Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Закон
6 июля 2021
978

Новый порядок по детской онкологии и гематологии: слишком много вопросов

Автор: Фонд «Вместе против рака», «Факультет медицинского права»

Новый порядок по детской онкологии и гематологии: слишком много вопросов

В марте на официальном интернет-портале правовой информации был опубликован приказ Минздрава России от 05.02.2021 № 55н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология и гематология» (далее – порядок № 55н). Порядок вступает в силу с 1 сентября 2022 года. Акт вызвал не столь широкий резонанс, как новый порядок по онкологии для взрослого населения, однако отдельные решения регулятора выглядят недостаточно продуманными. В частности, это относится к срокам оказания онкологической и гематологической помощи, роли детского онколога, процедуре диагностики и другим вопросам.

Начиная с первого пункта

Вопросы появляются после прочтения первого же пункта документа. Порядок № 55н устанавливает правила организации оказания медпомощи по профилю «детская онкология и гематология» при заболеваниях (состояниях) по кодам C00–C97, D00–D89 МКБ-10.

Эти коды включают в себя два класса – новообразования (злокачественные новообразования, новообразования in situ, доброкачественные новообразования, новообразования неопределенного или неизвестного характера) и болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм.

Подчеркнем, что новый порядок регулирует оказание медицинской помощи при абсолютно всех доброкачественных новообразованиях и даже при отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм.

Вопрос: можно ли рассматривать в качестве онкологических и гематологических заболеваний коды МКБ, классифицируемые как «отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм»?

Приведем пример. В клинических рекомендациях «Наследственный ангиоотек» дается определение данному заболеванию – это «редкое, потенциально жизнеугрожающее генетически детерминированное заболевание, проявляющееся в виде отеков кожи и слизистых/подслизистых оболочек, возникающих под воздействием брадикинина». Наследственный ангиоотек классифицируется по коду D84.1. При этом в клинических рекомендациях нет ни одного указания на участие в лечении данного заболевания врача-онколога или врача-гематолога. Также среди 36 врачей, составляющих целевую аудиторию данных клинических рекомендаций (к ним отнесены, например, врач – аллерголог-иммунолог, врач-генетик), ни онколог, ни гематолог не названы. Соответственно, включение порядком № 55н кода D84.1 в диапазон кодов заболеваний, при которых оказывается медпомощь по профилю «детская онкология и гематология», выглядит несколько странно.

Вопрос: существует ли профиль «детская онкология и гематология»?

В порядке № 55н появляется, по сути, новый профиль – «детская онкология и гематология». Однако квалификационные требования к медработникам (утверждены приказом Минздрава России от 08.10.2015 № 707н) и номенклатура специальностей специалистов (утверждена приказом Минздрава России от 07.10.2015 № 700н) содержат две разные специальности – «Детская онкология» и «Детская онкология-гематология».

При этом действующий порядок оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология», утвержденный приказом Минздрава России от 31.10.2012 № 560н (далее – порядок № 560н), также регулирует оказание медпомощи пациентам с злокачественными новообразованиями, в том числе по кодам С00–С97. В приказе о новом порядке, который вступит в силу 1 сентября 2022 года, не содержится указаний об отмене действующего начиная с этой даты, и непонятно, пришел ли порядок № 55н на смену порядку № 560н или предполагается параллельное существование двух порядков.

Аргументы «за» можно найти в подтверждение обеих позиций. Возможно, замысел авторов нового порядка заключался в том, чтобы он регулировал оказание помощи исключительно при онкогематологических заболеваниях, однако разработчики неудачно использовали союз «и» вместо дефиса в названии профиля. Но, с другой стороны, в диапазон диагнозов включена не только онкогематология – в порядке постоянно встречается словосочетание «онкологические и гематологические заболевания». Конкретикой по этому вопросу порядок № 55н нас не радует.

В результате комплексного анализа норм порядка № 55н можно прийти к выводу, что, скорее всего, оказание онкологической и гематологической помощи детям будет регулировать именно он один. Тому имеются предпосылки.

В 2018 году Минтруд подготовил проект профстандарта «Врач – детский гематолог-онколог». Сам по себе проект вызывает немало вопросов, начиная с названия должности врача. Подробно анализировать данный документ нет смысла – за два с половиной года его так и не утвердили, и, вероятнее всего, следует ждать появления нового проекта. Однако примечательно то, что летом 2020 года главный внештатный детский специалист онколог-гематолог Александр Румянцев сообщил, что к 2022 году предстоит утвердить паспорт специалиста, объединяющий специальности клинического онколога и гематолога в педиатрии.

По-видимому, предполагается, что обе детские специальности в будущем будут объединены в одну – «детская онкология и гематология». Возможно, поэтому порядок № 55н намеренно отводит гораздо меньшую роль врачу – детскому онкологу. Это прослеживается и в нормах об оказании медицинской помощи на амбулаторном этапе и в стационарных условиях. Но тогда логично открыто следовать задумке и вносить системные изменения в нормативные акты, а не принимать всем на удивление оторванный от действительности порядок.

Детский онколог теряет полномочия

Согласно п. 8 порядка № 55н первичная медико-санитарная помощь по профилю «детская онкология и гематология» оказывается в медорганизациях первой группы врачом-педиатром, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом), а также врачами-специалистами.

Перечисленные в п. 8 врачи могут заниматься только выявлением пациентов с признаками онкологических и гематологических заболеваний и при подозрении на наличие онкологических и гематологических заболеваний направлять их в кабинет детской онкологии и гематологии или в стационар.

Указанное всецело относится и к врачам – детским онкологам: с принятием порядка № 55н они смогут только выявлять (признаки заболеваний) на уровне первичного звена и направлять к детскому онкологу-гематологу. Лечить самостоятельно они не могут, так как, согласно штатным единицам, прием в кабинете детской онкологии и гематологии осуществляется только детским онкологом-гематологом – детского онколога не включили.

Однако в рамках оказания медицинской помощи в стационарных условиях (специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по профилю «детская онкология и гематология») детские онкологи все-таки смогут заниматься профилактикой, диагностикой и лечением онкологических и гематологических заболеваний. Но в ограниченных масштабах, точнее только при работе в онкологическом отделении хирургических методов лечения. Также согласно рекомендуемому штату данного подразделения должность детского онколога может быть заменена должностью детского хирурга.

Чтобы сохранить свои компетенции детский онколог может переквалифицироваться в детского онколога-гематолога. Но сделать это будет крайне сложно, придется по новой проходить подготовку в новой ординатуре.

В связи с таким «перекосом ролей» неминуемо возникает вопрос, справится ли онколог-гематолог с новой нагрузкой?

Диапазон диагнозов, которыми будет заниматься детский онколог-гематолог в амбулаторном звене, по сравнению с сегодняшними компетенциями детского онколога значительно расширен. При этом количество должностей врача в расчете на количество детского населения не изменилось. Как в рекомендуемых штатных нормативах кабинета врача – детского онколога (порядок № 560н), так и в рекомендуемых штатных нормативах кабинета детской онкологии и гематологии (порядок № 55н) предусматривается одна должность врача на 100 тыс. детского населения. Расширение диапазона диагнозов абсолютно точно повлечет за собой увеличение пациентопотока, что должно быть учтено законодателем.

Как устанавливается диагноз?

В порядке № 55н отсутствуют четкие нормы о том, кем и как устанавливается диагноз онкологического и гематологического заболевания. Однако совокупность его норм свидетельствует о том, что диагноз онкологического и гематологического заболевания устанавливается врачом онкологом-гематологом, детский онколог более не может устанавливать диагноз онкологического заболевания.

В соответствии с п. 9 в случае выявления у пациента онкозаболевания врач кабинета детской онкологии и гематологии уведомляет организационно-методический отдел онкологического диспансера о постановке ребенка на учет.

Вопрос: куда врач кабинета детской онкологии и гематологии будет отправлять уведомления о постановке пациента на учет?

«Организационно-методический отдел онкологического диспансера» – структурная единица, не предусмотренная нормами порядка № 55н, ее нет в составе ни одной из трех групп медорганизаций. Каких-либо норм о самом онкологическом диспансере тоже нет.

Для постановки диагноза злокачественного новообразования требуется гистологическая верификация (п. 12 порядка № 55н), а предварительный диагноз онкозаболевания может быть установлен и без гистологии. Гистология или цитология требуется при установлении диагноза новообразований in situ, доброкачественных новообразований, новообразований неопределенного или неизвестного характера, болезней крови, кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм.

Вопрос: как организовано направление на диагностические исследования?

В порядке № 55н отсутствует ясный порядок забора биологического материала и организации исследований. По всей видимости, этим будет заниматься врач – детский онколог-гематолог. На наш взгляд, это не следует расценивать как негативный фактор, так как установить единый алгоритм диагностики и ее объем в рамках одного порядка едва ли возможно. Эти положения должны находить свое отражение в клинических рекомендациях по соответствующим нозологиям.

Но, к сожалению, в настоящий момент для детей утверждены клинические рекомендации далеко не по всем диагнозам, указанным в порядке № 55н. Представляется, что при таком состоянии дел до принятия всех необходимых клинических рекомендаций процедура постановки диагноза все-таки должна быть зафиксирована в порядке.

Также нормы о диагностике заболеваний (состояний) могут быть включены в профессиональный стандарт врача – детского онколога-гематолога.

Все медорганизации перегруппировали

В соответствии с п. 6 порядка № 55н медицинские организации, оказывающие помощь по профилю «детская онкология и гематология», делятся на три группы.

Такого разделения медицинских организаций в действующем порядке нет, как нет и привязки вида медицинской помощи к структуре медорганизации.

Отдельно обратим внимание на то, что порядок № 55н расширяет требования к структуре медорганизаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, помощь. Теперь желание клиники работать в рамках ВМП должно подкрепляться как минимум двенадцатью подразделениями. По всей видимости, многие желающие теперь останутся за бортом, им придется удовлетвориться оказанием простой специализированной помощи.

Еще одно новшество порядка – указание на проведение отдельных исследований (например, молекулярно-генетических). В действующем порядке упомянуты патолого-анатомические и «иные диагностические исследования», конкретные виды не названы.

Положительно следует оценить также норму, предусматривающую создание дистанционного консультативного центра с отделением телемедицины.

Сроки оказания медпомощи

У порядка № 55н есть и еще одна странность. Единственное упоминание регламентных сроков оказания медицинской помощи содержится в пункте, посвященном специализированной медицинской помощи.

В действующем же порядке № 560н четко определены сроки консультации врача – детского онколога (не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию), взятия биопсийного (операционного) материала (в течение одного дня с момента установления предварительного диагноза), выполнения патолого-анатомических исследований (15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патолого-анатомическое бюро (отделение)).

В новом порядке ничего подобного нет.

Вопрос: чем руководствоваться медикам, если сроки не прописаны?

Проблема отсутствия сроков консультации врача – детского онколога- гематолога частично компенсируется положениями Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (утверждена постановлением Правительства России от 28.12.2020 № 2299) (далее – Программа). В ней устанавливается, что сроки проведения консультаций врачей-специалистов в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать 3 рабочих дня.

Однако это лишь частичное решение проблемы, поскольку Программа определяет гарантии бесплатного оказания гражданам медпомощи и не регламентирует сроки оказания платных услуг. Более того, в самом порядке № 55н отсутствуют какие-либо отсылочные нормы на Программу.

Со сроками взятия биопсийного (операционного) материала ситуация тоже неясная. Программа указанные сроки не регламентирует.

Нормы приказа Минздрава России от 24.03.2016 № 179н «О Правилах проведения патолого-анатомических исследований» (далее – приказ № 179н) сроки взятия биопсийного (операционного) материала также не устанавливают. В п. 9 приказа № 179н указывается только, что взятие биопсийного (операционного) материала производится по медпоказаниям в рамках оказания пациенту медпомощи соответствующего профиля.

Зато приказ № 179н в п. 24 регламентирует сроки выполнения патолого-анатомических исследований, что снимает проблему неустановки сроков в порядке № 55н.

В целом отсутствие точно определенных сроков, на наш взгляд, никак не способствует гарантии соблюдения прав пациента на получение медпомощи. Поэтому считаем необходимым четко регламентировать сроки консультации врача – детского онколога-гематолога и взятия биопсийного (операционного) материала, а также предусмотреть в порядке № 55н отсылочные нормы к приказу № 179н в части выполнения ПАИ.

По аналогии с вопросами постановки диагноза сроки могут быть прописаны в клинических рекомендациях с учетом специфики конкретного заболевания. Однако до тех пор, пока они не будут готовы в полном объеме, целесообразно предусмотреть сроки в самом порядке № 55н.

Кто определяет тактику лечения?

В порядке № 55н появились нормы о консилиуме врачей, который не упоминается в действующем порядке № 560н. В соответствии с п. 13 порядка № 55н в медорганизациях второй и третьей А и Б групп тактика медицинского обследования, лечения и реабилитации, включая профилактику нарушений репродуктивного здоровья, устанавливается консилиумом врачей. Хотя норма в данном изложении допускает двойное толкование, полагаем, что все же она не означает, что тактика лечения может быть установлена только в медорганизациях второй и третьей А и Б групп.

Так как в соответствии с положениями порядка № 55н в медицинских организациях первой группы осуществляется в том числе амбулаторное лечение пациентов, то и тактика лечения может устанавливаться врачом – детским онкологом-гематологом. Указанное подтверждается Правилами организации деятельности кабинета детской онкологии и гематологии (приложение № 1 к порядку № 55н), в которых определено, что кабинет детской онкологии и гематологии осуществляет в том числе следующие функции: оказание лечебной помощи пациентам, назначение лекарственных препаратов.

Таким образом, получается, что согласно порядку № 55н тактика лечения в медицинских организациях первой группы может устанавливаться врачом единолично*, тактика лечения в медицинских организациях второй и третьей А и Б групп устанавливается консилиумом врачей.

*Это не отменяет для врача возможности инициировать созыв консилиума врачей в соответствии со ст. 48 закона № 323-ФЗ.

Обратим внимание, что п. 13 порядка № 55н не содержит указаний на специализацию врачей, включенных в состав консилиума в медорганизациях второй и третьей А и Б групп.

Полагаем, что данный вопрос целесообразно также разрешить в клинических рекомендациях по конкретным нозологиям с учетом области заболевания (например, привлечение врача-нейрохирурга может потребоваться при опухолях нервной системы).

Туманная информатизация

В п. 17 порядка № 55н устанавливается алгоритм действий медицинских организаций по внесению сведений в информационные системы. Так, медорганизации должны вносить информацию об оказанной медпомощи пациентам с установленным диагнозом онкологического заболевания или с подозрением на него в медицинские информационные системы медицинских организаций (МИС МО), в государственную информационную систему в сфере здравоохранения субъекта РФ (ГИС) и в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ).

Сформулирована данная норма, на наш взгляд, не совсем корректно. Если читать буквально, создается впечатление, что передавать данные следует во все три инфосистемы одновременно: МИС МО, ГИС, ЕГИСЗ.

Однако на практике медорганизации напрямую вносят информацию только в МИС МО и в ГИС в том случае, если она выполняет функции МИС МО. В последующем информация передается в ЕГИСЗ.

Требование направлять информацию в инфосистемы касается только оказания медпомощи онкологическим пациентам. Порядок № 55н по какой-то причине не обязывает медорганизации направлять информацию об оказанной медпомощи пациентам с гематологическими заболеваниями и отдельными нарушениями, вовлекающими иммунный механизм.

Кроме того, в отличие от «взрослого», «детский» порядок не предусматривает передачи данных в подсистему ведения вертикально-интегрированной медицинской информационной системы по профилю «Онкология» (ВИМИС).

telegram protivrakaru

Представляется, что с принятием порядка № 55н нужно будет вносить изменения в некоторые действующие акты с целью единообразия юридических норм. Например, приказ Минздрава России от 28.10.2020 № 1170н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «трансфузиология» содержит положение о том, что таких пациентов следует лечить в медорганизациях, оказывающих помощь по профилям «детская онкология», «детская онкология-гематология», что в отличие от нового порядка точно корреспондирует к утвержденным специальностям.

Кстати, о рекомендуемых штатных нормативах. На практике они не распространяются на частные медицинские организации, что указывается в соответствующих порядках. В порядок № 55н почему-то такая информация не вошла – это позволяет сделать вывод, что нормативы будут в равной мере касаться всех клиник вне зависимости от формы собственности.

Не обошлось и без других коллизий. В соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами заведующим отделением хирургических методов лечения может стать как детский онколог, так и детский хирург. А согласно правилам организации данного подразделения заведующим может стать либо детский хирург с переподготовкой на детского онколога, либо детский онколог-гематолог. Указанные противоречия, безусловно, требуют разрешения.

Согласно приказу Минздрава России от 08.10.2015 № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки „Здравоохранение и медицинские науки”» должность детского онколога-гематолога может занимать лицо, прошедшее после специалитета:

  • подготовку в ординатуре по специальности «Детская онкология-гематология»

или

  • профессиональную переподготовку по специальности «Детская онкология-гематология» при наличии подготовки в интернатуре/ординатуре по одной из специальностей: «Гематология», «Детская хирургия», «Онкология», «Педиатрия».

Получается, что врач, окончивший ординатуру по специальности «Детская онкология», сможет стать детским онкологом-гематологом только после прохождения подготовки во второй ординатуре по специальности «Детская онкология-гематология». Обойтись профпереподготовкой врач-детский онколог, согласно квалификационным требованиям, не может.

Подробные правила организации деятельности организационно-методического отдела онкологического диспансера, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения содержатся как в действующем порядке оказания медпомощи населению по профилю «онкология» (утв. приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н), так и в порядке, вступающем в силу с 1 января 2022 года (утв. приказом Минздрава России от 19.02.2021 № 116н).

По-видимому, «детский» порядок № 55н требует подобной дополнительной регламентации или отсылочной нормы к положениям «взрослого» порядка.

Группа

Определение

Сфера деятельности

Первая

Медорганизации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, а также первичную специализированную медицинскую помощь по профилю «детская онкология и гематология», имеющие в своей структуре кабинет детской онкологии и гематологии

Профилактика, диагностика и амбулаторное лечение пациентов, не нуждающихся в круглосуточном медицинском наблюдении, и диспансерное наблюдение пациентов с установленным диагнозом

Вторая

Медорганизации, оказывающие специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь по профилю «детская онкология и гематология», имеющие в своей структуре отделение детской онкологии и гематологии, дневной стационар, палаты реанимации и интенсивной терапии

Диагностика, включая лабораторные исследования, медико-генетическое обследование и молекулярно-генетические исследования, а также исследование с целью гистологической верификации диагноза, в том числе открытым способом; хирургическое и химиотерапевтическое лечение; диспансерное наблюдение

Третья А группа

Медорганизации, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «детская онкология и гематология», имеющие в своем составе двенадцать подразделений

Диагностика онкологических и гематологических заболеваний и состояний, в том числе требующих использования высокотехнологичных методов лечения

Третья Б группа

Медорганизации федерального подчинения, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «детская онкология и гематология», имеющие в своем составе тринадцать подразделений

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь по профилю «детская онкология и гематология», включая применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью

  • срок начала оказания специализированной медпомощи (за исключением высокотехнологичной медпомощи) пациентам при заболеваниях (состояниях) по кодам C00–C97 не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 дней с даты установления предварительного диагноза онкозаболевания в случае отсутствия показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях;
  • срок начала оказания специализированной медпомощи (за исключением высокотехнологичной медпомощи) пациентам при заболеваниях (состояниях) по кодам D00–D89 не должен превышать 7 календарных дней с даты цитологической или гистологической верификации диагноза, в том числе и в амбулаторных условиях.

Программа устанавливает сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологические заболевания (не более 7 рабочих дней со дня назначения исследований), и это, безусловно, важно для онкологических пациентов.

Однако согласно ст. 14 закона № 323-ФЗ патолого-анатомические исследования являются отдельным видом диагностических исследований, поэтому под рассмотренный пункт Программы они не подпадают.

В соответствии с п. 14 нового порядка по решению консилиума осуществляются заготовка и криоконсервация клеток репродуктивной системы пациентов в возрасте спермархе и менархе, но не ранее 13 лет, для последующего оказания им медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Отметим, что это положение согласуется с п. 31 Порядка использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению (утвержден приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 803н), в котором в качестве показаний для криоконсервации биоматериалов называется сохранение фертильности онкологических больных перед химио- и лучевой терапией.

Например, в утвержденных клинических рекомендациях по гепатобластоме на список врачей, которые должны взаимодействовать друг с другом, повлиял и характер медицинского вмешательства: окончательное решение о хирургической тактике лечения при трансплантации печени принимается при совместном взаимодействии трансплантолога, хирурга, лучевого диагноста и детского онколога. Представляется, что под совместным взаимодействием в данном случае понимается именно формат консилиума. Соответствующие нормы о составе консилиума могли бы войти во все клинические рекомендации.

Такой порядок действий косвенно подтверждается пп. 31 и 51 постановления Правительства России от 05.05.2018 № 555 «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения», в соответствии с которыми ЕГИСЗ взаимодействует с определенными инфосистемами, в том числе с МИС МО и ГИС, и представление сведений в ЕГИСЗ осуществляется с использованием этих инфосистем.

Румянцев Александр Григорьевич
Румянцев Александр Григорьевич
депутат Госдумы РФ
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • член Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
  • научный руководитель ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все