Беда в числах
Чтобы понять масштаб бедствия, а точнее количество пациентов, которые могут столкнуться с проблемами оформления юридических документов, необходимо обратиться к числам.
Официальные статистические данные указывают, что на конец 2021 года число онкологических пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением, составило 3 940 529 человек. Количество онкологических паллиативных пациентов, нуждающихся в обезболивающей терапии, составляет более 430 тыс. человек.
Хроническим болевым синдромом (ХБС) страдает около 2 758 370 человек. Средний процент потребности паллиативных пациентов в обезболивающей терапии составляет 1 173 600 человек.
Пациенты, получающие подобное лечение, могут решить оформить завещание, доверенность, договор по отчуждению имущества (купля-продажа, дарение и т. д.). Обязательное нотариальное удостоверение предусмотрено для завещаний и доверенностей. Сделки купли-продажи и дарения не требуют обязательного нотариального удостоверения, однако могут быть удостоверены нотариусом, если стороны добровольно выбрали такой порядок (пп. 2 п. 2 ст. 163 Гражданского кодекса РФ (ГК РФ)).
Статистические сведения о российском нотариате демонстрируют, что в 2022 году нотариусами удостоверено 579 984 завещания, 6 364 870 доверенностей, 808 417 договоров об отчуждении недвижимого имущества. С учетом общей численности населения России можно сделать вывод, что юридические документы ежегодно удостоверяют у нотариуса в среднем 9 560, 99 771 и 13 728 онкологических и паллиативных пациентов с ХБС.
Выходит, что потенциально в России тысячи людей, страдающих ХБС и переживающих побочные явления опиатов, ежегодно сталкиваются с невозможностью оформления документов и рисками судебных разбирательств, о которых далее.
Печальная практика нотариусов и судов
Ряд юридических документов, с помощью которых можно распорядиться имуществом, требуют нотариального удостоверения. При этом нотариусы опасаются оформлять подобные документы тяжелобольным пациентам, принимающим опиаты в целях обезболивания. Более того, Федеральная нотариальная палата давала разъяснения: не удостоверять завещания людей, которые не признаны недееспособными, но вследствие болезни или наркотического опьянения не способны понимать значение своих действий или руководить ими.
Если документы все же удается оформить (с нотариусом или без него), то в дальнейшем они оспариваются родственниками в суде. Чаще всего сделки оспариваются по ст. 177 ГК РФ – в момент совершения сделки человек находился в таком психическом состоянии, когда не был способен понимать значение своих действий или руководить ими.
Для применения судом ст. 177 ГК РФ необходимы два обстоятельства: тяжелое заболевание и прием наркотических обезболивающих препаратов. Оба элемента и их влияние на психическое состояние человека в момент совершения сделки оцениваются в рамках судебно-психиатрической или психолого-психиатрической экспертизы, в том числе посмертно.
Главная задача экспертизы – оценить психическое состояние лица и его сделкоспособность, т. е. влияние расстройства на способность понимать значение действий и руководить ими в момент заключения сделки. На практике экспертное заключение формируется в виде альтернативных выводов: могло или не могло лицо понимать и руководить своими действиями. Когда достоверно известно о грубой неврологической симптоматике, полиорганной недостаточности, выраженной интоксикации, соматическом истощении, нарушениях до уровня комы, то это позволяет ретроспективно предположить степень изменений психики в момент совершения сделки. Так, если патологические процессы носят длительный характер, то с наибольшей степенью вероятности больной не был способен в период сделки понимать значение своих действий и руководить ими.
Судебная практика показывает: если устанавливается несделкоспособность лица, то сделку признают недействительной. Например, по делу оспаривалось завещание. Завещатель принимал «гидрохлорид морфина», поскольку страдал тяжелым онкологическим заболеванием, которое сопровождалось нарушениями речи и выраженным болевым синдромом. Суд признал завещание недействительным, поскольку больной на момент его оформления находился в состоянии, которое могло лишить его способности понимать значение действий и руководить ими. Основаниями для таких выводов послужили результаты комиссионной судебно-медицинской экспертизы и показания свидетелей.
Подходы к лечению ХБС в России
Современные подходы к противоболевой терапии в России отражены в утвержденных в 2023 году клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи». Терапия опиоидами остается основным методом лечения боли при оказании паллиативной медицинской помощи.
Поэтапный переход к более свободному применению опиоидов в рамках противоболевой терапии сопровождался в России следующими процессами:
- декриминализацией действий медработников за неумышленную утрату наркотических средств и психотропных веществ;
- формированием дорожной карты «Повышение доступности наркотических средств и психотропных веществ для использования в медицинских целях» (утверждена распоряжением Правительства РФ от 01.07.2016 №1403-р). В качестве контрольного показателя названо число выписанных рецептов на наркотические и психотропные препараты, которое должно расти каждый раз на 10% по сравнению с предыдущим отчетным полугодием;
- формированием дорожной карты «Повышение качества и доступности паллиативной медицинской помощи до 2024 года» (утверждена Правительством РФ 28.07.2020 №6551п-П12). Одной из задач является повышение доступности и качества обезболивания, включая расширение номенклатуры препаратов, содержащих наркотические средства и психотропные вещества, используемых при лечении болевого синдрома у взрослых и детей;
- расширением номенклатуры наркотических анальгетиков отечественного производства: 2014 год – 16 лекарственных препаратов, 3 лекарственные формы, 19 дозировок; 2022 год – 27 лекарственных препаратов, 9 лекарственных форм, 51 дозировка;
- решением проблемы максимальной отсрочки начала анальгетической терапии сильными опиоидами: в авторитетной публицистике развеян миф об их вреде;
- организацией Росздравнадзором профилактических мероприятий, направленных на недопущение медицинскими и фармацевтическими организациями нарушений в сфере оборота наркотических средств и психотропных веществ;
- выделением с 2018 года дополнительных средств для организации паллиативной помощи в регионах, в том числе на закупку современных лекарственных форм опиоидных анальгетиков.
Новые терапевтические подходы к противоболевой терапии должны учитывать потребности тяжелобольных пациентов: эффективно контролировать боль, при этом не вызывая лекарственной зависимости и минимально ассоциируясь с нежелательными явлениями, которые характерны для сильных опиоидов. Сегодня одним из перспективных направлений в этой области считается разработка обезболивающих пептидных препаратов с выраженным антиноцицептивным действием. Разработки в данном направлении ведутся отечественными фармакологами с 2004 года. Их выбор остановился на тетрапептиде, производном дерморфина – тирозил-D-аргинил-фенилаланил-глицин амиде.
Такая инновационная молекула доступна в клинической практике как препарат Тафалгин, который был зарегистрирован 19 июля 2022 года в России и не имеет зарубежных аналогов. В результате проведенных исследований препарат Тафалгин доказал не меньшую эффективность и значительно лучший профиль безопасности по сравнению с морфином, а также возможность повышения безопасности терапии у пациентов, ранее получавших морфин. Тафалгин может применяться для лечения умеренной и сильной боли, в том числе при онкологических заболеваниях у пациентов с длительным прогнозом жизни. Тафалгин показан, когда необходимо сохранить трезвость рассудка, избежать риска физического и психологического привыкания, воздействия на трансформацию химиотерапевтических препаратов в печени и почках, а также при неэффективности или достижении максимальных режимов дозирования нестероидных противовоспалительных препаратов, трамадола, тапентадола.
Как устранить проблемы
Проблемы при реализации пациентами, принимающими сильные опиоидные анальгетики, своих прав по распоряжению имуществом обусловлены отсутствием нормативного закрепления альтернатив опиатам в лечении ХБС. Такие проблемы можно преодолеть посредством выполнения следующих задач:
Пересмотр клинических рекомендаций 2023 года «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи» в части лекарственной терапии.
Данные клинические рекомендации не включили в себя тезисы-рекомендации по применению Тафалгина. До тех пор, пока Тафалгин не включен в клинические рекомендации, препарат может быть назначен пациенту при наличии к тому медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии медицинской организации.
Разработка и утверждение стандарта медицинской помощи при ХБС у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи.
Стандарты медицинской помощи представляют собой документы, которые применительно к фармакотерапии ХБС должны включать в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения лекарственных препаратов. Стандарт медицинской помощи взрослым паллиативным пациентам с ХБС в настоящее время не утвержден. При этом формальные барьеры для включения Тафалгина в такой стандарт сегодня отсутствуют.
Разработка и утверждение клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи при ХБС у онкологических пациентов.
В настоящее время клинические рекомендации по ХБС у пациентов с онкологическими заболеваниями отсутствуют. При этом сегодня нет препятствий для разработки таких клинических рекомендаций. До тех пор, пока они не будут одобрены, назначение Тафалгина может производиться по единоличному решению лечащего врача без врачебной комиссии (ч. 15 ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ (далее – федеральный закон №323-ФЗ)).
Усовершенствование порядка применения и размера тарифов на оплату терапии ХБС у онкологических пациентов.
Необходимо решить четыре проблемы:
- расходы медицинских организаций на госпитализацию пациентов с ХБС на онкологические койки: в настоящее время расходы не возмещаются страховыми организациями или возмещаются не в полном объеме;
- дефицитность имеющихся тарифов. Тарифы КСГ по профилю «онкология» не всегда покрывают стоимость лечения осложнений, которые могут возникнуть в рамках госпитализации по факту самого онкологического заболевания;
- отсутствие отдельной онкологической КСГ для лечения ХБС, наступившего после основной госпитализации (по аналогии с имеющейся КСГ для лечения другого осложнения, встречающегося у онкобольных, – фебрильной нейтропении st19.037);
- невозможность оплаты противоопухолевой терапии и терапии ХБС по двум КСГ в рамках одной госпитализации: оплата одновременно по двум КСГ разрешена только в узком перечне случаев, к которым проведение сопроводительной терапии не относится.
Включение препарата Тафалгин в перечень ЖНВЛП.
Включение лекарственного препарата в перечень ЖНВЛП означает необходимость обеспечения им граждан и гарантированность его закрепления в перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению бесплатно или со скидкой согласно постановлению Правительства РФ от 30.07.1994 №890 (ч. 2 ст. 80, п. 5 ч. 2 ст. 81 федерального закона №323-ФЗ-ФЗ).
Замещение сопутствующей терапии паллиативной помощью
Вышеозначенные проблемы с доступностью сопроводительной терапии приводят не только к тому, что онкологические пациенты фактически лишены возможности получить адекватную профилактику и лечение ХБС, но и к снижению эффективности основного специализированного лечения и даже к потере пациентами соответствующих прав на его получение. Это происходит потому, что часть страдающих от болевого синдрома пациентов, не получая адекватного обезболивания в онкологических учреждениях, вынуждены обращаться за паллиативной медицинской помощью. Реализация данного права требует получения соответствующего направления от врача-онколога, что фактически означает признание пациента неизлечимым.
Имеющаяся проблема была обсуждена на экспертном совещании 4 апреля 2022 года по вопросам качества оказания паллиативной медицинской помощи в России. Совещание было организовано фондом поддержки противораковых организаций «Вместе против рака», в нем приняли участие специалисты различного уровня, в том числе их региональные представители. Эксперты, кроме того, отметили, что на практике возникают, в частности, сложности с тем, что не все пациенты согласны перейти в категорию паллиативных пациентов, так как это существенным образом сокращает их права на получение медицинской помощи.
Выводы
Последовательное решение обозначенных проблем позволит создать режим компромисса между разноплановыми интересами пациента: с одной стороны – избавление от боли, с другой – сохранение трезвости рассудка и возможность оформления юридических документов без рисков.
К сожалению, сегодня пациенты, принимающие наркотические опиоиды, оказываются в ситуации, когда реализация их гражданских прав и выражение последней воли затруднены. Это обусловливает необходимость нормативного закрепления новых клинически обоснованных алгоритмов купирования ХБС.
Полноценное внедрение препарата Тафалгин в рутинную клиническую практику должно сопровождаться процессами, связанными с пересмотром содержания клинических рекомендаций по ХБС у паллиативных пациентов, принятием стандартов медицинской помощи, дополнением перечня ЖНВЛП и урегулированием правовых и финансовых вопросов сопроводительной терапии больных со злокачественными новообразованиями.
- Беда в числах
- Печальная практика нотариусов и судов
- Подходы к лечению ХБС в России
- Как устранить проблемы
- Пересмотр клинических рекомендаций 2023 года «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи» в части лекарственной терапии.
- Разработка и утверждение стандарта медицинской помощи при ХБС у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи.
- Разработка и утверждение клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи при ХБС у онкологических пациентов.
- Усовершенствование порядка применения и размера тарифов на оплату терапии ХБС у онкологических пациентов.
- Включение препарата Тафалгин в перечень ЖНВЛП.
- Замещение сопутствующей терапии паллиативной помощью
- Выводы
Состояние онкологической помощи населению России в 2021 году / под ред. А.Д. Каприна, В.В., Старинского, А.О. Шахзадовой. − М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2022. − С. 4.
Микаэлян М.Ф., Алейникова Е.И., Андреева И.Н. Проблемы анальгетической терапии при сильном болевом синдроме.
См., например, Всемирный союз паллиативной медицины. Пособие по паллиативной медицине. Развитие паллиативной помощи в районах с ограниченными ресурсами; Лечение хронической боли онкологического генеза / под ред. Г.А. Новикова, Н.А. Осиповой.
Клинические рекомендации «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».
Речь идет о доверенностях на совершение сделок, требующих нотариальной формы, на подачу заявлений о государственной регистрации прав или сделок, а также на распоряжение зарегистрированными в государственных реестрах правами (п. 1 ст. 185.1 ГК РФ).
Учитываются договоры по отчуждению жилых помещений и земельных участков (в том числе со строением).
146 447 424 человека на 01.01.2023, 145 557 576 человек на 01.01.2022, 146 171 015 человек на 01.01.2021.
Определение Судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от 23.03.2021 по делу №8Г-3012/2021.
Определение Московского городского суда от 18.06.2018 №4г-6899/2-18, апелляционное определение Судебной коллегии по гражданским делам Ульяновского областного суда от 22.01.2013 №33-150/2013, определение Судебной коллегии по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции от 16.02.2023 по делу №8Г-32869/2022 и пр.
Тафалгин является высокоспецифичным агонистом μ1-опиоидных рецепторов и практически не взаимодействует с μ2-подтипом рецепторов, вызывающих такие нежелательные явления, как эйфория, угнетение дыхания, миоз, ослабление перистальтики ЖКТ и другие, характерные для опиоидных препаратов.
Перечень ЖНВЛП – список зарегистрированных в России лекарственных препаратов, применяющихся с целью диагностики, профилактики, лечения и реабилитации в случае заболеваний и состояний, в том числе преобладающих в структуре заболеваемости в РФ, а также заболеваний, представляющих опасность для окружающих и имеющих преимущество по сравнению с другими лекарственными препаратами при лечении определенного заболевания или состояния (п. 2 Правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи, утвержденных постановлением Правительства РФ от 28.08.2014 №871).
По закону паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан (ст. 36 федерального закона №323-ФЗ).
Перечень ЖНВЛП – список зарегистрированных в России лекарственных препаратов, применяющихся с целью диагностики, профилактики, лечения и реабилитации в случае заболеваний и состояний, в том числе преобладающих в структуре заболеваемости в РФ, а также заболеваний, представляющих опасность для окружающих и имеющих преимущество по сравнению с другими лекарственными препаратами при лечении определенного заболевания или состояния (п. 2 Правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи, утвержденных постановлением Правительства РФ от 28.08.2014 №871).
По закону паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан (ст. 36 федерального закона №323-ФЗ).
