Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/

В России вступили в силу положения о лечении детей препаратами офф-лейбл

/

Готовы ли мы к импортозамещению онкологических препаратов?

/

Минздрав заявил, что применение препаратов офф-лейбл взрослым возможно по решению комиссии

/

Взрослые остались вне инструкции. Правительство утвердило список заболеваний для применения препаратов off-label

/

«Пока в России оптимизировалось здравоохранение, в мире бешеными темпами развивалась наука»

/
Лекобеспечение
26 ноября 2021
1003

Авелумаб будет применяться для лечения уротелиального рака

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Авелумаб будет применяться для лечения уротелиального рака
Российские пациенты получат доступ к одному из наиболее эффективных на данный момент вариантов лечения этого заболевания. Минздрав принял решение о внесении в инструкцию данного показания, рассмотрев результаты исследования III фазы JAVELIN Bladder 100: однолетняя общая выживаемость была в 1,2 раза выше в группе авелумаба, чем в контрольной группе, а медиана общей выживаемости составила 21,4 и 14,3 мес. соответственно. Об одобрении препарата сообщил альянс компаний Merck и Pfizer Inc.

Авелумаб («Бавенсио», Bavencio) одобрен Минздравом для применения в монорежиме в качестве препарата для поддерживающей терапии 1-й линии у взрослых пациентов с местно-распространенным или метастатическим уротелиальным раком без признаков прогрессирования заболевания после окончания химиотерапии на основе препаратов платины. Такое решение Минздрав принял вслед за FDA, которое утвердило данное показание авелумаба 30 июня 2020 года, и вслед за EMA, которое поступило аналогичным образом 10 декабря того же года.

Аналогов нет

Исследование JAVELIN Bladder 100 (NCT02603432), обнадеживающие результаты которого стали основанием для регистрации нового показания, считается первым в мире исследованием, в котором получены доказательства эффективности включения моноклональных антител в поддерживающую терапию у пациентов с местно-распространенным и метастатическим уротелиальным раком. Другие подобные препараты в 1-й линии терапии у этих пациентов не повлияли на общую выживаемость. Заместитель генерального директора по науке НМИЦ радиологии Минздрава России д.м.н. Борис Алексеев уточнил, что недавно были опубликованы результаты исследования с похожим дизайном, в котором применение пембролизумаба в поддерживающем режиме после химиотерапии не привело к увеличению общей выживаемости больных (первичная конечная точка не была достигнута).

«На сегодняшний день авелумаб – это единственный препарат, у которого есть такое показание, как поддерживающая терапия метастатического и местно-распространенного уротелиального рака после эффективной химиотерапии», – отметил Борис Алексеев.

Ведущий научный сотрудник отделения урологии НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина д.м.н. Мария Волкова пояснила: «До недавнего времени в нашем арсенале существовал единственный эффективный подход к лечению неоперабельных местно-распространенных и детерминированных форм уротелиального рака – это химиотерапия. Но самые эффективные режимы химиотерапии – на основе цисплатина, противопоказания к которому имеют около 50 % больных. А медиана длительности ответа на цисплатинсодержащую химиотерапию составляет 7,4 мес. Естественно, что оптимальным решением являлось бы длительное проведение системной противоопухолевой терапии, которая позволяла бы сохранить пациентов в состоянии достигнутого ответа на лечение. Но химиотерапия токсична, проводить ее до бесконечности невозможно. Поэтому суть регистрации препарата для поддерживающей терапии, который хорошо переносится больными, заключается в том, что пациенты не будут находиться без лечения в ожидании того момента, когда у них начнется прогрессирование. Терапия авелумабом – это способ продлить достигнутый химиотерапией эффект».

Результаты исследования

JAVELIN Bladder 100 – многоцентровое рандомизированное открытое исследование III фазы. В нем приняли участие 700 пациентов с неоперабельным местно-распространенным или метастатическим уротелиальным раком, который не прогрессировал после 4–6 циклов химиотерапии 1-й линии на основе препаратов платины (гемцитабином с цисплатином или карбоплатином). Одна группа пациентов получала авелумаб внутривенно каждые 2 недели в дополнение к наилучшей поддерживающей терапии, другая группа (контрольная) проходила только поддерживающую терапию. Лечение было начато в течение 4–10 недель после завершения химиотерапии.

Доза авелумаба составляла 800 мг. Препарат вводили внутривенно в течение 60 мин каждые 2 недели до прогрессирования заболевания или развития неприемлемых токсических реакций.

Первичной конечной точкой была общая выживаемость в общей выборке пациентов и в выборке пациентов, у которых выявлена экспрессия PD-L1 в клетках опухоли. Вторичные конечные точки – выживаемость без прогрессирования и безопасность.

Добавление авелумаба к наилучшей поддерживающей терапии значительно увеличило общую выживаемость по сравнению с таковой в контрольной группе.

В общей выборке однолетняя общая выживаемость составила 71,3 и 58,4 % в группе авелумаба и в контрольной группе соответственно, а медиана общей выживаемости – 21,4 и 14,3 мес. соответственно (отношение рисков смерти 0,69; 95 % ДИ 0,56–0,86; р = 0,001). Медиана выживаемости без прогрессирования равнялась 3,7 и 2,0 мес. в группе авелумаба и в контрольной группе соответственно (отношение рисков прогрессирования заболевания или смерти 0,62; 95 % ДИ 0,52–0,75).

В выборке пациентов с экспрессией PD-L1 однолетняя общая выживаемость достигла 79,1 % в группе авелумаба и только 60,4 % в контрольной группе (отношение рисков 0,56; 95 % ДИ 0,40–0,79; р < 0,001). Медиана выживаемости без прогрессирования составила 5,7 и 2,1 мес. соответственно в группе авелумаба и в контрольной группе (отношение рисков 0,56; 95 % ДИ 0,43–0,73).

Отметим, что эффективность препарата в выборке пациентов, у которых выявлена экспрессия PD-L1, была немного выше, притом что прогноз у таких пациентов, как правило, хуже. Значит ли это, что перед назначением препарата необходима молекулярно-генетическая диагностика для выявления этих пациентов? Мария Волкова подчеркнула, что разница результатов между поддерживающей терапией с включением авелумаба и плацебо была значимой независимо от экспрессии PD-L1, поэтому в клинической практике нет необходимости устанавливать уровень экспрессии PD-L1 в опухоли. «Он дает преимущество и при наличии экспрессии, и при отсутствии экспрессии», – согласился Борис Алексеев.

«На мой взгляд и на взгляд экспертной группы, формирующей проект клинических рекомендаций по раку мочевого пузыря, независимо от экспрессии PD-L1 авелумаб должен применяться для поддерживающей терапии у больных уротелиальным раком, у которых получен частичный ответ или достигнута стабилизация на фоне стандартной химиотерапии цитотоксического действия, основанной на препаратах платины», – резюмировала Мария Волкова.

Нежелательные явления (возникшие по любой причине) наблюдались у 98,0 % пациентов в группе авелумаба и у 77,7 % в контрольной группе. Наиболее частыми нежелательными явлениями у пациентов, получавших авелумаб, были усталость, боли в опорно-двигательном аппарате, инфекции мочевыводящих путей и сыпь. Частота нежелательных явлений III степени и выше составила 47,4 и 25,2 % соответственно.

Результаты исследования были опубликованы в New England Journal of Medicine в сентябре 2020 года.

Российские перспективы

Итак, во всем мире существует острая потребность в эффективных методах 1-й линии лечения, которые обеспечивали бы длительный контроль над уротелиальным раком и характеризовались приемлемой безопасностью, которая непосредственно связана с качеством жизни пациентов. И эта потребность теперь удовлетворена.

«Это важный этап развития лечения метастатического рака мочевого пузыря, и не только его, но и в целом уротелиального рака, – комментирует ситуацию Борис Алексеев. – Потому что у большинства больных мы применяем для лечения химиотерапию, и у большинства мы добиваемся или уменьшения размеров опухолевых очагов, или стабилизации процесса, а иногда, редко конечно, достигаем полного исчезновения всех метастатических очагов – то есть у большинства пациентов болезнь не прогрессирует на фоне химиотерапии. Но проблема в том, что мы можем провести максимум 6 курсов. Дальше, к сожалению, болезнь прогрессирует, причем достаточно быстро, чаще в течение первых нескольких месяцев. И собственно, проблема в том, что дальше нам еще сложнее лечить больных, потому что ту же линию химиотерапии применять бессмысленно. Вторая линия гораздо реже срабатывает. И вот эта зарегистрированная поддерживающая терапия авелумабом как раз позволяет из этой ситуации выйти. Тоже, конечно, не всем больным, но достаточно большому проценту. Мы назначаем авелумаб и таким образом продлеваем период течения болезни без прогрессирования, иногда на очень длительный срок – если срабатывает авелумаб (это, к сожалению, тоже не у всех происходит). Эта стратегия очень правильная, очень нужная и, думаю, найдет широкое применение».

В клинических рекомендациях «Рак мочевого пузыря», утвержденных в 2020 году, авелумаба нет в числе перечисленных препаратов, как и в соответствующих стандартах медпомощи, что закономерно. Но насущная потребность в препарате с такими показаниями очевидна настолько, что авелумаб уже включен в проект клинических рекомендаций и находится на рассмотрении в Научном центре экспертизы средств медицинского применения Минздрава России.

«Препарат с 99%-ной вероятностью будет включен в следующую версию клинических рекомендаций, – считает Мария Волкова. – В настоящее время он фигурирует в ней, просто еще не внесен в проект бюджета, на что, собственно, и направлено рассмотрение вышестоящих инстанций. Я очень надеюсь, что до декабря месяца это будет сделано. Я не вижу никаких юридических или исследовательских обоснований, которые могли бы этому препятствовать. Хотя, конечно, препятствовать может цена вопроса».

Рекомендация в проекте звучит следующим образом: «Рекомендуется пациентам с неоперабельным местно-распространенным или диссеминированным уротелиальным раком мочевого пузыря, достигшим контроля над опухолью (частичный ответ или стабилизация опухолевого процесса) после 4–6 циклов химиотерапии, основанной на препаратах платины, проведение поддерживающей терапии авелумабом. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)».

Оплата лечения

«Что касается финансирования лечения авелумабом, его будет оплачивать система ОМС, там должна быть введена соответствующая КСГ. Хотя есть, в принципе, КСГ для оплаты применения авелумаба при лечении карциномы Меркеля, можно пользоваться этой КСГ, – указывает Борис Алексеев. – Поэтому, я так понимаю, на сегодняшний день лечение препаратом финансово уже достаточно обеспечено и дальше, надеюсь, тоже будет обеспечиваться. Он улучшает выживаемость, причем существенно. Уровень выживаемости у больных на поддерживающей терапии авелумабом один из самых высоких в группе пациентов с уротелиальным метастатическим раком. Все ведущие профессиональные сообщества – и онкологические, и урологические – этот вариант терапии включили в свои рекомендации, и думаю, что Россия тоже включит».

Можно ли использовать упомянутую КСГ при кодировании случаев назначения авелумаба для поддерживающей терапии уротелиального рака – вопрос открытый. В целом схема применения авелумаба sh0769 относится к диапазону диагнозов C00–C80. Однако есть одно препятствие для этого. Дело в том, что в этой схеме доза авелумаба составляет 10 мг/кг. В проекте же клинических рекомендаций «Рак мочевого пузыря» указана другая доза, соответствующая обновленной инструкции, – 800 мг. Как быть в этой ситуации? Возможно несколько решений.

  • Если подходить строго, то для назначения препарата для поддерживающей терапии уротелиального рака в дозировке 800 мг нужно использовать КСГ sh9001 и sh9002 («Прочие схемы лекарственной терапии»). Однако она оплачивается минимально.
  • Если принять на себя все риски назначения офф-лейбл, то можно в обход клинических рекомендаций и инструкции назначить дозу 10 мг/кг и использовать КСГ sh0769.

История препарата

Метастатический и местно-распространенный уротелиальный рак – это третье показание к назначению авелумаба, которое на данный момент зарегистрировано. А первое показание, с которым авелумаб был выпущен на мировой фармрынок в 2017 году, – метастатическая карцинома Меркеля у взрослых пациентов. Это стало прорывом в лечении данного редкого и агрессивного рака кожи, для которого ранее не существовало эффективного системного лечения. Режимы с включением антрациклинов, антиметаболитов, циклофосфамида, этопозида и производных платины характеризовались высокой токсичностью и не обеспечивали значительное увеличение выживаемости. В исследовании II фазы было констатировано отсутствие эффекта иматиниба. Случаи успешного применения пазопаниба были единичными.

FDA одобрило это показание в ускоренном порядке в марте 2017 года на основании данных открытого многоцентрового клинического исследования II фазы JAVELIN Merkel 200 (NCT02155647), продемонстрировавшего клинически значимую и длительную частоту общего ответа. Это первый одобренный FDA способ лечения метастатической карциномы Меркеля.

Позже, на основании результатов исследования III фазы Javelin Renal 101(NCT02684006), было добавлено еще одно показание – распространенный почечно-клеточный рак. Было доказано, что применение комбинации авелумаба с акситинибом в сравнении с терапией сунитинибом снижает риск прогрессирования заболевания или смерти.

EMA дало разрешение на применение авелумаба для лечения метастатической карциномы Меркеля в сентябре 2017 года, а для терапии 1-й линии распространенного почечно-клеточного рака в комбинации с акситинибом – в сентябре 2019 года.

В России официально препарат был зарегистрирован только в ноябре 2019 года, хотя эффективность в лечении карциномы Меркеля изучалась и ранее. Препарат вошел в клинические рекомендации по диагностике и лечению данного заболевания, причем в соответствии с официальной инструкцией по применению, в отличие от пембролизумаба и ниволумаба, рекомендованных в данном документе для назначения офф-лейбл. И стал единственным препаратом в России, включенным в стандарт медпомощи при IV стадии карциномы Меркеля.

Распоряжением Правительства России от 23.11.2020 № 3073-р авелумаб был включен в перечень ЖНВЛП с 1 января 2021 года.

В декабре 2020 года Минздрав одобрил применение авелумаба в сочетании с акситинибом для лечения пациентов с распространенным почечно-клеточным раком, ранее не проходивших системной лекарственной терапии. Нужно подчеркнуть, что Минздрав России впервые одобрил использование блокатора PD-L1 в комбинированной схеме лечения таких пациентов. Данная комбинация упоминается в актуальных клинических рекомендациях по диагностике и лечению рака паренхимы почки: она рекомендована в качестве альтернативы в 1-й линии лечения пациентов со светлоклеточным почечно-клеточным раком, относящихся к группам благоприятного, промежуточного и неблагоприятного прогноза. Отметим, что и здесь указанная доза (10 мг/кг) не соответствует обновленной инструкции (800 мг), а применение авелумаба рассматривается как офф-лейбл, что объясняется, видимо, тем, что клинические рекомендации были написаны до обновления инструкции и внесения в нее почечно-клеточного рака как показания. В новом проекте этого документа это несоответствие исправлено так: предлагается назначать дозу 10 мг/кг или 800 мг.

Компании объявили в ноябре 2014 года о создании стратегического альянса для совместной разработки и продвижения авелумаба на рынок.

Авелумаб – человеческое антитело к лиганду 1 типа белка программируемой клеточной смерти (programmed death ligand-1, PD-L1). Препарат блокирует взаимодействие между PD-1 и рецепторами PD-L1, устраняя подавление T-клеточного противоопухолевого иммунного ответа.

Ингибиторы иммунных контрольных точек обладают активностью в отношении уротелиальной карциномы. Ингибиторы PD-L1 (атезолизумаб, авелумаб и дурвалумаб) и ингибиторы PD-1 (ниволумаб и пембролизумаб) были одобрены в США в 2016–2017 годах для лечения прогрессирующего уротелиального рака, однако полученные в ускоренном порядке утверждения атезолизумаба и дурвалумаба были отозваны в 2021 году после провала рандомизированных испытаний.

Читайте подробнее в нашей статье.

Наилучшая поддерживающая терапия, или оптимальная поддерживающая терапия (best supportive care), определяется по-разному, как указывают в своем обзоре D. Hui и соавторы. В рассматриваемом исследовании она могла включать (на усмотрение лечащего врача) лечение антибиотиками, нутритивную поддержку, коррекцию метаболических нарушений, симптоматическую терапию, обезболивание и т. д. Она также могла включать паллиативную лучевую терапию, но не включала никакой активной противоопухолевой терапии (однако лучевая терапия изолированных очагов с паллиативными целями считалась допустимой). (BSC will be administered as deemed appropriate by the treating physician, and could include treatment with antibiotics, nutritional support, correction of metabolic disorders, optimal symptom control and pain management (including palliative radiotherapy), etc. BSC does not include any active anti-tumor therapy, however local radiotherapy of isolated lesions with palliative intent is acceptable.)

Эта доза (10 мг/кг) фигурировала в инструкции к препарату до 23 ноября 2020 года, т. е. до обновления.

В исследовании общий объективный ответ наблюдался у 28 (31,8 %) из 88 пациентов, в том числе у 8 – полный. На момент анализа ответ сохранялся у 23 (82 %) из 28 пациентов.

Медиана выживаемости без прогрессирования в выборке пациентов с экспрессией PD-L1 составила в группе авелумаба и акситиниба 13,8 мес. (95 % ДИ 10,1–20,7 мес.), а в группе сунитиниба 7,0 мес. (95 % ДИ 5,7–9,6 мес., р < 0,0001), отношение рисков 0,62 (95 % ДИ 0,490–0,777, р < 0,0001. В общей популяции этот показатель составил соответственно 13,3 мес. (95 % ДИ 11,1–15,3 мес.) и 8,0 мес. (95 % ДИ 6,7–9,8 мес.), отношение рисков 0,69 (95 % ДИ 0,574–0,825), р < 0,0001.

Актуальной на момент утверждения клинических рекомендаций.

Напомним, что применяемые офф-лейбл препараты, даже указанные в клинических рекомендациях, не могут быть включены в стандарты медпомощи.

Алексеев Борис Яковлевич
Алексеев Борис Яковлевич
заместитель генерального директора по науке ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • ученый секретарь Российского общества онкоурологов
  • ответственный секретарь журнала «Онкоурология»
Алексеев Борис Яковлевич
Алексеев Борис Яковлевич
заместитель генерального директора по науке ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • ученый секретарь Российского общества онкоурологов
  • ответственный секретарь журнала «Онкоурология»
Волкова Мария Игоревна
Волкова Мария Игоревна
ведущий научный сотрудник, врач-онколог хирургического отделения №4 (онкоурологии) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • модератор рабочей группы РООУ по разработке клинических рекомендаций по раку почки
Волкова Мария Игоревна
Волкова Мария Игоревна
ведущий научный сотрудник, врач-онколог хирургического отделения №4 (онкоурологии) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • модератор рабочей группы РООУ по разработке клинических рекомендаций по раку почки
Алексеев Борис Яковлевич
Алексеев Борис Яковлевич
заместитель генерального директора по науке ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • ученый секретарь Российского общества онкоурологов
  • ответственный секретарь журнала «Онкоурология»
Волкова Мария Игоревна
Волкова Мария Игоревна
ведущий научный сотрудник, врач-онколог хирургического отделения №4 (онкоурологии) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • модератор рабочей группы РООУ по разработке клинических рекомендаций по раку почки
Алексеев Борис Яковлевич
Алексеев Борис Яковлевич
заместитель генерального директора по науке ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • ученый секретарь Российского общества онкоурологов
  • ответственный секретарь журнала «Онкоурология»
Волкова Мария Игоревна
Волкова Мария Игоревна
ведущий научный сотрудник, врач-онколог хирургического отделения №4 (онкоурологии) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • модератор рабочей группы РООУ по разработке клинических рекомендаций по раку почки
Алексеев Борис Яковлевич
Алексеев Борис Яковлевич
заместитель генерального директора по науке ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • ученый секретарь Российского общества онкоурологов
  • ответственный секретарь журнала «Онкоурология»
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
29 июня 2022 года вступил в силу долгожданный федеральный закон, допускающий применение препаратов офф-лейбл (вне инструкции) у детей. Это вконец оголило правовую неурегулированность взрослого офф-лейбла, однако детский вопрос, казалось бы, теперь успешно решен…

Рано обрадовались

В реальности под громкие фанфары закон вступил в силу – но работать так и не начал. Не помогло и распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р, определившее перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (вступило в силу одновременно с законом).

Фактическую невозможность применять препараты офф-лейбл у детей Минздрав России признал буквально на днях. Почему так случилось?

Во-первых, до сих пор не утверждены стандарты медпомощи, в которые теперь допустимо включать препараты офф-лейбл. Стандарты старательно маринуются в недрах Минздрава – в том числе по причине номер два: не утверждены требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации. Требования же должно утвердить правительство, точнее должно было утвердить уже к моменту вступления закона в силу.

Закон не работает, но это закон?

По всей видимости, нормотворцам непросто вернуть джинна в бутылку. Текущие клинические рекомендации для детей содержат назначения офф-лейбл (#), притом онкогематологические содержат их в избытке. Как известно, для детской онкогематологии использование препаратов офф-лейбл критично, это 80–90% всех назначений.

И пока на высоких трибунах решаются все эти дилеммы, потенциал закона достиг плинтуса и одновременно потолка абсурда.

В отношении взрослых ведомство, как заезженная пластинка, повторило пассаж о правомерности таких назначений через врачебную комиссию. Опустим «правомерность» такого подхода, не так давно мы приводили подробные контраргументы.

Важно другое – что делать врачам, а главное детям? На этом месте патефон затих, оставив ряд резонных вопросов:

  • Зачем принимали закон, если было можно через ВК?
  • Почему сейчас нельзя, несмотря на вступление закона в силу и наличие препаратов офф-лейбл в клинических рекомендациях?
  • Зачем принимали закон, если он только ухудшил положение врачей и пациентов?
  • Как врачам и детям дождаться требований и стандартов медицинской помощи?

Хотели как лучше, а получилось как всегда

Очевидно, проблема не в самом законе, а в некорректной юридической технике реализации правовых норм. Огрехи в этом должны компенсироваться своевременными и адекватными действиями регулятора.

Неготовность стандартов ко «времени Ч» была предопределена. Даже если бы правительство своевременно утвердило требования к препаратам офф-лейбл, подготовить и принять стандарты за один день – невозможно. Соответственно, заранее была ясна и необходимость переходного периода, в котором, например, было бы допустимо назначать препараты вне инструкции в соответствии с клиническими рекомендациями до момента принятия требований и стандартов медпомощи. Но такой период никто не предусмотрел.

И даже эти упущения регулятор мог бы худо-бедно компенсировать своими разъяснениями при условии, что они устраняют пробел и решают возникшую проблему. Минздрав же, фактически признавая регуляторную ошибку, поставил в тупик субъекты здравоохранения и безвременно переложил на них ответственность за любые действия в ситуации неопределенности.

Налицо казус законодателя. Блестящая инициатива центра им. Димы Рогачева и вице-спикера Госдумы Ирины Яровой, принятый в декабре 2021 года прогрессивный закон – а в итоге ухудшение (!) условий в отрасли. Вместо шага вперед – шаг назад, вместо новых возможностей – потеря старых. И все сходится, и никто не виноват. И Минздрав вполне справедливо пишет, что при отсутствии стандартов возможность назначения препаратов офф-лейбл детям отсутствует.

29/08/2022, 19:47
Комментарий к публикации:
ТАСС
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Следствие ведут знатоки: дело о лекарствах и котлетах
Следствие ведут знатоки: дело о лекарствах и котлетах
На днях появилась информация о расследовании дела по «финансированию» иностранными фармкомпаниями ряда руководителей российских медучреждений и медработников. Точнее, речь о «проталкивании» лекарственных средств «за большие деньги». Об этом доложил президенту директор Росфинмониторинга, упомянув о выявлении таких случаев в 30 субъектах и передаче только по одной схеме 500 миллионов. Дело ведут ФСБ и Росфинмониторинг. Правда, конкретные регионы и компании не обозначены.

В конце директор ведомства дословно изрек следующее: «Надо сейчас, особенно в этих условиях, когда санкционное [давление], появление лекарств, и когда нас вынуждают жить по этим правилам, надо пресекать. Мы сейчас с ФСБ разбираемся, постараемся». Сократив все лишнее в путанной речи докладчика, получим: «в условиях санкционного давления надо пресекать появление лекарств, и мы с ФСБ постараемся».

Вероятно, идет процесс не столько «проталкивания» препаратов иностранной фармой, сколько ее выталкивание с российского рынка. Очевидно, в наше смутное время все структуры стараются внести лепту в развитие отечественной промышленности и импортозамещение буквально любой ценой. Однако цена здоровья людей высоковата для подобного пути. Возможно, вскружил голову опыт производства российских бигмаков.

Неужели в самом деле?

Для начала сложно представить описанное в реальном воплощении. Требования современного комплаенса (внутреннего контроля) в фармотрасли куда строже российских законов, в том числе о конфликте интересов. Это сужает деятельность фармы до коридора образовательных мероприятий, аналитики, исследований, благотворительной помощи и подобных активностей.

В 2016 году до России добрались так называемые «солнечные» нормы, согласно которым компании – члены Ассоциации международных фармацевтических производителей (AIPM) обязаны ежегодно раскрывать информацию о платежах в пользу специалистов и организаций здравоохранения. Из года в год фарма исправно публикует отчеты, обозначая по пунктам кому, что, за что и когда. Кроме того, информация о поддержке мероприятий подается в Росздравнадзор, что дает возможность мониторить и контент.

Возможно, именно эти суммы возбудили интерес Росфинмониторинга и ФСБ. А может, пожертвования в виде лекарственных средств лечебным учреждениям. Чем, собственно, не «проталкивавание»? А может, и вовсе простое назначение препаратов пациентам. Остается только гадать, так как фактология в докладе отсутствует; даже неясно, что передано на 500 миллионов – лекарств или денег. А посыл «надо пресекать появление лекарств» свидетельствует о большей близости к Кремлю, чем к здравоохранению и здравомыслию.

За что аборигены съели Кука?

На данном этапе российская медицина едва ли состоятельна без иностранных лекарств. Конечно, российские компании развились за последние годы и сумели, кроме дистрибуции и производства дженериков, наладить выпуск и некоторых оригиналов, однако плевать в иностранный колодец определенно рановато. В онкологии на долю иностранных лекарств уже в 2019 году приходилось порядка 72% от всего объема затрат на закупку, а в 2021 году и по итогам 4 месяцев 2022 года показатель достиг рекордных 83%. Конечно, если считать в упаковках, заметен обратный тренд, однако до полноценного импортозамещения нам еще далеко, особенно учитывая тот факт, что большинство отечественных препаратов зависимо от импортных фармсубстанций. Вливание миллиардов в «Газпром нефть» порождает только фантазии о способности нефтянки производить сырье для фармсубстанций.

Помимо этого, образование врачей все годы стоит на плечах фармкомпаний. Профессиональные конференции, мероприятия и конгрессы проходят при их поддержке, что является мировой нормой и не нарушает требований антикоррупционного законодательства. Последние 20–25 лет российские ученые благодаря фарме получили выход на международные профессиональные площадки: участие в мировых конгрессах и клинических исследованиях, доступ к подпискам на научные журналы, порталы и многое другое, что дало мощнейший толчок к развитию не только отечественной медицины, но и отечественной фармпромышленности. Образовательные программы и издательская деятельность внутри России также все годы щедро спонсируются иностранной фармой, притом в основном производителями оригинальных препаратов. Большинство дженериковых компаний ориентированы больше на бизнес, нежели на развитие профсообщества.

Фарма выполняет огромную работу по аналитике и совершенствованию отрасли, вкладывает колоссальные средства в клинические, молекулярно-генетические исследования и др. Все это позволяет нашим пациентам получить ранний доступ к современной терапии и, соответственно, повышает качество медицинской помощи.

Уход западной фармы приведет к деградации медицинского образования и сузит возможности пациентов. Поэтому информация о расследовании ФСБ, конечно, вызывает интерес – но больше тревогу, как любая первая серия плохого детектива.

Все не так, ребята

Ну и наконец, механизмы работы и продвижения препаратов иностранными и отечественными фармкомпаниями в целом идентичны, поэтому не совсем ясно, чем «проталкивание» одних отличается от «проталкивания» других. Разве что отечественному производителю дано в этом больше преимуществ и возможностей.

К примеру, введено правило «второй лишний» (победа в тендерах достается поставщику препарата, производство которого организовано в одной из стран ЕАЭС), которое с 2024 года планируется распространить на все стратегически значимые препараты. В пилот уже попали 4 онкопрепарата: бевацизумаб, иматиниб, ритуксимаб и трастузумаб.

Кроме того, в марте принят закон о расширении границ допустимого снятия патентной защиты, отменена выплата компенсаций правообладателям из «недружественных» стран, т. е. всем, а в мае Правительство РФ даже допустило экспорт лекарств, произведенных без согласия патентообладателя.

Глава Минпромторга Денис Мантуров на удивление доступно прокомментировал новые нормы: «В случае отказа поставлять в РФ иностранные лекарства может быть применена процедура принудительного лицензирования, и Россия будет производить их собственными силами».

Иначе говоря, теперь уход с рынка грозит потерей патента, притом даже без права получения роялти. Все это принято рассматривать как механизм импортозамещения. Но ряд мер выходит за рамки международного соглашения по торговым аспектам прав интеллектуальной собственности (ТРИПС), носит избыточный характер и может привести к увеличению доли контрафактных и некачественных товаров.

Будет ли когда-нибудь у мартышки дом?

Бесспорно, отечественному производителю нужно дать зеленый свет, однако для этого совершенно не обязательно ломать чужой светофор. В наше время это может на раз перекрыть все дорожное движение, что лишит пациентов достойного лекобеспечения, а врачей – возможности учиться и развиваться.

И без того иностранные фармкомпании еще весной прекратили клинические исследования препаратов и заморозили большую часть активностей. Однако жесткие санкции не коснулись медицины, и поставки большинства оригинальных препаратов сохранены, несмотря на сложности логистики и фиксацию старых цен на ЖНВЛП. Поэтому неясно, о каких условиях санкционного давления доложено президенту, и уж тем более неясно – кто кого вынуждает «жить по этим правилам».

Хочется верить, что уважаемые знатоки отличат market access (доступ на рынок) от «проталкивания», а импортозамещение от зачищения, ведь дезинформация первого лица, как известно, может привести к плачевным последствиям. Никто не мешает нашей фарме органично, спокойно и без «хакерских атак» встраиваться в современную фарминдустрию, хотя, как ни крути, это займет годы, несмотря на придворные клятвы о «достигнуть, перестигнуть, первыми в мире и без раскачки».

5/07/2022, 16:21
Комментарий к публикации:
Медвестник
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Off-label или off-use?

Недавно газета «Коммерсантъ» со ссылкой на экспертов нашего фонда сообщила, что премьер-министр Михаил Мишустин своим постановлением разрешил применение препаратов офф-лейбл только у пациентов до 18 лет, в то время как у взрослых оно по-прежнему за рамками правового поля, что влечет для врачей и клиник серьезные риски юридической ответственности.

Недолго думая, Минздрав России тотчас опроверг это, сообщив ТАСС, что применение лекарственных препаратов офф-лейбл у пациентов старше 18 лет возможно на основании решения врачебной комиссии (ВК).

Недоумевающее профессиональное сообщество обратилось к нам за прояснением ситуации: так можно или нельзя назначать препараты офф-лейбл взрослым пациентам?

Отвечаю коротко: нет, нельзя, однако далее комментирую подробно и по существу.

Детская регуляторика

Регуляторика офф-лейбл инициирована в прошлом году вице-спикером парламента Ириной Яровой и экспертами НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Поводом стало выпадение до 80–90% лекарственной терапии из проектов стандартов медпомощи по детской онкогематологии. Причиной – давнее нахождение офф-лейбл за рамками правового поля.

С юридической точки зрения такое применение препаратов незаконно и нарушает критерии качества и безопасности медицинской помощи, что чревато юридической ответственностью вплоть до уголовной (ст. 238 УК РФ). При этом надо сказать, что практика и закон все эти годы существовали параллельно друг другу и пересекались разве что в суде, при проверках органов надзора и на конференциях по медицинскому праву. Подробный разбор данного вопроса есть в одном из наших материалов.

Итак, 17 мая премьер-министр РФ Михаил Мишустин утвердил перечень заболеваний, при которых допускается применение лекарственных препаратов вне инструкции (офф-лейбл). Распоряжение правительства является подзаконным актом к закону от 30.12.2021 №482-ФЗ, который разрешил использование режимов офф-лейбл у несовершеннолетних пациентов и допустил их включение в стандарты медпомощи и клинические рекомендации (п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ).

В перечень вошло 21 заболевание, не только онкогематологические, но и ряд других (болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, психические расстройства, донорство костного мозга, COVID-19 и др.). В распоряжении прямо не указано, что оно относится исключительно к детскому контингенту, однако об этом говорит ссылка на п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ во вводной части документа.

Помимо перечня, правительство должно определить требования к лекарственным препаратам, применение которых допускается в соответствии с показателями (характеристиками), не указанными в инструкции (п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ). Пока что такой акт не принят, проект в открытых источниках не представлен. Сложно предположить специфику и объем этих требований. Очевидно, что это наличие схемы офф-лейбл в клинреках со ссылками на научные источники. Скорее всего, будут и какие-то дополнительные требования, иначе не нужен отдельный акт правительства.

Закон и подзаконные акты вступят в силу с 1 июля 2022 года и урегулируют применение офф-лейбл у несовершеннолетних, что обнажит незаконность подобных назначений у взрослых, которая была не менее бесспорна, но все-таки не столь очевидна. Принятие закона подтвердило нелегальный статус офф-лейбл, который изменен только в отношении детской категории пациентов.

Синхронный поворот

Необходимо принять идентичные шаги для урегулирования офф-лейбл у взрослых. Иначе врачи окажутся в юридически крайне опасных условиях работы, а пациенты могут остаться без необходимой терапии. Взрослая онкология не столь зависима от офф-лейбл, как детская, однако тоже немало схем в клинических рекомендация указаны через #, обозначающую режим вне инструкции. Во взрослой онкогематологии проблема офф-лейбл не менее острая, чем в детской.

Для синхронного урегулирования вопроса у взрослых оптимально предпринять следующее:

  • Принять закон с целью внесения изменения в п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ в целях ее распространения на все группы пациентов, а не только на несовершеннолетних.
  • Внести при необходимости изменения в перечень заболеваний (состояний), при которых допускается применение лекарственных препаратов вне инструкции (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В части онкологии правки не требуются, так как диагнозы с кодом С включены. Требуется изменение п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ, на который идет ссылка в распоряжении, так как согласно действующей редакции закона право назначать препараты офф-лейбл касается только несовершеннолетних пациентов.
  • Принять требования к лекарственным препаратам (утверждает Правительство России). Акт должен быть принят в любом случае, крайне важно включить в него адекватные требования в целях сохранения нормальной практики применения терапии офф-лейбл.
  • Переработать принятые стандарты медицинской помощи при онкологических заболеваниях в целях включения в них лекарственных препаратов, назначаемых вне инструкции (текущие редакции документов исключают данные схемы, несмотря на их наличие в клинических рекомендациях).
  • Проработать КСГ в части дополнения схемами терапии офф-лейбл.

Опасные заблуждения

За последние годы сформировался ряд опасных заблуждений о законности офф-лейбл. Пройдемся же по ним тяжелой юридической пятой.

Заблуждение

Правовая реальность

Режимы офф-лейбл вошли (со значком #) в клинические рекомендации, следовательно они законны. Отсутствие препаратов, применяемых офф-лейбл, в стандартах медицинской помощи не критично, так как последние используются для экономических целей, а для врача главным документом служат клинические рекомендации

Несмотря на то, что режимы офф-лейбл вошли в клинические рекомендации нового поколения в соответствии с приказом Минздрава от 28.02.2019 №103н*, это не сделало их использование законным, так как дальнейшей системной регламентации норм не последовало.


Именно поэтому схемы офф-лейбл и не вошли в стандарты медицинской помощи (которые, согласно закону**, разрабатываются на основе рекомендаций), ведь в отличие от рекомендаций стандарты являются нормативно-правовыми актами, обязательными к применению. И никакая особая «узкоэкономическая» роль стандартов законодателем не определена. Базовый федеральный закон №323-ФЗ***, Порядок назначения лекарственных препаратов**** и иные акты в совокупности не допускают использование препаратов офф-лейбл.

У пациентов младше 18 лет применение препаратов офф-лейбл станет допустимым с 1 июля 2022 года – после вступления в силу федерального закона №482-ФЗ и его подзаконных актов – специально принятых с целью легализации офф-лейбл. Только после этого станет возможно и их включение в стандарты медпомощи

Режимы офф-лейбл попали в КСГ. Оплата назначений офф-лейбл в системе ОМС говорит о законности такой деятельности

Оплата назначений офф-лейбл в системе ОМС не говорит о законности такой практики, так как КСГ является системой тарификации медицинской помощи и не регулирует порядок использования лекарственных препаратов

Назначения офф-лейбл законны на основании решения ВК

ВК не имеет подобных полномочий. Практика подобных назначений свидетельствует разве что о превышении ВК своих полномочий. Порядок создания и деятельности ВК*****, Порядок назначения лекарственных препаратов****** и иные нормативные правовые акты не содержат указаний на подобные функции ВК.

Нередко за полномочие ВК назначать офф-лейбл ошибочно принимается право ВК назначать препараты, не входящие в стандарт медпомощи или не предусмотренные клиническими рекомендациями, в случае индивидуальной непереносимости или по жизненным показаниям (п. 15 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ)

Запрещено использование незарегистрированных лекарственных препаратов (офф-лейбл), а использование зарегистрированных препаратов даже не в соответствии с инструкцией допустимо

Офф-лейбл – это применение зарегистрированных лекарственных препаратов не в соответствии с инструкцией. Видов таких назначений более десяти, в том числе использование препарата по показаниям, не указанным в инструкции; без учета противопоказаний, указанных в инструкции; использование препарата в дозах, по схеме, в комбинации, в режиме или по иным параметрам, отличающимся от указанных в инструкции и др.

Применение незарегистрированных препаратов не входит в понятие офф-лейбл

Инструкции к препаратам не обязательны, так как не являются нормативными актами

Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата обязательна к соблюдению. Она обладает свойствами нормативного характера, так как входит в состав регистрационного досье, согласовывается с Минздравом России в ходе государственной регистрации препарата и выдается одновременно с регистрационным удостоверением.

Изменение инструкции, в том числе сведений о показаниях к применению препарата, требует проведения новых клинических исследований и экспертизы качества препарата. Это позволяет квалифицировать использование офф-лейбл как нарушение критериев качества и безопасности медицинской помощи

Раз нет четкого запрета на применение офф-лейбл, следовательно оно допустимо

Совокупность норм права свидетельствует о недопустимости назначений офф-лейбл, за исключением такого использования препаратов у пациентов до 18 лет, которое станет допустимым с 1 июля 2022 года

Примечания.

Взгляд в будущее

Нормы вступят в силу с 1 июля 2022 года и допустят применение у детей лекарственных препаратов не по инструкции.

При этом надо сказать, что практика и закон все эти годы существовали параллельно друг другу и пересекались разве что в суде, при проверках органов надзора и на конференциях по медицинскому праву. Повальной карательную практику по поводу офф-лейбл назвать нельзя, однако немалое количество приговоров свидетельствует о юридической шаткости подобных назначений, сделанных врачами по убеждению в их законности. Что тут говорить, когда сам Минздрав во всеуслышанье сообщает о якобы допустимости назначений офф-лейбл на основании решения ВК.

30/05/2022, 19:36
Комментарий к публикации:
ТАСС
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все