Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Закон
17 ноября 2022
16219

Медицина катастрофы, или Как Министерство здравоохранения провалило здравоохранение

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Медицина катастрофы, или Как Министерство здравоохранения провалило здравоохранение
Счетная палата направила в Госдуму заключение на проект федерального бюджета, в котором аудиторы констатировали «риск недостижения» ряда ключевых параметров госпрограммы «Развитие здравоохранения». В частности – ожидаемой продолжительности жизни 78 лет к 2030 году. К слову, показатель не достигается все последние годы. Но фактически государственная программа «Развитие здравоохранения», стартовавшая 1 января 2018 года, провалена почти по всем пунктам. Минздрав хронически не выполняет большинство заявленных показателей. При этом параметры то и дело подгоняются под фактическое состояние, переносятся на будущее или попросту вычеркиваются. В результате исполнитель выходит сухим из воды и сохраняет финансирование. Складывается впечатление, что административно-кадровая политика не слишком волнует Минздрав. По данным телеграм-канала ВЧК-ОГПУ, он ликвидировал ключевой департамент и уволил его руководителей и часть сотрудников с грубыми нарушениями закона, что подтверждено решениями судов. О том, как регулятор манипулирует данными, толком не владеет ситуацией и совершает кадровые ошибки, читайте в нашем расследовании.

Общественное нездоровье

К 2030 году ожидаемая продолжительность жизни должна вырасти с текущих 70,5 до 78 лет. Достижимость цели Минздрав обосновывает, в частности, успехами по ряду показателей. И на первый взгляд для оптимизма есть основания. Например, по туберкулезу Россия демонстрирует позитивную динамику. В 2018 году заболеваемость составила 44,4 случая на 100 тысяч, в 2019 году – 41,2, в 2020 году она практически рухнула до 32,4, в 2021 году еще упала до 31,2.

Целевые показатели выполняются, план 2030 года достижим. Если бы не ряд «но». Резкое падение 2020 года специалисты однозначно связывают с пандемией, когда из страны выехало много трудовых мигрантов, а постоянное население обращалось к врачам только в крайних случаях. Параллельно растет уровень посмертного выявления туберкулеза и смертность в первый год после выявления. То есть запущенных и недиагностированных больных становится все больше – на таком фоне снижение заболеваемости выглядит просто игрой в цифры.

По всей видимости, основной надеждой Минздрава стали сторонники здорового образа жизни, чьи ресурсы помогут к 2030 году выполнить госпрограмму «Развитие здравоохранения». Но внезапно ведомство начало рубить сук, на котором сидит.

В августе Минздрав ликвидировал должность главного внештатного специалиста психиатра-нарколога – об этом ведомство сообщило ТАСС, но соответствующий приказ так и не опубликовало. При этом остались аналогичные должности на уровне федеральных округов и регионов. Мы можем предположить, что решение было принято в экстренном порядке, после того как у Следственного комитета появились претензии к занимавшему эту должность специалисту. Минздрав вообще склонен к кадровым экзерсисам – подробнее об этом чуть ниже.

При этом наркологическая статистика неутешительна. Смертность от причин, связанных с употреблением алкоголя, в последние три года стабильно высокая – 32–35 случаев на 100 тыс. человек населения. Прямо или косвенно алкоголь становится причиной смерти почти четверти россиян. Но должность главного нарколога в этом печальном пейзаже оказалась ненужной. Точнее, менее нужной, чем прыг-скок в сторону от компрометирующей фигуры, стабильно занимавшей указанную должность с 2009 года. Уважение и преданность ни к чему бюрократической машине, основная ее забота – решить проблему в моменте и любой ценой.

Ценой решения другой проблемы Минздрава стал департамент общественного здоровья, коммуникаций и экспертной деятельности, который до 2021 года занимался в Минздраве проблемами зависимостей и другими аспектами общественного здоровья. ВОЗ неоднократно награждала департамент за антиалкогольные успехи. Так, на 75-й сессии Генассамблеи ООН гендиректор ВОЗ Тедрос Аданом Гебрейесус вручил Минздраву России премию UNIATF 2020 за инновационный и комплексный подход к борьбе с употреблением алкоголя. Антиалкогольную политику России ВОЗ ставила в пример Европе. Продолжая работать в этом направлении, Минздрав мог бы в конце концов добиться позитивных результатов.

Но департамента фактически не существует, хотя он и значится на официальном сайте Минздрава. А две руководящие должности в департаменте якобы заняты человеком, который на самом деле не работает в министерстве с 11 ноября 2021 года. К мертвым душам в стране не привыкать, однако история с департаментом общественного здоровья заслуживает подробного рассказа, поскольку дает представление о качестве и стиле управленческих решений Минздрава.

Выходи скорее вон!

Полтора года назад верхушку Министерства потряхивало – одному из замминистров пытались обрезать крылья, а заодно и полномочия, убрав департаменты, которые он курировал. Началось истребление сразу нескольких департаментов, включая вышеназванный. В сухом остатке – с позором проигранные Минздравом России судебные дела и разваленное направление работы (судебные решения имеются в распоряжении редакции). Россия стала единственной в мире страной, которая в период пандемии COVID-19 закрыла департамент, занимающийся профилактикой заболеваний и общественным здоровьем. В то время как в других странах это направление только усиливается, да и российское законодательство требует от исполнительной власти того же.

Одна из уволенных была заместителем директора этого департамента и отвечала за взаимодействие с НКО, руководила большими социальными рекламными кампаниями. Среди прочего ее отдел запустил и 5 лет реализовывал проект «Тест на ВИЧ: экспедиция». С 2016 года по регионам курсировали автоколонны, в машинах, оснащенных специальным оборудованием, желающие сдавали тесты, консультировались со специалистами. 27 апреля 2021 года акция Минздрава «Тест на ВИЧ: Экспедиция 2020» «получила «бронзу» на национальном этапе конкурса Effie Awards (премию еще называют рекламным Оскаром) в своей номинации. Единственный госпроект, достигший таких высот. Последние новости на сайте «Экспедиции» датированы декабрем 2021 года. По сведениям уволенной сотрудницы, сегодня ни один из проектов, которые ее команда разрабатывала в Минздраве, не реализовывается и новые не появились.

Ее коллега более 6 лет на госслужбе, также замдиректора и начальник отдела правового регулирования в сфере общественного здоровья. Юрист по образованию, аспирант по юриспруденции, автор научных статей. Значимые нормативные акты – поправки о запрете продажи алкоголя лицам, не достигшим 21 года, изменения антитабачного закона (федерального закона №15-ФЗ), новации, касающиеся психиатрической помощи и поддержки инвалидов – ее компетенция.

«Начиная с июня 2021 года стало понятно, что нас не хотят видеть, без всяких причин, просто сделав разменной монетой в играх руководства», – рассказывает собеседница издания.

«Приговоренным» – их было порядка четырех десятков – в августе объявили о грядущем увольнении в связи с сокращением их должностей на основании приказа министра Михаила Мурашко и вручили уведомления. При этом уволиться по сокращению штатов до истечения срока уведомления не позволили – в распоряжении редакции есть документ с резолюцией, наложенной лично министром Мурашко: «Если хочет до срока, [то] по собственному желанию». Таким образом, имитируя увольнение по сокращению, людей принуждали уходить по собственному желанию, то есть на невыгодных для работника условиях, без причитающихся по закону выплат. Кто-то не выдержал прессинга и написал заявления по собственному.

Вынужденные то и дело контактировать с «кадрами» при передаче дел, сокращенные смогли вдоволь насладиться стилем общения минздравовских эйчаров. Рассказывают об оскорблениях, угрозах и тюремной лексике в свой адрес. Ни с того ни с сего впавших в немилость сотрудников изгоняли физически, их личные вещи сваливали вперемешку с ведомственными документами, в том числе под грифом секретности.

Две бывшие сотрудницы независимо друг от друга решили судиться – оспорить законность увольнения, потребовать восстановления на работе, взыскания зарплаты за вынужденный прогул и компенсации морального вреда.

Шансы на успех в судах были высоки. Избавляясь от неугодных, кадровики Минздрава показали пример не только «деловой этики», но и юридической безграмотности. Суд признал увольнение незаконным хотя бы только потому, что сокращаемым специалистам не было предложено ни одной вакансии. При том, что по закону работодатель обязан на протяжении двух месяцев предлагать сокращаемым все вакантные должности, которые соответствуют их квалификации.

В своем иске одна из сотрудниц заявляет, что в Министерстве открылось 16 вакантных должностей, подходящих ей по образованию, опыту и квалификации. Другая сообщила о 13 вакансиях. Суд исследовал их все и не нашел никаких противопоказаний к тому, чтобы женщины могли бы на них претендовать. При этом на свободные места кадровики Минздрава брали людей без опыта и откуда угодно – например, из коммерческого банка.

Обе истицы свои дела выиграли – 29 апреля суды постановили восстановить женщин на работе и выплатить компенсации (они не выплачены до сих пор). Министру здравоохранения пришлось отменить приказы об увольнении сотрудниц. Обе написали заявления об увольнении по собственному желанию «в связи с нарушениями работодателем законодательства РФ».

Незаконность увольнения сотрудников и расформирования департамента общественного здоровья подтверждено решениями суда. Департамент был восстановлен, но формально – его функционал уже распределен между другими подразделениями. Согласно информации на сайте Минздрава две из руководящих должностей департамента якобы заняты человеком, который не работает в министерстве с осени 2021 года.

«Я удивился, когда узнал, что трудовые права были нарушены в отношении сотрудников, занимающих высшие должности гражданской службы, – говорит адвокат обеих истиц. – Эти люди имели огромный стаж работы в системе здравоохранения, чувствовали призвание к своей работе, но их грубо и незаконно уволили. Суды оценили все доводы и подтвердили незаконность увольнения моих доверителей и незаконность расформирования департамента. Министерство здравоохранения восстановило их в должности, но выплатить зарплату за период вынужденного прогула “забыло”. Мои доверительницы уволились по собственному желанию, как только появилась возможность, и, конечно, нашли применение своим знаниям, а система здравоохранения потеряла профессионалов».

В ближайшее время законность решений и уровень юридической грамотности сотрудников ведомства предстоит изучить Генпрокуратуре – истицы направили в ведомство заявление (имеется в распоряжении редакции).

Минздраву пришлось восстановить в своей структуре департамент общественного здоровья, коммуникаций и экспертной деятельности лишь ради того, чтобы формально исполнить решение суда. При этом функционал входивших в департамент отделов уже распределен между другими подразделениями. Распределен – но весьма странно. В новообразованном департаменте по загадочной логике службы помощи детям и родовспоможения оказались объединены с психиатрией и наркологией.

Проиграв суды, вернув департамент и восстановив на работе его сотрудников, Минздрав подал апелляционные жалобы на решения Тверского суда города Москвы. Однако вскоре одумался и отозвал обе апелляции. Что крыльями хлопать, когда крыть нечем.

Показательные выступления

Недавно министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко блестяще выступил перед президентом Владимиром Путиным. Портить президенту настроение информацией о неугодном департаменте и проигранных судах министр не стал. Вместо этого он рассказал о «достижениях»: смертность от новообразований за 3 года снизилась на 4,5%, дефицит онкологов в первичном звене сократился на 500 человек, гепатит С сократился на 30%. И так далее. Но если все идет настолько хорошо, зачем Минздрав то и дело переписывает целевые показатели программ по здравоохранению?

Возьмем для примера три ключевых крупных параметра: продолжительность жизни, смертность от всех причин и смертность в трудоспособном возрасте.

По планам госпрограммы «Развитие здравоохранения» в редакции от 26 декабря 2017 года ожидаемая продолжительность жизни среднестатистического россиянина в 2019 году должна была достичь 74,5 года, в 2020 – 75 лет. Но граждане подвели Минздрав и Правительство. В 2019 году они умирали в среднем в возрасте 73,3 года, а в 2020 году еще раньше – 71,5 года. Провал 2020 года можно было бы объяснить ковидом, если бы не провал допандемийного 2019 года.

Окончательные данные по 2021 году еще не огласили, но Росстат прогнозирует 70,06. То есть третий год подряд смерть в России молодеет, Минздрав с треском проваливает план. И как же тогда достичь целевой продолжительности жизни на уровне 76 лет в 2025 году?

А это уже неважно. 24 декабря 2021 года в «Развитие здравоохранения» внесли изменения. Заданы новая цель и новый срок – россиянам предписано доживать до 78 лет. Но уже к 2030 году. Очень предусмотрительно – можно расслабиться на долгие девять лет. Когда и этот план провалится, спрашивать будет некому или не с кого – вспомним восточную поговорку про ишака и падишаха.

По данным РБК, вице-премьер Татьяна Голикова после ознакомления с отчетом Счетной палаты поручила уменьшить целевые значения этого показателя – но только на 2022 и 2023 годы. То есть цель заменят фактом, а дальше жизнь покажет. В прямом смысле этого слова.

Плановые показатели ожидаемой продолжительности жизни в динамике: 2019 год – 74, 5 (факт – 73,3), 2020 год – 75 лет (факт – 71,5). Далее планировалось 76 лет к 2025 году, но вскоре цель исключают из программы на некоторое время. В апреле 2021 года показатель возвращают, но уже скорректированный под фактические данные: 2019 год – 73,34, 2020 год – 71,09 и 73,6 – к 2024 году. А в новой редакции программы от 2022 года цель – 78 лет – перенесена на далекий 2030 год.

Еще один ключевой показатель – смертность от всех причин. Она рассчитывается на 1 тыс. человек населения. В прежней версии «Развития здравоохранения» на 2019 год намечался уровень в 11,6 случая, в 2020 году на 1 тыс. человек населения – 11,4.

Проект опять не вписался в действительность. По данным Росстата, в 2019 году показатель составил 12,3 случая на тысячу человек, в 2020 году на 1 тыс. человек населения – 14,5. Это уровень десятилетней давности.

Дальше – больше. По итогам 2021 года Росстат дал цифру 16,7 случая. Снова стремительная отрицательная динамика. Кто-то ответил? Нет. Пришлось обновлять редакцию «Развития здравоохранения». Теперь министерство обещает снизить смертность до 11,5 к 2030 году. То есть почти в 1,5 раза относительно нынешней реальной ситуации.

Падение по двум вышеназванным параметрам может показаться чересчур стремительным, если не знать про третий. Это смертность трудоспособного населения. Наиважнейший целевой показатель, отраженный в госпрограмме «Развитие здравоохранения» от 2017 года.

Планировалось, что между 2018–2021 годами уровень смертности этой категории будет колебаться между 450–500 случаями на 100 тыс. в сторону понижения и к 2025 году упадет до 350.

Поначалу все шло неплохо, но в 2020 году смертность среди трудоспособных скакнула с 470 до 521,6. Эту цифру – 521,6 – указывает Росстат, постфактум, по данным загсов. Минздрав в материалах, предоставленных Счетной палате, дает еще больше – 539,2 случая. Но не как итоговую, а как плановую. Аудиторы Счетной палаты смекнули, что их водят за нос. «В IV квартале 2020 года в целевые значения показателей были внесены изменения…, – написано в отчете Счетной палаты относительно этого и многих других случаев, – … Таким образом, подобное изменение показателей позволило формально выполнить установленные значения НП “Здравоохранение”». По итогам 2021 года цифра еще страшнее – 560 смертей на 100 тыс. населения.

Минздрав не стал переносить этот показатель на 2030 год, а поступил радикально – вовсе выкинул его из программы, будто его и не было.

Но не будем сходу обвинять министерство в циничном жонглировании цифрами и датами. У этой «медицины катастроф» уважительные на то причины, и они изложены в обновленной в декабре 2021 года версии программы «Развитие здравоохранения». Причин много. Нация стареет, есть отдельные недоработки на местах, 2 года свирепствовал ковид и т. п. Но главная причина – административная. В государственных делах должен быть порядок. Перенос ряда показателей 2024 года на 2030 год объясняется необходимостью «гармонизации с Единым планом по достижению национальных целей развития РФ на период до 2024 и на плановый период до 2030» – гласит документ. В Едином плане есть смертность от всех причин 11,5 случая на тысячу человек и продолжительность жизни 78 лет к 2030 году. А про смертность трудоспособных ничего не сказано. Пришлось «гармонизировать».

При этом жонглирование показателями не мешает регулятору исправно получать колоссальные объемы финансирования госпрограммы. Например, на 2022 год запланированы 3 трлн 959 млрд рублей, на 2023 год – на миллиард больше, на 2024 год – плюс еще два миллиарда.

От чего мы умираем

Возможно, с другими показателями больше порядка? Рассмотрим еще два – смертность от заболеваний, лидирующих в структуре причин смерти.

В госпрограмму версии 2017 года были заложены целевые показатели снижения смертности от болезней системы кровообращения. К 2024 году показатель должен упасть до 450 случаев на 100 тыс. человек.

Сравним по годам обещанные Минздравом цифры с реальными из сводок Росстата. 2018 год: ожидалось 565 – получили 583. 2019 год: 545 и 573. На 2020 год запланировали 525. Результат (внимание!) – 640. Минздрав решил больше не рисковать и перенес «450» на 2030 год.

Прежняя программа ставила цель к 2025 году снизить смертность от новообразований, включая злокачественные, до 185 случаев на 100 тыс. человек населения. Не будем перегружать статью цифрами из прошлого. Возьмем две. 197 случаев – плановый показатель 2020 года. 202 – реальный результат. Что же случилось с этим параметром в новой редакции? Правильно, «185» отправили в будущее – на 2030 год.

Но не мог же министр солгать президенту о 4,5%-ном сокращении за 3 года смертности от новообразований? Конечно, нет, однако перевод цифр в плоскость реальных событий говорит о том, что успех – мнимый.

Разница в смертности от новообразований с 2018 по 2021 год составила 14 816 человек, при этом первый небольшой спад пришелся на 2020 год, а наиболее существенный – на 2021 год (смертность сократилась на 12 тыс. человек). Этот неожиданный спад и стал предметом гордости Минздрава.

Однако он едва ли произошел вследствие реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» (БОЗ). Снижение «раковой» смертности совпало с острой фазой пандемии, от которой в 2021 году погибли 465 525 человек и 144 691 в 2020 году. Большая часть этих смертей пришлась на онкологических пациентов. Установлено, что смертность от коронавирусной инфекции у больных раком в 5 раз выше, она составила около 40% от всех умерших. Поэтому на фоне пандемии «раковая» смертность сократилась в связи с естественным перебросом смертей в другую рубрику.

Стоит обратить внимание и на растущий показатель смертности от неустановленных причин, который отсутствует в программах, – никто не обещает бороться за его снижение. И вот результат. С 2017 по 2020 год он стабильно держался на уровне 35,5 тысячи, а в 2021 году неожиданно подскочил до 41,8. Мало того, в 2021 году в кодировку причины смерти добавился новый раздел «Другие симптомы и недостаточно обозначенные состояния», куда сходу попали 4,6 тыс. человек. Не в этом ли братском могильнике прячут статистику скончавшихся от онкологии в 2021 году?

Фонд «Вместе против рака» направил в Минздрав запрос, в котором просил объяснить причины исключения из госпрограммы ряда ключевых показателей. Министерство уделило внимание только вопросам, касающимся БОЗ, остальную часть запроса попросту проигнорировало. Однако даже в этой части ответ не содержит внятной информации.

Без руля и ветрил

Федеральный проект БОЗ является самой дорогой частью нацпроекта «Здравоохранение», его бюджет составил почти триллион рублей, что создает вокруг него повышенный интерес.

На совещании с президентом министр объяснил успехи «раковой статистики» 2021 года новой маршрутизацией пациентов. Которая вообще-то была внедрена в январе 2022 года вместе с Новым порядком оказания онкопомощи, но не будем придираться. Беда в том, что новые положения о маршрутизации едва ли благотворно скажутся на здоровье граждан. Они введены в нарушение федеральных норм и фактически прикрепляют пациентов к конкретным медицинским организациям региона. С учетом неоднородности системы оказания и финансирования онкопомощи на территории России такие подходы представляются как минимум преждевременными.

А есть ли к чему прикреплять? Рак, по замыслу регулятора, отныне могут лечить только специализированные онкобольницы и онкодиспансеры. Мурашко сообщил президенту о том, что в стране работают 86 онкологических диспансеров, а ряд больниц и несколько профильных медучреждений находятся на этапе строительства. Разрыв с «землей» составил более 20% – на самом деле в настоящее время в России около 110 онкодиспансеров. Однако радоваться рано, многие не соответствуют требованиям нового порядка, а в ряде регионов вообще нет ни одного онкодиспансера и онкобольницы.

Возможно, сказываются упомянутые кадровые разборки и в Минздраве просто не осталось людей, способных корректно подготовить министра к выступлению перед президентом. Как Минздрав может контролировать реализацию программы БОЗ, не ведая даже о количестве онкологических учреждений на просторах нашей страны? Неудивительно, что уже не первый год большинство регионов России не достигают плановых значений федеральной программы – в 2020–2021 годах таковых было 53 субъекта Федерации.

Да и с подсчетом смертности от новообразований у Минздрава тоже нестыковка. Он руководствуется данными государственной медицинской статистики, если точнее – формой №7. Обычно онкодиспансеры заполняют ее вручную, нередко на основе данных из раковых регистров – неузаконенных, фрагментарных, и поэтому далеких от истины. Далее сведения передаются органам местного самоуправления, полномочия которых по сбору первичных статданных так и не закреплены законодательно. Оттуда бумаги отправляются на столы местных медицинских чиновников, от них – к региональным управленцам, а затем уже в федеральный Минздрав.

Примечательно то, что Росстат считает смертность по данным загсов, а Минздрав – по форме №7. Как в итоге сходятся и сводятся эти цифры, науке неизвестно. По всей видимости, плохо и сложно. Не исключено, что именно поэтому в ведение Минздрава России в этом году был передан федеральный реестр медицинских документов о смерти.

Ситуация вокруг федерального статистического наблюдения – ничто по сравнению с отраслевой статистикой в здравоохранении, которой также занимается Минздрав России. Ведомство собирает данные о наиважнейших показателях работы отрасли: сведения о донорстве органов и тканей, о трансплантации, о деятельности дневных стационаров ЛПУ и центров медицинской профилактики, о впервые выявленных больных и рецидивах заболеваний туберкулезом, об объеме высокотехнологичной медпомощи и многое другое.

Все бы хорошо, но вот только соответствующего порядка статистического наблюдения Минздрав России так и не утвердил, что вообще сводит на нет всю юридическую значимость собираемых данных. Более того, ведомство вообще не отличает федеральное статистическое наблюдение от отраслевого, что следует из официального ответа пресс-службы Минздрава России.

Поле чудес

Правовая неурегулированность медицинской статистики фактически предопределяет правовую несостоятельность ее результата. По официальным данным государственной медицинской статистики, собираемой по форме №7, число впервые заболевших злокачественными новообразованиями (ЗНО) в 2021 году, составило 580 415. Но в отчете Счетной палаты число заболевших куда выше – 1 014 630 человек. Тренд 2022 года идентичен. По отчету Счетной палаты, количество пациентов с впервые установленным диагнозом ЗНО только за 3 месяца 2022 года составило 333 038 человек. И это при том, что ежегодная регистрация новых случаев ЗНО много лет держится в пределах 600 тысяч. То есть цифры Минздрава в 2 раза ниже, чем у Счетной палаты. Первый опирался на статическую форму №7, вторая – на данные Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) о выявляемости ЗНО, т. е. на первичные медицинские документы и реестры счетов.

Кто из них прав, может установить специальное исследование, но одно очевидно уже сейчас – давно назрел вопрос интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Помочь Минздраву прозреть могла бы цифровизация процессов контроля и оказания медицинской помощи – для этого с 2011 года существует федеральный проект «Создание единого цифрового контура в здравоохранении». В рамках проекта должна быть разработана Единая государственная информационная система в здравоохранении (ЕГИСЗ). В 2019 году в структуру ЕГИСЗ начали вживлять особый прикладной инструмент – Вертикально-интегрированную медицинскую информационную систему (ВИМИС).

Но ВИМИС по профилю «онкология» до сих пор не внедрена, несмотря на то что срок ее запуска миновал и уже дважды переносился. Правовой статус системы до сих пор не определен. На ВИМИС уже выделены 2,3 млрд рублей, что наверняка благотворно сказалось на исполнителях (АО «БАРС ГРУП» (входит в структуру ГК «Ростех»)), но никак не улучшило качество лечения и динамику смертности. В конце концов 9 февраля 2022 года нормы о ВИМИС были исключены из Положения о ЕГИСЗ.

Сопоставление статистики с реальностью скорее всего покажет не только разнородность данных, но и их различие. Не исключено, что именно поэтому запуск ВИМИС откладывается из года в год – дабы не испортить показатели федерального проекта. Медики и так изо всех сил пытаются «не срывать план». По словам экс-главврача ГБУЗ «Республиканский онкологический диспансер» Минздрава Республики Северная Осетия – Алания Сергея Канукова, региональные онкодиспансеры стараются не обновлять канцер-регистры: если исправно обновлять данные о смерти пациентов, снизится показатель пятилетней выживаемости, что для региона не очень хорошо, так как это целевой показатель.

Для каждого уровня сверху спущены свои цифры, за их невыполнение начальство ругает, поэтому на местах выкручиваются, как могут. А когда уже не могут, в своих промежуточных отчетах регионы призывают Минздрав пересмотреть показатели, поскольку стартовые недосягаемы. Это происходит повсеместно: и в онкологии, и в других сферах. Дальше на федеральном уровне начинается подгонка цифр под реальные «достижения». Об этом прямо свидетельствуют протоколы заседаний проектных комитетов Правительства РФ, где по просьбе Минздрава вносятся изменения в федеральные проекты.

***

У представителей профессионального сообщества складывается впечатление, что затеявший реформу Минздрав откровенно не владеет информацией, его замыслы оторваны от реальности. Знает ли министр Мурашко, внутри какого управленческого хаоса он находится? Как в этой неразберихе управлять здравоохранением огромной страны, как выполнять госпрограммы, как бороться за целевые показатели, которые, будь они честно реализованы, стали бы доказательством эффективности министерства? Как утверждать нормативные акты для всей сферы здравоохранения, не зная элементарных правил трудового законодательства и незаконно увольняя своих же сотрудников? Как согласовывать достойные кандидатуры министров здравоохранения регионов, не наведя порядка в собственных кадрах?

telegram protivrakaru

Госпрограмма «Развитие здравоохранения» делится на проектную и процессную части. В проектную часть включен национальный проект «Здравоохранение». Структурными элементами последнего являются 8 федеральных проектов:

  • «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи»;
  • «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями»;
  • «Борьба с онкологическими заболеваниями»;
  • «Развитие детского здравоохранения…»;
  • «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами»;
  • «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров
    и внедрение инновационных медицинских технологий»;
  • «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы (ЕГИСЗ)»;
  • «Развитие экспорта медицинских услуг».

Также в проектную часть госпрограммы включены два федеральных проекта из нацпроекта «Демография»: «Укрепление общественного здоровья» и «Старшее поколение».

Процессная часть госпрограммы включает 24 ведомственные целевые программы, разработанные для отдельных мероприятий.

Составом госпрограммы также являются Правила распределения субсидий и информация о развитии приоритетных территорий.

В России установлен приоритет профилактики в сфере охраны здоровья (ст. 4 и ст. 12 федерального закона №323-ФЗ «Об охране здоровья граждан»). С 2018 года в стране реализуется федеральный проект «Укрепление общественного здоровья» национального проекта «Демография», реализацией которого в субъектах РФ занимаются отдельные структурные подразделения внутри региональных минздравов. Ликвидация аналогичного подразделения в федеральном ведомстве может затронуть структурную целостность региональных минздравов и повлечь изменения внутри них.

Приказ Минздрава России от 30.07.2021 №811 «Об утверждении штатного расписания Министерства здравоохранения Российской Федерации» не является приказом о сокращении и не содержит сведений о сокращении численности или штата работников. Приказ утверждает новую структуру Минздрава России и не содержит при этом информации о времени вступления в силу. В приказе говорится об утверждении штатного расписания без указания даты, с которой утверждается штатное расписание, что по общему правилу должно означать немедленное вступление в силу такого акта. Такое обстоятельство делает невозможным продолжение трудовых отношений с сотрудниками после 30 июля 2021 года, однако прерывания трудовых отношений с 31 июля 2021 года не произошло.

При проведении сокращения ответственные представители Минздрава России ссылались на исполнение постановления Правительства РФ от 16.11.2020 №1830 «Об оптимизации структуры и численности федеральных государственных гражданских служащих и работников, замещающих должности, не являющиеся должностями федеральной государственной гражданской службы, федеральных министерств, руководство деятельностью которых осуществляет Правительство Российской Федерации, федеральных служб и федеральных агентств, подведомственных этим федеральным министерствам, федеральных служб и федеральных агентств, руководство деятельностью которых осуществляет Правительство Российской Федерации» и от 16.11.2020 №1829 «О структуре центральных аппаратов федеральных министерств, руководство деятельностью которых осуществляет Правительство Российской Федерации, федеральных служб и федеральных агентств, подведомственных этим федеральным министерствам, федеральных служб и федеральных агентств, руководство деятельностью которых осуществляет Правительство Российской Федерации».

Указанные постановления содержат рекомендуемые нормативы по общему количеству государственных гражданских служащих в органах власти (40 в департаменте), а также количеству заместителей министров и советников, помощников министра и структурных подразделений, которые они должны курировать (не менее двух).

Приказ Минздрава России от 30.07.2021 №811 не соответствует требованиям обоих постановлений и содержит в себе положения, не предусмотренные ими. Так, в частности, в большинстве департаментов количество сотрудников сокращено до 35, а количество заместителей министра превышает количество курируемых департаментов. Структура Минздрава России в настоящий момент в полной мере не соответствует указанным постановлениям.

Согласно ст. 38 федерального закона «О государственной гражданской службе Российской Федерации» №79-ФЗ при принятии решения о возможном расторжении служебного контракта с гражданским служащим в соответствии со ст. 33 федерального закона №79-ФЗ (т. е. в том числе и при сокращении должностей гражданской службы в государственном органе – согласно пп. 4 ч. 1 ст. 33, пп. 8.2 ч. 1 ст. 37 федерального закона №79-ФЗ) представитель нанимателя в письменной форме информирует об этом выборный профсоюзный орган данного государственного органа не позднее чем за 2 месяца до сокращения соответствующей должности гражданской службы. В нарушение указанной процедуры работодатель не сообщил о предстоящем сокращении выборному профсоюзному органу.

Кроме того, согласно ч. 2 ст. 25 Закона РФ от 19.04.1991 №1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации» при принятии решения о сокращении численности или штата работников организации, индивидуального предпринимателя и возможном расторжении трудовых договоров работодатель-организация не позднее чем за 2 месяца до начала проведения соответствующих мероприятий обязана в письменной форме сообщить об этом в органы службы занятости, указав должность, профессию, специальность и квалификационные требования к ним, условия оплаты труда каждого конкретного работника, а в случае, если решение о сокращении численности или штата работников организации может привести к массовому увольнению работников, – не позднее чем за 3 месяца до начала проведения соответствующих мероприятий. Указанная информация в органы службы занятости направлена не была.

Первую государственную программу «Развитие здравоохранения» Правительство России утвердило 24 декабря 2012 года. 15 апреля 2014 года вышла новая редакция программы, рассчитанная на период до 2020 года. К 2017 году по ряду целевых показателей (материнская смертность, младенческая смертность, смертность от болезней системы кровообращения и др.) удалось заметно опередить план. Во многом по этой причине 26 декабря 2017 года была утверждена новая госпрограмма «Развитие здравоохранения» на 2018–2025 годы. Однако в этот раз стало ясно, что большинства целевых показателей достичь не удастся, начала складываться отрицательная динамика. И 24 декабря 2021 года в программу были внесены изменения.

Куратором госпрограммы «Развитие здравоохранения» является вице-премьер Татьяна Голикова, руководителем – министр здравоохранения Михаил Мурашко.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

В конце мая 2024 года Верховный суд подтвердил: выдавать онкологическим больным противоопухолевые препараты для лечения на дому законно. Речь идет о лекарствах, которые назначаются и оплачиваются по системе ОМС.

Как шли суд да дело

Коротко история выглядит так. Кировский ТФОМС проверял Кирово-Чепецкую ЦРБ в плане правильности расходования средств. При этом были выявлены нарушения: больница в рамках оказания медпомощи по ОМС выдавала противоопухолевый препарат онкопациентам для самостоятельного приема на дому. Однако изначально препараты приобретались медорганизацией за счет средств ОМС для лечения в условиях дневного стационара в Центре амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).

ТФОМС потребовал от ЦРБ вернуть якобы израсходованные нецелевым образом денежные средства и оплатить штраф на эту же сумму. По мнению ТФОМС, выдача пациенту на руки лекарств возможна, но только если это региональный льготник, а препарат закуплен за счет регионального бюджета. В рамках же медпомощи по ОМС выдавать лекарства на дом нельзя. К тому же врач должен быть уверен в том, что больной действительно принимает лекарство, и наблюдать за его состоянием. В дневном стационаре это делать можно, а вот на дому нет.

Требование фонда медицинская организация добровольно не исполнила. Начались судебные разбирательства. И вот почти через два года после проверки Верховный суд встал на сторону лечебного учреждения.

Все суды, куда обратилась Кирово-Чепецкая ЦРБ, сочли доводы ТФОМС несостоятельными. Медицинская помощь оказана в отношении онкозаболевания, включенного в базовую программу ОМС, а сам препарат входит в Перечень ЖНВЛП. Обоснованность назначения лекарства во всех случаях неоспорима. Переведенные на амбулаторное лечение пациенты получили препараты на весь курс терапии еще в момент нахождения на лечении в ЦАОП и ознакомлены с правилами приема. Более того, все они ежедневно связывались с врачом ЦАОП по телефону либо видеосвязи.

Поскольку это уже не первая подобная ситуация, есть надежда, что проблема, с которой много лет сталкиваются онкобольные в разных субъектах РФ, начала решаться.

История из прошлого

Напомним, что ранее (в марте 2023 года) внимание к данной теме проявил Комитет по охране здоровья и социальной политике Заксобрания Красноярского края. Там предложили внести поправки в закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и легализовать практику оплаты по ОМС таблетированного лечения онкозаболеваний в дневных стационарах. Региональные парламентарии руководствовались тем, что обеспечить лекарствами всех нуждающихся онкобольных только за счет регионального бюджета, без финансового участия системы ОМС, не получается. Тогда поводом к рассмотрению ситуации стали многочисленные штрафы, наложенные аудиторами системы ОМС на региональный онкодиспансер. Там выдавали таблетированные препараты, закупленные за счет средств ОМС, пациентам, которые числились на лечении в дневном стационаре, но по факту принимали таблетки дома.

Здесь суд тоже встал на сторону клиники, а не страховщиков. Возможность существования однодневного стационара, где за один день пациенту назначают противоопухолевую терапию, выдают лекарства на руки и отпускают домой до конца курса лечения, была легализована. Однако важно, чтобы врач ежедневно контролировал состояние пациента по доступным средствам связи. Подробнее о ситуации и решении Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа рассказано в материале второго номера экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии».

Денег не хватает

В первом выпуске журнала «ЭХО онкологии» эксперты обратили внимание на один момент.

В России действует порядок льготного лекарственного обеспечения пациентов на амбулаторном этапе, однако финансовых средств на региональные льготы многим субъектам РФ явно не хватает.

Видимо, данное обстоятельство и привело к тому, что деньги ОМС используются для лекарственного обеспечения пациентов, в том числе онкологических, через дневной стационар.

Федеральный фонд ОМС и Минздрав России неоднократно отмечали, что с 2019 года в регионах пошли сокращения трат на закупку противоопухолевых лекарств. Тогда началась реализация федерального проекта «Борьба с онкозаболеваниями», под который кратно вырос бюджет ОМС. Для финансистов системы здравоохранения источник оплаты того или иного вида медпомощи, конечно же, принципиален. Но пациенты не должны становиться крайними в спорах о том, кто и за что должен платить.

Что касается дистанционного врачебного наблюдения, то в век цифровых технологий это вообще не проблема. Телефон, СМС, мессенджеры, видеосвязь избавляют ослабленных болезнью и лечением онкопациентов от необходимости ежедневно посещать дневной стационар, чтобы получить таблетку.

Лед тронулся?

Казалось бы, решение Верховного суда по делу Кирово-Чепецкой ЦРБ может стать переломным моментом в устранении данной финансово-правовой коллизии. И все-таки созданный судебный прецедент – это еще далеко не полное и окончательное решение задачи по распределению бремени между разными источниками финансирования онкослужбы. Вряд ли можно предлагать регионам управлять ситуацией «вручную», всякий раз обращаясь в суд. Проблему надо решать системно.

Скорее всего, поиск такого решения по справедливому финансовому обеспечению лекарственной помощи онкопациентам на амбулаторном этапе лечения будет продолжен. Один из возможных вариантов – разработать в системе ОМС отдельный тариф на проведение таблетированной противоопухолевой терапии в амбулаторных условиях. И соответственно, исключить данный раздел из системы регионального льготного лекобеспечения.

Также неплохо бы увеличить срок, на который пациенту выдают лекарства после выписки из стационара для продолжения терапии на дому. Сейчас, согласно приказу Минздрава РФ № 1094н, таблетированные препараты разрешено выдавать на руки только на 5 дней. Теоретически этот срок можно продлить с учетом продолжительности курса противоопухолевой терапии. Нужно лишь продумать механизм компенсации этих расходов лечебным учреждениям.

Другой вариант – транслировать в регионы опыт Москвы. При назначении лекарства больному сахарным диабетом и муковисцидозом тот получает компенсационную выплату на приобретение препаратов для лечения в амбулаторных условиях. Это происходит в том случае, когда препарат отсутствует в аптечном сегменте, осуществляющем льготное лекобеспечение. Выплата производится из средств регионального бюджета. Почему бы не принять аналогичное решение в масштабах страны в отношении онкобольных?

Задача поставлена, способы решения предложены. Какой из них выберут законодатели и регулятор, покажет время.

19/06/2024, 14:06
Комментарий к публикации:
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
1 Комментарий
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Елена Машковцева
Елена Машковцева
1 год назад

Ложь в здравоохранении. -катастрофических размеров.начиная с ЛПУ.Я как доктор-в шоке от того.сколько все медики врут Как и администраторы и чиновники всех уровней .Страна лжецов.

Актуальное
все