В середине июля врио главврача Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Республиканский онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия – Алания Сергей Кануков написал заявление об увольнении по собственному желанию. Основная причина ухода, которую он указал в заявлении на имя врио главы республики С.И. Меняйло и врио главы республиканского Минздрава С.А. Тебиева, – незаконные поручения врио председателя правительства Республики Северная Осетия – Алания обеспечить амбулаторных больных-льготников препаратами из средств ОМС, хотя эти средства предусмотрены для лечения пациентов, находящихся в диспансере.
У онкологической службы Республики Северная Осетия – Алания (далее – РСО-Алания), по мнению бывшего врио главврача, есть и другие проблемы, которые также будут затронуты в статье и характерны для многих регионов России: проблемы с льготным лекарственным обеспечением инвалидов, принуждение к лечению онкобольных по устаревшим схемам, нехватка объемов диагностической медпомощи в онкодиспансере, слабая ранняя выявляемость онкологии, недооснащение центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), неверная статистика.
Почему в стационарах заведомо неэффективные схемы лечения
Как пишет в своем заявлении Сергей Кануков, врио председателя Правительства РСО-Алания 12 июля дал ему поручение по обеспечению льготной категории граждан лекарственными препаратами из средств ОМС, выделенных на лечение пациентов стационара Республиканского онкологического диспансера. Врач отметил, что такое поручение – неправомерно и прямо пропорционально будет влечь за собой невозможность в полном объеме оказывать медпомощь находящимся на стационарном лечении, а также является нецелевым использованием денежных средств ОМС.
Существование проблем, о которых высказался бывший врио главного врача, подтвердил профессиональный коллектив Республиканского онкологического диспансера, написав на имя региональных властей письмо в поддержку позиции Канукова.
Лекарственное обеспечение пациентов, имеющих право на получение федеральной или региональной льготы, за счет средств ОМС недопустимо. Осуществлять эти закупки на деньги, предназначенные для оказания медицинской помощи стационарным больным, медорганизации не имеют права.
В интервью фонду поддержки противораковых организаций «Вместе против рака» Сергей Кануков пояснил, что сейчас в канцер-регистре республики числится 17 500 онкологических пациентов, из которых амбулаторное лечение проходит 670 человек. Потребность в медикаментах для обеспечения амбулаторных больных в финансовом выражении составляла 600 млн рублей. Заявка о потребности за I полугодие 2021 года была направлена в Минздрав РСО-Алания. Из ведомства в ответ поступило информационное письмо, из которого следовало, что в бюджете средств нет и возможности обеспечить лечение нет. При этом для обеспечения пациентов, находящихся на стационарном лечении за счет средств ОМС, необходимо было 700 млн рублей. Простые математические вычисления показывают: если из средств ОМС лечить амбулаторных пациентов, то на обеспечение стационарных больных остается ничтожно малая сумма – 100 млн рублей. Тем более, что в стационарных условиях, по словам бывшего врио главврача, для полноценного лечения и без того не хватает установленных тарифов на оплату медицинской помощи. «Если бы средств выделялось больше (чем 700 млн рублей – ред.), мы бы использовали больше иммунной терапии, большее количество пациентов направляли на молекулярно-генетические исследования», – утверждает он.
На справедливое несогласие Сергея Канукова, возглавившего онкодиспансер в конце 2020 года, с тем, чтобы амбулаторных пациентов обеспечивать лекарствами за счет стационарных больных, власти республики предложили применять при лечении последних более дешевые и заведомо менее эффективные схемы (в том числе те, которые в клинических рекомендациях сейчас практически не упоминаются), а также полностью отказаться от таргетной, иммунной терапии.
900 рублей в месяц – и крутись, как хочешь
По мнению республиканского Минздрава, проблемы в льготном лекарственном обеспечении связаны с отказом значительной части граждан (86 % от общего числа федеральных льготников) от получения данного вида социальной услуги за счет федеральных средств. Люди выбирают ежемесячную денежную выплату, что приводит к снижению объема предусматриваемых республике субвенций и трансфертов из федерального бюджета.
Минздрав РСО-Алания заявляет, что выделенных средств для полного и регулярного обеспечения всех пациентов медикаментами недостаточно, поскольку субвенции из федерального бюджета выделяются в соответствии с утвержденным на федеральном уровне подушевым нормативом (норматив в 2021 году – 929,8 рубля в месяц – ред.). Например, в 2018 году на обеспечение лекарственными препаратами льготной категории граждан из федерального и республиканского бюджетов было направлено 350 млн рублей, тогда как расчетная потребность была порядка 1 млрд рублей. Эта сумма, в том числе, учитывает и препараты для больных сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, ревматоидным артритом и т. д., стандарт лечения которых предусматривает использование дорогостоящих лекарств. В результате субъект Федерации обязан обеспечить таких больных необходимыми им препаратами за счет республиканского бюджета, возможности которого крайне ограничены.
Таким образом, по словам Канукова, как минимум с 2018 года амбулаторные онкопациенты, имеющие право на получение бесплатных лекарственных препаратов в таблетированных формах по рецептам в льготных аптеках, фактически обеспечиваются в РСО-Алания лекарствами через дневной стационар. То есть амбулаторное лечение было недопустимым образом подменено лечением в дневном стационаре.
Почему онкобольным не могут быстро установить диагноз
Еще одна проблема, которую обозначил бывший врио главного врача онкодиспансера в своем заявлении, – неправильное распределение диагностических объемов для онкологических пациентов, что не позволяет своевременно поставить диагноз на базе онкодиспансера и приступить к лечению.
Профессиональный коллектив Республиканского онкологического диспансера в своем обращении в поддержку главврача также пишет: «объемы были распределены таким образом, что, выявив у себя на приеме первичного онкологического пациента или (пациента – ред.) с подозрением на онкопатологию, наша поликлиника (поликлиника онкологического диспансера – ред.) не может обследовать этих пациентов в условиях диспансера и вынуждена отправлять их на дообследование по месту жительства, обрекая таким образом их на длительные сроки обследования, затягивающегося до нескольких месяцев и не позволяющего своевременно начать лечение».
Алгоритм организации оказания онкологической помощи взрослому населению в медорганизациях, подведомственных Минздраву РСО-Алания, порядок маршрутизации пациентов с подозрением на онкозаболевание, а также схема маршрутизации пациентов с подозрением на онкозаболевание утверждены приказом Минздрава РСО-Алания от 15.08.2017 № 712 о/д «О совершенствовании организации медицинской помощи больным по профилям «онкология» и «детская онкология» и маршрутизации больных с онкологическими заболеваниями» (далее – приказ № 712 о/д).
Приказ № 712 о/д определяет следующий порядок маршрутизации пациентов:
- в медорганизациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, при подозрении или выявлении онкозаболевания пациент в течение одного рабочего дня направляется в первичный онкокабинет (онкоотделение) для подтверждения или исключения опухолевого заболевания;
- в первичных онкокабинетах врач-онколог проводит первичный этап уточняющей диагностики согласно рекомендуемому объему обследования. При необходимости пациент с подозрением либо с установленным диагнозом злокачественного новообразования направляется для дальнейшего обследования и (или) лечения в Республиканский онкологический диспансер.
Из схемы маршрутизации видно, что пациенты направляются из других медицинских учреждений в Республиканский онкологический диспансер. При этом в диспенсере должна осуществляться дифференциальная и уточняющая диагностика злокачественного новообразования.
Ситуация, при которой онкопациент после консультации в онкологическом диспансере направляется на диагностику в поликлинику по месту жительства, не соответствует приказу № 712 о/д. Соответственно, комиссия по разработке территориальной программы ОМС должна была учесть региональный алгоритм организации онкологической помощи и иные параметры и выделить достаточные объемы диспансеру для проведения диагностики заболеваний в амбулаторных условиях. На практике получилось, что региональная комиссия провела распределение без учета приказа № 108н, таким образом увеличив срок ожидания пациентами медицинской помощи.
Напомним, что право на охрану здоровья и медицинскую помощь россиянам гарантирует ч. 1 ст. 41 Конституции России, а также ст. 18 и 19 закона № 323-ФЗ, одно из важнейших средств реализации этого права граждан – доступность и качество оказываемой медицинской помощи. Нарушение сроков ожидания оказания медицинской помощи свидетельствует о снижении качества оказываемой медицинской помощи. Это следует, в частности, из постановления № 2299.
Приоритет интересов пациентов при оказании медицинской помощи, в том числе учет рационального использования времени пациента, также закреплен в качестве одного из основных принципов охраны здоровья в законе № 323-ФЗ.
К чему приводит неверная статистика
Сергей Кануков в своем заявлении также обратил внимание на проблему недостаточно эффективной работы поликлинического звена по раннему выявлению онкологических заболеваний. Коллектив онкодиспансера это в своем обращении подтверждает: «в арсенале достаточно подготовленных кадров (онкологов) не имеется – эти должности совмещают, как правило, смежные специалисты (хирурги, терапевты), а в районах – еще более плачевное состояние».
По мнению Канукова, ранней выявляемости препятствует также сугубо формальная организация диспансеризации, когда по данным реестров подаются на оплату случаи проведения диспансеризации в разы большего количества пациентов, чем прошло обследования на самом деле. «У нас было сорок девять запущенных случаев (из тех, которые мы проанализировали), которые якобы прошли диспансеризацию, с видимыми локализациями онкологических заболеваний», – отметил он.
Кроме того, врач обозначил проблему организации центров амбулаторной онкологической помощи: в РСО-Алания в ЦАОПах недостаточно необходимого оснащения, кадрового состава.
Отсутствует в республике и эффективная реализация федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями». По данным Канукова, по плану в 2019 году предполагалось оборудовать онкодиспансер десятью единицами техники, а по факту было получено пять, в 2020 году вместо двадцати единиц техники – две.
Можно предположить, что реальная потребность РСО-Алания в материально-технической базе и медицинских кадрах или не определялась, или за основу берутся недостоверные данные.
Напомним, что с января 2022 года в силу вступит новый порядок оказания медицинской помощи по профилю «онкология» (приказ Минздрава России от 19.02.2021 № 116н). В документе обозначена лидирующая роль ЦАОПов. Первичный онкологический кабинет организуется в случае отсутствия возможности создания ЦАОПа на территории обслуживания медицинской организации.
Однако формальный подход к организации ЦАОПов на территории РСО-Алания (отсутствие необходимого оборудования и кадров) дестабилизирует работу онкологической службы в регионе и снижает качество оказываемой медицинской помощи.
Выводы
- Проблема недофинансирования потребностей амбулаторных онкологических больных приводит к тому, что средства из фонда ОМС, предназначенные на лечение стационарных больных, неправомерно перераспределяются.
- Это, в свою очередь, вынуждает врачей применять для лечения онкологических пациентов более дешевые и заведомо менее эффективные схемы, в том числе и те, которые в клинических рекомендациях сейчас практически не упоминаются.
- Формальная организация диспансеризации, недостаточно эффективная работа поликлинического звена по раннему выявлению онкологических заболеваний из-за отсутствия подготовленных кадров и оснащения, недостоверная статистика, а также неправильное распределение диагностических объемов для онкологических пациентов не позволяет своевременно поставить диагноз и приступить к лечению.
- Таким образом, увеличивается срок ожидания пациентами медицинской помощи, снижается ее качество и доступность, что противоречит праву россиян на охрану здоровья и медицинскую помощь, которое гарантируют в первую очередь ч. 1 ст. 41 Конституции России, а также ст. 18 и 19 закона № 323-ФЗ.
Постановлением Правительства России от 30.07.1994 № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» (далее – постановление № 890) утверждены перечни групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарства отпускаются по рецептам бесплатно. В первый список входят онкологические заболевания.
В соответствии с постановлением Правительства России от 28.12.2020 № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» (далее – постановление № 2299) обеспечение лекарственными препаратами по постановлению № 890 осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов России.
Кроме того, онкобольные, признанные в установленном порядке инвалидами, могут воспользоваться социальными услугами в соответствии с положениями Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (далее – ФЗ № 178). С 1 января 2021 года лекарственное обеспечение граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, в том числе инвалидов, осуществляется в объеме не менее, чем это предусмотрено перечнем ЖНВЛП.
Финансирование государственных обязательств по ФЗ № 178 определяется постановлением № 2299: за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета осуществляется финансовое обеспечение предоставления бюджетам субъектов России субвенций.
Проблема недофинансирования лекарственного обеспечения амбулаторных пациентов остро стоит во многих регионах.
Правительство России ежегодно устанавливает нормативы финансовых затрат в месяц на одного гражданина, получающего социальную услугу по обеспечению лекарственными препаратами. Однако ошибочно полагать, что гражданин, имеющий право на государственную соцпомощь, может получить в месяц лекарственные препараты только на сумму, не выходящую за пределы данного норматива.
В 2014 году Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации приняла определение от 08.10.2014 № 24-КГ14-6 по заявлению гражданина о признании незаконными действий Минздрава Республики Адыгея по ненадлежащему обеспечению лекарственными препаратами. Нижестоящие судебные инстанции, отказывая истцу в удовлетворении заявленных требований, исходили из того, что в 2013 году заявитель был обеспечен лекарственными препаратами по 73 рецептам на общую сумму, превышающую установленный норматив финансовых затрат на одного гражданина (в 2013 году он составлял 638 руб. в месяц).
Верховный Суд Российской Федерации при разрешении дела подчеркнул – процедура получения инвалидами лекарственных препаратов не содержит условия о том, что количество выдаваемых лекарств рассчитывается исходя из норматива финансовых затрат. Обеспечение инвалидов медикаментами производится в соответствии со стандартами медицинской помощи и по смыслу п. 2.7 приказа Минздравсоцразвития России от 29.12.2004 № 328 «Об утверждении Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан» должно осуществляться бесперебойно. Право заявителя на получение лекарственных препаратов не поставлено законом в зависимость от норматива и не ограничено размером субвенций, предоставляемых бюджетам субъектов Российской Федерации из федерального бюджета.
Фактически высшая судебная инстанция в данном решении пришла к выводу, что отказывать инвалиду в предоставлении лекарств, даже если их стоимость в разы превышает запланированный норматив, нельзя, однако откуда региону брать средства на лекобеспечение, – неясно.
Более того, онкопациент, являющийся инвалидом, может отказаться от федеральной льготы (в рамках государственной социальной помощи) на бесплатные лекарства и заменить ее на ежемесячную денежную выплату. При этом отказ такого онкопациента от получения социальных услуг по ФЗ № 178 не лишает его права на бесплатные лекарства по постановлению № 890.
В ответ на многочисленные обращения, поступающие из регионов, Минздравсоцразвития России еще в письме от 03.02.2006 № 489-ВС подчеркнул, что при одновременном наличии права на получение лекарственного обеспечения в рамках набора социальных услуг, предоставляемого за счет федерального бюджета, а также в рамках льготного порядка обеспечения лекарственными средствами за счет субъекта Российской Федерации, граждане могут получать лекобеспечение по двум основаниям. При отказе от набора социальных услуг за такими гражданами все равно сохраняется право на получение лекарств за счет средств субъекта Российской Федерации по постановлению № 890.
В определении от 08.08.2012 № 1-АПГ12-10 Верховный Суд Российской Федерации подтвердил противоречие федеральному законодательству положения статьи закона Архангельской области, которое предусматривало, что правом на льготное обеспечение при амбулаторном лечении обладают постоянно проживающие на территории региона граждане, не имеющие права на получение набора социальных услуг.
В 2020 году Ростовский областной суд в апелляционном определении от 04.06.2020 по делу № 33-6387/2020, 2-1806/2019 указал, что формальный отказ от получения лекарственных препаратов по ФЗ № 178 не лишает права на бесплатное лекобеспечение по причине двойственной правовой природы лекарственного обеспечения инвалидов. С одной стороны, инвалиды включены по признаку нуждаемости в категорию социально слабозащищенных граждан, которым гарантирован определенный набор социальных услуг (по основанию, предусмотренному ФЗ № 178). С другой – льготное лекарственное обеспечение гарантировано инвалидам по медицинским показаниям (по характеру заболевания) в связи с отнесением их к числу особых категорий лиц, дифференцированных в том числе по медицинскому критерию (по основанию, предусмотренному постановлением № 890).
К аналогичному выводу в недавнем решении пришла Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации в кассационном определении от 14.04.2021 № 56-КАД21-2-К9.
Согласно приказу Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – приказ № 108н) при распределении объемов медицинской помощи должен учитываться порядок организации медицинской помощи в субъекте (с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи).
Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» ставит множество задач и целей, например, переоснащение онкологических диспансеров, открытие ЦАОПов, кадровое обеспечение.
Из федерального проекта следует, что не в каждой медицинской организации возможно открыть ЦАОП, а только в той, где есть соответствующая материально-техническая и кадровая база.
Кадровое обеспечение должно осуществляться посредством ежегодного определения реальной потребности субъектами Российской Федерации в медицинских кадрах в разрезе каждой медицинской организации и каждой медицинской специальности с учетом специфики конкретного региона. Также в проекте определены объемы финансового обеспечения переоснащения онкологических диспансеров. За 5 лет (2019–2024), на которые он рассчитан, выделено более 120 млрд рублей, самое затратное переоснащение произведено в 2020 году, когда было освоено около 45 млрд рублей.
При этом реальные затраты регионов на переоснащение медицинских организаций, в том числе онкологических диспансеров, проследить невозможно. Данная информация отсутствует в свободном доступе.
Пункт 7 названного порядка МП устанавливает, что при подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, семейные врачи, врачи-специалисты, средние медицинские работники направляют его для оказания первичной специализированной медицинской помощи в центр амбулаторной помощи, а в случае его отсутствия – в первичный онкологический кабинет или поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы).
Иные положениями Порядка № 116н (пп. 9, 10) сводятся к тому, что первичный онкологический кабинет организуется только в случае отсутствия возможности создания ЦАОПа «на территории обслуживания медицинской организации» – п. 3 Правил организации деятельности первичного онкологического кабинета (приложение № 2 к Порядку № 116н).
Согласно постановлению № 2299 удовлетворенность населения медицинской помощью является одним из критериев качества медицинской помощи.
Причиной неудовлетворенности населения качеством может быть недоступность врача-специалиста, например, врача-онколога. Это следует из приказа ФФОМС от 29.05.2009 № 118 «Об утверждении Методических рекомендаций «Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования».
Бывают и честные ОЗ (ну или осторожные).
Молодец, честный человек!
Ничего нового. Как только в главные врачи попадает хороший человек, он там долго не задерживается. Система гнилая.
Все верно, от первого до последнего слова. И такая ситуация по всей стране.