Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/

В России вступили в силу положения о лечении детей препаратами офф-лейбл

/

Готовы ли мы к импортозамещению онкологических препаратов?

/

Минздрав заявил, что применение препаратов офф-лейбл взрослым возможно по решению комиссии

/

Взрослые остались вне инструкции. Правительство утвердило список заболеваний для применения препаратов off-label

/

«Пока в России оптимизировалось здравоохранение, в мире бешеными темпами развивалась наука»

/
Лекобеспечение
8 июня 2021
1066

Московский городской онкоконсилиум: бег с барьерами

Автор: Фонд «Вместе против рака», «Факультет медицинского права»

Московский городской онкоконсилиум: бег с барьерами

Фонд поддержки противораковых организаций «Вместе против рака» совместно с юридической компанией «Факультет медицинского права» завершают серию статей, посвященных особенностям лекарственного обеспечения онкологических пациентов в Москве. Тема новой публикации – городской онкологический консилиум. Его положительная резолюция является условием назначения пациенту лекарственных препаратов, не включенных в особый московский список (так называемое ДЛО – дополнительное лекарственное обеспечение). Правило распространяется на пациентов, которые страдают заболеваниями из числа 6 нозологий. Нам представляется, что московские региональные нормы не соответствуют федеральному законодательству и усложняют доступ к гарантированному законом лечению.

«Дополнительное», но недостаточное

Московские пациенты, имеющие онкологические заболевания из списка 6 нозологий*, обеспечиваются лекарственными препаратами из особого перечня. Он сформирован в соответствии с медицинскими методологиями и закреплен в постановлении Правительства Москвы от 12.03.2019 № 177-ПП «О гарантиях дополнительного лекарственного обеспечения граждан, страдающих онкологическими заболеваниями» (далее – постановление № 177-ПП). Речь о нозологиях, преобладающих в структуре заболеваемости региона: злокачественное новообразование молочной железы, злокачественное новообразование предстательной железы, колоректальный рак, злокачественное новообразование почки (кроме почечной лоханки), злокачественная меланома кожи, злокачественное новообразование бронхов и легкого, злокачественное новообразование самостоятельных (первичных) множественных локализаций (при условии проведения лечения по поводу одного из указанных диагнозов онкологических заболеваний).

*Пациенты, страдающие онкологическими заболеваниями, не вошедшими в 6 нозологий, обеспечиваются лекарственными препаратами в соответствии с иными нормативными актами. (Подробнее об этом в статье «Особенности лекарственного обеспечения онкологических пациентов в Москве».)

Постановление № 177-ПП содержит список из 86 препаратов. Часть из них входит в перечень ЖНВЛП*, есть препараты сверх данного перечня (клодроновая кислота, летрозол, мегэстрол, паклитаксел + альбумин, тегафур, тегафур + гимерацил + отерацил, темсиролимус, топотекан, эксеместан). Такой подход именуется в Москве дополнительным лекарственным обеспечением (ДЛО).

*Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) утвержден распоряжением Правительства России от 12.10.2019 № 2406-р.

При этом в список ДЛО не вошли следующие препараты из перечня ЖНВЛП: апалутамид, кабозантиниб, винбластин, пролголимаб, дурвалумаб, церитиниб, абемациклиб, филграстим, эпэгфилграстим. Отметим, что все они одобрены законодателем на федеральном уровне – то есть прошли государственную регистрацию и включены в соответствующие федеральные клинические рекомендации; большинство из них – современные противораковые лекарства. Несмотря на это, перечень лекарственных препаратов, установленный постановлением № 177-ПП, ни разу не обновлялся. Однако, по словам представителей Департамента здравоохранения города Москвы, перечень будет пересмотрен в ближайшее время.

На наш взгляд, понятие ДЛО, которое используется в постановлении № 177-ПП, не вполне корректно. Региональное лекарственное обеспечение онкологических пациентов из числа 6 нозологий, согласно федеральному законодательству, является частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам. Других региональных норм, регулирующих лекарственное обеспечение пациентов с 6 злокачественными новообразованиями, не существует. Объем ДЛО, напомним, не покрывает всего перечня ЖНВЛП. Лишь в части, превышающей этот объем, рассматриваемое лекарственное обеспечение можно назвать дополнительным.

На каких основаниях проводится городской онкологический консилиум

И все же у пациентов из числа 6 нозологий есть шанс получить препараты, не поименованные в постановлении № 177-ПП. Для этого необходимо заручиться положительным решением городского консилиума по профилю «онкология».

Положение о городском онкологическом консилиуме утверждено приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 16.11.2020 № 1307 (далее – положение № 1307). Согласно документу городской онкологический консилиум проводится в трех случаях:

  • при наличии медицинских показаний для назначения лекарственных препаратов, не входящих в клинические рекомендации Минздрава России, стандарты медицинской помощи и (или) по незарегистрированным показаниям (правило относится ко всем московским онкологическим пациентам);
  • в случае необходимости назначения для лечения онкологических заболеваний, преобладающих в структуре заболеваемости в городе Москве, лекарственных препаратов, не входящих в перечень, определенный постановлением № 177-ПП;
  • в сложных клинических случаях, требующих принятия нестандартных решений при лечении онкологических заболеваний из перечня преобладающих в структуре заболеваемости в городе Москве.

Решение консилиума фиксируется в протоколе. Если отталкиваться от формы протокола, можно сделать вывод о том, что городской консилиум рекомендует тактику лечения пациента.

Крутой маршрут к необходимому лекарству

При наличии названных выше оснований врач-онколог первичного онкологического кабинета (или первичного онкологического отделения, или центра амбулаторной онкологической помощи медицинской организации) направляет пациента (при необходимости очной консультации), его документацию на городской онкологический консилиум, председателем которого является главный внештатный специалист-онколог Департамента здравоохранения города Москвы. Направление должно быть согласовано с руководителем структурного подразделения медицинской организации.

Положение № 1307 устанавливает, что городской консилиум проводится в срок, не превышающий три рабочих дня с момента направления врачом-онкологом медицинской документации, «достаточной для принятия решения консилиумом». К сожалению, у онкопациентов не всегда есть в запасе лишнее время. Личное присутствие пациента на консилиуме потребуется только в случае необходимости очной консультации. Как правило, для принятия решения городскому онкоконсилиуму достаточно медицинской документации пациента.

Получив «добро» от городского консилиума, пациент должен явиться на врачебную комиссию медицинской организации. Врачебная комиссия определяет действующую тактику лечения (пп. 6.3–6.4 Положения № 1307) на основании решения и рекомендуемой тактики лечения, закрепленных в протоколе консилиума. Только после этого врач-онколог медицинской организации выбирает схемы и объемы лекарственной терапии с указанием наименований препаратов, дозировки и кратности применения.

Требование о назначении лекарственного препарата, не соответствующего клинической рекомендации (медицинской методологии), по решению врачебной комиссии и онкологического консилиума закреплено также в постановлении № 177-ПП.

До внесения изменений в постановление № 177-ПП (до 15.12.2020) согласовывать назначение лекарственного препарата, не упомянутого в медицинской методологии, требовалось с главным внештатным специалистом-онкологом Департамента здравоохранения города Москвы, административного округа города Москвы. Если он был не согласен с назначением, врач-онколог мог инициировать проведение врачебной комиссии. Однако не во все нормативные акты внесены изменения в связи с созданием городского онкологического консилиума. Так, в приказе от 29.03.2019 № 226 «Об организации контроля качества и объема лекарственного обеспечения граждан, страдающих отдельными онкологическими заболеваниями» сохраняется требование о согласовании назначений с главным внештатным специалистом-онкологом. О внутренней несогласованности актов Департамента здравоохранения города Москвы мы писали в статье «Почему в Москве лечат не по федеральным стандартам, или О московских медицинских методологиях».

Что говорит федеральное законодательство?

Московские нормы порой вступают в противоречие и с федеральным законодательством, о чем ниже.

Согласно п. 18 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н, в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума оформляется протоколом, подписывается участниками и вносится в медицинскую документацию больного.

То есть речь идет о консилиуме непосредственно в самой медицинской организации, где пациенту оказывается помощь по профилю «онкология». Действующий порядок не предполагает организации консилиума где-либо вовне.

Также стоит отметить, что согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – закон № 323-ФЗ) и приказу Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н (далее – приказ № 502н) назначение и применение лекарственных препаратов, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Таким образом, принятие городским онкоконсилиумом решения о назначении лекарств, не вошедших в клинические рекомендации, стандарты медпомощи, более того, основания для подобного назначения, противоречит федеральному законодательству.

На каком основании врачебная комиссия медорганизации определяет тактику лечения? Порядок № 915н не предполагает участия врачебной комиссии в процессе определения тактики лечения онкологического пациента, в приказе № 502н за врачебной комиссией также не закреплены подобные функции.

Напрашивается вывод о том, что подход к лечению онкологических пациентов в Москве не одинаков и зависит от локализации опухоли. Ведь пациенты из числа с 6 злокачественными новообразованиями  не могут без преодоления дополнительных препятствий получить лечение препаратом, не прошедшим фильтр постановления № 177-ПП. Такому пациенту придется ждать и «доставать» положительные решения двух органов: городского онкоконсилиума и врачебной комиссии.

Напомним, что приоритет интересов пациентов при оказании медицинской помощи, в том числе учет рационального использования времени пациента, закреплен в качестве одного из основных принципов охраны здоровья в законе № 323-ФЗ.

Уровень обеспечения современными препаратами может быть снижен

Существует риск, что часть столичных онкопациентов не получат положенные современные препараты. В качестве примера возьмем два лекарственных препарата, которые были зарегистрированы в 2019 году, вошли в соответствующие клинические рекомендации и в перечень ЖНВЛП (в 2020 году), однако не включены в перечень 6 злокачественных новообразований: кабозантиниб и дурвалумаб. Расчет количества пациентов, обеспеченных лекарством, производился исходя из того, что годовой курс применения препарата составляет 6 упаковок.

МНН препарата

Количество закупленных упаковок в 2020 году

Количество закупленных упаковок в 1 квартале 2021 года

Потенциальное количество упаковок в 2021 году

Количество пациентов, обеспеченных препаратом в 2020 году

Количество пациентов, обеспеченных в 1 квартале 2021 года

Потенциальное количество пациентов, обеспеченных в 2021 году

Кабозантиниб

233

32

128

39

5

20

Дурвалумаб

679

60

240

113

10

40

Как видно из таблицы, вскоре после начала работы городского онкологического консилиума в Москве объем закупок лекарственных препаратов, не вошедших в постановление № 177-ПП, резко снизился.

Лучшие люди города

При этом стоит учитывать, что благодаря появлению нового института – московского городского онкологического консилиума – врач-онколог получает возможность сверить свои решения с мнением наиболее авторитетных специалистов Москвы и воспользоваться их опытом. Консилиум поможет врачу найти наилучшие методы лечения для самых тяжелых пациентов, назначить незарегистрированный лекарственный препарат или сделать офф-лейбл назначение.

В состав консилиума также входят ведущие специалисты медицинских организаций Департамента здравоохранения Москвы: МКНЦ им. А.С. Логинова, Московской городской онкологической больницы № 62, Городской клинической онкологической больницы № 1, городской больницы им. Д.Д. Плетнева, городской больницы им. С.П. Боткина, а также клиник Минздрава России: МНИОИ им. П.А. Герцена, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина и НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.

Констатируем выводы. Создание городского онкологического консилиума направлено на улучшение качества специализированной онкологической помощи. Но чтобы реализовать эту цель, работа консилиума должна быть корректной и с юридической точки зрения: необходимо устранить некоторые противоречия в нормативных актах, которые мы довольно подробно отразили в настоящем материале. А для беспрепятственного доступа пациентов к новым лекарственным препаратам в сфере онкологии вполне достаточно в полной мере внедрить в практику федеральные клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи, а также своевременно пересматривать перечень так называемого ДЛО.

Кроме того, по нашему мнению, в функции онкоконсилиума с таким представительным составом все-таки должно входить рассмотрение наиболее сложных клинических случаев, действительно требующих участия разных специалистов, а рутинные назначения лечащий врач-онколог может делать самостоятельно, опираясь на федеральные клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи.

Данная статья завершает цикл статей, посвященных лекарственному обеспечению пациентов столицы. Московская система здравоохранения отлична от региональной, имеет множество неоспоримых преимуществ и постоянную динамику в развитии и инновациях. А любой рост неминуемо сопровождается некоторыми изъянами и упущениями. Поэтому мы надеемся, что наши публикации помогут сделать онкологическую помощь столицы еще более эффективной и современной. Будем мониторить ситуацию и доводить актуальную информацию до наших читателей.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
29 июня 2022 года вступил в силу долгожданный федеральный закон, допускающий применение препаратов офф-лейбл (вне инструкции) у детей. Это вконец оголило правовую неурегулированность взрослого офф-лейбла, однако детский вопрос, казалось бы, теперь успешно решен…

Рано обрадовались

В реальности под громкие фанфары закон вступил в силу – но работать так и не начал. Не помогло и распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р, определившее перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (вступило в силу одновременно с законом).

Фактическую невозможность применять препараты офф-лейбл у детей Минздрав России признал буквально на днях. Почему так случилось?

Во-первых, до сих пор не утверждены стандарты медпомощи, в которые теперь допустимо включать препараты офф-лейбл. Стандарты старательно маринуются в недрах Минздрава – в том числе по причине номер два: не утверждены требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации. Требования же должно утвердить правительство, точнее должно было утвердить уже к моменту вступления закона в силу.

Закон не работает, но это закон?

По всей видимости, нормотворцам непросто вернуть джинна в бутылку. Текущие клинические рекомендации для детей содержат назначения офф-лейбл (#), притом онкогематологические содержат их в избытке. Как известно, для детской онкогематологии использование препаратов офф-лейбл критично, это 80–90% всех назначений.

И пока на высоких трибунах решаются все эти дилеммы, потенциал закона достиг плинтуса и одновременно потолка абсурда.

В отношении взрослых ведомство, как заезженная пластинка, повторило пассаж о правомерности таких назначений через врачебную комиссию. Опустим «правомерность» такого подхода, не так давно мы приводили подробные контраргументы.

Важно другое – что делать врачам, а главное детям? На этом месте патефон затих, оставив ряд резонных вопросов:

  • Зачем принимали закон, если было можно через ВК?
  • Почему сейчас нельзя, несмотря на вступление закона в силу и наличие препаратов офф-лейбл в клинических рекомендациях?
  • Зачем принимали закон, если он только ухудшил положение врачей и пациентов?
  • Как врачам и детям дождаться требований и стандартов медицинской помощи?

Хотели как лучше, а получилось как всегда

Очевидно, проблема не в самом законе, а в некорректной юридической технике реализации правовых норм. Огрехи в этом должны компенсироваться своевременными и адекватными действиями регулятора.

Неготовность стандартов ко «времени Ч» была предопределена. Даже если бы правительство своевременно утвердило требования к препаратам офф-лейбл, подготовить и принять стандарты за один день – невозможно. Соответственно, заранее была ясна и необходимость переходного периода, в котором, например, было бы допустимо назначать препараты вне инструкции в соответствии с клиническими рекомендациями до момента принятия требований и стандартов медпомощи. Но такой период никто не предусмотрел.

И даже эти упущения регулятор мог бы худо-бедно компенсировать своими разъяснениями при условии, что они устраняют пробел и решают возникшую проблему. Минздрав же, фактически признавая регуляторную ошибку, поставил в тупик субъекты здравоохранения и безвременно переложил на них ответственность за любые действия в ситуации неопределенности.

Налицо казус законодателя. Блестящая инициатива центра им. Димы Рогачева и вице-спикера Госдумы Ирины Яровой, принятый в декабре 2021 года прогрессивный закон – а в итоге ухудшение (!) условий в отрасли. Вместо шага вперед – шаг назад, вместо новых возможностей – потеря старых. И все сходится, и никто не виноват. И Минздрав вполне справедливо пишет, что при отсутствии стандартов возможность назначения препаратов офф-лейбл детям отсутствует.

29/08/2022, 19:47
Комментарий к публикации:
ТАСС
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Следствие ведут знатоки: дело о лекарствах и котлетах
Следствие ведут знатоки: дело о лекарствах и котлетах
На днях появилась информация о расследовании дела по «финансированию» иностранными фармкомпаниями ряда руководителей российских медучреждений и медработников. Точнее, речь о «проталкивании» лекарственных средств «за большие деньги». Об этом доложил президенту директор Росфинмониторинга, упомянув о выявлении таких случаев в 30 субъектах и передаче только по одной схеме 500 миллионов. Дело ведут ФСБ и Росфинмониторинг. Правда, конкретные регионы и компании не обозначены.

В конце директор ведомства дословно изрек следующее: «Надо сейчас, особенно в этих условиях, когда санкционное [давление], появление лекарств, и когда нас вынуждают жить по этим правилам, надо пресекать. Мы сейчас с ФСБ разбираемся, постараемся». Сократив все лишнее в путанной речи докладчика, получим: «в условиях санкционного давления надо пресекать появление лекарств, и мы с ФСБ постараемся».

Вероятно, идет процесс не столько «проталкивания» препаратов иностранной фармой, сколько ее выталкивание с российского рынка. Очевидно, в наше смутное время все структуры стараются внести лепту в развитие отечественной промышленности и импортозамещение буквально любой ценой. Однако цена здоровья людей высоковата для подобного пути. Возможно, вскружил голову опыт производства российских бигмаков.

Неужели в самом деле?

Для начала сложно представить описанное в реальном воплощении. Требования современного комплаенса (внутреннего контроля) в фармотрасли куда строже российских законов, в том числе о конфликте интересов. Это сужает деятельность фармы до коридора образовательных мероприятий, аналитики, исследований, благотворительной помощи и подобных активностей.

В 2016 году до России добрались так называемые «солнечные» нормы, согласно которым компании – члены Ассоциации международных фармацевтических производителей (AIPM) обязаны ежегодно раскрывать информацию о платежах в пользу специалистов и организаций здравоохранения. Из года в год фарма исправно публикует отчеты, обозначая по пунктам кому, что, за что и когда. Кроме того, информация о поддержке мероприятий подается в Росздравнадзор, что дает возможность мониторить и контент.

Возможно, именно эти суммы возбудили интерес Росфинмониторинга и ФСБ. А может, пожертвования в виде лекарственных средств лечебным учреждениям. Чем, собственно, не «проталкивавание»? А может, и вовсе простое назначение препаратов пациентам. Остается только гадать, так как фактология в докладе отсутствует; даже неясно, что передано на 500 миллионов – лекарств или денег. А посыл «надо пресекать появление лекарств» свидетельствует о большей близости к Кремлю, чем к здравоохранению и здравомыслию.

За что аборигены съели Кука?

На данном этапе российская медицина едва ли состоятельна без иностранных лекарств. Конечно, российские компании развились за последние годы и сумели, кроме дистрибуции и производства дженериков, наладить выпуск и некоторых оригиналов, однако плевать в иностранный колодец определенно рановато. В онкологии на долю иностранных лекарств уже в 2019 году приходилось порядка 72% от всего объема затрат на закупку, а в 2021 году и по итогам 4 месяцев 2022 года показатель достиг рекордных 83%. Конечно, если считать в упаковках, заметен обратный тренд, однако до полноценного импортозамещения нам еще далеко, особенно учитывая тот факт, что большинство отечественных препаратов зависимо от импортных фармсубстанций. Вливание миллиардов в «Газпром нефть» порождает только фантазии о способности нефтянки производить сырье для фармсубстанций.

Помимо этого, образование врачей все годы стоит на плечах фармкомпаний. Профессиональные конференции, мероприятия и конгрессы проходят при их поддержке, что является мировой нормой и не нарушает требований антикоррупционного законодательства. Последние 20–25 лет российские ученые благодаря фарме получили выход на международные профессиональные площадки: участие в мировых конгрессах и клинических исследованиях, доступ к подпискам на научные журналы, порталы и многое другое, что дало мощнейший толчок к развитию не только отечественной медицины, но и отечественной фармпромышленности. Образовательные программы и издательская деятельность внутри России также все годы щедро спонсируются иностранной фармой, притом в основном производителями оригинальных препаратов. Большинство дженериковых компаний ориентированы больше на бизнес, нежели на развитие профсообщества.

Фарма выполняет огромную работу по аналитике и совершенствованию отрасли, вкладывает колоссальные средства в клинические, молекулярно-генетические исследования и др. Все это позволяет нашим пациентам получить ранний доступ к современной терапии и, соответственно, повышает качество медицинской помощи.

Уход западной фармы приведет к деградации медицинского образования и сузит возможности пациентов. Поэтому информация о расследовании ФСБ, конечно, вызывает интерес – но больше тревогу, как любая первая серия плохого детектива.

Все не так, ребята

Ну и наконец, механизмы работы и продвижения препаратов иностранными и отечественными фармкомпаниями в целом идентичны, поэтому не совсем ясно, чем «проталкивание» одних отличается от «проталкивания» других. Разве что отечественному производителю дано в этом больше преимуществ и возможностей.

К примеру, введено правило «второй лишний» (победа в тендерах достается поставщику препарата, производство которого организовано в одной из стран ЕАЭС), которое с 2024 года планируется распространить на все стратегически значимые препараты. В пилот уже попали 4 онкопрепарата: бевацизумаб, иматиниб, ритуксимаб и трастузумаб.

Кроме того, в марте принят закон о расширении границ допустимого снятия патентной защиты, отменена выплата компенсаций правообладателям из «недружественных» стран, т. е. всем, а в мае Правительство РФ даже допустило экспорт лекарств, произведенных без согласия патентообладателя.

Глава Минпромторга Денис Мантуров на удивление доступно прокомментировал новые нормы: «В случае отказа поставлять в РФ иностранные лекарства может быть применена процедура принудительного лицензирования, и Россия будет производить их собственными силами».

Иначе говоря, теперь уход с рынка грозит потерей патента, притом даже без права получения роялти. Все это принято рассматривать как механизм импортозамещения. Но ряд мер выходит за рамки международного соглашения по торговым аспектам прав интеллектуальной собственности (ТРИПС), носит избыточный характер и может привести к увеличению доли контрафактных и некачественных товаров.

Будет ли когда-нибудь у мартышки дом?

Бесспорно, отечественному производителю нужно дать зеленый свет, однако для этого совершенно не обязательно ломать чужой светофор. В наше время это может на раз перекрыть все дорожное движение, что лишит пациентов достойного лекобеспечения, а врачей – возможности учиться и развиваться.

И без того иностранные фармкомпании еще весной прекратили клинические исследования препаратов и заморозили большую часть активностей. Однако жесткие санкции не коснулись медицины, и поставки большинства оригинальных препаратов сохранены, несмотря на сложности логистики и фиксацию старых цен на ЖНВЛП. Поэтому неясно, о каких условиях санкционного давления доложено президенту, и уж тем более неясно – кто кого вынуждает «жить по этим правилам».

Хочется верить, что уважаемые знатоки отличат market access (доступ на рынок) от «проталкивания», а импортозамещение от зачищения, ведь дезинформация первого лица, как известно, может привести к плачевным последствиям. Никто не мешает нашей фарме органично, спокойно и без «хакерских атак» встраиваться в современную фарминдустрию, хотя, как ни крути, это займет годы, несмотря на придворные клятвы о «достигнуть, перестигнуть, первыми в мире и без раскачки».

5/07/2022, 16:21
Комментарий к публикации:
Медвестник
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Off-label или off-use?

Недавно газета «Коммерсантъ» со ссылкой на экспертов нашего фонда сообщила, что премьер-министр Михаил Мишустин своим постановлением разрешил применение препаратов офф-лейбл только у пациентов до 18 лет, в то время как у взрослых оно по-прежнему за рамками правового поля, что влечет для врачей и клиник серьезные риски юридической ответственности.

Недолго думая, Минздрав России тотчас опроверг это, сообщив ТАСС, что применение лекарственных препаратов офф-лейбл у пациентов старше 18 лет возможно на основании решения врачебной комиссии (ВК).

Недоумевающее профессиональное сообщество обратилось к нам за прояснением ситуации: так можно или нельзя назначать препараты офф-лейбл взрослым пациентам?

Отвечаю коротко: нет, нельзя, однако далее комментирую подробно и по существу.

Детская регуляторика

Регуляторика офф-лейбл инициирована в прошлом году вице-спикером парламента Ириной Яровой и экспертами НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Поводом стало выпадение до 80–90% лекарственной терапии из проектов стандартов медпомощи по детской онкогематологии. Причиной – давнее нахождение офф-лейбл за рамками правового поля.

С юридической точки зрения такое применение препаратов незаконно и нарушает критерии качества и безопасности медицинской помощи, что чревато юридической ответственностью вплоть до уголовной (ст. 238 УК РФ). При этом надо сказать, что практика и закон все эти годы существовали параллельно друг другу и пересекались разве что в суде, при проверках органов надзора и на конференциях по медицинскому праву. Подробный разбор данного вопроса есть в одном из наших материалов.

Итак, 17 мая премьер-министр РФ Михаил Мишустин утвердил перечень заболеваний, при которых допускается применение лекарственных препаратов вне инструкции (офф-лейбл). Распоряжение правительства является подзаконным актом к закону от 30.12.2021 №482-ФЗ, который разрешил использование режимов офф-лейбл у несовершеннолетних пациентов и допустил их включение в стандарты медпомощи и клинические рекомендации (п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ).

В перечень вошло 21 заболевание, не только онкогематологические, но и ряд других (болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, психические расстройства, донорство костного мозга, COVID-19 и др.). В распоряжении прямо не указано, что оно относится исключительно к детскому контингенту, однако об этом говорит ссылка на п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ во вводной части документа.

Помимо перечня, правительство должно определить требования к лекарственным препаратам, применение которых допускается в соответствии с показателями (характеристиками), не указанными в инструкции (п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ). Пока что такой акт не принят, проект в открытых источниках не представлен. Сложно предположить специфику и объем этих требований. Очевидно, что это наличие схемы офф-лейбл в клинреках со ссылками на научные источники. Скорее всего, будут и какие-то дополнительные требования, иначе не нужен отдельный акт правительства.

Закон и подзаконные акты вступят в силу с 1 июля 2022 года и урегулируют применение офф-лейбл у несовершеннолетних, что обнажит незаконность подобных назначений у взрослых, которая была не менее бесспорна, но все-таки не столь очевидна. Принятие закона подтвердило нелегальный статус офф-лейбл, который изменен только в отношении детской категории пациентов.

Синхронный поворот

Необходимо принять идентичные шаги для урегулирования офф-лейбл у взрослых. Иначе врачи окажутся в юридически крайне опасных условиях работы, а пациенты могут остаться без необходимой терапии. Взрослая онкология не столь зависима от офф-лейбл, как детская, однако тоже немало схем в клинических рекомендация указаны через #, обозначающую режим вне инструкции. Во взрослой онкогематологии проблема офф-лейбл не менее острая, чем в детской.

Для синхронного урегулирования вопроса у взрослых оптимально предпринять следующее:

  • Принять закон с целью внесения изменения в п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ в целях ее распространения на все группы пациентов, а не только на несовершеннолетних.
  • Внести при необходимости изменения в перечень заболеваний (состояний), при которых допускается применение лекарственных препаратов вне инструкции (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В части онкологии правки не требуются, так как диагнозы с кодом С включены. Требуется изменение п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ, на который идет ссылка в распоряжении, так как согласно действующей редакции закона право назначать препараты офф-лейбл касается только несовершеннолетних пациентов.
  • Принять требования к лекарственным препаратам (утверждает Правительство России). Акт должен быть принят в любом случае, крайне важно включить в него адекватные требования в целях сохранения нормальной практики применения терапии офф-лейбл.
  • Переработать принятые стандарты медицинской помощи при онкологических заболеваниях в целях включения в них лекарственных препаратов, назначаемых вне инструкции (текущие редакции документов исключают данные схемы, несмотря на их наличие в клинических рекомендациях).
  • Проработать КСГ в части дополнения схемами терапии офф-лейбл.

Опасные заблуждения

За последние годы сформировался ряд опасных заблуждений о законности офф-лейбл. Пройдемся же по ним тяжелой юридической пятой.

Заблуждение

Правовая реальность

Режимы офф-лейбл вошли (со значком #) в клинические рекомендации, следовательно они законны. Отсутствие препаратов, применяемых офф-лейбл, в стандартах медицинской помощи не критично, так как последние используются для экономических целей, а для врача главным документом служат клинические рекомендации

Несмотря на то, что режимы офф-лейбл вошли в клинические рекомендации нового поколения в соответствии с приказом Минздрава от 28.02.2019 №103н*, это не сделало их использование законным, так как дальнейшей системной регламентации норм не последовало.


Именно поэтому схемы офф-лейбл и не вошли в стандарты медицинской помощи (которые, согласно закону**, разрабатываются на основе рекомендаций), ведь в отличие от рекомендаций стандарты являются нормативно-правовыми актами, обязательными к применению. И никакая особая «узкоэкономическая» роль стандартов законодателем не определена. Базовый федеральный закон №323-ФЗ***, Порядок назначения лекарственных препаратов**** и иные акты в совокупности не допускают использование препаратов офф-лейбл.

У пациентов младше 18 лет применение препаратов офф-лейбл станет допустимым с 1 июля 2022 года – после вступления в силу федерального закона №482-ФЗ и его подзаконных актов – специально принятых с целью легализации офф-лейбл. Только после этого станет возможно и их включение в стандарты медпомощи

Режимы офф-лейбл попали в КСГ. Оплата назначений офф-лейбл в системе ОМС говорит о законности такой деятельности

Оплата назначений офф-лейбл в системе ОМС не говорит о законности такой практики, так как КСГ является системой тарификации медицинской помощи и не регулирует порядок использования лекарственных препаратов

Назначения офф-лейбл законны на основании решения ВК

ВК не имеет подобных полномочий. Практика подобных назначений свидетельствует разве что о превышении ВК своих полномочий. Порядок создания и деятельности ВК*****, Порядок назначения лекарственных препаратов****** и иные нормативные правовые акты не содержат указаний на подобные функции ВК.

Нередко за полномочие ВК назначать офф-лейбл ошибочно принимается право ВК назначать препараты, не входящие в стандарт медпомощи или не предусмотренные клиническими рекомендациями, в случае индивидуальной непереносимости или по жизненным показаниям (п. 15 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ)

Запрещено использование незарегистрированных лекарственных препаратов (офф-лейбл), а использование зарегистрированных препаратов даже не в соответствии с инструкцией допустимо

Офф-лейбл – это применение зарегистрированных лекарственных препаратов не в соответствии с инструкцией. Видов таких назначений более десяти, в том числе использование препарата по показаниям, не указанным в инструкции; без учета противопоказаний, указанных в инструкции; использование препарата в дозах, по схеме, в комбинации, в режиме или по иным параметрам, отличающимся от указанных в инструкции и др.

Применение незарегистрированных препаратов не входит в понятие офф-лейбл

Инструкции к препаратам не обязательны, так как не являются нормативными актами

Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата обязательна к соблюдению. Она обладает свойствами нормативного характера, так как входит в состав регистрационного досье, согласовывается с Минздравом России в ходе государственной регистрации препарата и выдается одновременно с регистрационным удостоверением.

Изменение инструкции, в том числе сведений о показаниях к применению препарата, требует проведения новых клинических исследований и экспертизы качества препарата. Это позволяет квалифицировать использование офф-лейбл как нарушение критериев качества и безопасности медицинской помощи

Раз нет четкого запрета на применение офф-лейбл, следовательно оно допустимо

Совокупность норм права свидетельствует о недопустимости назначений офф-лейбл, за исключением такого использования препаратов у пациентов до 18 лет, которое станет допустимым с 1 июля 2022 года

Примечания.

Взгляд в будущее

Нормы вступят в силу с 1 июля 2022 года и допустят применение у детей лекарственных препаратов не по инструкции.

При этом надо сказать, что практика и закон все эти годы существовали параллельно друг другу и пересекались разве что в суде, при проверках органов надзора и на конференциях по медицинскому праву. Повальной карательную практику по поводу офф-лейбл назвать нельзя, однако немалое количество приговоров свидетельствует о юридической шаткости подобных назначений, сделанных врачами по убеждению в их законности. Что тут говорить, когда сам Минздрав во всеуслышанье сообщает о якобы допустимости назначений офф-лейбл на основании решения ВК.

30/05/2022, 19:36
Комментарий к публикации:
ТАСС
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все