Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/

В России вступили в силу положения о лечении детей препаратами офф-лейбл

/

Готовы ли мы к импортозамещению онкологических препаратов?

/

Минздрав заявил, что применение препаратов офф-лейбл взрослым возможно по решению комиссии

/
Онкослужба
21 марта 2022
3899

Маршруты Минздрава, маршруты известные: куда ведет пациентов новый порядок онкопомощи

Маршруты Минздрава, маршруты известные: куда ведет пациентов новый порядок онкопомощи
Нашумевший Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях в начале этого года вступил в силу. Его принципиально новые положения медицинское сообщество восприняло неоднозначно. В частности, не первый месяц все обсуждают законность новой маршрутизации онкопациентов. РИА, Лента.ру и другие СМИ стали называть ее «крепостным правом», а действия Минздрава – отправкой пациента «по этапу». Фонд «Вместе против рака» тоже не смог остаться в стороне. Мы проанализировали те порядки маршрутизации, которые действуют теперь в регионах России. Рассказываем о том, почему новый порядок нарушает право пациента на выбор медорганизации, с какими трудностями столкнулись регионы при принятии региональных порядков и каков прогноз развития этой ситуации.

Обгон не запрещен

Принятие порядка проходило с боем: несколько раз он возвращался на доработку, а во время общественного обсуждения собрал множество замечаний экспертов и более тысячи голосов «против». Был возвращен рабочей группой Комиссии по реализации механизма «регуляторная гильотина» при Правительстве РФ в связи с экономической необоснованностью. Видимо, по этой причине Минздрав обошел процедуру оценки регулирующего воздействия и вывел порядок за рамки Закона об обязательных требованиях (несмотря на очевидное влияние на бизнес).

В конце 2021 года заместитель председателя Правительства РФ Татьяна Голикова поручила Минздраву доработать порядок – до 20 декабря 2021 года подготовить разъяснения по его применению, согласовать их с членами Совета при Правительстве Российской Федерации по вопросам попечительства в социальной сфере, зарегистрировать в Минюсте. Некоторые правки были внесены, но ни один принципиальный вопрос решен не был, и ни одно из важных замечаний профессионального сообщества не было учтено. Несмотря на это, в феврале 2021 года министр здравоохранения Михаил Мурашко подписал приказ №116н об утверждении порядка, по которому с 2022 года живут врачи и пациенты. Изменения зарегистрированы Минюстом 1 марта 2022 года.

Читайте подробный анализ всех положений порядка в нашей статье.

Наиболее серьезные последствия, по мнению врачей и пациентов, возникнут из-за введения в порядок нормы о маршрутизации пациентов (в старом порядке маршрутизация не была специально регламентирована). А последствия эти таковы: теперь пациент может получать помощь лишь в определенных организациях, причем только в тех, которые выберет территориальный орган власти. Это следует из требований к маршруту онкопациента, описанных в новом порядке.

По старому порядку пациент мог получить помощь в любой клинике, зарегистрированной в системе ОМС, вне зависимости от формы ее собственности, подчинения и территориального расположения, включая частные клиники. Чтобы уехать лечиться в другой субъект РФ, до вступления в силу нового порядка пациенту нужно было получить форму №057/у. Теперь пациент не может решить это сам – он прикреплен к конкретной клинике в пределах своего региона.

И хотя сейчас у пациента осталась возможность самостоятельно обратиться в федеральный центр для получения специализированной медпомощи (что упомянуто в п. 10 приказа Минздрава России от 23.12.2020 №1363), это мало что меняет. Федеральные центры принимают пациентов только в строго определенных случаях. Это нетипичное или осложненное течение заболевания, отсутствие эффекта от лечения, высокий риск хирургического лечения при наличии коморбидных заболеваний и др.

«Люди потеряют право бесплатно лечиться в других регионах – только в федеральных клиниках, – прокомментировал проблему новой маршрутизации директор фонда «Не напрасно» онколог Илья Фоминцев в интервью «Новой газете». – Но федеральные клиники совсем не резиновые. И многие из них не сказать чтобы уж очень хороши. И часто бывает так, что команды нужных врачей находятся в региональных, а не в федеральных клиниках. Человек из условного Сыктывкара уже не сможет поехать лечиться, например, в Казанский онкодиспансер. Пациенты с Дальнего Востока ездили в Иркутск, а теперь не поедут. Онкологические диспансеры в регионах очень-очень разные по качеству лечения, возможностям и прочему».

ЦАОПы, или Цап-царапы

Проблему усугубляет то, что требования к региональным приказам о маршрутизации описаны не только в новом порядке, но и в Методических рекомендациях по организации центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) в субъектах РФ. По новому порядку маршрутизация пациентов будет осуществляться именно через ЦАОП (или первичный онкологический кабинет, если нет ЦАОПа, или поликлиническое отделение онкобольницы (онкодиспансера)).

Вице-президент фонда «Вместе против рака», адвокат к.ю.н. Полина Габай полагает, что теперь пациент с онкологическим заболеванием сможет получить помощь, только начав с ЦАОПа. Новый порядок не только лишает многие клиники права оказывать стационарную помощь – кроме этого, «для верности» он блокирует и первый амбулаторный «этаж». Первичные онкологические кабинеты и отделения ликвидируются и замещаются подконтрольными ЦАОПами, которые создаются по нормативу один центр на 50 тыс. человек. Таким образом создается искусственная воронка маршрута пациента через центры амбулаторной онкопомощи в прореженную онкологическую сеть.

С методрекомендациями, мягко говоря, не все гладко. Во-первых, их правовая природа не определена. Во-вторых, неясно, почему они регулируют не только создание ЦАОПа, но и маршрутизацию. В-третьих, указанные требования превышают требования, установленные в п. 28 нового порядка. В частности, появляется требование об утверждении перечня заболеваний, видов диагностики и методов лечения, при которых пациент направляется для оказания медицинской помощи за пределы территории субъекта РФ, притом с указанием медицинских организаций, в которые осуществляется маршрутизация.

Предмет регулирования Методических рекомендаций по организации ЦАОПов в субъектах РФ гораздо больше заявленного в названии – они предъявляют требования к региональным приказам о маршрутизации, причем эти требования оказываются шире, чем в порядке.

Согласно методическим рекомендациям о создании ЦАОПов приказ о маршрутизации должен содержать четкие инструкции, алгоритмы и порядок взаимодействия специалистов на этапах установки подозрения злокачественного новообразования и направления пациента в ЦАОП, организации проведения биопсии опухоли, направления пациентов для проведения консилиума в онкодиспансер (онкологическую больницу), маршрутизации пациентов для проведения хирургического, лучевого или химиотерапевтического этапов лечения, сроки, медицинские организации, ответственных, форму информационного взаимодействия, документооборот и многое другое.

Кроме того, методическими рекомендациями предусмотрено «согласование выбора медицинских организаций с главным внештатным специалистом онкологом Минздрава России (письменное)». Но такие полномочия главных внештатных специалистов не закреплены нормативными актами. К слову, методрекомендации отдают на откуп главным внештатным специалистам согласование ЦАОПов в регионах, что также превышает их законный функционал.

Ручное управление спросом

Как утверждает Андрей Каприн, в региональных актах о маршрутизации в перечни медорганизаций «войдут медучреждения любой формы собственности (как государственные, так и частные), которые участвуют в территориальной программе ОМС и имеют соответствующие лицензии».

Но представители медицинского сообщества обоснованно опасаются, что региональные порядки привяжут онкобольных к госклиникам, исключив частный сектор из государственного финансирования.

«Чиновникам это удобно: они таким образом контролируют денежные потоки и через маршрутизацию управляют пациентами и врачами. Если главврач или заведующий лечебной организации сделает что-то не то, обидит чиновника, его исключат из маршрутизации, и его учреждение развалится за один день», – объясняет финансовые мотивы Михаил Ласков.

Анализ региональных порядков свидетельствует о том, что так и есть: почти во всех регионах онкологическую помощь в рамках ОМС по правилам маршрутизации будут осуществлять только государственные учреждения. Частные организации в региональных приказах об оказании онкопомощи – редкое исключение (в большинстве случаев это ОАО «РЖД-медицина»).

Исключение из системы онкопомощи частных клиник может быть вызвано конкуренцией в ОМС, считает президент фонда «Вместе против рака» к.м.н. Баходур Камолов. «Частные клиники в отличие от государственных могли выбирать тарифы с ориентиром на маржинальные. Однако вместо ограничения конкуренции целесообразно было бы их пересмотреть», – подчеркнул он. Он также предположил, что приказ нужен для сокращения межтерриториальных расчетов ОМС: «Это межрегиональная конкуренция между клиниками. Ведь субъектам РФ невыгодно, когда деньги, следуя за пациентом, отправляются из субъекта к федерации или в другие субъекты, что на практике происходило очень часто: люди предпочитают лечиться в крупных медцентрах».

По мнению экспертного сообщества и негосударственных медицинских организаций, этим новый порядок нарушает не только права граждан, но и антимонопольное законодательство и противоречит Федеральному закону от 26.06.2006 №135-ФЗ «О защите конкуренции»: органы исполнительной власти не могут ограничивать выбор организаций, предоставляющих услуги.

Полина Габай полагает, что такое положение дел, безусловно, является коррупционным фактором в отношениях между органами власти субъектов РФ и медицинскими организациями, так как норма приказа напрямую отдана на откуп чиновникам, которые будут решать, кто достоин участвовать в маршрутизации, а кто нет.

Пристегните ремни

Итак, все регионы должны определить перечень конкретных медицинских организаций, которые будут оказывать помощь онкобольным, и порядок их взаимодействия. Но это означает, что право гражданина на выбор медорганизации будет незаконно ограничено: новый порядок здесь прямо противоречит ст. 55 Конституции РФ.

И хотя в порядке есть оговорка о том, что органы власти должны составить этот перечень с учетом права граждан на выбор медицинской организации, непонятно, как это право теперь «учитывать».

На официальном портале Минздрава об онкологической помощи Onco-life главный внештатный онколог Минздрава, генеральный директор НМИЦ радиологии акад. РАН Андрей Каприн утверждает, что при разработке нового порядка были учтены «пожелания пациентов в отношении выбора» и что «пациент теперь сможет обратиться в федеральный медицинский центр по решению онкологического консилиума или даже по собственной инициативе». Ему вторит главный внештатный онколог Минздрава, директор НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина акад. РАН Иван Стилиди. По его словам, «порядок не ограничивает возможности пациента. Он закрепляет обязанность региона перед пациентом предложить ему все возможные варианты, а сам пациент, конечно, может с ними не согласиться и выбрать любую клинику». Порядок не только «не вводит новых дополнительных ограничений возможности обращения пациентов в клинику, занимающуюся лечением больных с онкологической патологией», уверяет Иван Стилиди, но и более того – «расширяет возможность направить пациента, например, в федеральное учреждение».

Звучит обнадеживающе. Вот только на том же портале в статье о маршрутизации открыто сказано: «После постановки диагноза пациента приписывают к конкретной медицинской организации. Самостоятельно выбрать клинику нельзя – в таком случае стоимость лечения не будет возмещена по ОМС». Это прямая цитата из статьи с названием «Маршрут построен».

Маршруты Минздрава, маршруты известные: куда ведет пациентов новый порядок онкопомощи

Скриншот страницы официального портала Минздрава России об онкологической помощи Onco-life. Написано: «ВАЖНО! После постановки диагноза пациента приписывают к конкретной медицинской организации. Самостоятельно выбрать клинику нельзя – в таком случае стоимость лечения не будет возмещена по ОМС»

Нарушение маршрута приведет к тому, что лечение пациента по полису ОМС не будет оплачено страховой компанией. Конечно, большинство медучреждений не захочет рисковать, принимая пациента в обход маршрутизации, хотя у них тоже будут все законные основания подать в суд: процитированное выше «чистосердечное признание» Минздрава прямо противоречит российским законам.

Федеральное законодательство по-прежнему не ограничивает право граждан на выбор медицинской организации. Порядок выбора медорганизации в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 №406н.

Фактически пациент лишен возможности самостоятельно обратиться за онкопомощью в медицинскую организацию, если она не входит в перечень, сформированный региональным минздравом, хотя это нарушает его законное право на выбор медучреждения. А если пациент все-таки захочет реализовать свое право, то, вероятнее всего, сначала столкнется с отказом в выдаче ему направления, а потом с отказом в самом медучреждении. Большинство ЛПУ понимает риск неоплаты лечения и не захочет судиться со страховыми компаниями.

И возбуждение судебного дела для защиты права пациента на выбор медучреждения возможно. Прецеденты уже есть, хотя и по другим поводам. Так, в деле об отказе страховой медицинской организации оплатить услуги за счет средств территориального ФОМС суд указал, что оказание конкретных видов медицинских услуг только в одной медорганизации – это ущемление прав застрахованных на доступную медпомощь, что недопустимо в силу действующего законодательства РФ в сфере ОМС. Новая судебная практика применительно именно к маршрутизации онкопациентов в рамках нового порядка пока что не сформирована.

Шагом марш, а вышел демарш

Минздрав не просто нарушает право пациента на выбор организации – по сути, он еще и переложил ответственность за это на региональные минздравы и медицинских работников. При этом органы власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья не имеют таких полномочий – определять порядок маршрутизации региона. Точнее, они вправе, но только в отношении медицинских организаций, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъекта РФ. Поставленные перед регионом задачи шире их компетенций, так как они не вправе определять нормы о маршрутизации пациентов в отношении не подведомственных медицинских организаций.

Как же отреагировали на эту подачу региональные органы власти?

Фонд «Вместе против рака» получил 49 региональных порядков (имеются в распоряжении редакции), и специалисты «Факультета медицинского права» проанализировали их. Ответ от остальных регионов получен не был, или сообщалось о неготовности документа.

В общих чертах ситуацию можно описать как нежелание регионов выходить за рамки полномочий и брать на себя всю полноту юридической ответственности за предлагаемую Минздравом маршрутизацию онкопациентов.

Это абсолютно закономерно – по сути, после вступления порядка в силу органы власти субъектов РФ стали главными «распределителями онкологических благ» в регионе. Теперь онкобольной по своему желанию не сможет выбрать медицинскую организацию. Врач, выдавая направление, обязан руководствоваться региональным порядком маршрутизации пациентов.

Из-за этого в большинстве региональных порядков при описании маршрутизации сделана какая-нибудь оговорка. Например, «маршрутизация должна соответствовать порядку №116н» (Калининградская область) или «медицинская помощь в субъекте по профилю «онкология» должна соответствовать принципам маршрутизации» (Костромская область). В некоторых документах маршрутизация прямо закреплена в региональных порядках как «рекомендованная» (например, в Республике Коми).

Многие регионы (36) по состоянию на 4 марта 2022 года не утвердили новые порядки маршрутизации и пользуются старыми, утвержденными ранее. Это можно объяснить не только нежеланием регионов повторять серьезную ошибку, допущенную в федеральном порядке, но и тем, что Минздрав еще не согласовал конкретный региональный порядок (по требованиям методических рекомендаций).

В большинстве исследованных регионов не утверждены акты, соответствующие всем положениям п. 28 порядка, а также методическим рекомендациям. В частности, большинство регионов не утвердило перечни медицинских организаций, расположенных за пределами региона.

Возможность направления пациента на лечение в федеральные медицинские организации, находящиеся за пределами региона, указана почти во всех региональных порядках. Но при этом некоторые регионы, например Псковская область, не называют конкретных условий, при которых возможно направить пациента в федеральные центры. Другие регионы, например Санкт-Петербург, ссылаются на приказ Минздрава №1363, который закрепляет перечень условий для оказания медицинской помощи в федеральных медицинских организациях. Встречаются и размытые формулировки, например «при наличии показаний к оказанию специализированной медицинской помощи в федеральных медицинских организациях» (Новгородская область).

В некоторых регионах акты о маршрутизации онкопациентов практически полностью копируют положения порядка №116н (например, в Калининградской области).

Таким образом, регионы не стремятся идти на поводу у Минздрава. То ли не хотят превышать свои полномочия, то ли не готовы нести итоговую ответственность за нарушение прав граждан на выбор медорганизации, то ли требования центра просто неисполнимы в региональных условиях.

Мы обратились в Минздрав России с просьбой разъяснить ситуацию.

Регионы не догоняют

Мы неоднократно направляли запросы в Минздрав (23 августа прошлого года, 11 января и 28 января 2022 года) с просьбой разъяснить ситуацию и вступить в диалог с профессиональным сообществом, но до настоящего времени так и не получили ответ по существу.

Тогда мы решили провести опрос в регионах, чтобы узнать, с какими проблемами регионы столкнулись уже в январе 2022 года при реализации нового порядка.

Уже в феврале, т. е. на второй месяц официального вступления в силу нового порядка, органы власти субъектов РФ сообщили о следующих проблемах:

  • несвоевременное открытие ЦАОПов;
  • отсутствие четких алгоритмов взаимодействия с ЦАОПами;
  • необходимость реструктуризации отделений согласно требованиям порядка;
  • низкая кадровая обеспеченность в первичном звене, а также в целом дефицит врачей;
  • низкий уровень информатизации на всех этапах организации онкологической помощи;
  • отсутствие в регионе медицинской реабилитации для пациентов с онкологической патологией;
  • необходимость проведения масштабного капитального ремонта в существующих медицинских организациях, а также строительство новых зданий.

Ряд регионов отмечает, что в связи с модернизацией системы оказания онкопомощи выросла потребность в кадрах. На сегодняшний день, по информации ТАСС, в Карелии дефицит врачей-онкологов составляет более 20 человек. В Курганской области пациенты также жалуются на нехватку специалистов (по сообщению «Правда УРФО»).

Попытка региональных властей привести онкопомощь в соответствие порядку во многих регионах стала причиной реорганизации онкоучреждений. Так, пациенты и врачи Волгоградской области неоднократно жаловались на решение о реорганизации филиала областного онкодиспансера в г. Камышине для создания ЦАОПа. Кроме того, некоторые регионы, например Ростовская область, Пермский край, вообще не соответствуют критериям для создания ЦАОПов.

В Челябинской области, по мнению пациентов, региональная маршрутизация предполагает фактическое сокращение в несколько раз числа организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь «у дома». В результате пациенты с тяжелейшими онкологическими заболеваниями вынуждены для сдачи анализов, получения первичной помощи в период пандемии перемещаться по Челябинску и области в те медицинские учреждения, к которым они приписаны. Зачастую — в значительно удаленные от места жительства пациентов. Такая схема «оптимизации» маршрутов оборачивается для онкопациентов не просто бытовыми неудобствами, ростом затрат времени и транспортных расходов – это высочайший риск для их жизни и здоровья, ведь они крайне уязвимы ввиду тяжелого течения онкозаболеваний.

Во время эпидемии COVID-19, в пик роста заболеваемости и числа госпитализаций, в ковидные перепрофилировали в том числе и онкологические отделения. И если в соответствии с новым порядком онкопациент не сможет отправиться на лечение в другой регион и вынужден будет ждать «у моря погоды», его состояние может серьезно ухудшиться. Такая проблема существует, в частности, в Республике Коми.

Некоторые регионы на момент «обновления маршрута» элементарно не успели обеспечить пациентов достаточным количеством медорганизаций. В ряде регионов (Омская, Челябинская область, Республика Карелия, Забайкальский край) открытие ЦАОПов планируется только в 2022–2023 гг. В других регионах (Калининградская область, Республика Бурятия, Тульская область, Волгоградская область) аналогично только еще планируется в 2022–2023 гг. открытие онкодиспансеров.

Как будут справляться регионы с этими трудностями с учетом того, что при подготовке нового порядка их мнение, очевидно, не было учтено?

Регулятор установил требования к регионам, по всей видимости, не проанализировав реальное положение дел. Субъекты, конечно, будут стараться соответствовать порядку «на бумаге», а по факту онкологическая помощь вряд ли станет лучше.

Приехали!

Проведенный анализ дает понять – регионы не готовы к таким кардинальным переменам. Создается впечатление, что в рамках подготовки к новому порядку полноценный анализ жизнедеятельности регионов не проводился.

При этом, по мнению Минздрава, изменения позволят развивать онкопомощь в регионах, улучшать профессиональную квалификацию врачей-онкологов на местах, повысить качество медицинской помощи и сократить смертность онкобольных. Однако так ли это на практике? Как много в РФ медицинских организаций, оснащенных всем необходимым оборудованием, лекарственными препаратами и, главное, квалифицированными медицинскими работниками?

Представляется, что сперва следовало создать все условия для оказания достойной медицинской помощи в субъектах РФ и только после решать вопрос о маршрутизации пациентов. Тем более с такой жесткой привязкой к региону, которая, на наш взгляд, в любом случае неоправданна, так как ущемляет право застрахованных лиц на выбор врача и медицинской организации.

Как бы там ни было, реакция регионов дает понять – они едва ли готовы к выполнению команды центрального аппарата. Хотя, может быть, просто берет верх тот известный факт, что строгость российских законов смягчается необязательностью их исполнения. Но главное тут другое – возможность онкологических пациентов получать доступную и качественную медицинскую помощь вне зависимости от региона проживания.

Фонд «Вместе против рака» будет и дальше мониторить ситуацию, в том числе реализуя проект ONCOmonitor. Оставайтесь с нами, это позволит вам быть в курсе всех событий.

Поручение от 06.12.2021 №ТГ-П12-17708 (п. 1).

Вопросов к порядку больше, чем ответов. В частности, с юридической точки зрения порядок не вполне соответствует:

  • ч. 2 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об охране здоровья граждан», согласно которой порядки разрабатываются по отдельным профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний);
  • приказу Минздрава России от 28.02.2019 №103н, согласно которому организация оказания медпомощи является темой специального раздела X типовой формы клинических рекомендаций. Вопросы диагностики, лечения, проведения консилиумов должны быть закреплены в разделе клинических рекомендаций «Организация оказания медицинской помощи», а не в порядке оказания медпомощи.

Напомним, что ранее медицинская помощь по профилю «онкология» оказывалась в соответствии с порядком, утвержденным приказом Минздрава России от 15.11.2012 №915н. Новый порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях вступил в силу 1 января 2022 года. Исключение составляют только положения п. 3 приложения №26 к порядку, которые для медицинских организаций и их структурных подразделений, созданных до 1 января 2022 года, вступают в силу после 1 января 2026 года. В этом пункте речь идет о коечной мощности отделения радиотерапии, которая может постепенно наращиваться до 2026 года (5 коек на 1 установку для лучевой терапии, за исключением аппаратов для гамма-лучевой терапии, которые позволяют лечить пациентов в условиях дневного стационара). Однако это послабление не отменяет требования в целом о необходимости наличия отделения радиотерапии для проведения онкоконсилиума, и это требование уже вступило в силу.

П. 28 порядка гласит, что региональные маршруты определяются органом государственной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья с учетом права граждан на выбор медицинской организации и в том числе включают в себя:

  • перечень медицинских организаций (структурных подразделений), оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями и осуществляющих диспансерное наблюдение, по видам, условиям и формам оказания медицинской помощи с указанием их местонахождения (адреса);
  • схему территориального закрепления медицинских организаций на территории субъекта РФ, оказывающих пациентам с онкологическими заболеваниями медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в условиях дневного и круглосуточного стационара пациентам с онкологическими заболеваниями;
  • перечень заболеваний, при которых в обязательном порядке проводятся консультации с применением телемедицинских технологий как между медицинскими организациями субъекта РФ, так и с федеральными медицинскими организациями.

Эти случаи перечислены в п. 7 приказа Минздрава России от 23.12.2020 №1363.

«Медицинскими показаниями для оказания специализированной медицинской помощи в федеральных медицинских организациях являются:

а) нетипичное течение заболевания и (или) отсутствие эффекта от проводимого лечения;

б) необходимость применения методов лечения, не выполняемых в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

в) высокий риск хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием коморбидных заболеваний;

г) необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств в случаях, предусмотренных подпунктами «а» – «в» настоящего пункта;

д) необходимость дополнительного обследования в диагностически сложных случаях и (или) в случаях комплексной предоперационной подготовки у пациентов с осложненными формами заболевания и (или) коморбидными заболеваниями для последующего лечения;

е) необходимость повторной госпитализации по рекомендации федеральной медицинской организации».

Согласно Методическим рекомендациям по организации центров амбулаторной онкологической помощи в субъектах РФ (с. 14) региональный приказ о маршрутизации пациентов с онкологическими заболеваниями на территории субъекта Российской Федерации должен предусматривать:

  • перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь при онкологических заболеваниях;
  • распределение населения субъекта РФ между медицинскими организациями;
  • перечень случаев, когда медицинская помощь оказывается на территории субъекта РФ;
  • перечень случаев, когда пациент направляется за пределы территории субъекта РФ с указанием медицинских организаций, в которые осуществляется маршрутизация;
  • перечень заболеваний, при которых в обязательном порядке проводятся консилиумы и телемедицинские консультации как между медицинскими организациями субъекта РФ, так и с федеральными медицинским организациями.

Первичное онкологическое отделение, которое сейчас занимается оказанием первичной специализированной медпомощи в амбулаторных условиях, новым порядком упразднено. Скорее всего, это приведет к ликвидации кабинетов врачей-онкологов, в том числе в частных клиниках. Первичный онкологический кабинет и первичное онкологическое отделение будут поглощены ЦАОПом.

Согласно Методическим рекомендациям по организации ЦАОПов в субъектах РФ региональный приказ о маршрутизации должен содержать четкие инструкции, алгоритмы и порядок взаимодействия специалистов уровня первичной медико-санитарной помощи, первичных онкологических отделений, центров, онкологических больниц и онкодиспансеров при маршрутизации пациента; организации проведения исследований (биопсии опухоли); направления пациентов для проведения консилиума в онкодиспансере (онкологической больнице); организации проведения телемедицинских консультаций как между медицинскими организациями внутри региона, так и с НМИЦ; маршрутизации пациентов для проведения лечения, в том числе симптоматического; организации проведения медицинской реабилитации; организации проведения паллиативной медицинской помощи; организации диспансерного наблюдения; организационно-методическом взаимодействии головного онкологического учреждения с медицинскими организациями, оказывающими специализированную медицинскую помощь онкологическим пациентам.

Приказ о маршрутизации должен определить сроки, медицинские организации, ответственных, форму информационного взаимодействия, документооборот.

Согласно пп. 5 п. 1 ст. 15 этого закона принятие федеральными органами исполнительной власти актов, устанавливающих ограничения выбора хозяйствующих субъектов, предоставляющих услугу, запрещено.

Согласно ей права граждан могут быть ограничены только федеральным законом и только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства.

См. ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об охране здоровья граждан» и ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Подобные компетенции не предусмотрены ни Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об охране здоровья граждан», ни Федеральным законом от 06.10.1999 №184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации».

Данные получены из статьи издания znac.com, опубликованной 21 февраля 2022 года. Но их работа остановлена по решению редакции и сайт теперь пуст, исходная ссылка не работает.  Однако можно посмотреть ее сохраненную копию в кеше Google.

В рамках проекта ONCOmonitor планируется получать информацию от пациентов, их родственников и работников здравоохранения из разных регионов России о доступности и качестве оказания онкологической помощи. Собранные данные будут проанализированы и систематизированы. Полученная информация будет отображена на интерактивной карте России. При наведении курсора на конкретный регион будут открываться сведения о текущих результатах опроса населения и специалистов. Проект будет реализован в рамках 12 месяцев с последующим продлением.

Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
  • эксперт «регуляторной гильотины»
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
Каприн Андрей Дмитриевич
Каприн Андрей Дмитриевич
генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • академик РАН
  • академик РАО
  • заслуженный врач Российской Федерации
  • директор МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • главный внештатный онколог Минздрава России
  • президент Ассоциации онкологов России
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
  • эксперт «регуляторной гильотины»
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
  • член Европейской ассоциации урологов (EAU), Американской ассоциации урологов (AUA), Европейского общества клинической онкологии (ESMO), Американского общества клинической онкологии (ASCO)
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
  • эксперт «регуляторной гильотины»
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
Каприн Андрей Дмитриевич
Каприн Андрей Дмитриевич
генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • академик РАН
  • академик РАО
  • заслуженный врач Российской Федерации
  • директор МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • главный внештатный онколог Минздрава России
  • президент Ассоциации онкологов России
Стилиди Иван Сократович
Стилиди Иван Сократович
директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный онколог Минздрава России
Стилиди Иван Сократович
Стилиди Иван Сократович
директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный онколог Минздрава России
Колонка редакции
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Мираж цифровизации
Мираж цифровизации
Внедрение IT-технологий в работу системы здравоохранения абсолютно необходимо, в этом нет сомнений. Сомнения вызывает лишь подход к реализации этого намерения, конкретно – тот кавалерийский наскок, с которым государство взялось за информатизацию и цифровизацию медицинской отрасли, не рассчитав ни свои силы и возможности, ни силы и возможности субъектов РФ и конкретных медицинских организаций. В итоге заявленные сроки реализации ряда важных разделов информатизации и цифровизации здравоохранения отодвигаются. Конструкции красиво описанной «единой цифровой экосистемы здравоохранения» по мере приближения к ней оказываются миражом. А часть из тех компонентов «цифровой экосистемы», которые уже готовы и внедрены, тоже нельзя назвать полностью проработанными.

Звучит красиво – «цифровая экосистема»

Фундамент будущего цифрового здравоохранения был заложен еще в 2011 году с утверждения концепции единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). А через несколько лет Минздрав России презентовал федеральный проект «Создание единого цифрового контура (ЕЦК) в здравоохранении на основе ЕГИСЗ». Срок реализации проекта – 2019–2024 годы, консолидированное финансирование проекта оценивается в 177 млрд руб.

Так называемая цифровая экосистема здравоохранения предполагает не только объединение всех потоков медицинской информации в ЕГИСЗ, но и появление большого количества сервисов для медицинского сообщества и пациентов: электронный документооборот, телемедицинские технологии, электронная запись к врачу, оформление электронных рецептов и автоматизированное управление льготным лекарственным обеспечением, программы поддержки принятия врачебных решений и т. д.

Благодаря всем этим техническим инновациям, как указывает регулятор, будет обеспечено «повышение эффективности функционирования системы здравоохранения».

Правильные цели, верные задачи. А что мы имеем на пятом году работы над решением этих задач?

Старт без финиша

Начнем с единого цифрового контура медицинской отрасли. Создание федеральной информационной сети ЕГИСЗ, у которой есть разные подсистемы – федеральный регистр медицинских работников, федеральный реестр медорганизаций, федеральная регистратура и т. д., – движется медленно, а внедрение дается тяжело. Медицинские организации элементарно не готовы ни морально, ни технически к новой тяжеловесной системе. В 2021 году, чтобы хоть как-то загнать участников в систему, подключение к ЕГИСЗ сделали даже лицензионным требованием.

В 2019 году Минздрав России инициировал разработку вертикально-интегрированных медицинских информационных систем (ВИМИС) по основным профилям: онкология, акушерство и гинекология, профилактическая медицина, сердечно-сосудистые заболевания и инфекционные заболевания. По замыслу регулятора, это должен быть эффективный механизм управления профильными службами, а также мониторинга оказания медицинской помощи и ее качества. Платформы ВИМИС предполагалось инкорпорировать в ЕГИСЗ.

Так вот, окончание работ по созданию всех ВИМИС было запланировано на 2020 год. 19 июня 2020 года министр здравоохранения России Михаил Мурашко сообщил, что ВИМИС «Онкология» разработана и готовится к апробации. На самом деле, если остальные четыре ВИМИС в той или иной мере уже функционируют, то по онкологии окончание работы над проектом отодвигалось сначала до 2021 года, затем до 2022 года и до сих пор не произошло.

Притом изначально в ВИМИС «Онкология» должны были входить траектории деятельности врача, системы поддержки принятия врачебных решений (СППВР) и некоторые другие. Однако в 2020 году многие сложные составляющие ВИМИС, в том числе СППВР, были исключены из технического задания. В таком упрощенном виде ВИМИС стала большой МИС, работающей просто-напросто на сбор данных.

Исполнить нельзя, но обязаны

Почему от сложных блоков в ВИМИС избавляются? Возможно, потому что разработка таких алгоритмов крайне сложна, а результаты нелицеприятны.

В 2022 году фонд «Вместе против рака» запустил свою программу поддержки принятия врачебных решений по диагностике и лечению рака предстательной железы. Наши специалисты трудились над ней около полугода большой командой. И это только одна локализация рака. Между тем в рубрикаторе Минздрава России уже более 80 клинических рекомендаций по онкозаболеваниям, и, чтобы под каждую нозологию сформировать СППВР, нужны большие затраты времени и сил.

Кроме того, дело не ограничивается клиническими рекомендациями: кроме них, есть стандарты медпомощи, тарифы, клинико-статистические группы – и все эти профессиональные, правовые и финансовые нормы должны быть увязаны между собой. По факту же они не гармонизированы, многие положения клинических рекомендаций по тем или иным причинам не попали в стандарты и далее в тарифную программу. Не исключено, что именно поэтому СППВР убрали из задач ВИМИС: любая система поддержки принятия врачебных решений высвечивает разобщенность профессиональных норм и финансовой регуляторики.

Последнее является серьезной проблемой. При выборе тактики оказания медицинской помощи пациенту врачи должны руководствоваться клиническими рекомендациями, в то же время они знают, что если назначат лечение, которое не вошло в стандарты и тарифы, то больнице оно не будет оплачено фондом ОМС. Таким образом, с принятием закона о клинических рекомендациях врачи оказались в ловушке: исполнить их невозможно, а не исполнить нельзя.

После долгой пробуксовки в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина проект ВИМИС «Онкология» не так давно попал в ЦЭККМП Минздрава России. Это вселяет надежду на упорядочивание системы, ведь центр в настоящее время призван играть лидирующую роль в подготовке и экспертизе всей цепочки норм: клинреки – номенклатура медуслуг – стандарты медпомощи – КСГ. В разработку ВИМИС, помимо больших денег (более 2,3 млрд руб.), вложены и многолетние ожидания, в том числе о создании адекватного канцер-регистра. Отрасль, без сомнения, требует корректной систематизации и информатизации, но итогового результата пока нет.

Что еще смущает? Даже правовой статус и конкретный функционал ВИМИС до сих пор не определены. Положения о ВИМИС должны были войти в новый нормативный акт о ЕГИСЗ, однако в утвержденном документе норм о ВИМИС нет.

Телерисковая зона

Еще один цифровой продукт, предусмотренный к внедрению в рамках информатизации отрасли, – телемедицинские технологии, которые используются для консультирования в режиме «врач-врач» либо «врач-пациент», а также для дистанционного мониторинга за состоянием здоровья пациента. Какие здесь плюсы и минусы? Телемедицинские технологии привязаны к системе ЕГИСЗ: таким образом, каждый участник процесса распознан через единую систему идентификации и аутентификации (ЕСИА) и имеет цифровые подписи. Врач должен быть зарегистрирован в федеральном реестре медработников, а клиника – в федеральном реестре медорганизаций. Это, с одной стороны, правильно, но с другой – сложно исполнимо, особенно если речь идет о частном секторе здравоохранения. Да и пациенты в большинстве своем хотят куда более простых решений.

Кроме того, это не вопрос одного дня! Между тем регуляторика по телемедицине вступила в силу в январе 2018 года без какого-либо переходного периода. Тогда ни одна медицинская организация не была готова к этому технически, ведь требуется обеспечить защиту персональных данных пациента, передачу информации в федеральные регистры и реестры и т. д. Таким образом, приказ Минздрава о телемедицине в одночасье сделал противозаконной всю ту телемедицину, что была и довольно успешно практиковалась до 2018 года. Да и сейчас спустя 5 лет совершенно нельзя сказать, что клиники, врачи и пациенты готовы к новому формату.

Кроме технических сложностей, нормативные акты предусматривают жесткие ограничения по функционалу сервиса. Например, без очного приема врач не может поставить диагноз и назначить лечение, хотя на сегодняшний день возможности медицины и запрос пациентов шире. Уже не первый год пытаются ввести «человеческую» телемедицину на экспериментальных территориях. Это так называемые цифровые песочницы, но пока все эти задумки тоже на мели. Возможно, и потому, что многие против того, чтобы одним было можно то, что всем другим нельзя.

В итоге с 2018 года развитие телемедицины буксует, на текущий момент – это зона повышенного правового риска при одновременно больших вложениях ресурсов и высокой вероятности негатива со стороны пациентов. Телемедицина востребована и в среде врачей, однако для обращения к коллеге за помощью врачу не требуется ни ЕСИА, ни ЭЦП. Он просто возьмет телефон и позвонит. Или напишет. Теневая телемедицина еще долгие годы будет превалировать, пока условия не станут реально приемлемыми для ее участников.

Сделаем выводы из сказанного. Много и красиво говорится об информатизации отрасли, телемедицине, использовании искусственного интеллекта, но все это внедряется где-то на Олимпе, а внизу, у его подножия, ни врачи, ни клиники, ни пациенты пока не могут пользоваться всеми этими инновациями в полной мере.

К печальным выводам пришла и Счетная палата РФ в начале 2021 года. Аудиторы констатировали, что федеральная программа по созданию ЕЦК не поможет сократить временные затраты медработников, не обеспечивает высокое качество, полноту и достоверность информации о состоянии здоровья пациента, а также оптимальную маршрутизацию.

14/03/2023, 14:02
Комментарий к публикации:
Мираж цифровизации
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
29 июня 2022 года вступил в силу долгожданный федеральный закон, допускающий применение препаратов офф-лейбл (вне инструкции) у детей. Это вконец оголило правовую неурегулированность взрослого офф-лейбла, однако детский вопрос, казалось бы, теперь успешно решен…

Рано обрадовались

В реальности под громкие фанфары закон вступил в силу – но работать так и не начал. Не помогло и распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р, определившее перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (вступило в силу одновременно с законом).

Фактическую невозможность применять препараты офф-лейбл у детей Минздрав России признал буквально на днях. Почему так случилось?

Во-первых, до сих пор не утверждены стандарты медпомощи, в которые теперь допустимо включать препараты офф-лейбл. Стандарты старательно маринуются в недрах Минздрава – в том числе по причине номер два: не утверждены требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации. Требования же должно утвердить правительство, точнее должно было утвердить уже к моменту вступления закона в силу.

Закон не работает, но это закон?

По всей видимости, нормотворцам непросто вернуть джинна в бутылку. Текущие клинические рекомендации для детей содержат назначения офф-лейбл (#), притом онкогематологические содержат их в избытке. Как известно, для детской онкогематологии использование препаратов офф-лейбл критично, это 80–90% всех назначений.

И пока на высоких трибунах решаются все эти дилеммы, потенциал закона достиг плинтуса и одновременно потолка абсурда.

В отношении взрослых ведомство, как заезженная пластинка, повторило пассаж о правомерности таких назначений через врачебную комиссию. Опустим «правомерность» такого подхода, не так давно мы приводили подробные контраргументы.

Важно другое – что делать врачам, а главное детям? На этом месте патефон затих, оставив ряд резонных вопросов:

  • Зачем принимали закон, если было можно через ВК?
  • Почему сейчас нельзя, несмотря на вступление закона в силу и наличие препаратов офф-лейбл в клинических рекомендациях?
  • Зачем принимали закон, если он только ухудшил положение врачей и пациентов?
  • Как врачам и детям дождаться требований и стандартов медицинской помощи?

Хотели как лучше, а получилось как всегда

Очевидно, проблема не в самом законе, а в некорректной юридической технике реализации правовых норм. Огрехи в этом должны компенсироваться своевременными и адекватными действиями регулятора.

Неготовность стандартов ко «времени Ч» была предопределена. Даже если бы правительство своевременно утвердило требования к препаратам офф-лейбл, подготовить и принять стандарты за один день – невозможно. Соответственно, заранее была ясна и необходимость переходного периода, в котором, например, было бы допустимо назначать препараты вне инструкции в соответствии с клиническими рекомендациями до момента принятия требований и стандартов медпомощи. Но такой период никто не предусмотрел.

И даже эти упущения регулятор мог бы худо-бедно компенсировать своими разъяснениями при условии, что они устраняют пробел и решают возникшую проблему. Минздрав же, фактически признавая регуляторную ошибку, поставил в тупик субъекты здравоохранения и безвременно переложил на них ответственность за любые действия в ситуации неопределенности.

Налицо казус законодателя. Блестящая инициатива центра им. Димы Рогачева и вице-спикера Госдумы Ирины Яровой, принятый в декабре 2021 года прогрессивный закон – а в итоге ухудшение (!) условий в отрасли. Вместо шага вперед – шаг назад, вместо новых возможностей – потеря старых. И все сходится, и никто не виноват. И Минздрав вполне справедливо пишет, что при отсутствии стандартов возможность назначения препаратов офф-лейбл детям отсутствует.

29/08/2022, 19:47
Комментарий к публикации:
ТАСС
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
1 Комментарий
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Ольга
Ольга
9 месяцев назад

Отличная статья! Сама в эту тему (так называемый псевдовыбор мед.организации и другие страдания наших граждан в данной сфере) окунулась вчера получив отказ в выдаче направления из Московской области на операцию в Москву (не онкопатологии). Позвонив во все возможные горячие линии: Минздрав МО, Росздравнадзор, ФФОМС, ТФОМС, получила ответ о законности отказа в выдаче мне направления поскольку я прикреплена к своей территории, а посему тут мне и лечится иначе выделенные на мою душу средства нужно перемещать в другой регион. На мой вопрос – а как же соблюдение конституционных прав и прав содержащихся в Федеральных законах о свободе выбора пациентом никто из вышеперечисленных специалистов не ответил. Фразу о крепостном праве, прозвучавшей в статье сняли с языка. А телевидение нынче целыми днями крутит патриотические фразы “своих не бросаем”. Изменения в маршрутизации онкопациентов это ещё один “мыльный пузырь” никак не защищающий права граждан и показывающий отсутствие заинтересованности чиновников в благополучии своих граждан. Когда человек перестает быть рабочей батарейкой и выходит из строя, он больше нашим чиновникам не нужен.

Актуальное
все