Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Лекобеспечение
8 июня 2021
2139

Московский городской онкоконсилиум: бег с барьерами

Автор: Фонд «Вместе против рака», «Факультет медицинского права»

Московский городской онкоконсилиум: бег с барьерами

Фонд поддержки противораковых организаций «Вместе против рака» совместно с юридической компанией «Факультет медицинского права» завершают серию статей, посвященных особенностям лекарственного обеспечения онкологических пациентов в Москве. Тема новой публикации – городской онкологический консилиум. Его положительная резолюция является условием назначения пациенту лекарственных препаратов, не включенных в особый московский список (так называемое ДЛО – дополнительное лекарственное обеспечение). Правило распространяется на пациентов, которые страдают заболеваниями из числа 6 нозологий. Нам представляется, что московские региональные нормы не соответствуют федеральному законодательству и усложняют доступ к гарантированному законом лечению.

«Дополнительное», но недостаточное

Московские пациенты, имеющие онкологические заболевания из списка 6 нозологий*, обеспечиваются лекарственными препаратами из особого перечня. Он сформирован в соответствии с медицинскими методологиями и закреплен в постановлении Правительства Москвы от 12.03.2019 № 177-ПП «О гарантиях дополнительного лекарственного обеспечения граждан, страдающих онкологическими заболеваниями» (далее – постановление № 177-ПП). Речь о нозологиях, преобладающих в структуре заболеваемости региона: злокачественное новообразование молочной железы, злокачественное новообразование предстательной железы, колоректальный рак, злокачественное новообразование почки (кроме почечной лоханки), злокачественная меланома кожи, злокачественное новообразование бронхов и легкого, злокачественное новообразование самостоятельных (первичных) множественных локализаций (при условии проведения лечения по поводу одного из указанных диагнозов онкологических заболеваний).

*Пациенты, страдающие онкологическими заболеваниями, не вошедшими в 6 нозологий, обеспечиваются лекарственными препаратами в соответствии с иными нормативными актами. (Подробнее об этом в статье «Особенности лекарственного обеспечения онкологических пациентов в Москве».)

Постановление № 177-ПП содержит список из 86 препаратов. Часть из них входит в перечень ЖНВЛП*, есть препараты сверх данного перечня (клодроновая кислота, летрозол, мегэстрол, паклитаксел + альбумин, тегафур, тегафур + гимерацил + отерацил, темсиролимус, топотекан, эксеместан). Такой подход именуется в Москве дополнительным лекарственным обеспечением (ДЛО).

*Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) утвержден распоряжением Правительства России от 12.10.2019 № 2406-р.

При этом в список ДЛО не вошли следующие препараты из перечня ЖНВЛП: апалутамид, кабозантиниб, винбластин, пролголимаб, дурвалумаб, церитиниб, абемациклиб, филграстим, эпэгфилграстим. Отметим, что все они одобрены законодателем на федеральном уровне – то есть прошли государственную регистрацию и включены в соответствующие федеральные клинические рекомендации; большинство из них – современные противораковые лекарства. Несмотря на это, перечень лекарственных препаратов, установленный постановлением № 177-ПП, ни разу не обновлялся. Однако, по словам представителей Департамента здравоохранения города Москвы, перечень будет пересмотрен в ближайшее время.

На наш взгляд, понятие ДЛО, которое используется в постановлении № 177-ПП, не вполне корректно. Региональное лекарственное обеспечение онкологических пациентов из числа 6 нозологий, согласно федеральному законодательству, является частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам. Других региональных норм, регулирующих лекарственное обеспечение пациентов с 6 злокачественными новообразованиями, не существует. Объем ДЛО, напомним, не покрывает всего перечня ЖНВЛП. Лишь в части, превышающей этот объем, рассматриваемое лекарственное обеспечение можно назвать дополнительным.

На каких основаниях проводится городской онкологический консилиум

И все же у пациентов из числа 6 нозологий есть шанс получить препараты, не поименованные в постановлении № 177-ПП. Для этого необходимо заручиться положительным решением городского консилиума по профилю «онкология».

Положение о городском онкологическом консилиуме утверждено приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 16.11.2020 № 1307 (далее – положение № 1307). Согласно документу городской онкологический консилиум проводится в трех случаях:

  • при наличии медицинских показаний для назначения лекарственных препаратов, не входящих в клинические рекомендации Минздрава России, стандарты медицинской помощи и (или) по незарегистрированным показаниям (правило относится ко всем московским онкологическим пациентам);
  • в случае необходимости назначения для лечения онкологических заболеваний, преобладающих в структуре заболеваемости в городе Москве, лекарственных препаратов, не входящих в перечень, определенный постановлением № 177-ПП;
  • в сложных клинических случаях, требующих принятия нестандартных решений при лечении онкологических заболеваний из перечня преобладающих в структуре заболеваемости в городе Москве.

Решение консилиума фиксируется в протоколе. Если отталкиваться от формы протокола, можно сделать вывод о том, что городской консилиум рекомендует тактику лечения пациента.

Крутой маршрут к необходимому лекарству

При наличии названных выше оснований врач-онколог первичного онкологического кабинета (или первичного онкологического отделения, или центра амбулаторной онкологической помощи медицинской организации) направляет пациента (при необходимости очной консультации), его документацию на городской онкологический консилиум, председателем которого является главный внештатный специалист-онколог Департамента здравоохранения города Москвы. Направление должно быть согласовано с руководителем структурного подразделения медицинской организации.

Положение № 1307 устанавливает, что городской консилиум проводится в срок, не превышающий три рабочих дня с момента направления врачом-онкологом медицинской документации, «достаточной для принятия решения консилиумом». К сожалению, у онкопациентов не всегда есть в запасе лишнее время. Личное присутствие пациента на консилиуме потребуется только в случае необходимости очной консультации. Как правило, для принятия решения городскому онкоконсилиуму достаточно медицинской документации пациента.

Получив «добро» от городского консилиума, пациент должен явиться на врачебную комиссию медицинской организации. Врачебная комиссия определяет действующую тактику лечения (пп. 6.3–6.4 Положения № 1307) на основании решения и рекомендуемой тактики лечения, закрепленных в протоколе консилиума. Только после этого врач-онколог медицинской организации выбирает схемы и объемы лекарственной терапии с указанием наименований препаратов, дозировки и кратности применения.

Требование о назначении лекарственного препарата, не соответствующего клинической рекомендации (медицинской методологии), по решению врачебной комиссии и онкологического консилиума закреплено также в постановлении № 177-ПП.

До внесения изменений в постановление № 177-ПП (до 15.12.2020) согласовывать назначение лекарственного препарата, не упомянутого в медицинской методологии, требовалось с главным внештатным специалистом-онкологом Департамента здравоохранения города Москвы, административного округа города Москвы. Если он был не согласен с назначением, врач-онколог мог инициировать проведение врачебной комиссии. Однако не во все нормативные акты внесены изменения в связи с созданием городского онкологического консилиума. Так, в приказе от 29.03.2019 № 226 «Об организации контроля качества и объема лекарственного обеспечения граждан, страдающих отдельными онкологическими заболеваниями» сохраняется требование о согласовании назначений с главным внештатным специалистом-онкологом. О внутренней несогласованности актов Департамента здравоохранения города Москвы мы писали в статье «Почему в Москве лечат не по федеральным стандартам, или О московских медицинских методологиях».

Что говорит федеральное законодательство?

Московские нормы порой вступают в противоречие и с федеральным законодательством, о чем ниже.

Согласно п. 18 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н, в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума оформляется протоколом, подписывается участниками и вносится в медицинскую документацию больного.

То есть речь идет о консилиуме непосредственно в самой медицинской организации, где пациенту оказывается помощь по профилю «онкология». Действующий порядок не предполагает организации консилиума где-либо вовне.

Также стоит отметить, что согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – закон № 323-ФЗ) и приказу Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н (далее – приказ № 502н) назначение и применение лекарственных препаратов, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Таким образом, принятие городским онкоконсилиумом решения о назначении лекарств, не вошедших в клинические рекомендации, стандарты медпомощи, более того, основания для подобного назначения, противоречит федеральному законодательству.

На каком основании врачебная комиссия медорганизации определяет тактику лечения? Порядок № 915н не предполагает участия врачебной комиссии в процессе определения тактики лечения онкологического пациента, в приказе № 502н за врачебной комиссией также не закреплены подобные функции.

Напрашивается вывод о том, что подход к лечению онкологических пациентов в Москве не одинаков и зависит от локализации опухоли. Ведь пациенты из числа с 6 злокачественными новообразованиями  не могут без преодоления дополнительных препятствий получить лечение препаратом, не прошедшим фильтр постановления № 177-ПП. Такому пациенту придется ждать и «доставать» положительные решения двух органов: городского онкоконсилиума и врачебной комиссии.

Напомним, что приоритет интересов пациентов при оказании медицинской помощи, в том числе учет рационального использования времени пациента, закреплен в качестве одного из основных принципов охраны здоровья в законе № 323-ФЗ.

Уровень обеспечения современными препаратами может быть снижен

Существует риск, что часть столичных онкопациентов не получат положенные современные препараты. В качестве примера возьмем два лекарственных препарата, которые были зарегистрированы в 2019 году, вошли в соответствующие клинические рекомендации и в перечень ЖНВЛП (в 2020 году), однако не включены в перечень 6 злокачественных новообразований: кабозантиниб и дурвалумаб. Расчет количества пациентов, обеспеченных лекарством, производился исходя из того, что годовой курс применения препарата составляет 6 упаковок.

МНН препарата

Количество закупленных упаковок в 2020 году

Количество закупленных упаковок в 1 квартале 2021 года

Потенциальное количество упаковок в 2021 году

Количество пациентов, обеспеченных препаратом в 2020 году

Количество пациентов, обеспеченных в 1 квартале 2021 года

Потенциальное количество пациентов, обеспеченных в 2021 году

Кабозантиниб

233

32

128

39

5

20

Дурвалумаб

679

60

240

113

10

40

Как видно из таблицы, вскоре после начала работы городского онкологического консилиума в Москве объем закупок лекарственных препаратов, не вошедших в постановление № 177-ПП, резко снизился.

Лучшие люди города

При этом стоит учитывать, что благодаря появлению нового института – московского городского онкологического консилиума – врач-онколог получает возможность сверить свои решения с мнением наиболее авторитетных специалистов Москвы и воспользоваться их опытом. Консилиум поможет врачу найти наилучшие методы лечения для самых тяжелых пациентов, назначить незарегистрированный лекарственный препарат или сделать офф-лейбл назначение.

В состав консилиума также входят ведущие специалисты медицинских организаций Департамента здравоохранения Москвы: МКНЦ им. А.С. Логинова, Московской городской онкологической больницы № 62, Городской клинической онкологической больницы № 1, городской больницы им. Д.Д. Плетнева, городской больницы им. С.П. Боткина, а также клиник Минздрава России: МНИОИ им. П.А. Герцена, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина и НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.

Констатируем выводы. Создание городского онкологического консилиума направлено на улучшение качества специализированной онкологической помощи. Но чтобы реализовать эту цель, работа консилиума должна быть корректной и с юридической точки зрения: необходимо устранить некоторые противоречия в нормативных актах, которые мы довольно подробно отразили в настоящем материале. А для беспрепятственного доступа пациентов к новым лекарственным препаратам в сфере онкологии вполне достаточно в полной мере внедрить в практику федеральные клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи, а также своевременно пересматривать перечень так называемого ДЛО.

Кроме того, по нашему мнению, в функции онкоконсилиума с таким представительным составом все-таки должно входить рассмотрение наиболее сложных клинических случаев, действительно требующих участия разных специалистов, а рутинные назначения лечащий врач-онколог может делать самостоятельно, опираясь на федеральные клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи.

Данная статья завершает цикл статей, посвященных лекарственному обеспечению пациентов столицы. Московская система здравоохранения отлична от региональной, имеет множество неоспоримых преимуществ и постоянную динамику в развитии и инновациях. А любой рост неминуемо сопровождается некоторыми изъянами и упущениями. Поэтому мы надеемся, что наши публикации помогут сделать онкологическую помощь столицы еще более эффективной и современной. Будем мониторить ситуацию и доводить актуальную информацию до наших читателей.

telegram protivrakaru
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все