Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
15 декабря 2021
1545

«Спящие» злокачественные клетки в печени: что поддерживает и что может прервать их «сон»

Автор: Фонд «Вместе против рака»
«Спящие» злокачественные клетки в печени: что поддерживает и что может прервать их «сон»
Швейцарские ученые в экспериментах на животных обнаружили механизмы, которые могут влиять на развитие метастазов из диссеминированных опухолевых клеток. Они предполагают, что в будущем, воздействуя на эти процессы, можно будет продлить безрецидивный период после лечения рака.

Злокачественные опухоли на протяжении многих лет остаются одной из ведущих причин смерти во всем мире, их распространенность увеличивается. Стандартные методы их терапии обладают рядом недостатков, среди которых отсутствие клеточной избирательности действия и серьезные побочные эффекты препаратов. Работа над новыми высокотехнологичными лекарственными средствами ведется постоянно, она связана с изучением тонких патофизиологических механизмов онкогенеза и его регуляции. Отдельное значение ученые придают так называемым «спящим», или дормантным (лат. dormantis – спящий), опухолевым клеткам.

У многих онкологических пациентов метастатические поражения появляются спустя значительное время после лечения первичной опухоли, которое считали успешным. Ученые обнаруживали диссеминированные опухолевые клетки (ДОК) в костном мозге и других органах у пациентов без признаков метастатической болезни. Иначе говоря, покинувшая первичный очаг популяция раковых клеток способна выжить после системной терапии и стать источником будущих метастазов. Способность персистирующих ДОК входить в дормантное состояние – одна из причин непредсказуемости сроков метастазирования, она становится серьезным препятствием для стойкого длительного излечения. Что «пробуждает» эти клетки от «спячки», остается неизвестным.

Дормантные клеточные элементы в подавляющем большинстве случаев не могут быть обнаружены на современном уровне развития диагностических методик. Однако состояние покоя опухолевых клеток может дать уникальное терапевтическое «окно» для предотвращения метастазирования. Потенциально это может открыть новые возможности в борьбе с рецидивами. Воздействие на механизмы, которые обычно способствуют рецидивированию рака, возможно, предотвратит активацию («пробуждение») популяций дормантных диссеминированных опухолевых клеток (дДОК) в их резервуарах.

Дормантные ДОК имеют множество генетических аномалий, но при этом часто не способны возобновить рост в течение многих лет. Это свидетельствует в пользу того, что важнейшим фактором в определении времени прогрессирования опухоли может оказаться характер микроокружения в участках метастазирования.

Исследование: естественные киллеры, звездчатые клетки печени и метастазы

Работа группы швейцарских ученых, опубликованная в Nature, обнаружила ряд факторов микроокружения, которые могут оказывать влияние на вероятность развития метастазов из дДОК в печени после лечения рака молочной железы (РМЖ). В экспериментах на мышах натуральные киллеры (NK-клетки) обеспечивали состояние покоя дДОК опосредованно, через интерферон гамма (INF-γ), предотвращая развитие метастазов в печени и продлевая безрецидивный период. Поддержанию их пула способствовала адъювантная иммунотерапия на основе интерлейкина-15 (IL-15). Пролиферацию NK-клеток подавляли активированные звездчатые клетки печени при помощи хемокина CXCL12 (известного также как SDF-1). Существенное сокращение количества натуральных киллеров сопровождалось выходом дДОК из «спячки». Эти процессы наглядно демонстрирует рисунок.

«Спящие» злокачественные клетки в печени: что поддерживает и что может прервать их «сон»

Модель, которая суммирует взаимодействие NK-клеток и звездчатых клеток печени в качестве главного контроллера дормантности опухолевых клеток. Объяснение в тексте. Источник

Ранее уже было  известно, что NK-клетки, звездчатые клетки печени, CXCL12, IL-15 и IFN-γ играют роль в процессе развития метастазов. Однако эта работа – первая, в которой рассматривают пути взаимодействия всех этих биологических агентов.

В чем новизна исследования?

NK-клетки могут действовать на ДОК опосредованно

Определенные аспекты влияния NK-клеток на процесс формирования метастазов сравнительно хорошо изучены. Согласно сегодняшнему представлению опухолевые клетки уклоняются от надзора естественных киллеров, изменяя репертуар мембранных рецепторов и спектр сигналов, которые используют NK-клетки для различения злокачественных и здоровых клеточных элементов. Эта тактика лежит в основе состояния покоя опухоли. ДОК могут входить в аутоиндуцированную дормантность, снижать уровень активаторов NK-клеток и избегать опосредованной этими клетками цитотоксичности.

Швейцарские ученые продемонстрировали альтернативный цитостатический IFN-γ-опосредованный механизм NK-клеточного иммунитета, который необходим для поддержания дормантного состояния метастатического РМЖ. Новые данные не исключают возможности цитотоксического воздействия NK-клеток in vivo. В то же время они поддерживают точку зрения, согласно которой размер NK-клеточного пула и присутствие IFN-γ в микросреде печени оказывают определяющее влияние на состояние дормантности и процесс метастатического роста.

Роль IFN-γ в поддержании дормантного состояния ДОК

Полученные швейцарскими учеными результаты помогают понять механизмы фазы равновесия процесса иммуноредактирования рака, в которой IFN-γ, IL-12, IL-23 и Т-клеточно-опосредованная цитотоксичность обеспечивают баланс процессов гибели и пролиферации раковых клеток. Новые данные подчеркивают, что цитостатические эффекты NK-клеток по отношению к ДОК РМЖ обусловлены не только классическими киллинговыми функциями адаптивного иммунитета. Становится ясным, что IFN-γ может действовать как регулятор состояния равновесия, приводя опухолевую массу к дормантному состоянию посредством Т-клеточно-опосредованной цитотоксичности или прямого индуцирования покоя ДОК. Ранее ученые предполагали, что такой механизм задействован в поддержании дормантности ДОК при множественной миеломе.

IFN-γ считают прогностическим фактором успешного лечения рака. Однако его использованию в клинической практике мешало в том числе его слабое влияние на исход болезни на поздних стадиях рака. Описанное исследование показало влияние IFN-γ на более ранние фазы онкогенеза и продемонстрировала возможные перспективы его терапевтического использования – для создания непермиссивной цитокиновой среды, необходимой для ограничения выхода ДОК из состояния покоя.

Фиброзное повреждение может запускать переход от дормантности к метастазам

Ранее было известно, что фиброзное повреждение существенно нарушает тканевый гомеостаз и само по себе может вызывать реактивацию дДОК в легких. Новые данные говорят о том, что активированные звездчатые клетки печени контролируют этот процесс в печени секрецией CXCL12, который угнетает и вводит в состояние покоя NK-клетки, таким образом подавляя иммунный надзор и обеспечивая реактивацию ДОК.

Иммуноингибирующий эффект CXCL12, описанный в швейцарском исследовании, напоминает действие раково-ассоциированных фибробластов при раке поджелудочной железы. В последнем случае CXCL12 приводит к исключению Т-клеток из опухолевых зон. Вероятно, CXCL12 вызывает NK-клеточную супрессию и тоже исключает как NK-, так и T-клетки из микроокружения ДОК, обеспечивая низкое содержание лимфоцитов, что благоприятствует метастазированию.

Таким образом, дормантность ДОК достигается путем поддержания тканевого гомеостаза (в частности, иммунной и соединительнотканной составляющих), нарушения же физиологии тканей создают условия для их реактивации. В жизни этот механизм проявляется в повышенном риске развития метастазов на фоне снижения защитных возможностей организма во время старения, после рецидивирующих инфекций и под влиянием связанных с образом жизни негативные триггеров (например, алкоголя, ожирения и курения).

Как новые данные в будущем могут повлиять на клиническую практику

В дальнейшем необходимо будет установить, можно ли проецировать описанные швейцарскими учеными механизмы регуляции метастатического процесса на организм человека. Еще один вопрос – окажутся ли выявленные закономерности справедливыми для метастатических зон в других органах. Кроме того, со временем встанет проблема разработки методов обнаружения «спящих» клеток у пациентов, успешно прошедших начальное противоопухолевое лечение.

Результаты исследования могут способствовать появлению новых диагностических методик. Поскольку размер NK-клеточного пула, судя по всему, может сам по себе влиять на метастатическую экспансию, обнаружение снижения количества этих клеток у людей со злокачественными образованиями в анамнезе может помочь в выявлении лиц с риском рецидива.

Основываясь на полученных результатах, ученые предполагают, что подходы к лечению злокачественных опухолей могут включать:

  • адъювантную NK-клеточную иммунотерапию;
  • иммунотерапию на основе IL-15 для увеличения количества NK-клеток;
  • терапию IFN-γ для поддержания дормантного состояния опухолевых клеточных элементов;
  • терапию ингибиторами рецептора CXCR4.

Такие методики существуют в том или ином виде, но нуждаются в дальнейшем исследовании. Реализация этих терапевтических стратегий может стать серьезным шагом в персонифицированном лечении рака.

telegram protivrakaru

Опуская некоторые детали, разберемся в ходе исследования.

ДОК и микроокружение

Ученые использовали экспериментальную модель спонтанного метастазирования РМЖ. Они получили клетки РМЖ с необходимыми параметрами при помощи генной инженерии и имплантировали их в молочные железы иммунокомпрометированных мышей. Через некоторое время мышам удалили первичные опухоли. Исследователи обнаружили ДОК в образцах из разных тканей подопытных животных, наибольшее их количество было сосредоточено в печени. Анализ выявил в этом органе сосуществование различных стадий заболевания. Часть ДОК – преимущественно в метастазах – была в активной, делящейся, форме. Однако чаще – в большей части органа, которая выглядела здоровой, – можно было найти дДОК в виде рассеянных одиночных клеток или небольших скоплений (до 10 клеток).

Далее исследователи провели глобальное транскриптомное профилирование печени в отделах, содержавших дДОК, и в области метастазов. Последние были богаты транскриптами, связанными с делением клеток. В то же время в районе покоящихся клеток наблюдались сигналы, которые ранее связывали со «спячкой». То есть состояние микроокружения было связано с судьбой ДОК.

ДОК и естественные киллеры

Естественные киллеры были единственными иммунными клетками, количество которых увеличилось в дормантных средах по сравнению с невовлеченными в опухолевый процесс участками печеночной ткани. Их популяция росла за счет резидентных NK-клеток печени. Зоны метастазов были заселены миелоидными субпопуляциями, которые в предыдущих исследованиях были связаны с развитием метастазов РМЖ.

Далее ученые провели иммунокомпетентным мышам экспериментальную терапию, которая истощала пул NK-клеток. Оказалось, что такое истощение приводит к активации ДОК и реактивации дДОК во многих органах и особенно ускоряет развитие метастазов в печени.

После лечения животных IL-15 количество NK-клеток в печени увеличилось, а метастазов – уменьшилось. Эксперименты in vitro подтвердили, что интерлейкин поддерживает дормантность ДОК опосредованно, через экспансию NK-клеток. Увеличение количества последних было связано с увеличением выживаемости подопытных животных.

Как естественные киллеры поддерживают покой дДОК

Ученые обнаружили, что как покоящиеся, так и обычные ДОК примерно одинаково чувствительны к цитотоксичности NK-клеток. Далее они выяснили, что в NK-клетках тканей со спящими раковыми клетками наблюдалась активация многих путей синтеза цитокинов, включая фактор некроза опухоли (TNF) и интерферон-γ (IFN-γ). Иммунопрофилирование различных сред печени и эксперименты с клеточными культурами подтвердили, что, по всей видимости, NK-клетки контролируют дДОК через IFN-γ-индуцированное состояние покоя.

Звездчатые клетки печени и естественные киллеры

Когда ученые стремились выявить, какие механизмы подавляют экспансию NK-клеток, они обнаружили, что в прогрессировании метастазов играют роль активированные звездчатые клетки печени (аЗКП). Ранее было известно, что эти клетки важны для развития фиброза, часто предшествующего появлению рака. Эксперименты показали, что активирование ЗКП со временем приводит к снижению количества естественных киллеров в печени мышей.

Учитывая важность ЗКП-опосредованной паракринной сигнализации в норме и патологии, исследователи предположили, что ингибирующее пролиферацию NK-клеток действие аЗКП обусловлено секретируемыми ими факторами. Эксперименты на культурах клеток, включая протеомный анализ кондиционированных сред аЗКП и гепатоцитов, привели ученых к выводу, что пролиферацию NK-клеток подавляет хемокин CXCL12, который вырабатывают аЗКП.

Было обнаружено, что метастатические среды печени мышей с большим содержанием aЗКП и CXCL12 содержат гораздо больше покоящихся NK-клеток, чем дормантные и свободные от опухоли зоны. Почти все NK-клетки, содержащие хемокиновый рецептор CXCR4, находились в состоянии покоя. Далее ученые установили, что CXCL12 способен усиливать пролиферацию ДОК и напрямую. Наличие рецепторов CXCR4 у ДОК хоть и ускоряло рост метастазов, но оказалось необязательным фактором для их развития.

Исследование человеческих тканей

В заключение ученые взяли у пациенток с РМЖ парные биопсии: метастазов и нормальной окружающей ткани печени. Анализ препаратов дал результаты, сходные с теми, которые были получены в экспериментах на мышах. Активные ЗКП аккумулировались в метастазах, их содержание обратно коррелировало с количеством NK-клеток.

Содержание aЗКП обратно коррелировало с количеством NK-клеток и в биопсиях людей с хроническими заболеваниями печени без метастатического поражения. По мнению ученых, это подтверждает тезис, что вызванное активацией ЗКП нарушение гомеостаза NK-клеток является общей характеристикой в развитии хронических болезней печени и опухолевого метастазирования.

Некоторые данные указывают на то, что свежие находки ученых, вероятно, можно проецировать на другие опухоли. Ранее транскриптомный анализ демонстрировал подобную обратную корреляцию между сигнатурами экспрессии генов NK-клеток и aЗКП в печени при метастазировании колоректального рака. Кроме того, при изучении сравнительно крупной когорты пациентов было обнаружено, что экспрессия CXCL12 коррелирует с повышением концентрации aЗКП в печеночных метастазах при различных типах рака.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
1 Комментарий
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Гость
Гость
2 лет назад

Очень интересно.

Актуальное
все