Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/

В России вступили в силу положения о лечении детей препаратами офф-лейбл

/

Готовы ли мы к импортозамещению онкологических препаратов?

/

Минздрав заявил, что применение препаратов офф-лейбл взрослым возможно по решению комиссии

/

Взрослые остались вне инструкции. Правительство утвердило список заболеваний для применения препаратов off-label

/

«Пока в России оптимизировалось здравоохранение, в мире бешеными темпами развивалась наука»

/

Пациенты не вписываются в тарифы. Эксперты говорят о необходимости изменить подход к формированию расходов на онколечение

/

В больницах подтянули химию. В России улучшилось качество помощи онкопациентам по ОМС

/
Пост-релиз
2 февраля 2022
1590

Депутаты и профсообщество потребовали незамедлительно нормализовать ситуацию с онкопомощью

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Депутаты и профсообщество потребовали незамедлительно нормализовать ситуацию с онкопомощью
28 января комитет Госдумы по охране здоровья провел круглый стол, участники которого подвели предварительные итоги реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» (БОЗ) и обсудили важнейшую законодательную новацию года – приказ Минздрава России №116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях», вступивший в силу 1 января 2022 года. Несмотря на изобилие бравурных отчетов спикеров, депутаты и представители профсообщества открыто обозначили пласт системных проблем в организации и регулировании онкологической помощи. Помимо аргументов, прозвучали и требования к Минздраву незамедлительно принять соответствующие меры.

Хирургия – на выход!

Мероприятие «Совершенствование законодательного, организационного и финансового обеспечения оказания онкологической помощи в Российской Федерации», в принципе, выполнило свою задачу, дав ответы по всем перечисленным в его названии пунктам. В качестве модератора выступил руководитель экспертного совета комитета Госдумы по охране здоровья по онкологии, гематологии и клеточным технологиям академик Александр Румянцев. Затронуты проблемы законодательного регулирования (это признал даже главный онколог Минздрава Иван Стилиди), немало претензий прозвучало к организационному обеспечению онкопомощи (в том числе от Росздравнадзора), не говоря уже о финансовых проблемах отрасли и неэффективной тарификации.

Депутаты и профсообщество потребовали незамедлительно нормализовать ситуацию с онкопомощью

В законодательной части действительно произошли революционные изменения. Несколько экспертов отметили однозначно положительный эффект декабрьских поправок к федеральному закону №323-ФЗ: благодаря им медицинские учреждения смогут закупать препараты офф-лейбл для лечения детей, а детские больницы продолжат лечить своих пациентов не до 18 лет, как прежде, а до 21 года.

Правда, как это нередко бывает, безусловно позитивные изменения пока представляют собой полумеры. Заместитель председателя Госдумы Ирина Яровая указала, что в направлении легализации препаратов офф-лейбл Минздрав не сделал пока дополнительных шагов, т. е. не принял подзаконные акты: «У министерства есть срок до лета, и мы фактически входим скоро в весну, а решений пока нет; я предлагаю, чтобы те подзаконные нормативные акты, которые будут разработаны в обеспечение принятого федерального закона, были направлены в парламент и обсуждались на площадке профильного комитета».

Читайте подробнее о проблемах, связанных с этими нововведениями, в наших материалах о легализации препаратов офф-лейбл и лечении пациентов старше 18 лет в детских клиниках.

Предметом горячей дискуссии ожидаемо стал приказ Минздрава №116н, т. е. новый порядок оказания онкологической помощи взрослым.

«Данный приказ является сейчас основным вопросом онкослужбы нашей страны, – сказал в своем выступлении президент фонда “Вместе против рака” Баходур Камолов. – Новый порядок фактически ликвидирует сформированные хирургические коллективы, которые выстраивались по всей стране в течение десятилетий в первую очередь для того, чтобы помочь нам, онкологам, справиться с нескончаемым потоком пациентов. Двадцать лет назад онкослужба задыхалась от колоссального количества больных, которые не дожидались лечения и погибали в многомесячном ожидании госпитализации. И я хочу верить, что мы больше не вернемся в те дремучие времена».

Депутаты и профсообщество потребовали незамедлительно нормализовать ситуацию с онкопомощью

Б.Ш. Камолов, к.м.н., президент фонда «Вместе против рака»

«Мое предложение – дать возможность федеральным центрам консультировать клиники, оказывающие онкопомощь, но не лишать полностью эти клиники работы. Нельзя лишать хирургов многопрофильных, узкопрофильных, специализированных, ведомственных и иных учреждений права оперировать онкопациентов», – сказал Баходур Камолов.

«Ответ на этот вопрос лежит в плоскости реального состояния медицины, – считает Ирина Яровая. – Если мы будем в каждом регионе иметь высококлассный онкологический центр, тогда можно вести речь о том, что да, лечить только в онкологических центрах. Этот вопрос нужно изучать, глядя на карту нашей страны и на реальное состояние медицины».

Баходур Камолов убежден, что новый порядок и профстандарт врача-онколога скоро приведут к жесточайшему дефициту хирургической помощи «и, как следствие, к ухудшению целевых показателей федеральной программы, а также к повышению спроса на платные медицинские услуги, что в нашей стране грозит социальным напряжением». По его данным, доля стандартных онкологических операций достигает 80–90%, и с ними прекрасно справляются хирурги других специализаций: половина онкологических операций сегодня выполняется вне онкологической службы. Новый порядок фактически «дискредитирует компетенции большого числа отличных хирургов».

Сокращение и закрепощение

Новый порядок критикуют и за непродуманную маршрутизацию пациентов и создание нового звена – центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).

При этом Иван Стилиди убежден, что новый порядок однозначно упрощает механизм обследования пациента: «Создание ЦАОПов предполагает комплексное высокопотоковое и качественное обследование больного с учетом доступности и приближенности к месту жительства. Тезис, который активно муссируется, о том, что у пациента отобрали право выбора медицинского учреждения, несостоятелен. Приказ не вводит дополнительные ограничения возможностей обращения в различные клиники. И раньше в субъектах федерации существовали приказы о маршрутизации. Пациент, проживающий на определенной территории, может обратиться в соответствующую медицинскую организацию, и ему не имеют права отказать. Да, есть нюансы, но невозможно все сразу выстроить по мановению волшебной палочки».

Некоторое «закрепощение» пациентов главный онколог все-таки признает, но видит в нем даже преимущество: «Это позволит избежать ситуации, когда клиники отбирают легких, удобных пациентов и отказывают осложненным, с рецидивами».

«Закрепление онкобольного не только за его регионом, но и за конкретным лечебным учреждением противоречит закону “Об основах охраны здоровья граждан РФ”, – возразил глава фракции в Госдуме депутат Сергей Миронов. – Логика понятна. На федеральные деньги построены суперсовременные, уникальнейшие онкологические центры во многих субъектах. Построить-то мы их построили, а что с кадрами, что с техникой, с расходными материалами, ремонтом?»

На этот вопрос довольно наглядно ответила замруководителя Росздравнадзора Ирина Серегина, рассказав о результатах проверок надзорного органа: «В первичном звене отмечается низкая онкологическая настороженность специалистов, неравномерное распределение объемов медицинской помощи, выделенных на проведение химиотерапии в условиях дневного стационара, между ЦАОПами и диспансерами. Мы практически везде фиксируем, что, распределяя объемы, регионы не задумываются над тем, где живет пациент. В Московской области людей из Серпуховского района направляют на восток или на запад».

В адрес ЦАОПов поступают жалобы на несоблюдение сроков консультаций и диагностических исследований.

Согласно паспорту БОЗ к 2024 году в России должно быть организовано не менее 420 ЦАОПов. По информации Минздрава, озвученной на круглом столе, сейчас создано уже 405 ЦАОПов в 79 регионах.

Методические рекомендации расширяют положение приказа №116н о маршрутизации, предъявляя конкретные требования к региональным приказам о маршрутизации. Такие приказы должны определять:

  • допустимые виды, условия и формы оказания медпомощи в каждой конкретной организации, а также виды и методы лечения онкозаболеваний, при которых медпомощь оказывается в ЛПУ на территории субъекта РФ (их перечень утверждается этим же приказом);
  • перечень заболеваний, видов диагностик и методов лечения, при которых пациент может быть направлен за пределы субъекта (и перечень конкретных медорганизаций).

При этом критерии включения медорганизаций в вышеупомянутые перечни не определены. Анализ вступивших в силу региональных приказов свидетельствует о том, что большинство таких организаций являются государственными.

Хорошая мина при плохой игре

«В целом мы видим разрозненность сети медицинских организаций, – констатирует Ирина Серегина. – Они не представляют собой целостную систему онкологической помощи. Считаем, что это недоработка главных внештатных специалистов. Поступают жалобы на простой тяжелого высокотехнологичного оборудования из-за отсутствия персонала, поломок. По итогам 2021 года 3,4% оборудования не введено в эксплуатацию».

Но при этом, по данным Росздравнадзора, сократилось количество проверок (в 2021 году – 779 плановых и внеплановых проверок, в 2020 году – 1087), обращений и жалоб. Например, в Дальневосточном и Сибирском округах примерно на 50% сократилось число жалоб на доступность лекарственного обеспечения. Претензии к качеству и и безопасности медицинских услуг стали чаще только в Дальневосточном округе (на 16%) и в Уральском (на 4,5%).

Отчет подведа Минздрава России оголяет противоречие между фактами и позицией разработчиков нового онкопорядка. С их слов, предпосылками для создания новых требований стало низкое качество оказания онкологической помощи клиниками вне онкослужбы. Однако это не подтверждается ни обращениями граждан, ни иными юридически значимыми доказательствами. Это дает право усомниться либо в достоверности отчета, либо в мотивах разработчиков.

По данным Минздрава, в 2020 году выявлено 556 тыс. случаев онкологических заболеваний (в 2019 году было выявлено больше – 640 тыс. случаев), из них 3751 – у детей до 17 лет. Под онконаблюдением находились почти 29 тыс. детей.

Богачи и бедняки

Возможно, обнадеживающая динамика объясняется не повышением качества помощи, а драматичным влиянием пандемии коронавирусной инфекции?

«Эпидобстановка 2020–2021 годов негативно сказалась на качестве оказания онкологической помощи, – признал замминистра здравоохранения Евгений Камкин. – Из-за ковида повысилась доля пациентов с онкозаболеваниями, выявленными на поздних стадиях. По данным фонда ОМС, в 2020 году прошли профилактические медосмотры 3,3 млн взрослых, что в три раза меньше, чем в 2019 году. Диспансеризацию прошли 10,2 млн взрослых, это в два с половиной раза меньше».

При этом, по сведениям Евгения Камкина, в стране развернута серьезная информационная кампания по борьбе с онкологическими заболеваниями, создан специальный портал Onco-life, который (сложно поверить) в совокупности дает 820 млн контактов. Озвученный показатель наводит на мысли о поддержке портала Минздрава России коллегами из Индии или Китая, что неудивительно, ведь на портал выделяется ежегодно по 40 млн рублей – это позволяет провести какую угодно широкую рекламную кампанию. Особенно если учесть очевидно скромные бюджеты на содержательную часть онкопортала.

Депутаты и профсообщество потребовали незамедлительно нормализовать ситуацию с онкопомощью

А.Ю. Кузнецова, заместитель Председателя Государственной Думы; С.М. Миронов, руководитель фракции «Справедливая Россия – За правду»

Продолжает расти и финансирование онкопомощи.

«В 2019 году в рамках БОЗ нам было направлено 70 млрд рублей, в 2020 году – 115 млрд, в последующие годы будет по 135 млрд, – привела цифры зампредседателя ФФОМС Ольга Царева. – Всего на онкопомощь в 2021 году выделено 303,3 млрд рублей, это в полтора раза больше, чем в 2019 году».

Финансирование БОЗ ежегодно увеличивается на значительную сумму, однако целевые показатели проекта при   не меняются в сторону улучшения. Возникает логичный вопрос: насколько связано увеличение расходов с улучшением жизни онкологических пациентов?

Но даже в условиях падения «спроса» и роста объемов финансирования онкопомощь продолжает «голодать». Особенно это заметно по детям.

«Организация детской онкологической помощи – это в первую очередь создание инфраструктуры. Должны быть качественные больницы, качественное оборудование. Невозможно назначать детям без иммунитета суперинтенсивную химиотерапию в старых больницах без вентиляции. Семьдесят процентов таких учреждений требуют ремонта, многие просто находятся в ветхом состоянии, – рассказала главный детский онколог-гематолог Галина Новичкова. – Много клиник не имеют специализированных хирургических и реанимационных коек. В лабораториях большой части клиник в принципе невозможно поставить правильный диагноз. Пятьдесят процентов учреждений не имеют аппаратов МРТ. Невозможно без МРТ вовремя диагностировать динамику и осложнения. С учетом мирового опыта детские онкоотделения должны располагаться в многопрофильных детских больницах, где есть все специалисты и все необходимое оборудование».

Более того, врач не понимает, почему программа БОЗ совсем игнорирует детей, которые тоже болеют раком, хотя и в 130 раз реже, чем взрослые. «Мы очень рады, что есть программа борьбы с онкологическими заболеваниями. Но не понимаем, почему 1% из этой программы нельзя отдать в детские больницы на оборудование и ремонт, – недоумевает специалист. – Детская онкологическая помощь испытывает острый дефицит финансирования. Тарифы ОМС не покрывают стоимости лечения, и об этом все знают».

В НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева рассчитали стоимость курса терапии для назофарингеальной карциномы – не только лечения, но и по всем остальным статьям, включая расходные материалы, амортизацию оборудования, зарплаты, налоги. Стоимость двухнедельного курса составила 450 тыс. руб., в то время как в федеральном тарифе заложено 250 тыс., а в региональных – еще меньше.

Тарифы на оплату медпомощи во «взрослой» онкологии тоже нередко крайне дефицитны. О недостаточном возмещении расходов на лечение онкозаболеваний говорят много и давно. Фонд «Вместе против рака» провел сравнение тарифов, по которым оплачивается применение схем с так называемыми препаратами-«одноклассниками», т. е. лекарствами, обладающими схожим спектром действия и показанными при одних и тех же заболеваниях. К сожалению, результаты исследования оказались неутешительными, и предположение о недообеспечении подтвердилась: часть тарифов дефицитна, что вынуждает врачей при назначении лекарств исходить не только из клинических соображений, но и из маржинальности схем. В итоге получается, что большие гарантии программы госгарантий не подкреплены самым главным – деньгами.

«И в каждом регионе тарифы разные, – подчеркнула Галина Новичкова. – В некоторых регионах целевого финансирования детской онкологической помощи нет вообще. По 10 лет не закупается оборудование, нет сервиса старого оборудования. Тарифы надо пересматривать и приводить в соответствие с затратами. Мы понимаем, что есть дотационные регионы, но вне зависимости от того, где человеку суждено родиться и жить, каждый имеет право на качественную и безопасную медицинскую помощь».

При этом в ФОМС считают, что с финансированием, особенно НМИЦ, все в порядке.

«С прошлого года фонд ОМС финансирует федеральные госучреждения напрямую, – сказала Ольга Царева. – Первоначально предусматривалось 119,4 млрд рублей, но в середине прошлого года приняли решение направить дополнительно 25 млрд. В итоге мы существенно нарастили финансирование крупнейших федеральных клиник, которые оказывают медицинскую помощь в том числе и детям. В программе госгарантий у нас предусмотрено финансирование молекулярно-генетических и патолого-анатомических исследований, необходимых для корректного назначения терапии. Запланирована серьезная работа в связи с выходом постановления о формировании программы государственных гарантий на 2023 год с учетом всех имеющихся на 1 июня клинических рекомендаций и стандартов, поэтому совместно с Минздравом в течение года будет проводиться актуализация тарифов».

Но, видимо, объем финансирования исследований все-таки отстает от реальной потребности. По словам Сергея Миронова, он как депутат получает от граждан жалобы на этот счет.

«Чтобы поставить качественный и обоснованный диагноз, необходимо провести исследования, и зачастую больной должен это делать за свои деньги, – заметил Сергей Миронов. – Стоимость исследований доходит до 30 тыс. руб., многим они просто не по карману, а без результатов не госпитализируют и не начинают лечения. Вопрос: почему, финансируя государственную систему медицинского страхования, люди должны платить за то, что прописано в медицинских стандартах?»

По данным ФОМС, в 2021 году профинансированы 172 253 молекулярно-генетических исследования стоимостью по 9,9 тыс. руб. Также будет оплачено 2 081 781 патолого-анатомическое исследование биопсийного материала, каждое из которых стоит 2,1 тыс. руб.

Финансирование в этой части в 2022 году снизилось. Так, норматив финансовых затрат на 1 застрахованное лицо составляет 8174,2 руб. при нормативе объема исследований 0,00092. В прошлом году данные показатели составляли 9879,9 руб. и 0,001184 соответственно. Уменьшился и средний норматив финансовых затрат на патолого-анатомическое исследование – 2021,3 руб. вместо 2119,8 руб. в 2021 году. Норматив объема исследований на 1 застрахованное лицо в 2022 году также уменьшился – 0,01321 против 0,01431 в прошлом году.

Влияние Востока, или Системы нет

Лучезарную картину оказания онкологической помощи нарисовал второй главный внештатный онколог Минздрава Андрей Каприн: «В 2020 и 2021 годах ключевым и очень мудрым решением министерства было продолжение работы профильных онкологических отделений, что позволило не уменьшить объем онкологической помощи. Например, в Швеции сложилась настоящая трагедия из-за того, что в связи с ковидом были закрыты почти все крупные онкологические отделения. С 1950-х годов в Японии каждый год проходят законодательные совещания, посвященные онкологической службе, – и как много они достигли. Теперь и наши онкологи находятся в законодательном пуле».

Депутаты и профсообщество потребовали незамедлительно нормализовать ситуацию с онкопомощью

Л.А. Огуль, первый заместитель Председателя Комитета по охране здоровья (справа)

Академик довольно подробно остановился на новом регулировании производства радиофармпрепаратов, рассказал о достижениях в системе выдачи баллов НМО, подтвердил гипотезу о влиянии Востока на отечественную онкослужбу, однако, в отличие от другого главного внештатного онколога – Ивана Стилиди, который большую часть своего выступления посвятил новому порядку №116н, – ни словом не обмолвился о главном нормативном акте этого года.

Депутаты Госдумы, работающие с обращениями граждан, не разделили энтузиазма внештатных онкочиновников.

«Существуют вопросы, требующие решения на уровне Министерства здравоохранения и региональных структур, – заявила Ирина Яровая. – Не во всех регионах есть онкоцентры и специалисты должной квалификации. Человеку ставят этот страшный диагноз, и он начинает хаотичные поиски. Сегодня мы ждем алгоритма маршрутизации от министерства. Важный вопрос – создание федеральных онкоцентров на уровне межрегионального взаимодействия. Отдельная тема – квотирование, пролонгированная квота. Она дорогостоящая, но она должна охватывать весь период, в который пациенту требуется помощь. Не урывками и с понуждением, когда от пациента требуют возвращаться в свой регион за справкой, чтобы продолжить лечение».

Столкнувшись с большим количеством обращений от граждан, Ирина Яровая пришла к выводу, что стройной системы оказания онкологической помощи у нас нет. «Должна работать система, при которой, как только у человека заподозрили онкологическое заболевание, он не будет ходить по кабинетам чиновников, писать в Госдуму, а сразу попадет в медицинское учреждение, где с ним будут работать и спасать его жизнь», – говорит депутат.

Депутаты и профсообщество потребовали незамедлительно нормализовать ситуацию с онкопомощью

И.А. Яровая, заместитель Председателя Государственной Думы

Ее коллега Сергей Миронов весьма критически настроен по отношению к законодательным новациям Минздрава и ситуации в целом: «С 1 января началась оптимизация именно в онкологии.  Огромное количество вопросов не решено. В конце прошлого года я провел видеоконференцию с онкологами, с экспертами. Они высказывали опасения, что многие пациенты столкнутся с невозможностью получить квалифицированную и необходимую именно им помощь в своем субъекте федерации. Нельзя не сказать о проблеме обеспечения лекарствами – нет соответствующих импортных лекарств, а дженерики, к сожалению, не всегда эффективны».

По словам Сергея Миронова, поставки бесплатных лекарств в больницы уменьшились на 70% в I полугодии 2021  . При этом на 75% выросли закупки этих лекарств аптеками. Иначе говоря, люди вынуждены оплачивать дорогостоящие лекарства из своего кармана.

«Еще вопрос о врачах-онкологах, которых катастрофически не хватает в нашей стране. Здесь необходимо системное решение, и я надеюсь, что у Министерства здравоохранения есть свои предложения», – поднял другую проблему депутат. Он напомнил, что правительство собиралось в 2022 году начать внедрение новой методики расчета размеров оплаты труда врачей и среднего медицинского персонала. Были выбраны 7 пилотных регионов. Но недавно Минздрав вдруг перенес начало эксперимента на 2023 год. Сергей Миронов потребовал от правительства «рассмотреть этот вопиющий факт и немедленно приступить к реализации пилотного проекта, потому что врачи и средний медперсонал очень ждут, чтобы их труд оплачивался адекватно».

Минздрав сообщает, что сегодня помощь пациентам оказывают 89 онкодиспансеров, 3 онкологические больницы и иные многопрофильные организации. Ведомство насчитало в 2020 году почти 36 тыс. онкологических коек.

Однако анализ состояния онкопомощи в субъектах РФ свидетельствует о том, что федеральные данные не всегда соответствуют действительности. Так, в некоторых субъектах РФ количество диспансеров (например, в Республике Дагестан, Курской области, Калининградской области, Кировской области, Республике Чечня) и коечная мощность (в Республике Чувашия, Алтайском крае, Курганской области,  Пермском крае) отличаются от официальных данных Минздрава.

Чтобы отслеживать подобные проблемы, в феврале 2022 года наш фонд запускает проект ONCO-monitor. Проект направлен на сбор объективной статистики и мониторинг качества работы онкослужб в регионах, в частности после вступления в силу нового порядка.

Подводя итог круглого стола, хочется отметить, что Минздрав, несмотря на критику экспертного и профессионального сообщества, проблем не видит и даже не слышит. Об этом свидетельствует и однобокий «рапорт» самого Минздрава по результатам круглого стола.

Интересно, что в конце 2021 года заместитель председателя Правительства РФ Татьяна Голикова поручила Минздраву России доработать приказ №116н в срок до 20 декабря 2021 года. Однако вовремя это поручение Минздравом не исполнено: в приказ до сих пор не внесены изменения, а на сайте regulation.gov.ru опубликован проект изменений порядка, который не учитывает ни одно из наиболее важных предложений по его доработке (ID проекта 01/02/12-21/00123597). Фонд направлял запрос в Минздрав с просьбой разъяснить сложившуюся ситуацию, на который 1 февраля был получен следующий ответ: «Проект приказа будет подписан после прохождения всех предусмотренных процедур».

Процедуры процедурами, а общественность с нетерпением ждет нового проекта онкопорядка. Подписывайтесь на наши ресурсы и будьте всегда в курсе всех событий.

ЦАОП, согласно приказу №116н и методическим рекомендациям Минздрава России от 17 августа 2021 года, поглотит как первичное онкологическое отделение, так и первичный онкологический кабинет. Первичные отделения упраздняются  полностью, а первичные кабинеты будут организованы только там, где отсутствует возможность создать ЦАОП.

Поручение от 06.12.2021 №ТГ-П12-17708 (п. 1).

Румянцев Александр Григорьевич
Румянцев Александр Григорьевич
президент ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • президент Национального общества детских гематологов и онкологов
Стилиди Иван Сократович
Стилиди Иван Сократович
директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный специалист онколог Минздрава России
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
Стилиди Иван Сократович
Стилиди Иван Сократович
директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный специалист онколог Минздрава России
Серегина Ирина Федоровна
Серегина Ирина Федоровна
заместитель руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения
  • доктор медицинских наук
  • действительный государственный советник Российской Федерации 2 класса
Серегина Ирина Федоровна
Серегина Ирина Федоровна
заместитель руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения
  • доктор медицинских наук
  • действительный государственный советник Российской Федерации 2 класса
Новичкова Галина Анатольевна
Новичкова Галина Анатольевна
генеральный директор ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный детский специалист онколог-гематолог Минздрава России
Новичкова Галина Анатольевна
Новичкова Галина Анатольевна
генеральный директор ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный детский специалист онколог-гематолог Минздрава России
Каприн Андрей Дмитриевич
Каприн Андрей Дмитриевич
генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • академик РАН
  • академик РАО
  • заслуженный врач Российской Федерации
  • директор МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • главный внештатный онколог Минздрава России
  • президент Ассоциации онкологов России
Стилиди Иван Сократович
Стилиди Иван Сократович
директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный специалист онколог Минздрава России
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
29 июня 2022 года вступил в силу долгожданный федеральный закон, допускающий применение препаратов офф-лейбл (вне инструкции) у детей. Это вконец оголило правовую неурегулированность взрослого офф-лейбла, однако детский вопрос, казалось бы, теперь успешно решен…

Рано обрадовались

В реальности под громкие фанфары закон вступил в силу – но работать так и не начал. Не помогло и распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р, определившее перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (вступило в силу одновременно с законом).

Фактическую невозможность применять препараты офф-лейбл у детей Минздрав России признал буквально на днях. Почему так случилось?

Во-первых, до сих пор не утверждены стандарты медпомощи, в которые теперь допустимо включать препараты офф-лейбл. Стандарты старательно маринуются в недрах Минздрава – в том числе по причине номер два: не утверждены требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации. Требования же должно утвердить правительство, точнее должно было утвердить уже к моменту вступления закона в силу.

Закон не работает, но это закон?

По всей видимости, нормотворцам непросто вернуть джинна в бутылку. Текущие клинические рекомендации для детей содержат назначения офф-лейбл (#), притом онкогематологические содержат их в избытке. Как известно, для детской онкогематологии использование препаратов офф-лейбл критично, это 80–90% всех назначений.

И пока на высоких трибунах решаются все эти дилеммы, потенциал закона достиг плинтуса и одновременно потолка абсурда.

В отношении взрослых ведомство, как заезженная пластинка, повторило пассаж о правомерности таких назначений через врачебную комиссию. Опустим «правомерность» такого подхода, не так давно мы приводили подробные контраргументы.

Важно другое – что делать врачам, а главное детям? На этом месте патефон затих, оставив ряд резонных вопросов:

  • Зачем принимали закон, если было можно через ВК?
  • Почему сейчас нельзя, несмотря на вступление закона в силу и наличие препаратов офф-лейбл в клинических рекомендациях?
  • Зачем принимали закон, если он только ухудшил положение врачей и пациентов?
  • Как врачам и детям дождаться требований и стандартов медицинской помощи?

Хотели как лучше, а получилось как всегда

Очевидно, проблема не в самом законе, а в некорректной юридической технике реализации правовых норм. Огрехи в этом должны компенсироваться своевременными и адекватными действиями регулятора.

Неготовность стандартов ко «времени Ч» была предопределена. Даже если бы правительство своевременно утвердило требования к препаратам офф-лейбл, подготовить и принять стандарты за один день – невозможно. Соответственно, заранее была ясна и необходимость переходного периода, в котором, например, было бы допустимо назначать препараты вне инструкции в соответствии с клиническими рекомендациями до момента принятия требований и стандартов медпомощи. Но такой период никто не предусмотрел.

И даже эти упущения регулятор мог бы худо-бедно компенсировать своими разъяснениями при условии, что они устраняют пробел и решают возникшую проблему. Минздрав же, фактически признавая регуляторную ошибку, поставил в тупик субъекты здравоохранения и безвременно переложил на них ответственность за любые действия в ситуации неопределенности.

Налицо казус законодателя. Блестящая инициатива центра им. Димы Рогачева и вице-спикера Госдумы Ирины Яровой, принятый в декабре 2021 года прогрессивный закон – а в итоге ухудшение (!) условий в отрасли. Вместо шага вперед – шаг назад, вместо новых возможностей – потеря старых. И все сходится, и никто не виноват. И Минздрав вполне справедливо пишет, что при отсутствии стандартов возможность назначения препаратов офф-лейбл детям отсутствует.

29/08/2022, 19:47
Комментарий к публикации:
ТАСС
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Следствие ведут знатоки: дело о лекарствах и котлетах
Следствие ведут знатоки: дело о лекарствах и котлетах
На днях появилась информация о расследовании дела по «финансированию» иностранными фармкомпаниями ряда руководителей российских медучреждений и медработников. Точнее, речь о «проталкивании» лекарственных средств «за большие деньги». Об этом доложил президенту директор Росфинмониторинга, упомянув о выявлении таких случаев в 30 субъектах и передаче только по одной схеме 500 миллионов. Дело ведут ФСБ и Росфинмониторинг. Правда, конкретные регионы и компании не обозначены.

В конце директор ведомства дословно изрек следующее: «Надо сейчас, особенно в этих условиях, когда санкционное [давление], появление лекарств, и когда нас вынуждают жить по этим правилам, надо пресекать. Мы сейчас с ФСБ разбираемся, постараемся». Сократив все лишнее в путанной речи докладчика, получим: «в условиях санкционного давления надо пресекать появление лекарств, и мы с ФСБ постараемся».

Вероятно, идет процесс не столько «проталкивания» препаратов иностранной фармой, сколько ее выталкивание с российского рынка. Очевидно, в наше смутное время все структуры стараются внести лепту в развитие отечественной промышленности и импортозамещение буквально любой ценой. Однако цена здоровья людей высоковата для подобного пути. Возможно, вскружил голову опыт производства российских бигмаков.

Неужели в самом деле?

Для начала сложно представить описанное в реальном воплощении. Требования современного комплаенса (внутреннего контроля) в фармотрасли куда строже российских законов, в том числе о конфликте интересов. Это сужает деятельность фармы до коридора образовательных мероприятий, аналитики, исследований, благотворительной помощи и подобных активностей.

В 2016 году до России добрались так называемые «солнечные» нормы, согласно которым компании – члены Ассоциации международных фармацевтических производителей (AIPM) обязаны ежегодно раскрывать информацию о платежах в пользу специалистов и организаций здравоохранения. Из года в год фарма исправно публикует отчеты, обозначая по пунктам кому, что, за что и когда. Кроме того, информация о поддержке мероприятий подается в Росздравнадзор, что дает возможность мониторить и контент.

Возможно, именно эти суммы возбудили интерес Росфинмониторинга и ФСБ. А может, пожертвования в виде лекарственных средств лечебным учреждениям. Чем, собственно, не «проталкивавание»? А может, и вовсе простое назначение препаратов пациентам. Остается только гадать, так как фактология в докладе отсутствует; даже неясно, что передано на 500 миллионов – лекарств или денег. А посыл «надо пресекать появление лекарств» свидетельствует о большей близости к Кремлю, чем к здравоохранению и здравомыслию.

За что аборигены съели Кука?

На данном этапе российская медицина едва ли состоятельна без иностранных лекарств. Конечно, российские компании развились за последние годы и сумели, кроме дистрибуции и производства дженериков, наладить выпуск и некоторых оригиналов, однако плевать в иностранный колодец определенно рановато. В онкологии на долю иностранных лекарств уже в 2019 году приходилось порядка 72% от всего объема затрат на закупку, а в 2021 году и по итогам 4 месяцев 2022 года показатель достиг рекордных 83%. Конечно, если считать в упаковках, заметен обратный тренд, однако до полноценного импортозамещения нам еще далеко, особенно учитывая тот факт, что большинство отечественных препаратов зависимо от импортных фармсубстанций. Вливание миллиардов в «Газпром нефть» порождает только фантазии о способности нефтянки производить сырье для фармсубстанций.

Помимо этого, образование врачей все годы стоит на плечах фармкомпаний. Профессиональные конференции, мероприятия и конгрессы проходят при их поддержке, что является мировой нормой и не нарушает требований антикоррупционного законодательства. Последние 20–25 лет российские ученые благодаря фарме получили выход на международные профессиональные площадки: участие в мировых конгрессах и клинических исследованиях, доступ к подпискам на научные журналы, порталы и многое другое, что дало мощнейший толчок к развитию не только отечественной медицины, но и отечественной фармпромышленности. Образовательные программы и издательская деятельность внутри России также все годы щедро спонсируются иностранной фармой, притом в основном производителями оригинальных препаратов. Большинство дженериковых компаний ориентированы больше на бизнес, нежели на развитие профсообщества.

Фарма выполняет огромную работу по аналитике и совершенствованию отрасли, вкладывает колоссальные средства в клинические, молекулярно-генетические исследования и др. Все это позволяет нашим пациентам получить ранний доступ к современной терапии и, соответственно, повышает качество медицинской помощи.

Уход западной фармы приведет к деградации медицинского образования и сузит возможности пациентов. Поэтому информация о расследовании ФСБ, конечно, вызывает интерес – но больше тревогу, как любая первая серия плохого детектива.

Все не так, ребята

Ну и наконец, механизмы работы и продвижения препаратов иностранными и отечественными фармкомпаниями в целом идентичны, поэтому не совсем ясно, чем «проталкивание» одних отличается от «проталкивания» других. Разве что отечественному производителю дано в этом больше преимуществ и возможностей.

К примеру, введено правило «второй лишний» (победа в тендерах достается поставщику препарата, производство которого организовано в одной из стран ЕАЭС), которое с 2024 года планируется распространить на все стратегически значимые препараты. В пилот уже попали 4 онкопрепарата: бевацизумаб, иматиниб, ритуксимаб и трастузумаб.

Кроме того, в марте принят закон о расширении границ допустимого снятия патентной защиты, отменена выплата компенсаций правообладателям из «недружественных» стран, т. е. всем, а в мае Правительство РФ даже допустило экспорт лекарств, произведенных без согласия патентообладателя.

Глава Минпромторга Денис Мантуров на удивление доступно прокомментировал новые нормы: «В случае отказа поставлять в РФ иностранные лекарства может быть применена процедура принудительного лицензирования, и Россия будет производить их собственными силами».

Иначе говоря, теперь уход с рынка грозит потерей патента, притом даже без права получения роялти. Все это принято рассматривать как механизм импортозамещения. Но ряд мер выходит за рамки международного соглашения по торговым аспектам прав интеллектуальной собственности (ТРИПС), носит избыточный характер и может привести к увеличению доли контрафактных и некачественных товаров.

Будет ли когда-нибудь у мартышки дом?

Бесспорно, отечественному производителю нужно дать зеленый свет, однако для этого совершенно не обязательно ломать чужой светофор. В наше время это может на раз перекрыть все дорожное движение, что лишит пациентов достойного лекобеспечения, а врачей – возможности учиться и развиваться.

И без того иностранные фармкомпании еще весной прекратили клинические исследования препаратов и заморозили большую часть активностей. Однако жесткие санкции не коснулись медицины, и поставки большинства оригинальных препаратов сохранены, несмотря на сложности логистики и фиксацию старых цен на ЖНВЛП. Поэтому неясно, о каких условиях санкционного давления доложено президенту, и уж тем более неясно – кто кого вынуждает «жить по этим правилам».

Хочется верить, что уважаемые знатоки отличат market access (доступ на рынок) от «проталкивания», а импортозамещение от зачищения, ведь дезинформация первого лица, как известно, может привести к плачевным последствиям. Никто не мешает нашей фарме органично, спокойно и без «хакерских атак» встраиваться в современную фарминдустрию, хотя, как ни крути, это займет годы, несмотря на придворные клятвы о «достигнуть, перестигнуть, первыми в мире и без раскачки».

5/07/2022, 16:21
Комментарий к публикации:
Медвестник
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Off-label или off-use?

Недавно газета «Коммерсантъ» со ссылкой на экспертов нашего фонда сообщила, что премьер-министр Михаил Мишустин своим постановлением разрешил применение препаратов офф-лейбл только у пациентов до 18 лет, в то время как у взрослых оно по-прежнему за рамками правового поля, что влечет для врачей и клиник серьезные риски юридической ответственности.

Недолго думая, Минздрав России тотчас опроверг это, сообщив ТАСС, что применение лекарственных препаратов офф-лейбл у пациентов старше 18 лет возможно на основании решения врачебной комиссии (ВК).

Недоумевающее профессиональное сообщество обратилось к нам за прояснением ситуации: так можно или нельзя назначать препараты офф-лейбл взрослым пациентам?

Отвечаю коротко: нет, нельзя, однако далее комментирую подробно и по существу.

Детская регуляторика

Регуляторика офф-лейбл инициирована в прошлом году вице-спикером парламента Ириной Яровой и экспертами НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Поводом стало выпадение до 80–90% лекарственной терапии из проектов стандартов медпомощи по детской онкогематологии. Причиной – давнее нахождение офф-лейбл за рамками правового поля.

С юридической точки зрения такое применение препаратов незаконно и нарушает критерии качества и безопасности медицинской помощи, что чревато юридической ответственностью вплоть до уголовной (ст. 238 УК РФ). При этом надо сказать, что практика и закон все эти годы существовали параллельно друг другу и пересекались разве что в суде, при проверках органов надзора и на конференциях по медицинскому праву. Подробный разбор данного вопроса есть в одном из наших материалов.

Итак, 17 мая премьер-министр РФ Михаил Мишустин утвердил перечень заболеваний, при которых допускается применение лекарственных препаратов вне инструкции (офф-лейбл). Распоряжение правительства является подзаконным актом к закону от 30.12.2021 №482-ФЗ, который разрешил использование режимов офф-лейбл у несовершеннолетних пациентов и допустил их включение в стандарты медпомощи и клинические рекомендации (п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ).

В перечень вошло 21 заболевание, не только онкогематологические, но и ряд других (болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, психические расстройства, донорство костного мозга, COVID-19 и др.). В распоряжении прямо не указано, что оно относится исключительно к детскому контингенту, однако об этом говорит ссылка на п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ во вводной части документа.

Помимо перечня, правительство должно определить требования к лекарственным препаратам, применение которых допускается в соответствии с показателями (характеристиками), не указанными в инструкции (п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ). Пока что такой акт не принят, проект в открытых источниках не представлен. Сложно предположить специфику и объем этих требований. Очевидно, что это наличие схемы офф-лейбл в клинреках со ссылками на научные источники. Скорее всего, будут и какие-то дополнительные требования, иначе не нужен отдельный акт правительства.

Закон и подзаконные акты вступят в силу с 1 июля 2022 года и урегулируют применение офф-лейбл у несовершеннолетних, что обнажит незаконность подобных назначений у взрослых, которая была не менее бесспорна, но все-таки не столь очевидна. Принятие закона подтвердило нелегальный статус офф-лейбл, который изменен только в отношении детской категории пациентов.

Синхронный поворот

Необходимо принять идентичные шаги для урегулирования офф-лейбл у взрослых. Иначе врачи окажутся в юридически крайне опасных условиях работы, а пациенты могут остаться без необходимой терапии. Взрослая онкология не столь зависима от офф-лейбл, как детская, однако тоже немало схем в клинических рекомендация указаны через #, обозначающую режим вне инструкции. Во взрослой онкогематологии проблема офф-лейбл не менее острая, чем в детской.

Для синхронного урегулирования вопроса у взрослых оптимально предпринять следующее:

  • Принять закон с целью внесения изменения в п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ в целях ее распространения на все группы пациентов, а не только на несовершеннолетних.
  • Внести при необходимости изменения в перечень заболеваний (состояний), при которых допускается применение лекарственных препаратов вне инструкции (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В части онкологии правки не требуются, так как диагнозы с кодом С включены. Требуется изменение п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ, на который идет ссылка в распоряжении, так как согласно действующей редакции закона право назначать препараты офф-лейбл касается только несовершеннолетних пациентов.
  • Принять требования к лекарственным препаратам (утверждает Правительство России). Акт должен быть принят в любом случае, крайне важно включить в него адекватные требования в целях сохранения нормальной практики применения терапии офф-лейбл.
  • Переработать принятые стандарты медицинской помощи при онкологических заболеваниях в целях включения в них лекарственных препаратов, назначаемых вне инструкции (текущие редакции документов исключают данные схемы, несмотря на их наличие в клинических рекомендациях).
  • Проработать КСГ в части дополнения схемами терапии офф-лейбл.

Опасные заблуждения

За последние годы сформировался ряд опасных заблуждений о законности офф-лейбл. Пройдемся же по ним тяжелой юридической пятой.

Заблуждение

Правовая реальность

Режимы офф-лейбл вошли (со значком #) в клинические рекомендации, следовательно они законны. Отсутствие препаратов, применяемых офф-лейбл, в стандартах медицинской помощи не критично, так как последние используются для экономических целей, а для врача главным документом служат клинические рекомендации

Несмотря на то, что режимы офф-лейбл вошли в клинические рекомендации нового поколения в соответствии с приказом Минздрава от 28.02.2019 №103н*, это не сделало их использование законным, так как дальнейшей системной регламентации норм не последовало.


Именно поэтому схемы офф-лейбл и не вошли в стандарты медицинской помощи (которые, согласно закону**, разрабатываются на основе рекомендаций), ведь в отличие от рекомендаций стандарты являются нормативно-правовыми актами, обязательными к применению. И никакая особая «узкоэкономическая» роль стандартов законодателем не определена. Базовый федеральный закон №323-ФЗ***, Порядок назначения лекарственных препаратов**** и иные акты в совокупности не допускают использование препаратов офф-лейбл.

У пациентов младше 18 лет применение препаратов офф-лейбл станет допустимым с 1 июля 2022 года – после вступления в силу федерального закона №482-ФЗ и его подзаконных актов – специально принятых с целью легализации офф-лейбл. Только после этого станет возможно и их включение в стандарты медпомощи

Режимы офф-лейбл попали в КСГ. Оплата назначений офф-лейбл в системе ОМС говорит о законности такой деятельности

Оплата назначений офф-лейбл в системе ОМС не говорит о законности такой практики, так как КСГ является системой тарификации медицинской помощи и не регулирует порядок использования лекарственных препаратов

Назначения офф-лейбл законны на основании решения ВК

ВК не имеет подобных полномочий. Практика подобных назначений свидетельствует разве что о превышении ВК своих полномочий. Порядок создания и деятельности ВК*****, Порядок назначения лекарственных препаратов****** и иные нормативные правовые акты не содержат указаний на подобные функции ВК.

Нередко за полномочие ВК назначать офф-лейбл ошибочно принимается право ВК назначать препараты, не входящие в стандарт медпомощи или не предусмотренные клиническими рекомендациями, в случае индивидуальной непереносимости или по жизненным показаниям (п. 15 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ)

Запрещено использование незарегистрированных лекарственных препаратов (офф-лейбл), а использование зарегистрированных препаратов даже не в соответствии с инструкцией допустимо

Офф-лейбл – это применение зарегистрированных лекарственных препаратов не в соответствии с инструкцией. Видов таких назначений более десяти, в том числе использование препарата по показаниям, не указанным в инструкции; без учета противопоказаний, указанных в инструкции; использование препарата в дозах, по схеме, в комбинации, в режиме или по иным параметрам, отличающимся от указанных в инструкции и др.

Применение незарегистрированных препаратов не входит в понятие офф-лейбл

Инструкции к препаратам не обязательны, так как не являются нормативными актами

Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата обязательна к соблюдению. Она обладает свойствами нормативного характера, так как входит в состав регистрационного досье, согласовывается с Минздравом России в ходе государственной регистрации препарата и выдается одновременно с регистрационным удостоверением.

Изменение инструкции, в том числе сведений о показаниях к применению препарата, требует проведения новых клинических исследований и экспертизы качества препарата. Это позволяет квалифицировать использование офф-лейбл как нарушение критериев качества и безопасности медицинской помощи

Раз нет четкого запрета на применение офф-лейбл, следовательно оно допустимо

Совокупность норм права свидетельствует о недопустимости назначений офф-лейбл, за исключением такого использования препаратов у пациентов до 18 лет, которое станет допустимым с 1 июля 2022 года

Примечания.

Взгляд в будущее

Нормы вступят в силу с 1 июля 2022 года и допустят применение у детей лекарственных препаратов не по инструкции.

При этом надо сказать, что практика и закон все эти годы существовали параллельно друг другу и пересекались разве что в суде, при проверках органов надзора и на конференциях по медицинскому праву. Повальной карательную практику по поводу офф-лейбл назвать нельзя, однако немалое количество приговоров свидетельствует о юридической шаткости подобных назначений, сделанных врачами по убеждению в их законности. Что тут говорить, когда сам Минздрав во всеуслышанье сообщает о якобы допустимости назначений офф-лейбл на основании решения ВК.

30/05/2022, 19:36
Комментарий к публикации:
ТАСС
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
1 Комментарий
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Шараф Зухурович
Шараф Зухурович
7 месяцев назад

Врачи есть. Опытные онкологи, но их не используют по назначению. Например, я, д.м.н., онколог с 40 летним стажем, работаю районным онкологом в поликлинике ЦРБ. Принимаю больных, направляю в онкоцентр, а затем снова принимаю их с отказом в правильном лечении и про себя кляну всю эту прогнившую систему онкопомощи. А в центр меня не берут на работу, аргументируя отсутствием штатов. А скольким пациентам я смог бы помочь? Хотя бы советом.
За круглым столом не поднималась проблема профессионального выгорания. Нищенская зарплата, перегруженность и высокие требования вызывают отвращение к некогда любимой работе. На работу, как на каторгу. Поэтому приписки и вся остальная грязь. Все с нетерпением ждут окончания рабочего дня. Раньше так не было. Мы работали с удовольствием. Мы боролись с болезнью за здоровье и жизнь больного. Кто нибудь наконец подумает о врачах. Все новшества копируют на западе. Скопируйте наконец размеры оплаты труда врачей и сестер милосердия.

Актуальное
все