Оставить отзыв
Только для врачей
Лекобеспечение
18 мая 2021
14

Особенности лекарственного обеспечения онкологических пациентов в Москве

Автор: Фонд «Вместе против рака», «Факультет медицинского права»

Фонд поддержки противораковых организаций «Вместе против рака» совместно с юридической компанией «Факультет медицинского права» подготовили серию аналитических публикаций, посвященных особенностям лекарственного обеспечения онкологических пациентов в Москве. В этой статье мы расскажем о ситуации в целом, следующие три материала будут посвящены более узким вопросам: лекарственному обеспечению амбулаторных пациентов, клиническим рекомендациям (медицинским методологиям) города Москвы и порядку работы городского онкоконсилиума.

Для лекарственного обеспечения онкологических пациентов Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов (постановление Правительства Москвы от 30.12.2020 № 2401-ПП) утвержден Порядок обеспечения граждан лекарственными препаратами в соответствии со стандартами медицинской помощи с учетом видов, форм и условий оказания медицинской помощи.

Коротко отметим, что лекарственное обеспечение онкопациентов в Москве осуществляется путем предоставления «федеральной льготы», «региональной льготы», обеспечения лекпрепаратами в условиях дневного и круглосуточного стационаров и «дополнительного лекарственного обеспечения» как обособленного вида московского лекарственного обеспечения. Подробнее смотрите в таблице.

Амбулаторное лечение

«Федеральная льгота»

Данная категория льгот применяется в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (далее – ФЗ № 178) и обычно именуется «федеральной льготой».

Кратко укажем, что онкологические больные, получившие инвалидность*, могут воспользоваться социальными услугами в соответствии с положениями ФЗ № 178. В набор социальных услуг для таких граждан включено, в частности, обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами в объеме не менее, чем это предусмотрено перечнем ЖНВЛП.

*Порядок и условия признания лица инвалидом в настоящее время регламентируется постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 № 95.

В соответствии со ст. 6.3 ФЗ № 178 гражданин, имеющий право на получение соцуслуг, может отказаться от них в пользу денежной компенсации, подав соответствующее заявление. Обратим внимание, что отказ не лишает инвалида права на получение лекарственных средств и изделий медицинского назначения в соответствии с постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 № 890 («региональная льгота»). Аналогичное разъяснение дал Минздравсоцразвития РФ в Письме от 03.02.2006 № 489-ВС.

«Региональная льгота»

Постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» (далее – постановление № 890) утверждены списки групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно и с 50-процентной скидкой.

В первый список входят онкологические заболевания. Согласно постановлению № 890 таким пациентам бесплатно положены все лекарственные средства, а инкурабельным онкологическим больным должны предоставляться также перевязочные средства. Кроме того, в отдельную категорию выделены гематологические заболевания и гемобластозы (общее название опухолей, исходящих из кроветворных клеток). Пациентам с такими заболеваниями должны предоставляться цитостатики, иммунодепрессанты, иммунокорректоры, стероидные и нестероидные гормоны, антибиотики и другие препараты для лечения данных заболеваний и коррекции осложнений их лечения.

Конкретный перечень лекарственных препаратов, которые предоставляются пациентам по рецептам врачей бесплатно, каждый субъект Федерации формирует самостоятельно в Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ст. 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Его объем не может быть меньше, чем перечень ЖНВЛП. (Перечень касается амбулаторного лекобеспечения пациентов, поэтому препараты, предназначенные исключительно для стационаров, в него не включаются.) Данное требование также установлено федеральной Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов (постановление Правительства РФ от 28.12.2020 № 2299). Подчеркнем, что органы государственной власти субъектов могут расширить перечень бесплатных лекарств за пределы, ограниченные ЖНВЛП. В Москве такой список содержится в приложении к Территориальной программе.

Несмотря на то, что постановление № 890 закрепляет право онкологических пациентов на получение всех лекарственных средств, федеральный закон, легализуя региональные перечни, таким образом ограничивает список лекарственных средств для «региональных льготников». В середине 2020 года в статью 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ были внесены изменения, согласно которым субъект РФ не может сужать перечень льготных лекарственных препаратов по сравнению с перечнем ЖНВЛП. Прежде требований к объему региональных перечней лекарственных препаратов не было. С одной стороны, нововведение установило минимум, которым должны быть обеспечены онкологические пациенты вне зависимости от места жительства. С другой стороны, представляется, что формулировка федерального закона позволяет регионам снизить объем льготного лекарственного обеспечения в регионах до уровня ЖНВЛП.

Во исполнение постановления № 890 в Москве принято распоряжение № 1506-РП. Таким образом, онкологические пациенты должны быть обеспечены лекарственными препаратами, перечень которых утвержден Территориальной программой. О том, как это по факту организовано в Москве, читайте в нашей статье «Региональное лекобеспечение в амбулаторных условиях в Москве».

Гарантии дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) в Москве

Важно отметить, что указанная «региональная льгота» не распространяется на организацию лекарственного обеспечения пациентов с онкологическими заболеваниями, преобладающими в структуре заболеваемости в Москве. Данное положение отвечает Территориальной программе, в которой закреплено, что при некоторых заболеваниях лекарственное обеспечение пациентов осуществляется по особым «московским» спискам лекарственных препаратов.

Для граждан, проживающих в городе Москве и имеющих указанные ниже онкологические заболевания, установлены гарантии дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). Они распространяются как на амбулаторное, так и на стационарное лекобеспечение и регламентированы постановлением Правительства Москвы от 12.03.2019 № 177-ПП «О гарантиях дополнительного лекарственного обеспечения граждан, страдающих онкологическими заболеваниями» (далее – постановление № 177-ПП). Документ определяет следующие нозологии, преобладающие в структуре заболеваемости в городе Москве (далее – «6 нозологий»):

  • злокачественное новообразование молочной железы;
  • злокачественное новообразование предстательной железы;
  • колоректальный рак;
  • злокачественное новообразование почки (кроме почечной лоханки);
  • злокачественная меланома кожи;
  • злокачественное новообразование бронхов и легкого;
  • злокачественное новообразование самостоятельных (первичных) множественных локализаций (при условии проведения лечения по поводу одного из указанных диагнозов онкологических заболеваний).
Звучали инициативы о дополнении этого перечня четырьмя нозологиями: злокачественные новообразования яичников, головы и шеи, мочевого пузыря, желудка. Однако пока что изменений не произошло.

Анализ постановления позволяет выделить ряд принципиальных моментов:

  • граждане обеспечиваются 86 препаратами – это ряд препаратов, входящих в ЖНВЛП, а также некоторые препараты сверх данного перечня.
  • финансовое обеспечение при лечении в дневном и круглосуточном стационарах осуществляется за счет средств ОМС, а при лечении в амбулаторных условиях – за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных Департаменту здравоохранения Москвы.

Справка: в рамках ДЛО пациенты получают девять препаратов, не включенных в перечень ЖНВЛП: клодроновая кислота, летрозол, мегэстрол, паклитаксел + альбумин, тегафур, тегафур + гимерацил + отерацил, темсиролимус, топотекан, эксеместан. В список ДЛО не вошли следующие препараты из перечня ЖНВЛП: апалутамид, кабозантиниб, винбластин, пролголимаб, дурвалумаб, церитиниб, абемациклиб, филграстим, эпэгфилграстим.

Таким образом, понятие ДЛО, введенное постановлением № 177-ПП, противоречит федеральному законодательству. По сути, постановление № 177-ПП предусматривает не дополнительное, а простое региональное лекарственное обеспечение онкологических пациентов (6 нозологий), причем в объеме ниже перечня ЖНВЛП – что противоречит федеральным требованиям. Московское ДЛО можно называть дополнительным только в части, превышающей объем перечня ЖНВЛП. Подробнее об этом читайте в статье «Региональное лекобеспечение в амбулаторных условиях в Москве».

В постановлении отмечается, что перечень ДЛО основан на клинических рекомендациях (медицинских методологиях) лечения онкологических заболеваний, разработанных на основании федеральных клинических рекомендаций и одобренных сообществом московских онкологов. Что это за московские медицинские методологии, каким правовым статусом они обладают и соответствуют ли федеральным клиническим рекомендациям, читайте в отдельной статье.

В рамках постановления № 177-ПП в амбулаторных условиях пациентам назначаются лекарственные препараты в твердых лекарственных формах (таблетки, капсулы).

Примечание: приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 22.03.2019 № 205 утвержден список из 25 лекарственных препаратов из перечня ДЛО, для которых постановлением № 177-ПП предусмотрен особый порядок контроля назначения. Врач-аудитор проверяет рецепт на соответствие медицинской методологии лечения онкологического заболевания. Проверяется схема лечения, форма назначаемого лекарственного препарата, его дозировка, способ и кратность приема. В этот список включены, в частности, такие препараты как абиратерон, олапариб, регорафениб, энзалутамид.

В вопросе лечения детей в рамках ДЛО постановление № 177-ПП немногословно. Указано лишь, что в амбулаторных условиях назначение делает лечащий врач-детский онколог с учетом тактики лечения, определенной, в том числе, по итогам консультаций с врачами-специалистами.

При назначении лекарственных препаратов взрослым пациентам постановление № 177-ПП предусматривает дополнительные условия – участие врачебной комиссии медицинской организации и консилиума врачей по профилю «онкология».

В каких случаях требуется участие онкоконсилиума:

  • назначение лекарственных препаратов в форме, дозировке, способе и кратности приема, не соответствующих клинической рекомендации (медицинской методологии);
  • назначение лекарственного препарата, не предусмотренного схемой лечения, определенной в соответствии с клинической рекомендацией (медицинской методологией);
  • назначение лекарственного препарата, не соответствующего клинической рекомендации (медицинской методологии).

Однако в настоящее время онкологическому консилиуму, действующему на территории Москвы, посвящен только один акт – приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 16.11.2020 № 1307 «Об организации Городского консилиума по профилю «онкология» при оказании медицинской помощи взрослому населению города Москвы». Приказ устанавливает положения о назначении лекарственных препаратов онкологическим пациентам (вне зависимости от нозологии), не входящих в клинические рекомендации Минздрава России и стандарты медпомощи. При этом в приказе не упоминаются московские медицинские методологии, что по сути является очередным примером законодательной несогласованности.

Также заметим, что при положительном решении городского онкологического консилиума пациент с онкозаболеванием из числа 6 нозологий имеет право на получение препаратов и сверх перечня из постановления № 177-ПП. Однако в данном случае лечение будет отсрочено ввиду необходимости организации консилиума. Более того, требование о его проведении, полномочия городского консилиума вступают в противоречие с федеральными нормами. О действующем в Москве онкоконсилиуме мы расскажем в отдельной статье.

Стационарное лечение

Исключение для 6 нозологий

Территориальная программа предусматривает обеспечение онкологических пациентов, получающих лечение в дневном или круглосуточном стационарах, лекарственными препаратами из перечня ЖНВЛП. Также возможно применение лекарств, не вошедших в перечень ЖНВЛП, по медицинским показаниям, из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям. При этом финансовое обеспечение медицинской помощи в дневном и круглосуточном стационарах осуществляется за счет средств ОМС.

Однако Территориальная программа вновь делает исключение для лечения 6 нозологий и уточняет, что для лечения онкологических заболеваний, преобладающих в структуре заболеваемости в городе Москве, применяются лекарственные препараты, утвержденные постановлением № 177-ПП. Напомним, что в «московский» список препаратов вошли не все лекарства из перечня ЖНВЛП.

В постановлении № 177-ПП отмечено, что финансовое обеспечение при лечении в дневном и круглосуточном стационарах осуществляется за счет средств ОМС. Получается, что несмотря на то, что все онкологические пациенты проходят стационарное лечение в рамках программы ОМС, обеспеченность лекарственными препаратами будет зависеть от того, каким именно злокачественным новообразованием не посчастливилось заболеть пациенту.

Как и при амбулаторном лечении, в дневном или круглосуточном стационарах препараты вне перечня из постановления № 177-ПП могут быть назначены по решению городского онкологического консилиума. Что станет дополнительным затруднением на пути к обеспеченности пациента необходимыми лекарствами.

В стационарных условиях пациенты, страдающие онкологическим заболеванием из 6 нозологий, обеспечиваются лекарственными препаратами в твердых лекарственных формах (таблетки, капсулы) и жидких лекарственных формах, предназначенных для инъекций. Но в условиях дневного стационара, значится в постановлении № 177-ПП, такие пациенты обеспечиваются лекарственными препаратами в жидких лекарственных формах, предназначенных для инъекций. И это при том, что пациентам вне 6 нозологий не установлено ограничений по лекарственной форме. Остается только догадываться, почему московские пациенты из числа 6 нозологий, проходящих лечение в дневном стационаре, лишены возможности получать таблетированные препараты.

Финансовое обеспечение

Применяемая в Москве модель отличается от механизма оплаты по клинико-статистическим группам, где размер оплаты лечения тарифицируется в зависимости от конкретного лекарства.

Особенности учета противоопухолевого лечения установлены Тарифным соглашением города Москвы. Противоопухолевая терапия пациентам с онкозаболеваниями из числа 6 нозологий оплачивается по базовому тарифу в размере 30 тысяч рублей. Некоторые дорогостоящие препараты оплачиваются дополнительно (например, фулвестрант, трастузумаб, ниволумаб, пембролизумаб и др.) Таким образом, в условиях дневного и круглосуточного стационаров иные лекарственные препараты из перечня, содержащегося в постановлении № 177-ПП, оплачивается по базовому тарифу в 30 тысяч рублей.

Таким же образом по базовому тарифу оплачиваются препараты, предназначенные для лечения 6 ЗНО, но не включенные в перечень постановления № 177-ПП. В результате получается, что для медицинской организации назначение лекарственных препаратов из перечня № 177-ПП предпочтительнее с финансовой точки зрения. Нельзя исключить, что, делая выбор в пользу того или иного препарата, врачи руководствуются не только чисто медицинскими аспектами. Полагаем, данную гипотезу можно проверить, проанализировав закупки лекарственных препаратов.

Противоопухолевое лечение, проведенное пациентам вне 6 нозологий, учитывается по соответствующим кодам Тарифного соглашения. При этом, если пациентам с локализацией злокачественного новообразования вне 6 нозологий назначается противоопухолевая терапия, использованные при лечении противоопухолевые лекарственные препараты дополнительной оплате не подлежат.

Условия оказания медицинской помощи

Категории пациентов

Список лекарственных препаратов

Нормативные правовые акты

Источник финансового обеспечения

Амбулаторно

Онкологические пациенты, получившие инвалидность («федеральные льготники»)

Препараты, вошедшие в стандарты медицинской помощи и перечень ЖНВЛП*

Федеральный закон от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи».Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р (перечень ЖНВЛП*).

За счет средств федерального бюджета

Амбулаторно

Онкологические пациенты («региональные льготники»)

Все лекарственные препараты, вошедшие в перечень, утвержденный Территориальной программой**

Постановление Правительства РФ от 30.07.1994 № 890.Распоряжение Правительства Москвы от 10.08.2005 № 1506-РП.

Приложение 5 к Территориальной программе** (перечень лекарственных препаратов).

За счет средств бюджета города Москвы

Дневной стационар;

круглосуточный стационар

Онкологические пациенты

Лекарственные препараты, вошедшие в перечень ЖНВЛП.

Возможно применение лекарств, не вошедших в перечень ЖНВЛП, по медицинским показаниям, из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям.

Территориальная программа**.Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р (перечень ЖНВЛП).

За счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

Амбулаторно;

дневной стационар;

круглосуточный стационар

Пациенты, страдающими онкологическими заболеваниями, преобладающими в структуре заболеваемости в г. Москве (6 ЗНО)

(«дополнительное лекарственное обеспечение»)

Лекарственные препараты, определенные постановлением Правительства Москвы

Территориальная программа**.Постановление Правительства Москвы от 12.03.2019 № 177-ПП.

За счет средств бюджета города Москвы, бюджета Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (по видам и условиям оказания медицинской помощи, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования)

*Примечание: Перечень ЖНВЛП – перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденный приложением 1 к распоряжению Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р.
**Примечание: Территориальная программа – Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденная постановлением Правительства Москвы от 30.12.2020 № 2401-ПП.

Обсуждение

Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии

Другие записи

все