исследований доходит до 30 тыс. руб., многим они просто не по карману, а без результатов не госпитализируют и не начинают лечения. Вопрос: почему, финансируя государственную систему медицинского страхования, люди должны платить за то, что прописано в медицинских стандартах?»

По данным ФФОМС, в 2021 году профинансированы 172 253 молекулярно-генетических исследования стоимостью по 9,9 тыс. руб. Также будет оплачено 2 081 781 патолого-анатомическое исследование биопсийного материала, каждое из которых стоит 2,1 тыс. руб.

Финансирование в этой части в 2022 году снизилось. Так, норматив финансовых затрат на 1 застрахованное лицо составляет 8174,2 руб. при нормативе объема исследований 0,00092. В прошлом году данные показатели составляли 9879,9 руб. и 0,001184 соответственно. Уменьшился и средний норматив финансовых затрат на патолого-анатомическое исследование – 2021,3 руб. вместо 2119,8 руб. в 2021 году. Норматив объема исследований на 1 застрахованное лицо в 2022 году также уменьшился – 0,01321 против 0,01431 в прошлом году.

Влияние Востока, или Системы нет

Лучезарную картину оказания онкологической помощи нарисовал второй главный внештатный онколог Минздрава Андрей Каприн: «В 2020 и 2021 годах ключевым и очень мудрым решением министерства было продолжение работы профильных онкологических отделений, что позволило не уменьшить объем онкологической помощи. Например, в Швеции сложилась настоящая трагедия из-за того, что в связи с ковидом были закрыты почти все крупные онкологические отделения. С 1950-х годов в Японии каждый год проходят законодательные совещания, посвященные онкологической службе, – и как много они достигли. Теперь и наши онкологи находятся в законодательном пуле».

Депутаты и профсообщество потребовали незамедлительно нормализовать ситуацию с онкопомощью

Л.А. Огуль, первый заместитель Председателя Комитета по охране здоровья (справа)

Академик довольно подробно остановился на новом регулировании производства радиофармпрепаратов, рассказал о достижениях в системе выдачи баллов НМО, подтвердил гипотезу о влиянии Востока на отечественную онкослужбу, однако, в отличие от другого главного внештатного онколога – Ивана Стилиди, который большую часть своего выступления посвятил новому порядку №116н, – ни словом не обмолвился о главном нормативном акте этого года.

Депутаты Госдумы, работающие с обращениями граждан, не разделили энтузиазма внештатных онкочиновников.

«Существуют вопросы, требующие решения на уровне Министерства здравоохранения и региональных структур, – заявила Ирина Яровая. – Не во всех регионах есть онкоцентры и специалисты должной квалификации. Человеку ставят этот страшный диагноз, и он начинает хаотичные поиски. Сегодня мы ждем алгоритма маршрутизации от министерства. Важный вопрос – создание федеральных онкоцентров на уровне межрегионального взаимодействия. Отдельная тема – квотирование, пролонгированная квота. Она дорогостоящая, но она должна охватывать весь период, в который пациенту требуется помощь. Не урывками и с понуждением, когда от пациента требуют возвращаться в свой регион за справкой, чтобы продолжить лечение».

Столкнувшись с большим количеством обращений от граждан, Ирина Яровая пришла к выводу, что стройной системы оказания онкологической помощи у нас нет. «Должна работать система, при которой, как только у человека заподозрили онкологическое заболевание, он не будет ходить по кабинетам чиновников, писать в Госдуму, а сразу попадет в медицинское учреждение, где с ним будут работать и спасать его жизнь», – говорит депутат.

Депутаты и профсообщество потребовали незамедлительно нормализовать ситуацию с онкопомощью

И.А. Яровая, заместитель Председателя Государственной Думы

Ее коллега Сергей Миронов весьма критически настроен по отношению к законодательным новациям Минздрава и ситуации в целом: «С 1 января началась оптимизация именно в онкологии.  Огромное количество вопросов не решено. В конце прошлого года я провел видеоконференцию с онкологами, с экспертами. Они высказывали опасения, что многие пациенты столкнутся с невозможностью получить квалифицированную и необходимую именно им помощь в своем субъекте РФ. Нельзя не сказать о проблеме обеспечения лекарствами – нет соответствующих импортных лекарств, а дженерики, к сожалению, не всегда эффективны».

По словам Сергея Миронова, поставки бесплатных лекарств в больницы уменьшились на 70% в I полугодии 2021 года. При этом на 75% выросли закупки этих лекарств аптеками. Иначе говоря, люди вынуждены оплачивать дорогостоящие лекарства из своего кармана.

«Еще вопрос о врачах-онкологах, которых катастрофически не хватает в нашей стране. Здесь необходимо системное решение, и я надеюсь, что у Министерства здравоохранения есть свои предложения», – поднял другую проблему депутат. Он напомнил, что правительство собиралось в 2022 году начать внедрение новой методики расчета размеров оплаты труда врачей и среднего медицинского персонала. Были выбраны 7 пилотных регионов. Но недавно Минздрав вдруг перенес начало эксперимента на 2023 год. Сергей Миронов потребовал от правительства «рассмотреть этот вопиющий факт и немедленно приступить к реализации пилотного проекта, потому что врачи и средний медперсонал очень ждут, чтобы их труд оплачивался адекватно».

Минздрав сообщает, что сегодня помощь пациентам оказывают 89 онкодиспансеров, 3 онкологические больницы и иные многопрофильные организации. Ведомство насчитало в 2020 году почти 36 тыс. онкологических коек.

Однако анализ состояния онкопомощи в субъектах РФ свидетельствует о том, что федеральные данные не всегда соответствуют действительности. Так, в некоторых субъектах РФ количество диспансеров (например, в Республике Дагестан, Курской области, Калининградской области, Кировской области, Республике Чечня) и коечная мощность (в Республике Чувашия, Алтайском крае, Курганской области,  Пермском крае) отличаются от официальных данных Минздрава.

Чтобы отслеживать подобные проблемы, в феврале 2022 года наш фонд запускает проект ONCO-monitor. Проект направлен на сбор объективной статистики и мониторинг качества работы онкослужб в регионах, в частности после вступления в силу нового порядка.

Подводя итог круглого стола, хочется отметить, что Минздрав, несмотря на критику экспертного и профессионального сообщества, проблем не видит и даже не слышит. Об этом свидетельствует и однобокий «рапорт» самого Минздрава по результатам круглого стола.

Интересно, что в конце 2021 года заместитель председателя Правительства РФ Татьяна Голикова поручила Минздраву России доработать приказ №116н в срок до 20 декабря 2021 года. Однако вовремя это поручение Минздравом не исполнено: в приказ до сих пор не внесены изменения, а на сайте regulation.gov.ru опубликован проект изменений порядка, который не учитывает ни одно из наиболее важных предложений по его доработке (ID проекта 01/02/12-21/00123597). Фонд направлял запрос в Минздрав с просьбой разъяснить сложившуюся ситуацию, на который 1 февраля был получен следующий ответ: «Проект приказа будет подписан после прохождения всех предусмотренных процедур».

Процедуры процедурами, а общественность с нетерпением ждет нового проекта онкопорядка. Подписывайтесь на наши ресурсы и будьте всегда в курсе всех событий.

telegram protivrakaru

ЦАОП, согласно приказу №116н и методическим рекомендациям Минздрава России от 17 августа 2021 года, поглотит как первичное онкологическое отделение, так и первичный онкологический кабинет. Первичные отделения упраздняются  полностью, а первичные кабинеты будут организованы только там, где отсутствует возможность создать ЦАОП.

Поручение от 06.12.2021 №ТГ-П12-17708 (п. 1).

Румянцев Александр Григорьевич
Румянцев Александр Григорьевич
депутат Госдумы РФ
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • член Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
  • научный руководитель ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
Стилиди Иван Сократович
Стилиди Иван Сократович
директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный онколог Минздрава России
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Стилиди Иван Сократович
Стилиди Иван Сократович
директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный онколог Минздрава России
Серегина Ирина Федоровна
Серегина Ирина Федоровна
заместитель руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения
  • доктор медицинских наук
  • действительный государственный советник Российской Федерации 2 класса
Серегина Ирина Федоровна
Серегина Ирина Федоровна
заместитель руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения
  • доктор медицинских наук
  • действительный государственный советник Российской Федерации 2 класса
Новичкова Галина Анатольевна
Новичкова Галина Анатольевна
генеральный директор ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный детский специалист онколог-гематолог Минздрава России
Новичкова Галина Анатольевна
Новичкова Галина Анатольевна
генеральный директор ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный детский специалист онколог-гематолог Минздрава России
Каприн Андрей Дмитриевич
Каприн Андрей Дмитриевич
генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • академик РАО
  • заслуженный врач Российской Федерации
  • директор МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • главный внештатный онколог Минздрава России
  • президент Ассоциации онкологов России
Стилиди Иван Сократович
Стилиди Иван Сократович
директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный онколог Минздрава России
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
1 Комментарий
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Шараф Зухурович
Шараф Зухурович
2 лет назад

Врачи есть. Опытные онкологи, но их не используют по назначению. Например, я, д.м.н., онколог с 40 летним стажем, работаю районным онкологом в поликлинике ЦРБ. Принимаю больных, направляю в онкоцентр, а затем снова принимаю их с отказом в правильном лечении и про себя кляну всю эту прогнившую систему онкопомощи. А в центр меня не берут на работу, аргументируя отсутствием штатов. А скольким пациентам я смог бы помочь? Хотя бы советом.
За круглым столом не поднималась проблема профессионального выгорания. Нищенская зарплата, перегруженность и высокие требования вызывают отвращение к некогда любимой работе. На работу, как на каторгу. Поэтому приписки и вся остальная грязь. Все с нетерпением ждут окончания рабочего дня. Раньше так не было. Мы работали с удовольствием. Мы боролись с болезнью за здоровье и жизнь больного. Кто нибудь наконец подумает о врачах. Все новшества копируют на западе. Скопируйте наконец размеры оплаты труда врачей и сестер милосердия.

Актуальное
все