Онкослужба

8 марта 2023

Паллиативная помощь в России: что было, что будет, чем сердце успокоится

Автор: Фонд «Вместе против рака»

Паллиатив – неотъемлемая часть онкологической помощи, ведь не всех пациентов можно излечить. К сожалению, это факт, который мы пока не в силах изменить. Но изменить ситуацию в сфере паллиативной помощи, сделать ее более доступной и качественной – цель вполне реальная. Ряд важных нормативных актов, которые были приняты в последние годы, тому свидетельство. Однако некоторые важные проблемы продолжают требовать внимания. Фонд «Вместе против рака» выполнил большую аналитическую работу по проблемам российского паллиатива. Мы проанализировали ситуацию в 12 регионах, чтобы выявить барьеры на пути эффективной организации паллиативной помощи и предложить для общественного обсуждения рекомендации по гармонизации регионального и федерального законодательства. Мы решили не только найти «пробелы» в законах, но и затронуть вопросы финансирования, кадров, лекарственного обеспечения и др. Результаты этого анализа и наши предложения мы хотим обсудить с врачами, законодателями и пациентскими сообществами. Но сначала – рассказываем, что к настоящему моменту уже удалось сделать в этой сфере, какие сдвиги к лучшему уже произошли.

Паллиативный прорыв

Надо отдать должное – в последние 5 лет в сфере паллиативной помощи сделано очень много. С 2018-го по 2022-й принят ряд критически важных положений, изменивших жизнь пациентов.

Пересмотрены базовые правила оказания паллиативной помощи.

Нуждающимися в паллиативной медицинской помощи (ПМП) теперь считаются пациенты с болезнями печени, почечной недостаточностью, деменцией, в том числе болезнью Альцгеймера, ВИЧ-инфекцией и туберкулезом в терминальной стадии и др. Урегулировано взаимодействие больниц, организаций социального обслуживания, общественных объединений и некоммерческих организаций при оказании ПМП, социальное обслуживание паллиативных пациентов, оказание психологической помощи и др.

Паллиативные пациенты теперь могут получать медицинские изделия для использования на дому.

До этого оксигенаторы, например, предоставлялись пациентам фактически за рамками правового поля, несмотря на острую потребность в них.

Паллиативную помощь наконец-то можно организовать в дневном стационаре.

Раньше ее оказывали исключительно в стационарах или на дому, так как пациенты гораздо лучше переносят лечение в привычной обстановке, среди близких людей. Но из-за ограниченности ресурсов отечественного здравоохранения помочь на дому каждому неизлечимому больному было невозможно. Дневной стационар оказался отличным решением: медицинские процедуры проводятся профессионалами в стационаре, а большую часть дня больной находится дома – в комфортных для него условиях. С учетом этого нововведения расширен перечень структурных единиц – утверждены правила организации дневного стационара ПМП взрослым.

Оказать паллиативную помощь врачи теперь могут и тем пациентам, которые не в состоянии подписать информированное добровольное согласие.

Речь о пациентах, которые не могут выразить свою волю (например, если находятся в тяжелом состоянии или получают наркотические анальгетики) и у которых нет законных представителей. Теперь такие пациенты не останутся без помощи. Решение об оказании паллиативной помощи без согласия пациента должна принять врачебная комиссия, а в случае ее отсутствия – консилиум или лечащий (дежурный) врач.

Медики, которые имели неосторожность нарушить правила хранения и использования наркотических средств или психотропных веществ, больше не несут уголовное наказание.

Раньше этот дамоклов меч – ст. 228.2 Уголовного кодекса РФ – висел над головой каждого, кто ежедневно или почти ежедневно выписывал наркотические обезболивающие.

Тот, кто нарушил правила, в течение 12 часов с момента обнаружения утраты препарата обязан заявить об этом и объяснить, как это произошло. Специальная комиссия зафиксирует факт утраты и по итогам расследования составит акт, в котором опишет причины утраты. Если выяснится, что ампула была случайно разбита или иным неправильным образом уничтожена, акт направляется в Росздравнадзор. А вот если препарат пропал и обстоятельства его пропажи не установлены, документ будет передан в органы МВД.

Гораздо проще стало с препаратами для паллиативных пациентов.

Во-первых, расширен список назначаемых препаратов, входящих в перечень подлежащих предметно-количественному учету. Во-вторых, препарат для инкурабельного пациента в аптеке можно получить без доверенности, а лишь на основании документа от медработника. В-третьих, наркотические препараты в виде трансдермальных терапевтических систем теперь выписывают по рецептам №148-1/у-88, а действуют эти рецепты до 15 дней вместо 10 и др.

Впервые утвержден профстандарт для врача-специалиста по ПМП.

В нем установлены квалификационные требования к данной должности. Таким образом, правовой статус врача по паллиативной помощи стал более ясным.

Несомненно, регулятор решил несколько острых проблем, которые стояли ребром с самого момента появления ПМП в России. Однако ситуация с паллиативной помощью все еще далека от идеала и на федеральном, и на региональном уровне.

Наверное, это очевидно и регулятору. Во всяком случае внимание к проблемам паллиатива с его стороны не ослабевает.

Какие планы были, какие остались

В 2020 году утвержден План мероприятий по повышению качества и доступности паллиативной медицинской помощи («дорожная карта»), в 2021 году – ведомственная целевая программа «Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи» (ВЦП).

28 января 2022 года ВЦП утратила силу, и сейчас какой-либо отдельной ведомственной программы по ПМП нет. Все планы мероприятий зафиксированы в «дорожной карте». Ответственным по большинству пунктов остается Минздрав России.

В целях реализации дорожной карты по развитию паллиативной помощи в РФ утверждено постановление Правительства РФ от 31.03.2021 №512 «О внесении изменений в государственную программу РФ “Развитие здравоохранения”». В нем содержатся правила, по которым из федерального бюджета предоставляются и распределяются субсидии бюджетам субъектов РФ для реализации их госпрограмм, содержащих мероприятия по развитию системы ПМП. Субсидии направляются на закупку лекарств, включая обезболивающие, а также медицинских изделий, в том числе для использования на дому, автомобилей для отделений выездной патронажной ПМП.

Аналогичные цели субсидий на цели развития ПМП указаны в постановлении Правительства РФ от 26.12.2017 №1640 «Об утверждении государственной программы РФ “Развитие здравоохранения”».

В результате законодательных рокировок пропало направление по государственной поддержке отдельных общественных и иных некоммерческих организаций.

В дорожной карте декларируется повышение доступности и качества паллиативной помощи путем:

ее мониторинга;
улучшения материально-технической базы медицинских организаций;
совершенствования правового регулирования;
повышения доступности и качества обезболивания;
развития инфраструктуры и др.

Например, по плану в медорганизациях, оказывающих специализированную паллиативную помощь, к 2022 году должно работать 988 врачей. А саму помощь к 2024 году должны получать минимум 90% всех, кто в ней нуждается.

Но насколько эти планы воплощаются в реальности – после стольких усилий регулятора по их разработке? Субъекты федеральную инициативу подхватили, взяли под козырек и начали принимать свои программы и отдельные отраслевые акты. Но все ли там гладко?

Для понимания текущей ситуации фонд направил запросы в региональные органы власти, департаменты здравоохранения и больницы 12 регионов. Это Башкортостан, Волгоградская, Иркутская, Кемеровская, Ростовская, Рязанская, Самарская области, Краснодарский и Красноярский края, Москва, Севастополь, Татарстан. Мы решили получить сведения об укомплектованности больниц для паллиативных больных, лекарственном обеспечении, кадровом голоде и многом-многом другом.

«Темой паллиативной помощи я и моя команда занимались с 2015 года. Прекрасно помню, как все начиналось, было много планов, задач. Поэтому спустя столько лет нам было интересно провести данное исследование – оценить текущее состояние дел. И не только по количеству нерешенных вопросов и задач, а по объему реализованного. Последняя задача наиболее сложная, поскольку паллиативная помощь среди видов медпомощи на последнем месте (сперва первичная, специализированная и скорая медицинская помощь) и внимание к ней – по остаточному принципу. Некоторые ее “болевые точки” сейчас устранены, но не все, к сожалению. Другие продолжают требовать от регулятора проработки – это и статус медицинской сестры по ПМП, и ее профессиональный стандарт, и специальный порядок отказа от ПМП, и критерий “масса тела”. Это еще не весь перечень», – отмечает вице-президент фонда «Вместе против рака», адвокат к.ю.н. Полина Габай, которая еще в 2018 году принимала участие в парламентских слушаниях в Госдуме на тему «Паллиативная помощь в Российской Федерации. Перспективы нормативно-правового регулирования».

Далее мы кратко опишем барьеры на пути к эффективной организации паллиативной помощи, а также наши рекомендации по гармонизации законодательства. С полным текстом исследования можно ознакомиться здесь.

Барьер «Нормативная правовая база»

Проблема: региональная нормативная правовая база не гармонизирована с федеральной.

Мы выявили не только недочеты, но и просто вопиющие пробелы – несмотря на то, что гармонизация нормативных правовых актов заявлена в качестве основной задачи дорожной карты, причем срок ее исполнения – 4-й квартал 2020 года (и далее постоянно).

Не соответствуют федеральному законодательству в региональных актах:

описания функций структурных подразделений;
требования к квалификации врачей;
перечень выполняемых работ (оказываемых услуг);
порядок назначения наркотических, психотропных и сильнодействующих лекарственных препаратов пациентам при выписке из стационара;
положения об информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство;
описание круга лиц, имеющих право на паллиативную медицинскую помощь;
перечень медицинских манипуляций при оказании паллиативной помощи;
указанная длительность пребывания пациентов в медицинских организациях, оказывающих паллиативную помощь в стационарных условиях;
порядок принятия решения о наличии или отсутствии показаний к паллиативной помощи и сам список таких показаний;
терминология («отделение выездной патронажной паллиативной помощи», «профильные паллиативные койки» и т. д.) и др.

При этом ряд положений региональных актов:

ограничивает право пациентов на получение паллиативной помощи;
не учитывает возможность оказания помощи в условиях дневного стационара;
затрагивает вопросы оказания медпомощи, которая не входит в понятие паллиативной (например, ведение беременных женщин) и др.

В ряде регионов полностью отсутствуют акты, регулирующие организацию оказания ПМП взрослым и детям (а имеются только акты по маршрутизации взрослых и детей). Некоторые приказы ссылаются на уже не действующие документы. Например, в Красноярском крае один из приказов по оказанию паллиативной помощи до сих пор ссылается на недействующий приказ Минздрава №187н.

Решение проблемы: гармонизировать положения региональных актов с требованиями федерального законодательства.

Проблема: не урегулирован на высшем уровне вопрос о создании федерального регистра пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, нет отдельной формы статистического наблюдения.

В феврале 2019 года при подготовке нового положения об оказании ПМП идею о создании единого регистра высказал председатель Госдумы Вячеслав Володин. Однако тогда предложение реализовано не было.

Многие регионы постарались закрыть правовые пробелы самостоятельно, но получилось «кто в лес, кто по дрова» – ведь им абсолютно не на что опереться. Да и за исполнением региональных приказов о регистре/реестре никто толком не следит.

Например, в Краснодарском крае в 2020 году был создан реестр лиц, нуждающихся в ПМП. К 1 марта 2022 года в реестр внесена информация о 10 708 паллиативных пациентах. И хотя федеральных требований к таким реестрам нет, приказ о создании краснодарского реестра в некоторых положениях противоречит актам федерального законодательства, в частности Положению о ПМП.

А в некоторых регионах ведение регистра/реестра вообще не регулируется никакими нормативными актами.

«Дорожная карта» предполагает разработку формы федеральной отраслевой статистической отчетности об оказании ПМП (п. 4). Срок исполнения данной задачи – 4-й квартал 2022 года. Но до настоящего времени данная форма не разработана и не принята. Минздрав пишет, что «в целях организации сбора статистических данных подготовлены актуализированные формы федеральной отраслевой статистической отчетности оказания паллиативный медпомощи». Что Минздрав под этим подразумевает, остается неясным, по крайней мере, официальной информации на этот счет нет.

Решение проблемы: принять ряд федеральных нормативных актов по вопросам ведения реестра пациентов, нуждающихся в ПМП, утвердить форму отраслевого статистического наблюдения в сфере ПМП.

Проблема: не урегулирован на федеральном уровне вопрос о маршрутизации паллиативных пациентов.

Паллиативную помощь иногда сложно получить, потому что нет единого понимания, кого считать паллиативным пациентом. Часто причина этого – «сломанная» маршрутизация: паллиативные койки могут быть заняты непрофильными пациентами, которым нужна социальная помощь или даже специализированное лечение, а неизлечимо больные люди, которым нужен уход и обезболивание, оказываются в социальных учреждениях или дома, без поддержки выездной паллиативной службы.

Субъекты РФ принимают акты о маршрутизации пациентов, но единого представления о содержании таких актов у регионов нет.

Решение проблемы: принять ряд федеральных нормативных актов по вопросам маршрутизации паллиативных пациентов.

«Преемственность онкологической и паллиативной помощи нас удивила, притом не только в положительном ключе. Казалось бы, если пациент нуждается в паллиативной медицинской помощи, значит ресурсы и резервы онкопомощи исчерпаны. Как говорится, пути назад нет. Однако на деле часть умирающих от осложнений онкопациентов, попав в руки врачей паллиативной медицины, буквально оживает и возвращается в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. Это странное и нецелесообразное “блуждание” между паллиативом и онкологией – прямое следствие того, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий, – рассказывает Полина Габай. – Мы обсуждали этот вопрос 4 апреля прошлого года со специалистами по ПМП».

Напомним, что отсутствие отдельных тарифов для сопроводительной терапии вынуждает клиники проводить ее себе в убыток или подталкивает пациентов к тому, чтобы самостоятельно покупать препараты от осложнений. Кто не может этого себе позволить, волей-неволей превращается в нуждающегося в паллиативной помощи. Государство пытается решить эту проблему, однако недостаток средств не позволяет. О попытках решения мы писали в материале «Рак, клиника, рецепт, аптека: все будет так, исхода нет?».

«Меня как врача волнует другой аспект проблемы паллиативного статуса онкопациента, – рассказывает президент фонда «Вместе против рака», исполнительный директор Российского общества онкоурологов к.м.н. Баходур Камолов. – Некоторые онкологи боятся сообщить пациенту, что возможности онкологии исчерпаны. Из-за этого они не выдают направление на паллиативное лечение. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога».

Напомним, что нуждающимся в паллиативной помощи пациента обычно признает врачебная комиссия. Но онкобольные – исключение, за их паллиативный статус отвечает единолично врач-онколог. В соответствии с порядком оказания онкопомощи он выдает направление на ПМП.

Проблема: не урегулирован статус врача по ПМП и медицинской сестры по ПМП.

В Номенклатуре должностей медицинских работников и фармацевтических работников есть должность «врач по паллиативной медицинской помощи». Но ей не соответствует какая-либо медицинская специальность. В Перечне специальностей и направлений подготовки высшего образования нет квалификации «Врач по паллиативной медицине».

В то же время регулятором утвержден профессиональный стандарт, которым установлены требования к уровню образования и обучению, т. е. квалификационные требования к врачу по паллиативной помощи. В отличие от других врачебных специальностей, допуск к этой должности упрощен – если есть медицинская специальность (не любая, список утвержден), достаточно пройти повышение квалификации. Если же будет отдельная специальность, придется проходить ординатуру или профессиональную переподготовку.

Отсутствует соответствующая специальность и для среднего медицинского персонала. Эта проблема поднималась Полиной Габай в стенах Госдумы еще в мае 2018 года. Отметим, что при отсутствии специальности не может быть и должности.

Кроме того, должности медицинской сестры по ПМП нет в списке должностей, дающих право на досрочное назначение страховой пенсии по старости. Такой пробел приводит к тому, что люди не желают приходить в эту важную профессию.

Главный внештатный специалист по паллиативной помощи Д.В. Невзорова ответила, что приняты поправки, касающиеся специальной оценки условий труда медработников, оказывающих паллиативную помощь. По ее словам, это будет способствовать повышению кадровой укомплектованности структур, оказывающих специализированную ПМП.

Решение проблемы: необходимо нормативно закрепить статус врача-специалиста по ПМП на федеральном уровне. Новая специальность нужна не только для врачей, но и для среднего медицинского персонала. Это также потребует разработки соответствующего образовательно стандарта и профессионального стандарта, введения новой должности (медицинская сестра по ПМП) и добавления медицинской услуги, подлежащей лицензированию (сестринское дело в ПМП). Кроме того, должность медицинской сестры по ПМП следует включить в списки должностей, дающих право на досрочное назначение страховой пенсии по старости.

Проблема: не регламентирован состав укладок выездных патронажных служб.

О существовании такой проблемы заявили Кемеровская, Иркутская, Волгоградская области и др.

Решение проблемы: принять нормативный акт о составе укладок для выездных патронажных служб.

Проблема: не регламентировано взаимодействие с благотворительными и волонтерскими организациями.

Роль НКО в оказании паллиативной помощи очень высока. Но некоторые регионы отметили, что взаимодействие НКО, больниц, хосписов по вопросам ПМП затруднено из-за отсутствия нормативной базы.

Конечно, некоторые аспекты взаимодействия с НКО рассмотрены в Положении о ПМП. Но как узко там понимается роль НКО в оказании ПМП… Документ далеко не охватывает всех тех проблем, которые могут решить медицинские организации с помощью НКО.

Решение проблемы: разработать и принять документ, регулирующий отношения с НКО.

Проблема: отсутствует ряд необходимых методических и клинических рекомендаций.

Например, не разработаны рекомендации по лечению у паллиативных пациентов одышки, эметического синдрома. Нет клинических рекомендаций по лечению хронического болевого синдрома у детей – а до недавнего времени не было их и для взрослых. Регионы сообщили, что нужны (а сейчас отсутствуют) стандарты и алгоритмы оказания ПМП на дому выездными бригадами. Отметим, что не во всех регионах больницы осведомлены об уже существующих методических рекомендациях и не все используют их в работе.

Решение проблемы: усилить работу по разработке рекомендаций, стандартов, алгоритмов ПМП и внедрению их в регионах. Важно систематически проводить методологическую работу с главными внештатными специалистами по ПМП в регионах.

Клинические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у взрослых в конце декабря 2022 года одобрены Минздравом и в феврале размещены в рубрикаторе. А о существовании аналогичных рекомендаций для детей известно только со слов главного внештатного специалиста по ПМП Минздрава России Д.В. Невзоровой. Пока в рубрикаторе этот документ отсутствует, хотя эта задача дорожной карты тоже должна была быть выполнена к 4-му кварталу 2021 года.

Обращаем внимание, что до 28 января 2022 года ответственным за работу над методическими рекомендациями был Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, точнее его подразделение – Федеральный научно-практический центр паллиативной медицинской помощи. После этой даты согласно дорожной карте ответственным за разработку методических и клинических рекомендаций является Минздрав России.

Федеральный научно-практический центр паллиативной медицинской помощи сообщил, что выполнил 6 пунктов «дорожной карты» – разработал методические рекомендации и представил в Минздрав, что тот и подтвердил. Отметим, что на сайте центра отсутствуют методические рекомендации по оказанию ПМП детям, находящимся в организациях социального обслуживания.

Надеемся, что на этом центр не остановится – клиникам для работы требуется гораздо больше рекомендаций.

Барьер «финансирование»

Государство не скупится на паллиативную помощь. Деньги выделяются в виде отдельных субсидий из федерального бюджета. С 2021 года в рамках комплекса мероприятий «Развитие системы оказания паллиативной медпомощи» размер субсидий ежегодно составляет 3,7 млрд руб.

До 28 января 2022 года общий размер финансового обеспечения был указан в ВЦП Минздрава России.

На плечах бюджетов субъектов РФ лежит оказание паллиативной помощи по линии программ государственных гарантий.

На 2023 год показатели на ПМП в рамках программы госгарантий были увеличены: средний норматив финансовых затрат на единицу объема медпомощи в стационаре составляет 2764,7 руб., на посещение на дому выездными патронажными бригадами – 2338,3 руб. (постановление Правительства РФ от 29.12.2022 №2497).

Ключевая проблема – нерациональное распределение денежных средств, в частности без учета реальных потребностей паллиативных больных.

Общий объем расходов на оказание ПМП ежегодно растет, но при этом направляемые в регионы средства нередко тратятся местным руководством на оборудование, в котором тяжелобольные пациенты не нуждаются, либо закупленное оборудование направляется не на профильную помощь. Некоторые медицинские организации заявили об отсутствии финансов на приобретение автомобилей для выездных патронажных бригад. Большое количество средств идет на приобретение обезболивающих с перевесом в сторону наркотических препаратов (см. раздел «Барьер “Лекарственное обеспечение”»).

Низкими являются и тарифы на ПМП, которые не покрывают всех расходов. Частично гасят возникший финансовый вакуум субсидии – но лишь частично.

Решение проблемы: изменить распределение денежных потоков, чтобы выделяемые из бюджета средства шли на реальные потребности; усилить методическую работу главных внештатных специалистов Минздрава России по ПМП с главными внештатными по ПМП в субъектах РФ для решения вопросов рационального использования средств.

Мы направили письмо в Минздрав России с просьбой сообщить о результатах исполнения «дорожной карты», но ясного ответа не получили: Минздрав решил ограничиться перечислением целей субсидий по постановлению Правительства РФ от 26.12.2017 №1640 и информацией о том, какие методические рекомендации разработаны и какие проведены исследования.

Барьер «Инфраструктура и кадры»

Здесь мы выявили целый клубок взаимосвязанных проблем. Например, недостаточно выездных патронажных бригад. А так выглядит обеспеченность паллиативными койками в Республике Башкортостан – показатели заметно ниже ВЦП.

Паллиативная помощь в России: что было, что будет, чем сердце успокоится

Другая проблема – не хватает специалистов, чтобы обеспечить круглосуточное врачебное наблюдение, возможность госпитализации и назначения лечения в выходные и праздничные дни. Например, в Республике Башкортостан число врачей, оказывающих специализированную ПМП, практически не изменилось с 2018 года. При этом целевые показатели предписывают более чем двукратный рост за 4 года.

Паллиативная помощь в России: что было, что будет, чем сердце успокоится

Кроме того, отсутствие образовательного стандарта высшего образования по специальности «Паллиативная медицинская помощь» и профессионального стандарта медицинской сестры по ПМП затрудняет подготовку специалистов. Данную проблему обозначил Кузбасский медицинский колледж.

Решение проблем: увеличить количество выездных патронажных бригад, а для увеличения кадрового потенциала ввести цикл по ПМП в программу обучения студентов старших курсов медицинских вузов; начать подготовку врачей в клинической ординатуре по специальности «Врач ПМП»; включить в программы обучения студентов вузов и ссузов, а также в программы усовершенствования врачей и средних медицинских работников всех специальностей информацию о лечении хронического болевого синдрома с учетом клинических рекомендаций и новых форм наркотических препаратов; подготовить профессорско-преподавательский состав для такого обучения.

В январе 2023 года мы запросили у Минздрава информацию о том, каким образом решается проблема нехватки медицинских кадров, а также о планах по совершенствованию обучения врачей. Минздрав не стал отвечать на вопрос о нехватке кадров и ограничился общей информацией о подготовке и размещении интерактивных образовательных модулей по вопросам оказания ПМП.

Интерактивные образовательные модули разрабатывает Центр развития непрерывного медицинского и фармацевтического образования.

Барьер «Лекарственное обеспечение»

Периодический дефицит в аптеках лекарственных препаратов и неполный ассортимент средств для купирования хронического болевого синдрома – об этих проблемах сообщили многие региональные больницы. Важную роль здесь играют клинические рекомендации по лечению данного синдрома, которые наконец утверждены. Предполагаем, это упорядочит работу и прояснит правила назначения лекарственных препаратов.

Региональные органы власти при этом крайне скупо делились информацией о доле наркотических и психотропных препаратов в общей массе средств, применяемых для обезболивания. Вероятно, эта доля достаточно велика.

Некоторые документы косвенно подтверждают, что из средств, выделенных на препараты для купирования тяжелых симптомов и обезболивания, подавляющая часть направляется на приобретение именно наркотических обезболивающих. Это обоснованно вызывает как правовые, так и медицинские вопросы.

Имеющаяся нормативная правовая база позволяет использовать и другие лекарственные препараты. А медицинские подходы классически подразумевали поэтапный переход на тяжелые виды лекарственного обезболивания.

Также некоторые региональные акты по вопросам назначения и обеспечения паллиативных пациентов наркотическими и психотропными лекарственными препаратами при выписке и оказании ПМП на дому противоречат федеральному законодательству (например, устанавливают дополнительный перечень случаев выдачи таких препаратов).

Это может объясняться отсутствием единого акта об обороте наркотических средств. Большая часть регионов выделила эту проблему как одну из ключевых.

Решение проблем: взять под контроль исполнение методических рекомендаций по определению потребности в наркотических средствах и психотропных веществах, предназначенных для медицинского применения в субъектах РФ; принять единый документ об обороте наркотических средств, включить в методические рекомендации информацию о порядке (алгоритме, критериях) динамического наблюдения и контроля безопасности лечения хронического болевого синдрома наркотическими средствами и психотропными веществами на амбулаторном этапе, внедрить в практику применение новых клинических рекомендаций по лечению хронического болевого синдрома.

Выводы

Проблемы ПМП считаются одними из самых неявных в сфере здравоохранения. К сожалению, как выяснилось в процессе исследования, они иногда еще и замалчиваются. Мы столкнулись с нежеланием региональных властей делиться информацией и даже с категоричными отказами предоставлять данные. О чем это может говорить? О том, что состояние паллиативной помощи много хуже? О том, что существующее на бумаге плохо отражает реальность? О том, что административного ресурса в регионах не хватает на решение этих проблем? Надеемся, что это не так. Потому что если это действительно так, то нужно бить в набат. Ведь речь об очень уязвимой категории пациентов, среди которых к тому же – неизлечимо больные дети и страдающие от боли взрослые, неспособные позаботиться о себе.

А сейчас допускается недопустимое: регионы работают по актам, которые утратили силу. Или еще хуже – издают акты, которые противоречат федеральному законодательству. И поэтому права пациентов и работников сферы ПМП остаются птичьими правами – пока в рамках ВЦП продолжают выделяться деньги и обозначаться благие цели…

Решить все перечисленные нами проблемы возможно только при активном и не формальном, а реальном взаимодействии и регулятора в лице Минздрава России, и местных властей, и медицинских организаций, и НКО, и представителей профессионального сообщества. Опыт предыдущих лет, уже сделанные шаги со стороны регулятора говорят о том, что это реально.

Фонд «Вместе против рака» не остается в стороне, не останавливается на исследовании и двигается дальше. В планах – в ближайший месяц обсудить с представителями профессионального сообщества существующие проблемы в сфере ПМП, а также разобраться, какая ведется работа по гармонизации законодательства и совершенствованию паллиативной помощи в России.

Напоминаем, что с полным текстом исследования можно ознакомиться здесь.

Паллиативный прорыв
Какие планы были, какие остались
Барьер «Нормативная правовая база»
Барьер «финансирование»
Барьер «Инфраструктура и кадры»
Барьер «Лекарственное обеспечение»
Выводы

Задача	Что включает	Сроки
Гармонизация нормативных актов	Внесение поправок в ряд федеральных актов в части: федеральных субсидий; специальной оценки труда; введения лицензионной услуги по ПМП в дневном стационаре; разработки форм статистической отчетности. Приведение актов субъектов РФ по ПМП в соответствие с требованиями федерального законодательства	4 квартал 2020 года 4 квартал 2020 года 4 квартал 2021 года 4 квартал 2022 года 4 квартал 2020–2021 года, далее постоянно
Мероприятия, направленные на развитие системы оказания ПМП, повышение качества доступности ПМП	Разработка методики расчета контрольных показателей эффективности оказания ПМП взрослым и детям. Разработка перечня сведений, предназначенных для ведения учета лиц, нуждающихся в ПМП. Утверждение методических рекомендаций по нутритивной поддержке взрослых и детей, нуждающихся в ПМП, по длительной искусственной вентиляции легких у взрослых и детей на дому; по оказанию ПМП детям, находящимся в организациях социального обслуживания	2 квартал 2020 года 4 квартал 2022 года 4 квартал 2021 года
Повышение доступности и качества обезболивания	Расчет потребности в лекарственных препаратах (ЛП), содержащих наркотические средства (НС) и психотропные вещества (ПВ). Разработка, госрегистрация и организация производства новых ЛП, содержащих НС и ПВ, новых лекарственных форм ранее зарегистрированных ЛП в соответствии с потребностью. Проведение анализа полноты выборки ЛП, содержащих НС и ПВ субъектами РФ в рамках заявленных потребностей. Разработка и утверждение клинических рекомендаций по лечению хронического болевого синдрома у взрослых и детей при оказании ПМП. Разработка методических рекомендаций по обеспечению проживающих в организациях социального обслуживания ЛП, содержащими НС и ПВ, в том числе при лечении болевого синдрома	4 квартал 2020 года 4 квартал 2020 года 4 квартал 2020 года 4 квартал 2021 года 2 квартал 2021 года
Развитие отдельных направлений оказания ПМП	Проработка вопроса оказания ПМП в перинатальном и неонатальном периодах лицам, признанным нуждающимися в оказании ПМП в детском возрасте, по достижении ими совершеннолетия, пациентам с социально значимыми заболеваниями в терминальной стадии развития, гражданам без регистрации по месту пребывания, иностранным гражданам, гражданам, находящимся в местах заключения, гражданам, получающим медпомощь в ведомственных медицинских организациях	4 квартал 2021 года
Обучение медицинских работников, медицинских психологов, специалистов по соцработе по вопросам оказания ПМП, в том числе ведению (контролю) хронического болевого синдрома	Разработка образовательных модулей по вопросам оказания ПМП взрослым и детям; применения медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека у взрослых и детей, в том числе на дому; назначения технических средств реабилитации при направлении пациентов, нуждающихся в ПМП, на медико-социальную экспертизу, для включения в образовательные программы подготовки и повышения квалификации медицинских работников, медицинских психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников	4 квартал 2022 года
Информирование по вопросам организации ПМП (пациентов, их родственников и др.)	Разработка методических рекомендаций для медицинских организаций по информированию населения по вопросам оказания ПМП. Разработка и утверждение техзадания на исследование и оценку удовлетворенности пациентов (их законных представителей), родственников, иных лиц, осуществляющих уход, качеством ПМП. Проведение оценки удовлетворенности качеством ПМП на основе техзадания	4 квартал 2020 года 4 квартал 2020 года С 2021 года и далее
Реализация мультидисциплинарного подхода к оказанию ПМП	Проведение анализа нормативных правовых актов и правоприменительной практики в субъектах РФ на предмет избыточных ограничений для участия социально ориентированных некоммерческих организаций в предоставлении услуг, предусматривающих медико-социальное сопровождение лиц, нуждающихся в ПМП, включая организацию оказания ПМП и содействие в ее получении	1 квартал 2021 года

Габай Полина Георгиевна

адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»

кандидат юридических наук
учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья

Габай Полина Георгиевна

адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»

кандидат юридических наук
учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья

Камолов Баходур Шарифович

президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»

кандидат медицинских наук
исполнительный директор Российского общества онкоурологов
член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ

Габай Полина Георгиевна

адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»

кандидат юридических наук
учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья

Колонка редакции

Габай Полина Георгиевна

Шеф-редактор

Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

В конце мая 2024 года Верховный суд подтвердил: выдавать онкологическим больным противоопухолевые препараты для лечения на дому законно. Речь идет о лекарствах, которые назначаются и оплачиваются по системе ОМС.

Как шли суд да дело

Коротко история выглядит так. Кировский ТФОМС проверял Кирово-Чепецкую ЦРБ в плане правильности расходования средств. При этом были выявлены нарушения: больница в рамках оказания медпомощи по ОМС выдавала противоопухолевый препарат онкопациентам для самостоятельного приема на дому. Однако изначально препараты приобретались медорганизацией за счет средств ОМС для лечения в условиях дневного стационара в Центре амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).

ТФОМС потребовал от ЦРБ вернуть якобы израсходованные нецелевым образом денежные средства и оплатить штраф на эту же сумму. По мнению ТФОМС, выдача пациенту на руки лекарств возможна, но только если это региональный льготник, а препарат закуплен за счет регионального бюджета. В рамках же медпомощи по ОМС выдавать лекарства на дом нельзя. К тому же врач должен быть уверен в том, что больной действительно принимает лекарство, и наблюдать за его состоянием. В дневном стационаре это делать можно, а вот на дому нет.

Требование фонда медицинская организация добровольно не исполнила. Начались судебные разбирательства. И вот почти через два года после проверки Верховный суд встал на сторону лечебного учреждения.

Все суды, куда обратилась Кирово-Чепецкая ЦРБ, сочли доводы ТФОМС несостоятельными. Медицинская помощь оказана в отношении онкозаболевания, включенного в базовую программу ОМС, а сам препарат входит в Перечень ЖНВЛП. Обоснованность назначения лекарства во всех случаях неоспорима. Переведенные на амбулаторное лечение пациенты получили препараты на весь курс терапии еще в момент нахождения на лечении в ЦАОП и ознакомлены с правилами приема. Более того, все они ежедневно связывались с врачом ЦАОП по телефону либо видеосвязи.

Поскольку это уже не первая подобная ситуация, есть надежда, что проблема, с которой много лет сталкиваются онкобольные в разных субъектах РФ, начала решаться.

История из прошлого

Напомним, что ранее (в марте 2023 года) внимание к данной теме проявил Комитет по охране здоровья и социальной политике Заксобрания Красноярского края. Там предложили внести поправки в закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и легализовать практику оплаты по ОМС таблетированного лечения онкозаболеваний в дневных стационарах. Региональные парламентарии руководствовались тем, что обеспечить лекарствами всех нуждающихся онкобольных только за счет регионального бюджета, без финансового участия системы ОМС, не получается. Тогда поводом к рассмотрению ситуации стали многочисленные штрафы, наложенные аудиторами системы ОМС на региональный онкодиспансер. Там выдавали таблетированные препараты, закупленные за счет средств ОМС, пациентам, которые числились на лечении в дневном стационаре, но по факту принимали таблетки дома.

Здесь суд тоже встал на сторону клиники, а не страховщиков. Возможность существования однодневного стационара, где за один день пациенту назначают противоопухолевую терапию, выдают лекарства на руки и отпускают домой до конца курса лечения, была легализована. Однако важно, чтобы врач ежедневно контролировал состояние пациента по доступным средствам связи. Подробнее о ситуации и решении Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа рассказано в материале второго номера экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии».

Денег не хватает

В первом выпуске журнала «ЭХО онкологии» эксперты обратили внимание на один момент.

В России действует порядок льготного лекарственного обеспечения пациентов на амбулаторном этапе, однако финансовых средств на региональные льготы многим субъектам РФ явно не хватает.

Видимо, данное обстоятельство и привело к тому, что деньги ОМС используются для лекарственного обеспечения пациентов, в том числе онкологических, через дневной стационар.

Федеральный фонд ОМС и Минздрав России неоднократно отмечали, что с 2019 года в регионах пошли сокращения трат на закупку противоопухолевых лекарств. Тогда началась реализация федерального проекта «Борьба с онкозаболеваниями», под который кратно вырос бюджет ОМС. Для финансистов системы здравоохранения источник оплаты того или иного вида медпомощи, конечно же, принципиален. Но пациенты не должны становиться крайними в спорах о том, кто и за что должен платить.

Что касается дистанционного врачебного наблюдения, то в век цифровых технологий это вообще не проблема. Телефон, СМС, мессенджеры, видеосвязь избавляют ослабленных болезнью и лечением онкопациентов от необходимости ежедневно посещать дневной стационар, чтобы получить таблетку.

Лед тронулся?

Казалось бы, решение Верховного суда по делу Кирово-Чепецкой ЦРБ может стать переломным моментом в устранении данной финансово-правовой коллизии. И все-таки созданный судебный прецедент – это еще далеко не полное и окончательное решение задачи по распределению бремени между разными источниками финансирования онкослужбы. Вряд ли можно предлагать регионам управлять ситуацией «вручную», всякий раз обращаясь в суд. Проблему надо решать системно.

Скорее всего, поиск такого решения по справедливому финансовому обеспечению лекарственной помощи онкопациентам на амбулаторном этапе лечения будет продолжен. Один из возможных вариантов – разработать в системе ОМС отдельный тариф на проведение таблетированной противоопухолевой терапии в амбулаторных условиях. И соответственно, исключить данный раздел из системы регионального льготного лекобеспечения.

Также неплохо бы увеличить срок, на который пациенту выдают лекарства после выписки из стационара для продолжения терапии на дому. Сейчас, согласно приказу Минздрава РФ № 1094н, таблетированные препараты разрешено выдавать на руки только на 5 дней. Теоретически этот срок можно продлить с учетом продолжительности курса противоопухолевой терапии. Нужно лишь продумать механизм компенсации этих расходов лечебным учреждениям.

Другой вариант – транслировать в регионы опыт Москвы. При назначении лекарства больному сахарным диабетом и муковисцидозом тот получает компенсационную выплату на приобретение препаратов для лечения в амбулаторных условиях. Это происходит в том случае, когда препарат отсутствует в аптечном сегменте, осуществляющем льготное лекобеспечение. Выплата производится из средств регионального бюджета. Почему бы не принять аналогичное решение в масштабах страны в отношении онкобольных?

Задача поставлена, способы решения предложены. Какой из них выберут законодатели и регулятор, покажет время.

Как шли суд да дело
История из прошлого
Денег не хватает
Лед тронулся?

19/06/2024, 14:06

Комментарий к публикации:

Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

Габай Полина Георгиевна

Шеф-редактор

Выявил – лечи. А нечем

Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27

Комментарий к публикации:

Выявил – лечи. А нечем

Габай Полина Георгиевна

Шеф-редактор

Битва за офф-лейбл продолжается

Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50

Комментарий к публикации:

Битва за офф-лейбл продолжается

Страница редакции