Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/

В России вступили в силу положения о лечении детей препаратами офф-лейбл

/

Готовы ли мы к импортозамещению онкологических препаратов?

/

Минздрав заявил, что применение препаратов офф-лейбл взрослым возможно по решению комиссии

/

Взрослые остались вне инструкции. Правительство утвердило список заболеваний для применения препаратов off-label

/

«Пока в России оптимизировалось здравоохранение, в мире бешеными темпами развивалась наука»

/
Исследования
20 августа 2021
1738

Клинические исследования новых лекарств: нормативно-правовое регулирование в России и других странах Евразийского экономического союза

Автор: Фонд «Вместе против рака», «Факультет медицинского права»

Клинические исследования новых лекарств: нормативно-правовое регулирование в России и других странах Евразийского экономического союза

Согласно Федеральному закону от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» допуск лекарственного препарата на рынок возможен лишь после его государственной регистрации Минздравом России. Процедура включает экспертизу качества и оценку отношения ожидаемой пользы к риску. Но до начала процесса регистрации необходимы клинические исследования препарата – это обязательный и зачастую самый длительный и затратный этап. Проводятся также и пострегистрационные клинические исследования. В них после получения регистрационного удостоверения продолжается сбор и анализ данных об эффективности и безопасности препарата. В этой статье мы рассмотрим основные требования законодательства к процессу проведения клинических исследований.

Какие акты регулируют проведение КИ в России?

При планировании и организации клинических исследований (КИ) для государственной регистрации лекарства в России необходимо в точности следовать требованиям, закрепленным в нормативно-правовых и иных актах. При нарушении данных требований отчеты о результатах КИ будут отклонены Минздравом.

В ст. 21 Конституции, защищающей основные права граждан, гарантировано, что без добровольного согласия никто не может подвергаться медицинским, научным или иным опытам. Соответственно, каждому участнику клинического исследования в доступной форме должны быть представлены основные сведения об изучаемом препарате, процедурах, возможных рисках и сроках проведения КИ. После этого он подписывает форму добровольного информированного согласия.

Основные вопросы, связанные с КИ, в России регулируют ст. 38–44 Федерального закона от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (далее – закон № 61-ФЗ).

Методические руководства разработаны Научным центром экспертизы средств медицинского применения (НЦЭСМП). Следование им обязательно, тем более что именно этот центр осуществляет все научные экспертизы (при выдаче разрешения на проведение КИ, после его завершения, экспертизу отчета) и на основании отчета выносит рекомендацию о государственной регистрации лекарственного средства.

Существуют виды КИ, которые не требуют разрешения Минздрава для их проведения. Например, неинтервенционные (наблюдательные) исследования, которые предполагают, что зарегистрированный лекарственный препарат назначается врачом обычным способом в соответствии с инструкцией по применению. Тем не менее, при проведении любых КИ, в том числе неинтервенционных, необходимо придерживаться правил надлежащей клинической практики, получать одобрение локального этического комитета и информированное согласие пациентов, а также действовать в соответствии с протоколом исследования.

Порядок получения разрешения на проведение КИ в России

Россия признает результаты КИ, завершенных в других странах. Однако, как указано в п. 16 ст. 18 закона № 61-ФЗ, для государственной регистрации необходимо, чтобы КИ лекарственного препарата были проведены в России. На практике это означает, что для успешного прохождения государственной экспертизы по крайней мере одно КИ лекарства должно быть полностью или частично проведено на территории России. Для соблюдения этого требования фармацевтическим компаниям порой приходится повторно проводить в России исследования, успешно завершенные в других странах. Исключение из правила составляют лишь препараты, предназначенные для лечения орфанных заболеваний.

В законе № 61-ФЗ не используется понятие фазы клинического исследования. Тем не менее, основные цели КИ, прописанные в ст. 38, соответствуют принятому в фарминдустрии разделению исследований на фазы, а именно:

фаза I – установление безопасности/переносимости препарата для здоровых добровольцев;

фаза II – подбор оптимальных дозировок и курса лечения для пациентов с определенным заболеванием или оптимальных доз и схем вакцинации иммунобиологическим препаратом для здоровых добровольцев;

фаза III – установление безопасности препарата и его эффективности для пациентов с определенным заболеванием, профилактической эффективности иммунобиологических лекарственных препаратов для здоровых добровольцев;

фаза IV – изучение возможности расширения показаний к медицинскому применению и выявление ранее неизвестных побочных действий зарегистрированного препарата.

Чтобы провести КИ той или иной фазы, необходимо получить разрешение Минздрава. Для этого нужно оплатить государственную пошлину и подать на экспертизу ряд документов, перечисленных в ст. 39 закона № 61-ФЗ.

Детально процесс получения разрешения описан в приказе Минздрава России от 19.01.2018 № 20н «Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешения на проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения».

При рассмотрении заявления Минздрав направляет документы на две параллельные экспертизы: научную проводит Научный центр экспертизы средств медицинского применения, этическую – независимый этический комитет при Минздраве*.

* Данный порядок закреплен приказами Минздрава России от 24.08.2017 № 558н «Об утверждении Правил проведения экспертизы лекарственных средств для медицинского применения и особенности экспертизы отдельных видов лекарственных препаратов для медицинского применения» и от 26.08.2010 № 753н «Об утверждении порядка организации и проведения этической экспертизы возможности проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения и формы заключения совета по этике».

После тщательной оценки имеющихся данных о безопасности, целесообразности и этичности планируемого КИ Минздрав на основе заключений экспертов и независимого этического комитета выносит решение о возможности проведения КИ.

Отчет о результатах КИ должен быть передан в Минздрав в срок, не превышающий трех месяцев со дня его завершения, приостановления или прекращения (согласно ст. 40 закона № 61-ФЗ). Отчет может быть представлен как отдельно, так и в составе регистрационного досье на лекарственный препарат.

Надлежащая клиническая практика: российский и международный стандарты

Клинические исследования, одобренные Минздравом, должны проводиться в соответствии с приказом Минздрава от 01.04.2016 № 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики». Данные правила регулируют вопросы планирования, организации, проведения, мониторинга, аудита, документирования, анализа и представления результатов КИ.

Соблюдение правил надлежащей клинической практики гарантирует достоверность и точность полученных результатов, а также защиту прав, здоровья и конфиденциальности персональных данных участников КИ. В частности, в правилах закреплена ответственность организатора КИ, врачей-исследователей и локального этического комитета при медицинской организации, где проводится исследование.

Помимо приказа № 200н в России действует национальный стандарт ГОСТ Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика», утвержденный приказом Росстандарта от 27.09.2005 № 232-ст. Он идентичен международному Руководству по надлежащей клинической практике ICH* GCP R1 (Guideline for Good Clinical Practice), которое разработано с учетом действующих требований ЕС, США, Японии, Австралии, Канады, а также ВОЗ.

*Международный совет по гармонизации технических требований к регистрации лекарственных препаратов для медицинского применения (International Council for Harmonisation of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use).

Соблюдение указанного стандарта при проведении КИ служит гарантией того, что права, безопасность и благополучие субъектов исследования защищены, согласуются с принципами, заложенными Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации, и что данные, полученные в ходе исследования, достоверны. Национальный стандарт ГОСТ Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика» не противоречит приказу № 200н и является более подробным руководством по проведению КИ. В частности, в нем более детально описаны:

  • обязанности, функции локального этического комитета и проводимые им процедуры;
  • процедура получения информированного добровольного согласия пациентов;
  • требования, предъявляемые к врачу-исследователю;
  • ответственность спонсора исследования – разработчика препарата;
  • требования к основным документам КИ – протоколу КИ, брошюре исследователя и др.

Правила надлежащей клинической практики применимы ко всем исследованиям с участием человека в качестве субъекта.

Контроль за соблюдением требований к проведению КИ

Государственный контроль за соблюдением правил закона № 61-ФЗ и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами осуществляет Росздравнадзор (согласно постановлению Правительства России от 30.06.2004 № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития»). Также он отвечает за организацию проверок соблюдения правил надлежащей клинической практики при проведении КИ. Обычно проверки проходят в медицинских организациях, которые непосредственно выполняют исследования. Но и другие юридические лица, организующие КИ, могут подпасть под проверку. Соответствующий административный регламент Росздравнадзора утвержден приказом Минздрава России от 29.09.2011 № 1091н.

Один из видов КИ, которому закон уделяет особое внимание, – это исследования биоэквивалентности. Они особенно распространены в России, поскольку их проведение обязательно для госрегистрации воспроизведенных препаратов (дженериков), а также при внесении существенных изменений в состав или технологию производства уже зарегистрированных препаратов. Такие исследования стандартизирует ГОСТ Р 57679-2017 «Лекарственные средства для медицинского применения. Исследования биоэквивалентности лекарственных препаратов». Как правило, в них участвуют здоровые добровольцы, поэтому при организации и проведении таких КИ необходимо соблюдать требования приказа Минздрава России от 25.08.1992 № 235 «Об организации отделений клинических испытаний лекарственных препаратов на здоровых добровольцах».

Как организован оборот препаратов и биологических образцов

Существуют особые требования к производству, контролю качества, маркировке, хранению, транспортировке и уничтожению лекарственных препаратов для КИ. Они описаны в приложении 13 приказа Минпромторга России от 14.06.2013 № 916 «Об утверждении правил надлежащей производственной практики». Так, в отличие от аптечных лекарственных препаратов, упаковка исследуемых лекарств обязательно должна содержать надпись «для клинических исследований» с указанием номера протокола исследования, фамилии и инициалов исследователя, информации о производителе. Каждая упаковка препарата для КИ предназначена только для одного пациента, ей присваивается индивидуальный код.

Обычно в КИ сравнивают влияние на человека изучаемого препарата и уже зарегистрированного лекарства или плацебо. При этом «золотым стандартом» является двойной слепой контроль: ни врач-исследователь, ни пациент не знают, какой именно препарат из возможных будет назначен. Поэтому на упаковке может быть указано, к примеру, «препарат ХХ или плацебо».

Если лекарственный препарат для КИ производится в другом государстве, после получения разрешения на проведение КИ его можно ввезти на территорию России. Для этого необходимо подать заявление в Минздрав с указанием точного количества ввозимого препарата. Процедура получения разрешения регулируется постановлением Правительства России от 29.092010 № 771 «О порядке ввоза лекарственных средств для медицинского применения на территорию Российской Федерации».

Особому регулированию подлежит ввоз на территорию России и вывоз за ее пределы полученных при проведении КИ образцов биологических жидкостей, тканей, секретов, соскобов, смывов, микроорганизмов, биопсийного материала и т. д. Для этого необходимо получить разрешение Минздрава, согласно постановлению Правительства России от 03.09.2010 № 673 «Об утверждении Правил ввоза в Российскую Федерацию и вывоза из Российской Федерации биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения».

Отличается ли проведение КИ в странах Евразийского экономического союза?

Россия вместе с Белоруссией, Казахстаном, Арменией и Киргизией входит в Евразийский экономический союз (ЕАЭС). На территории ЕАЭС ведется работа над созданием общего рынка лекарственных препаратов. Для этого принято Соглашение о единых принципах и правилах обращения лекарственных средств в рамках ЕАЭС, а также ряд правил надлежащих фармацевтических практик.

Решением Евразийской экономической комиссии (ЕЭК) от 03.11.2016 № 78 «О правилах регистрации и экспертизы лекарственных средств для медицинского применения» регламентированы сроки перехода к единому рынку лекарственных средств:

  • до 1 января 2016 года регистрация, перерегистрация и внесение изменений в досье могли осуществляться в соответствии с законодательством государств-членов ЕАЭС;
  • до 31 декабря 2020 года по требованию заявителя регистрация лекарственного препарата, поданного на регистрацию, могла быть осуществлена в соответствии с законодательством государства-члена без учета правил ЕАЭС;
  • до конца 2025 года государства-члены ЕАЭС должны привести досье на свои препараты в соответствие требованиям единого рынка.

При подаче досье лекарственного средства в уполномоченные органы с целью регистрации на территории стран-участников ЕАЭС результаты КИ признаются в случае, если они:

  • проведены в соответствии с законодательством государств-членов ЕАЭС и на их территории до 1 января 2016 года или продолжали проводиться по состоянию на 1 января 2016 года (при завершенном наборе пациентов / здоровых добровольцев);
  • проведены частично или полностью на территориях стран ICH до 1 января 2016 года (по дате последнего визита последнего пациента), при этом на основании их результатов лекарственный препарат зарегистрирован на территориях стран ICH;
  • инициированы после 1 января 2016 года, проведены в соответствии с международными договорами и актами, подписанными государствами-членами Союза, при этом как минимум одно из КИ проведено полностью или частично на территории Союза.

В соответствии со ст. 6 Соглашения о единых принципах и правилах обращения лекарственных средств в рамках ЕАЭС клинические исследования лекарственных средств в государствах-членах ЕАЭС должны проводиться в соответствии с Правилами надлежащей клинической практики ЕАЭС, утвержденными решением совета ЕЭК от 03.11.2016 № 79. Правила соответствуют международному стандарту проведения клинических исследований ICH GCP и согласуются с нормативно-правовыми актами России, упомянутыми выше.

Кроме того, в ЕАЭС установлены требования к проведению КИ отдельных групп лекарственных препаратов, а также утвержден ряд руководств по отдельным аспектам КИ:

  • Правила проведения исследований биологических лекарственных средств ЕАЭС (утв. решением Совета ЕЭК от 03.11.2016 № 89);
  • Правила проведения исследований биоэквивалентности в рамках ЕАЭС (утв. решением Совета ЕЭК от 03.11.2016 № 85);
  • Руководство по общим вопросам клинических исследований (Рекомендация Коллегии ЕЭК от 17.07.2018 № 11);
  • Руководство по подбору дозы (Рекомендация Коллегии ЕЭК от 12.03.2019 № 8).

В настоящее время продолжается разработка новых руководств и их публичное обсуждение.

Проводимые сегодня в России КИ должны отвечать как национальным требованиям, так и требованиям ЕАЭС. До конца 2025 года досье на все препараты – и новые, и находящиеся в обращении – обязаны быть приведены в соответствие правилам ЕАЭС. Соблюдение современных единых требований к лекарствам позволяет надеяться, что в итоге в обращении останутся только качественные препараты с доказанной эффективностью и безопасностью.

Нормы, регулирующие сферу клинических исследований в России:

Федеральные законы

● № 61-ФЗ от 12.04.2010 «Об обращении лекарственных средств»;

● № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 74);

№ 117-ФЗ от 05.08.2000 Налоговый кодекс Российской Федерации (часть вторая) (пп. 16 п. 3 ст. 149)

Постановления Правительства России

● «Об утверждении Положения о федеральном государственном

надзоре в сфере обращения лекарственных средств» от 15.10.2012 № 1043;

● «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в

сфере здравоохранения и социального развития» от 30.06.2004 № 323;

● «Об утверждении Типовых правил обязательного страхования

жизни и здоровья пациента, участвующего в клинических исследованиях лекарственного препарата» от 13.09.2010 № 714;

● «Об утверждении Правил ввоза на территорию Российской Федерации и вывоза за пределы территории Российской Федерации биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного

препарата для медицинского применения» от 03.09.2010 № 673;

● «О порядке ввоза лекарственных средств для медицинского применения на территорию Российской Федерации» от 29.09.2010 № 771;

«Об особенностях обращения лекарственных препаратов для медицинского применения, которые предназначены для применения в условиях угрозы возникновения, возникновения и ликвидации чрезвычайной ситуации и для организации оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций, предупреждения чрезвычайных ситуаций, профилактики и лечения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, заболеваний и поражений, полученных в результате воздействия неблагоприятных химических, биологических, радиационных факторов» от 03.04.2020 № 441

Приказы федеральных министерств

● «Об утверждении правил надлежащей клинической практики в Российской Федерации» от 01.04.2016 № 200н;

● «Об утверждении правил надлежащей производственной практики» от 14 июня 2013 г. № 916;

● «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального

развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за проведением доклинических

исследований лекарственных средств и клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского

применения» от 29.09.2011 № 1091н;

● «Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешения на проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения» от 19.01.2018 № 20н;

● «Об утверждении Правил проведения экспертизы лекарственных средств для медицинского применения и особенности экспертизы отдельных видов лекарственных препаратов для медицинского применения» от 24.08.2017 № 558н;

● «Об утверждении порядка организации и проведения этической экспертизы возможности проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения и формы заключения совета по этике» от 26.08.2010 № 753н;

● «Об утверждении порядка ведения, опубликования и размещения

на официальном сайте в сети "Интернет" реестра выданных

разрешений на проведение клинических исследований

лекарственных препаратов для медицинского применения» от 26.08.2010 № 754н;

● «Об утверждении Положения о Совете по этике» от 29.11.2012 № 986н;

● «О составе Совета по этике» от 24.03.2015 № 137;

● «Об организации отделений клинических испытаний лекарственных препаратов на здоровых добровольцах» от 25.08.1992 № 235

ГОСТы и методические  руководства

● ГОСТ Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика»;

● ГОСТ Р 57679-2017 «Лекарственные средства для медицинского применения. Исследования биоэквивалентности лекарственных препаратов»;

● Руководство по проведению клинических исследований лекарственных средств. Часть первая, 2012 г.;

● Руководство по проведению клинических исследований лекарственных средств (иммунобиологические лекарственные препараты). Часть вторая, 2012 г.;

● Руководство по экспертизе лекарственных средств. Том II, 2014 г.;

● Методические указания по оценке биоэквивалентности лекарственных средств. 2008 г.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
29 июня 2022 года вступил в силу долгожданный федеральный закон, допускающий применение препаратов офф-лейбл (вне инструкции) у детей. Это вконец оголило правовую неурегулированность взрослого офф-лейбла, однако детский вопрос, казалось бы, теперь успешно решен…

Рано обрадовались

В реальности под громкие фанфары закон вступил в силу – но работать так и не начал. Не помогло и распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р, определившее перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (вступило в силу одновременно с законом).

Фактическую невозможность применять препараты офф-лейбл у детей Минздрав России признал буквально на днях. Почему так случилось?

Во-первых, до сих пор не утверждены стандарты медпомощи, в которые теперь допустимо включать препараты офф-лейбл. Стандарты старательно маринуются в недрах Минздрава – в том числе по причине номер два: не утверждены требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации. Требования же должно утвердить правительство, точнее должно было утвердить уже к моменту вступления закона в силу.

Закон не работает, но это закон?

По всей видимости, нормотворцам непросто вернуть джинна в бутылку. Текущие клинические рекомендации для детей содержат назначения офф-лейбл (#), притом онкогематологические содержат их в избытке. Как известно, для детской онкогематологии использование препаратов офф-лейбл критично, это 80–90% всех назначений.

И пока на высоких трибунах решаются все эти дилеммы, потенциал закона достиг плинтуса и одновременно потолка абсурда.

В отношении взрослых ведомство, как заезженная пластинка, повторило пассаж о правомерности таких назначений через врачебную комиссию. Опустим «правомерность» такого подхода, не так давно мы приводили подробные контраргументы.

Важно другое – что делать врачам, а главное детям? На этом месте патефон затих, оставив ряд резонных вопросов:

  • Зачем принимали закон, если было можно через ВК?
  • Почему сейчас нельзя, несмотря на вступление закона в силу и наличие препаратов офф-лейбл в клинических рекомендациях?
  • Зачем принимали закон, если он только ухудшил положение врачей и пациентов?
  • Как врачам и детям дождаться требований и стандартов медицинской помощи?

Хотели как лучше, а получилось как всегда

Очевидно, проблема не в самом законе, а в некорректной юридической технике реализации правовых норм. Огрехи в этом должны компенсироваться своевременными и адекватными действиями регулятора.

Неготовность стандартов ко «времени Ч» была предопределена. Даже если бы правительство своевременно утвердило требования к препаратам офф-лейбл, подготовить и принять стандарты за один день – невозможно. Соответственно, заранее была ясна и необходимость переходного периода, в котором, например, было бы допустимо назначать препараты вне инструкции в соответствии с клиническими рекомендациями до момента принятия требований и стандартов медпомощи. Но такой период никто не предусмотрел.

И даже эти упущения регулятор мог бы худо-бедно компенсировать своими разъяснениями при условии, что они устраняют пробел и решают возникшую проблему. Минздрав же, фактически признавая регуляторную ошибку, поставил в тупик субъекты здравоохранения и безвременно переложил на них ответственность за любые действия в ситуации неопределенности.

Налицо казус законодателя. Блестящая инициатива центра им. Димы Рогачева и вице-спикера Госдумы Ирины Яровой, принятый в декабре 2021 года прогрессивный закон – а в итоге ухудшение (!) условий в отрасли. Вместо шага вперед – шаг назад, вместо новых возможностей – потеря старых. И все сходится, и никто не виноват. И Минздрав вполне справедливо пишет, что при отсутствии стандартов возможность назначения препаратов офф-лейбл детям отсутствует.

29/08/2022, 19:47
Комментарий к публикации:
ТАСС
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Следствие ведут знатоки: дело о лекарствах и котлетах
Следствие ведут знатоки: дело о лекарствах и котлетах
На днях появилась информация о расследовании дела по «финансированию» иностранными фармкомпаниями ряда руководителей российских медучреждений и медработников. Точнее, речь о «проталкивании» лекарственных средств «за большие деньги». Об этом доложил президенту директор Росфинмониторинга, упомянув о выявлении таких случаев в 30 субъектах и передаче только по одной схеме 500 миллионов. Дело ведут ФСБ и Росфинмониторинг. Правда, конкретные регионы и компании не обозначены.

В конце директор ведомства дословно изрек следующее: «Надо сейчас, особенно в этих условиях, когда санкционное [давление], появление лекарств, и когда нас вынуждают жить по этим правилам, надо пресекать. Мы сейчас с ФСБ разбираемся, постараемся». Сократив все лишнее в путанной речи докладчика, получим: «в условиях санкционного давления надо пресекать появление лекарств, и мы с ФСБ постараемся».

Вероятно, идет процесс не столько «проталкивания» препаратов иностранной фармой, сколько ее выталкивание с российского рынка. Очевидно, в наше смутное время все структуры стараются внести лепту в развитие отечественной промышленности и импортозамещение буквально любой ценой. Однако цена здоровья людей высоковата для подобного пути. Возможно, вскружил голову опыт производства российских бигмаков.

Неужели в самом деле?

Для начала сложно представить описанное в реальном воплощении. Требования современного комплаенса (внутреннего контроля) в фармотрасли куда строже российских законов, в том числе о конфликте интересов. Это сужает деятельность фармы до коридора образовательных мероприятий, аналитики, исследований, благотворительной помощи и подобных активностей.

В 2016 году до России добрались так называемые «солнечные» нормы, согласно которым компании – члены Ассоциации международных фармацевтических производителей (AIPM) обязаны ежегодно раскрывать информацию о платежах в пользу специалистов и организаций здравоохранения. Из года в год фарма исправно публикует отчеты, обозначая по пунктам кому, что, за что и когда. Кроме того, информация о поддержке мероприятий подается в Росздравнадзор, что дает возможность мониторить и контент.

Возможно, именно эти суммы возбудили интерес Росфинмониторинга и ФСБ. А может, пожертвования в виде лекарственных средств лечебным учреждениям. Чем, собственно, не «проталкивавание»? А может, и вовсе простое назначение препаратов пациентам. Остается только гадать, так как фактология в докладе отсутствует; даже неясно, что передано на 500 миллионов – лекарств или денег. А посыл «надо пресекать появление лекарств» свидетельствует о большей близости к Кремлю, чем к здравоохранению и здравомыслию.

За что аборигены съели Кука?

На данном этапе российская медицина едва ли состоятельна без иностранных лекарств. Конечно, российские компании развились за последние годы и сумели, кроме дистрибуции и производства дженериков, наладить выпуск и некоторых оригиналов, однако плевать в иностранный колодец определенно рановато. В онкологии на долю иностранных лекарств уже в 2019 году приходилось порядка 72% от всего объема затрат на закупку, а в 2021 году и по итогам 4 месяцев 2022 года показатель достиг рекордных 83%. Конечно, если считать в упаковках, заметен обратный тренд, однако до полноценного импортозамещения нам еще далеко, особенно учитывая тот факт, что большинство отечественных препаратов зависимо от импортных фармсубстанций. Вливание миллиардов в «Газпром нефть» порождает только фантазии о способности нефтянки производить сырье для фармсубстанций.

Помимо этого, образование врачей все годы стоит на плечах фармкомпаний. Профессиональные конференции, мероприятия и конгрессы проходят при их поддержке, что является мировой нормой и не нарушает требований антикоррупционного законодательства. Последние 20–25 лет российские ученые благодаря фарме получили выход на международные профессиональные площадки: участие в мировых конгрессах и клинических исследованиях, доступ к подпискам на научные журналы, порталы и многое другое, что дало мощнейший толчок к развитию не только отечественной медицины, но и отечественной фармпромышленности. Образовательные программы и издательская деятельность внутри России также все годы щедро спонсируются иностранной фармой, притом в основном производителями оригинальных препаратов. Большинство дженериковых компаний ориентированы больше на бизнес, нежели на развитие профсообщества.

Фарма выполняет огромную работу по аналитике и совершенствованию отрасли, вкладывает колоссальные средства в клинические, молекулярно-генетические исследования и др. Все это позволяет нашим пациентам получить ранний доступ к современной терапии и, соответственно, повышает качество медицинской помощи.

Уход западной фармы приведет к деградации медицинского образования и сузит возможности пациентов. Поэтому информация о расследовании ФСБ, конечно, вызывает интерес – но больше тревогу, как любая первая серия плохого детектива.

Все не так, ребята

Ну и наконец, механизмы работы и продвижения препаратов иностранными и отечественными фармкомпаниями в целом идентичны, поэтому не совсем ясно, чем «проталкивание» одних отличается от «проталкивания» других. Разве что отечественному производителю дано в этом больше преимуществ и возможностей.

К примеру, введено правило «второй лишний» (победа в тендерах достается поставщику препарата, производство которого организовано в одной из стран ЕАЭС), которое с 2024 года планируется распространить на все стратегически значимые препараты. В пилот уже попали 4 онкопрепарата: бевацизумаб, иматиниб, ритуксимаб и трастузумаб.

Кроме того, в марте принят закон о расширении границ допустимого снятия патентной защиты, отменена выплата компенсаций правообладателям из «недружественных» стран, т. е. всем, а в мае Правительство РФ даже допустило экспорт лекарств, произведенных без согласия патентообладателя.

Глава Минпромторга Денис Мантуров на удивление доступно прокомментировал новые нормы: «В случае отказа поставлять в РФ иностранные лекарства может быть применена процедура принудительного лицензирования, и Россия будет производить их собственными силами».

Иначе говоря, теперь уход с рынка грозит потерей патента, притом даже без права получения роялти. Все это принято рассматривать как механизм импортозамещения. Но ряд мер выходит за рамки международного соглашения по торговым аспектам прав интеллектуальной собственности (ТРИПС), носит избыточный характер и может привести к увеличению доли контрафактных и некачественных товаров.

Будет ли когда-нибудь у мартышки дом?

Бесспорно, отечественному производителю нужно дать зеленый свет, однако для этого совершенно не обязательно ломать чужой светофор. В наше время это может на раз перекрыть все дорожное движение, что лишит пациентов достойного лекобеспечения, а врачей – возможности учиться и развиваться.

И без того иностранные фармкомпании еще весной прекратили клинические исследования препаратов и заморозили большую часть активностей. Однако жесткие санкции не коснулись медицины, и поставки большинства оригинальных препаратов сохранены, несмотря на сложности логистики и фиксацию старых цен на ЖНВЛП. Поэтому неясно, о каких условиях санкционного давления доложено президенту, и уж тем более неясно – кто кого вынуждает «жить по этим правилам».

Хочется верить, что уважаемые знатоки отличат market access (доступ на рынок) от «проталкивания», а импортозамещение от зачищения, ведь дезинформация первого лица, как известно, может привести к плачевным последствиям. Никто не мешает нашей фарме органично, спокойно и без «хакерских атак» встраиваться в современную фарминдустрию, хотя, как ни крути, это займет годы, несмотря на придворные клятвы о «достигнуть, перестигнуть, первыми в мире и без раскачки».

5/07/2022, 16:21
Комментарий к публикации:
Медвестник
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Off-label или off-use?

Недавно газета «Коммерсантъ» со ссылкой на экспертов нашего фонда сообщила, что премьер-министр Михаил Мишустин своим постановлением разрешил применение препаратов офф-лейбл только у пациентов до 18 лет, в то время как у взрослых оно по-прежнему за рамками правового поля, что влечет для врачей и клиник серьезные риски юридической ответственности.

Недолго думая, Минздрав России тотчас опроверг это, сообщив ТАСС, что применение лекарственных препаратов офф-лейбл у пациентов старше 18 лет возможно на основании решения врачебной комиссии (ВК).

Недоумевающее профессиональное сообщество обратилось к нам за прояснением ситуации: так можно или нельзя назначать препараты офф-лейбл взрослым пациентам?

Отвечаю коротко: нет, нельзя, однако далее комментирую подробно и по существу.

Детская регуляторика

Регуляторика офф-лейбл инициирована в прошлом году вице-спикером парламента Ириной Яровой и экспертами НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Поводом стало выпадение до 80–90% лекарственной терапии из проектов стандартов медпомощи по детской онкогематологии. Причиной – давнее нахождение офф-лейбл за рамками правового поля.

С юридической точки зрения такое применение препаратов незаконно и нарушает критерии качества и безопасности медицинской помощи, что чревато юридической ответственностью вплоть до уголовной (ст. 238 УК РФ). При этом надо сказать, что практика и закон все эти годы существовали параллельно друг другу и пересекались разве что в суде, при проверках органов надзора и на конференциях по медицинскому праву. Подробный разбор данного вопроса есть в одном из наших материалов.

Итак, 17 мая премьер-министр РФ Михаил Мишустин утвердил перечень заболеваний, при которых допускается применение лекарственных препаратов вне инструкции (офф-лейбл). Распоряжение правительства является подзаконным актом к закону от 30.12.2021 №482-ФЗ, который разрешил использование режимов офф-лейбл у несовершеннолетних пациентов и допустил их включение в стандарты медпомощи и клинические рекомендации (п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ).

В перечень вошло 21 заболевание, не только онкогематологические, но и ряд других (болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, психические расстройства, донорство костного мозга, COVID-19 и др.). В распоряжении прямо не указано, что оно относится исключительно к детскому контингенту, однако об этом говорит ссылка на п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ во вводной части документа.

Помимо перечня, правительство должно определить требования к лекарственным препаратам, применение которых допускается в соответствии с показателями (характеристиками), не указанными в инструкции (п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ). Пока что такой акт не принят, проект в открытых источниках не представлен. Сложно предположить специфику и объем этих требований. Очевидно, что это наличие схемы офф-лейбл в клинреках со ссылками на научные источники. Скорее всего, будут и какие-то дополнительные требования, иначе не нужен отдельный акт правительства.

Закон и подзаконные акты вступят в силу с 1 июля 2022 года и урегулируют применение офф-лейбл у несовершеннолетних, что обнажит незаконность подобных назначений у взрослых, которая была не менее бесспорна, но все-таки не столь очевидна. Принятие закона подтвердило нелегальный статус офф-лейбл, который изменен только в отношении детской категории пациентов.

Синхронный поворот

Необходимо принять идентичные шаги для урегулирования офф-лейбл у взрослых. Иначе врачи окажутся в юридически крайне опасных условиях работы, а пациенты могут остаться без необходимой терапии. Взрослая онкология не столь зависима от офф-лейбл, как детская, однако тоже немало схем в клинических рекомендация указаны через #, обозначающую режим вне инструкции. Во взрослой онкогематологии проблема офф-лейбл не менее острая, чем в детской.

Для синхронного урегулирования вопроса у взрослых оптимально предпринять следующее:

  • Принять закон с целью внесения изменения в п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ в целях ее распространения на все группы пациентов, а не только на несовершеннолетних.
  • Внести при необходимости изменения в перечень заболеваний (состояний), при которых допускается применение лекарственных препаратов вне инструкции (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В части онкологии правки не требуются, так как диагнозы с кодом С включены. Требуется изменение п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ, на который идет ссылка в распоряжении, так как согласно действующей редакции закона право назначать препараты офф-лейбл касается только несовершеннолетних пациентов.
  • Принять требования к лекарственным препаратам (утверждает Правительство России). Акт должен быть принят в любом случае, крайне важно включить в него адекватные требования в целях сохранения нормальной практики применения терапии офф-лейбл.
  • Переработать принятые стандарты медицинской помощи при онкологических заболеваниях в целях включения в них лекарственных препаратов, назначаемых вне инструкции (текущие редакции документов исключают данные схемы, несмотря на их наличие в клинических рекомендациях).
  • Проработать КСГ в части дополнения схемами терапии офф-лейбл.

Опасные заблуждения

За последние годы сформировался ряд опасных заблуждений о законности офф-лейбл. Пройдемся же по ним тяжелой юридической пятой.

Заблуждение

Правовая реальность

Режимы офф-лейбл вошли (со значком #) в клинические рекомендации, следовательно они законны. Отсутствие препаратов, применяемых офф-лейбл, в стандартах медицинской помощи не критично, так как последние используются для экономических целей, а для врача главным документом служат клинические рекомендации

Несмотря на то, что режимы офф-лейбл вошли в клинические рекомендации нового поколения в соответствии с приказом Минздрава от 28.02.2019 №103н*, это не сделало их использование законным, так как дальнейшей системной регламентации норм не последовало.


Именно поэтому схемы офф-лейбл и не вошли в стандарты медицинской помощи (которые, согласно закону**, разрабатываются на основе рекомендаций), ведь в отличие от рекомендаций стандарты являются нормативно-правовыми актами, обязательными к применению. И никакая особая «узкоэкономическая» роль стандартов законодателем не определена. Базовый федеральный закон №323-ФЗ***, Порядок назначения лекарственных препаратов**** и иные акты в совокупности не допускают использование препаратов офф-лейбл.

У пациентов младше 18 лет применение препаратов офф-лейбл станет допустимым с 1 июля 2022 года – после вступления в силу федерального закона №482-ФЗ и его подзаконных актов – специально принятых с целью легализации офф-лейбл. Только после этого станет возможно и их включение в стандарты медпомощи

Режимы офф-лейбл попали в КСГ. Оплата назначений офф-лейбл в системе ОМС говорит о законности такой деятельности

Оплата назначений офф-лейбл в системе ОМС не говорит о законности такой практики, так как КСГ является системой тарификации медицинской помощи и не регулирует порядок использования лекарственных препаратов

Назначения офф-лейбл законны на основании решения ВК

ВК не имеет подобных полномочий. Практика подобных назначений свидетельствует разве что о превышении ВК своих полномочий. Порядок создания и деятельности ВК*****, Порядок назначения лекарственных препаратов****** и иные нормативные правовые акты не содержат указаний на подобные функции ВК.

Нередко за полномочие ВК назначать офф-лейбл ошибочно принимается право ВК назначать препараты, не входящие в стандарт медпомощи или не предусмотренные клиническими рекомендациями, в случае индивидуальной непереносимости или по жизненным показаниям (п. 15 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ)

Запрещено использование незарегистрированных лекарственных препаратов (офф-лейбл), а использование зарегистрированных препаратов даже не в соответствии с инструкцией допустимо

Офф-лейбл – это применение зарегистрированных лекарственных препаратов не в соответствии с инструкцией. Видов таких назначений более десяти, в том числе использование препарата по показаниям, не указанным в инструкции; без учета противопоказаний, указанных в инструкции; использование препарата в дозах, по схеме, в комбинации, в режиме или по иным параметрам, отличающимся от указанных в инструкции и др.

Применение незарегистрированных препаратов не входит в понятие офф-лейбл

Инструкции к препаратам не обязательны, так как не являются нормативными актами

Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата обязательна к соблюдению. Она обладает свойствами нормативного характера, так как входит в состав регистрационного досье, согласовывается с Минздравом России в ходе государственной регистрации препарата и выдается одновременно с регистрационным удостоверением.

Изменение инструкции, в том числе сведений о показаниях к применению препарата, требует проведения новых клинических исследований и экспертизы качества препарата. Это позволяет квалифицировать использование офф-лейбл как нарушение критериев качества и безопасности медицинской помощи

Раз нет четкого запрета на применение офф-лейбл, следовательно оно допустимо

Совокупность норм права свидетельствует о недопустимости назначений офф-лейбл, за исключением такого использования препаратов у пациентов до 18 лет, которое станет допустимым с 1 июля 2022 года

Примечания.

Взгляд в будущее

Нормы вступят в силу с 1 июля 2022 года и допустят применение у детей лекарственных препаратов не по инструкции.

При этом надо сказать, что практика и закон все эти годы существовали параллельно друг другу и пересекались разве что в суде, при проверках органов надзора и на конференциях по медицинскому праву. Повальной карательную практику по поводу офф-лейбл назвать нельзя, однако немалое количество приговоров свидетельствует о юридической шаткости подобных назначений, сделанных врачами по убеждению в их законности. Что тут говорить, когда сам Минздрав во всеуслышанье сообщает о якобы допустимости назначений офф-лейбл на основании решения ВК.

30/05/2022, 19:36
Комментарий к публикации:
ТАСС
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все