Начиная с первого пункта
Вопросы появляются после прочтения первого же пункта документа. Порядок № 55н устанавливает правила организации оказания медпомощи по профилю «детская онкология и гематология» при заболеваниях (состояниях) по кодам C00–C97, D00–D89 МКБ-10.
Эти коды включают в себя два класса – новообразования (злокачественные новообразования, новообразования in situ, доброкачественные новообразования, новообразования неопределенного или неизвестного характера) и болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм.
Подчеркнем, что новый порядок регулирует оказание медицинской помощи при абсолютно всех доброкачественных новообразованиях и даже при отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм.
Приведем пример. В клинических рекомендациях «Наследственный ангиоотек» дается определение данному заболеванию – это «редкое, потенциально жизнеугрожающее генетически детерминированное заболевание, проявляющееся в виде отеков кожи и слизистых/подслизистых оболочек, возникающих под воздействием брадикинина». Наследственный ангиоотек классифицируется по коду D84.1. При этом в клинических рекомендациях нет ни одного указания на участие в лечении данного заболевания врача-онколога или врача-гематолога. Также среди 36 врачей, составляющих целевую аудиторию данных клинических рекомендаций (к ним отнесены, например, врач – аллерголог-иммунолог, врач-генетик), ни онколог, ни гематолог не названы. Соответственно, включение порядком № 55н кода D84.1 в диапазон кодов заболеваний, при которых оказывается медпомощь по профилю «детская онкология и гематология», выглядит несколько странно.
В порядке № 55н появляется, по сути, новый профиль – «детская онкология и гематология». Однако квалификационные требования к медработникам (утверждены приказом Минздрава России от 08.10.2015 № 707н) и номенклатура специальностей специалистов (утверждена приказом Минздрава России от 07.10.2015 № 700н) содержат две разные специальности – «Детская онкология» и «Детская онкология-гематология».
При этом действующий порядок оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология», утвержденный приказом Минздрава России от 31.10.2012 № 560н (далее – порядок № 560н), также регулирует оказание медпомощи пациентам с злокачественными новообразованиями, в том числе по кодам С00–С97. В приказе о новом порядке, который вступит в силу 1 сентября 2022 года, не содержится указаний об отмене действующего начиная с этой даты, и непонятно, пришел ли порядок № 55н на смену порядку № 560н или предполагается параллельное существование двух порядков.
Аргументы «за» можно найти в подтверждение обеих позиций. Возможно, замысел авторов нового порядка заключался в том, чтобы он регулировал оказание помощи исключительно при онкогематологических заболеваниях, однако разработчики неудачно использовали союз «и» вместо дефиса в названии профиля. Но, с другой стороны, в диапазон диагнозов включена не только онкогематология – в порядке постоянно встречается словосочетание «онкологические и гематологические заболевания». Конкретикой по этому вопросу порядок № 55н нас не радует.
В результате комплексного анализа норм порядка № 55н можно прийти к выводу, что, скорее всего, оказание онкологической и гематологической помощи детям будет регулировать именно он один. Тому имеются предпосылки.
В 2018 году Минтруд подготовил проект профстандарта «Врач – детский гематолог-онколог». Сам по себе проект вызывает немало вопросов, начиная с названия должности врача. Подробно анализировать данный документ нет смысла – за два с половиной года его так и не утвердили, и, вероятнее всего, следует ждать появления нового проекта. Однако примечательно то, что летом 2020 года главный внештатный детский специалист онколог-гематолог Александр Румянцев сообщил, что к 2022 году предстоит утвердить паспорт специалиста, объединяющий специальности клинического онколога и гематолога в педиатрии.
По-видимому, предполагается, что обе детские специальности в будущем будут объединены в одну – «детская онкология и гематология». Возможно, поэтому порядок № 55н намеренно отводит гораздо меньшую роль врачу – детскому онкологу. Это прослеживается и в нормах об оказании медицинской помощи на амбулаторном этапе и в стационарных условиях. Но тогда логично открыто следовать задумке и вносить системные изменения в нормативные акты, а не принимать всем на удивление оторванный от действительности порядок.
Детский онколог теряет полномочия
Согласно п. 8 порядка № 55н первичная медико-санитарная помощь по профилю «детская онкология и гематология» оказывается в медорганизациях первой группы врачом-педиатром, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом), а также врачами-специалистами.
Перечисленные в п. 8 врачи могут заниматься только выявлением пациентов с признаками онкологических и гематологических заболеваний и при подозрении на наличие онкологических и гематологических заболеваний направлять их в кабинет детской онкологии и гематологии или в стационар.
Указанное всецело относится и к врачам – детским онкологам: с принятием порядка № 55н они смогут только выявлять (признаки заболеваний) на уровне первичного звена и направлять к детскому онкологу-гематологу. Лечить самостоятельно они не могут, так как, согласно штатным единицам, прием в кабинете детской онкологии и гематологии осуществляется только детским онкологом-гематологом – детского онколога не включили.
Однако в рамках оказания медицинской помощи в стационарных условиях (специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по профилю «детская онкология и гематология») детские онкологи все-таки смогут заниматься профилактикой, диагностикой и лечением онкологических и гематологических заболеваний. Но в ограниченных масштабах, точнее только при работе в онкологическом отделении хирургических методов лечения. Также согласно рекомендуемому штату данного подразделения должность детского онколога может быть заменена должностью детского хирурга.
Чтобы сохранить свои компетенции детский онколог может переквалифицироваться в детского онколога-гематолога. Но сделать это будет крайне сложно, придется по новой проходить подготовку в новой ординатуре.
В связи с таким «перекосом ролей» неминуемо возникает вопрос, справится ли онколог-гематолог с новой нагрузкой?
Диапазон диагнозов, которыми будет заниматься детский онколог-гематолог в амбулаторном звене, по сравнению с сегодняшними компетенциями детского онколога значительно расширен. При этом количество должностей врача в расчете на количество детского населения не изменилось. Как в рекомендуемых штатных нормативах кабинета врача – детского онколога (порядок № 560н), так и в рекомендуемых штатных нормативах кабинета детской онкологии и гематологии (порядок № 55н) предусматривается одна должность врача на 100 тыс. детского населения. Расширение диапазона диагнозов абсолютно точно повлечет за собой увеличение пациентопотока, что должно быть учтено законодателем.
Как устанавливается диагноз?
В порядке № 55н отсутствуют четкие нормы о том, кем и как устанавливается диагноз онкологического и гематологического заболевания. Однако совокупность его норм свидетельствует о том, что диагноз онкологического и гематологического заболевания устанавливается врачом онкологом-гематологом, детский онколог более не может устанавливать диагноз онкологического заболевания.
В соответствии с п. 9 в случае выявления у пациента онкозаболевания врач кабинета детской онкологии и гематологии уведомляет организационно-методический отдел онкологического диспансера о постановке ребенка на учет.
«Организационно-методический отдел онкологического диспансера» – структурная единица, не предусмотренная нормами порядка № 55н, ее нет в составе ни одной из трех групп медорганизаций. Каких-либо норм о самом онкологическом диспансере тоже нет.
Для постановки диагноза злокачественного новообразования требуется гистологическая верификация (п. 12 порядка № 55н), а предварительный диагноз онкозаболевания может быть установлен и без гистологии. Гистология или цитология требуется при установлении диагноза новообразований in situ, доброкачественных новообразований, новообразований неопределенного или неизвестного характера, болезней крови, кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм.
В порядке № 55н отсутствует ясный порядок забора биологического материала и организации исследований. По всей видимости, этим будет заниматься врач – детский онколог-гематолог. На наш взгляд, это не следует расценивать как негативный фактор, так как установить единый алгоритм диагностики и ее объем в рамках одного порядка едва ли возможно. Эти положения должны находить свое отражение в клинических рекомендациях по соответствующим нозологиям.
Но, к сожалению, в настоящий момент для детей утверждены клинические рекомендации далеко не по всем диагнозам, указанным в порядке № 55н. Представляется, что при таком состоянии дел до принятия всех необходимых клинических рекомендаций процедура постановки диагноза все-таки должна быть зафиксирована в порядке.
Также нормы о диагностике заболеваний (состояний) могут быть включены в профессиональный стандарт врача – детского онколога-гематолога.
Все медорганизации перегруппировали
В соответствии с п. 6 порядка № 55н медицинские организации, оказывающие помощь по профилю «детская онкология и гематология», делятся на три группы.
Такого разделения медицинских организаций в действующем порядке нет, как нет и привязки вида медицинской помощи к структуре медорганизации.
Отдельно обратим внимание на то, что порядок № 55н расширяет требования к структуре медорганизаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, помощь. Теперь желание клиники работать в рамках ВМП должно подкрепляться как минимум двенадцатью подразделениями. По всей видимости, многие желающие теперь останутся за бортом, им придется удовлетвориться оказанием простой специализированной помощи.
Еще одно новшество порядка – указание на проведение отдельных исследований (например, молекулярно-генетических). В действующем порядке упомянуты патолого-анатомические и «иные диагностические исследования», конкретные виды не названы.
Положительно следует оценить также норму, предусматривающую создание дистанционного консультативного центра с отделением телемедицины.
Сроки оказания медпомощи
У порядка № 55н есть и еще одна странность. Единственное упоминание регламентных сроков оказания медицинской помощи содержится в пункте, посвященном специализированной медицинской помощи.
В действующем же порядке № 560н четко определены сроки консультации врача – детского онколога (не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию), взятия биопсийного (операционного) материала (в течение одного дня с момента установления предварительного диагноза), выполнения патолого-анатомических исследований (15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патолого-анатомическое бюро (отделение)).
В новом порядке ничего подобного нет.
Проблема отсутствия сроков консультации врача – детского онколога- гематолога частично компенсируется положениями Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (утверждена постановлением Правительства России от 28.12.2020 № 2299) (далее – Программа). В ней устанавливается, что сроки проведения консультаций врачей-специалистов в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать 3 рабочих дня.
Однако это лишь частичное решение проблемы, поскольку Программа определяет гарантии бесплатного оказания гражданам медпомощи и не регламентирует сроки оказания платных услуг. Более того, в самом порядке № 55н отсутствуют какие-либо отсылочные нормы на Программу.
Со сроками взятия биопсийного (операционного) материала ситуация тоже неясная. Программа указанные сроки не регламентирует.
Нормы приказа Минздрава России от 24.03.2016 № 179н «О Правилах проведения патолого-анатомических исследований» (далее – приказ № 179н) сроки взятия биопсийного (операционного) материала также не устанавливают. В п. 9 приказа № 179н указывается только, что взятие биопсийного (операционного) материала производится по медпоказаниям в рамках оказания пациенту медпомощи соответствующего профиля.
Зато приказ № 179н в п. 24 регламентирует сроки выполнения патолого-анатомических исследований, что снимает проблему неустановки сроков в порядке № 55н.
В целом отсутствие точно определенных сроков, на наш взгляд, никак не способствует гарантии соблюдения прав пациента на получение медпомощи. Поэтому считаем необходимым четко регламентировать сроки консультации врача – детского онколога-гематолога и взятия биопсийного (операционного) материала, а также предусмотреть в порядке № 55н отсылочные нормы к приказу № 179н в части выполнения ПАИ.
По аналогии с вопросами постановки диагноза сроки могут быть прописаны в клинических рекомендациях с учетом специфики конкретного заболевания. Однако до тех пор, пока они не будут готовы в полном объеме, целесообразно предусмотреть сроки в самом порядке № 55н.
Кто определяет тактику лечения?
В порядке № 55н появились нормы о консилиуме врачей, который не упоминается в действующем порядке № 560н. В соответствии с п. 13 порядка № 55н в медорганизациях второй и третьей А и Б групп тактика медицинского обследования, лечения и реабилитации, включая профилактику нарушений репродуктивного здоровья, устанавливается консилиумом врачей. Хотя норма в данном изложении допускает двойное толкование, полагаем, что все же она не означает, что тактика лечения может быть установлена только в медорганизациях второй и третьей А и Б групп.
Так как в соответствии с положениями порядка № 55н в медицинских организациях первой группы осуществляется в том числе амбулаторное лечение пациентов, то и тактика лечения может устанавливаться врачом – детским онкологом-гематологом. Указанное подтверждается Правилами организации деятельности кабинета детской онкологии и гематологии (приложение № 1 к порядку № 55н), в которых определено, что кабинет детской онкологии и гематологии осуществляет в том числе следующие функции: оказание лечебной помощи пациентам, назначение лекарственных препаратов.
Таким образом, получается, что согласно порядку № 55н тактика лечения в медицинских организациях первой группы может устанавливаться врачом единолично*, тактика лечения в медицинских организациях второй и третьей А и Б групп устанавливается консилиумом врачей.
Обратим внимание, что п. 13 порядка № 55н не содержит указаний на специализацию врачей, включенных в состав консилиума в медорганизациях второй и третьей А и Б групп.
Полагаем, что данный вопрос целесообразно также разрешить в клинических рекомендациях по конкретным нозологиям с учетом области заболевания (например, привлечение врача-нейрохирурга может потребоваться при опухолях нервной системы).
Туманная информатизация
В п. 17 порядка № 55н устанавливается алгоритм действий медицинских организаций по внесению сведений в информационные системы. Так, медорганизации должны вносить информацию об оказанной медпомощи пациентам с установленным диагнозом онкологического заболевания или с подозрением на него в медицинские информационные системы медицинских организаций (МИС МО), в государственную информационную систему в сфере здравоохранения субъекта РФ (ГИС) и в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ).
Сформулирована данная норма, на наш взгляд, не совсем корректно. Если читать буквально, создается впечатление, что передавать данные следует во все три инфосистемы одновременно: МИС МО, ГИС, ЕГИСЗ.
Однако на практике медорганизации напрямую вносят информацию только в МИС МО и в ГИС в том случае, если она выполняет функции МИС МО. В последующем информация передается в ЕГИСЗ.
Требование направлять информацию в инфосистемы касается только оказания медпомощи онкологическим пациентам. Порядок № 55н по какой-то причине не обязывает медорганизации направлять информацию об оказанной медпомощи пациентам с гематологическими заболеваниями и отдельными нарушениями, вовлекающими иммунный механизм.
Кроме того, в отличие от «взрослого», «детский» порядок не предусматривает передачи данных в подсистему ведения вертикально-интегрированной медицинской информационной системы по профилю «Онкология» (ВИМИС).
- Начиная с первого пункта
- Детский онколог теряет полномочия
- В связи с таким «перекосом ролей» неминуемо возникает вопрос, справится ли онколог-гематолог с новой нагрузкой?
- Как устанавливается диагноз?
- Все медорганизации перегруппировали
- Сроки оказания медпомощи
- Кто определяет тактику лечения?
- Туманная информатизация
Представляется, что с принятием порядка № 55н нужно будет вносить изменения в некоторые действующие акты с целью единообразия юридических норм. Например, приказ Минздрава России от 28.10.2020 № 1170н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «трансфузиология» содержит положение о том, что таких пациентов следует лечить в медорганизациях, оказывающих помощь по профилям «детская онкология», «детская онкология-гематология», что в отличие от нового порядка точно корреспондирует к утвержденным специальностям.
Кстати, о рекомендуемых штатных нормативах. На практике они не распространяются на частные медицинские организации, что указывается в соответствующих порядках. В порядок № 55н почему-то такая информация не вошла – это позволяет сделать вывод, что нормативы будут в равной мере касаться всех клиник вне зависимости от формы собственности.
Не обошлось и без других коллизий. В соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами заведующим отделением хирургических методов лечения может стать как детский онколог, так и детский хирург. А согласно правилам организации данного подразделения заведующим может стать либо детский хирург с переподготовкой на детского онколога, либо детский онколог-гематолог. Указанные противоречия, безусловно, требуют разрешения.
Согласно приказу Минздрава России от 08.10.2015 № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки „Здравоохранение и медицинские науки”» должность детского онколога-гематолога может занимать лицо, прошедшее после специалитета:
- подготовку в ординатуре по специальности «Детская онкология-гематология»
или
- профессиональную переподготовку по специальности «Детская онкология-гематология» при наличии подготовки в интернатуре/ординатуре по одной из специальностей: «Гематология», «Детская хирургия», «Онкология», «Педиатрия».
Получается, что врач, окончивший ординатуру по специальности «Детская онкология», сможет стать детским онкологом-гематологом только после прохождения подготовки во второй ординатуре по специальности «Детская онкология-гематология». Обойтись профпереподготовкой врач-детский онколог, согласно квалификационным требованиям, не может.
Подробные правила организации деятельности организационно-методического отдела онкологического диспансера, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения содержатся как в действующем порядке оказания медпомощи населению по профилю «онкология» (утв. приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н), так и в порядке, вступающем в силу с 1 января 2022 года (утв. приказом Минздрава России от 19.02.2021 № 116н).
По-видимому, «детский» порядок № 55н требует подобной дополнительной регламентации или отсылочной нормы к положениям «взрослого» порядка.
Группа | Определение | Сфера деятельности |
Первая | Медорганизации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, а также первичную специализированную медицинскую помощь по профилю «детская онкология и гематология», имеющие в своей структуре кабинет детской онкологии и гематологии | Профилактика, диагностика и амбулаторное лечение пациентов, не нуждающихся в круглосуточном медицинском наблюдении, и диспансерное наблюдение пациентов с установленным диагнозом |
Вторая | Медорганизации, оказывающие специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь по профилю «детская онкология и гематология», имеющие в своей структуре отделение детской онкологии и гематологии, дневной стационар, палаты реанимации и интенсивной терапии | Диагностика, включая лабораторные исследования, медико-генетическое обследование и молекулярно-генетические исследования, а также исследование с целью гистологической верификации диагноза, в том числе открытым способом; хирургическое и химиотерапевтическое лечение; диспансерное наблюдение |
Третья А группа | Медорганизации, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «детская онкология и гематология», имеющие в своем составе двенадцать подразделений | Диагностика онкологических и гематологических заболеваний и состояний, в том числе требующих использования высокотехнологичных методов лечения |
Третья Б группа | Медорганизации федерального подчинения, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «детская онкология и гематология», имеющие в своем составе тринадцать подразделений | Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь по профилю «детская онкология и гематология», включая применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью |
- срок начала оказания специализированной медпомощи (за исключением высокотехнологичной медпомощи) пациентам при заболеваниях (состояниях) по кодам C00–C97 не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 дней с даты установления предварительного диагноза онкозаболевания в случае отсутствия показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях;
- срок начала оказания специализированной медпомощи (за исключением высокотехнологичной медпомощи) пациентам при заболеваниях (состояниях) по кодам D00–D89 не должен превышать 7 календарных дней с даты цитологической или гистологической верификации диагноза, в том числе и в амбулаторных условиях.
Программа устанавливает сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологические заболевания (не более 7 рабочих дней со дня назначения исследований), и это, безусловно, важно для онкологических пациентов.
Однако согласно ст. 14 закона № 323-ФЗ патолого-анатомические исследования являются отдельным видом диагностических исследований, поэтому под рассмотренный пункт Программы они не подпадают.
В соответствии с п. 14 нового порядка по решению консилиума осуществляются заготовка и криоконсервация клеток репродуктивной системы пациентов в возрасте спермархе и менархе, но не ранее 13 лет, для последующего оказания им медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.
Отметим, что это положение согласуется с п. 31 Порядка использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению (утвержден приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 803н), в котором в качестве показаний для криоконсервации биоматериалов называется сохранение фертильности онкологических больных перед химио- и лучевой терапией.
Например, в утвержденных клинических рекомендациях по гепатобластоме на список врачей, которые должны взаимодействовать друг с другом, повлиял и характер медицинского вмешательства: окончательное решение о хирургической тактике лечения при трансплантации печени принимается при совместном взаимодействии трансплантолога, хирурга, лучевого диагноста и детского онколога. Представляется, что под совместным взаимодействием в данном случае понимается именно формат консилиума. Соответствующие нормы о составе консилиума могли бы войти во все клинические рекомендации.
Такой порядок действий косвенно подтверждается пп. 31 и 51 постановления Правительства России от 05.05.2018 № 555 «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения», в соответствии с которыми ЕГИСЗ взаимодействует с определенными инфосистемами, в том числе с МИС МО и ГИС, и представление сведений в ЕГИСЗ осуществляется с использованием этих инфосистем.
- академик РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- член Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
- научный руководитель ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
