21 июня 2021

Когда больница должна платить родственникам умершего пациента. Позиция Верховного суда

Автор: Фонд «Вместе против рака», «Факультет медицинского права»

В статьях от 27 апреля и 13 мая мы рассмотрели практику привлечения врачей к уголовной ответственности по ч. 2 ст. 109 УК (Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей). Сегодня заострим внимание на гражданско-правовом аспекте таких ситуаций, а именно – на возмещении медицинской организацией морального вреда родственникам умершего пациента. Возмещение такого вреда дочери умершей пациентки стало центральным вопросом судебных разбирательств, начавшихся в 2018 году, и растянувшихся на три года. Суды всех инстанций отказали заявительнице, и весной 2021 года спор дошел до Верховного Суда РФ. В итоге ВС отменил решения нижестоящих судов, отправил дело на новое рассмотрение и сформулировал важные правовые позиции по ряду ключевых вопросов.

Фабула дела

В 2018 году жительница Краснодара обратилась в суд с требованием взыскать солидарно с краевой клинической больницы и частной клиники компенсацию морального вреда в размере 3 млн рублей.

Свои требования она мотивировала следующим.

Мать истицы длительное время страдала мочекаменной болезнью. На протяжении нескольких лет дважды в год она проходила медобследования, в том числе УЗИ почек. В марте 2018 года состоялось очередное плановое обследование в частной клинике – результаты были аналогичны ранее полученным и не предполагали оперативного вмешательства.

В начале апреля 2018 года женщина, находясь в хорошем самочувствии, отправилась на консультацию к урологу в ту же клинику. Врач не провел детальное обследование, не назначил консервативное лечение, но настоял на срочной операции. 4 апреля он удалил пациентке конкременты в левой почке.

После операции состояние здоровья матери истицы резко ухудшилось. Уже на следующий день ее перевели в реанимацию краевой клинической больницы с диагнозом «мочекаменная болезнь, состояние после перкутарной нефролитотрипсии коралловидного камня левой почки (К4), установки СВД, нефростомии слева. Осложнения: бактериально-токсический шок, анурия».

С 5 апреля по 9 мая 2018 года пациентка находилась на стационарном лечении в краевой больнице. Здесь ей сделали несколько операций, в том числе 7 апреля провели экстренное вмешательство: люмботомия слева, нефрэктомия слева, тампонирование забрюшинного пространства. Послеоперационную рану в течение трех недель не зашивали, пациентка находилась в тяжелом состоянии, у нее развилась пневмония и в скором времени она умерла.

Истица полагает, что смерть ее матери была вызвана халатным отношением врачей обеих медорганизаций, отсутствием должного ухода, ненадлежащим исполнением медиками профессиональных обязанностей, их недобросовестностью и небрежностью, ошибками в диагностике и лечении. Эти факторы, по мнению истицы, повлекли за собой неблагоприятный исход медицинского вмешательства, поэтому они находятся в прямой причинно-следственной связи с ухудшением здоровья и смертью. Смерть матери принесла истице глубокие моральные страдания.

Ответчики возражали против удовлетворения исковых требований, они отрицали факт оказания некачественной медицинской помощи и наличие прямой причинно-следственной связи с наступившей смертью. Представитель прокуратуры, привлеченный к участию в деле, также высказался против удовлетворения иска.

Что установил суд первой инстанции

В ходе судебного разбирательства судом было установлено следующее.

Согласно заключению эксперта, непосредственной причиной смерти матери истицы стало заболевание органов дыхания – двусторонняя очаговая пневмония, осложнившаяся легочно-сердечной недостаточностью. Забор материала на судебно-химическое исследование от трупа не проводился в связи с длительным нахождением больной на стационарном лечении и проведением массивной медикаментозно-инфузионной терапии.

Случившееся стало предметом проверки частной клиники Росздравнадзором. В ходе проверки не было выявлено нарушений обязательных требований: по оценке Росздравнадзора пациентку лечили в соответствии с порядками оказания медпомощи на основании стандартов, осуществлялся внутренний контроль качества и безопасности меддеятельности.

В свою очередь, региональный Минздрав проверил работу краевой больницы и также не выявил нарушений обязательных требований при лечении пациентки.

В больнице была проведена внутренняя экспертиза контроля качества оказанной медпомощи. Выводы экспертизы:

диагноз установлен своевременно и правильно, сформулирован полно и точно;
диагностический алгоритм выполнен полностью, тактика и объем оказания медпомощи соответствовали принятым стандартам на всех этапах лечения, включая хирургические методы;
дефектов по избранной тактике ведения и лечения не выявлено;
лечение проведено квалифицированными специалистами в полном объеме, в соответствии с порядками оказания медпомощи по профилю «Урология» и «Анестезиология и реаниматология».

Принимая во внимание характер спорных отношений, для исключения неустранимых сомнений по инициативе суда была проведена судмедэкспертиза трупа пациентки, а также результатов лабораторных исследований и данных медкарты.

Выводы экспертной комиссии:

Пациентка поступила в клинику в удовлетворительном состоянии; диагноз «Мочекаменная болезнь. Коралловидный камень левой почки. Болевой синдром. Гидронефроз слева 2 ст. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии» установлен правильно, но не в полном объеме, а именно: в клиническом диагнозе не отражены кисты почек; стадия пиелонефрита – латентная, а не ремиссия; не определена стадия хронической болезни почек.
В больницу пациентка поступила в крайне тяжелом состоянии с клинической картиной сепсиса, септического шока и полиорганной недостаточности. Диагноз «МКБ. Резидуальные камни левой почки. Вторично-сморщенная левая почка, острый гнойный пиелонефрит. Уросепсис. Септический шок. СПОН (дыхательная, сердечно-сосудистая, почечная недостаточность, стадия требует уточнения). Функционирующие стент внутреннего дренирования слева, нефростомический дренаж слева, уретральный кастер Фоллея» сформулирован правильно и своевременно. Согласно обследованию и результатам внутривенной урографии контрастирование чашечно-лоханочной системы левой почки имелось, что свидетельствовало о ее остаточной функции. Органосохраняющая операция была показана. Но однозначно высказаться о необходимости выполнения нефрэктомии не представилось возможным, так как не была определена раздельная функция почек.
Лечащим врачом-урологом допущены дефекты ведения медицинской документации: отсутствуют записи в графе «анамнез» о выполнении пациенткой ранее назначенных рекомендаций – приеме антибактериальных препаратов.
Имелась недооценка стадии пиелонефрита.
Не назначалась и не выполнялась реносцинтиграфия (что напрямую влияет на выбор метода проведения операции). Это является нарушением Стандарта медицинской помощи больным с камнями почки, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2005 г. № 704.
Медпомощь пациентке в условиях больницы была оказана в полном объеме, упущений и недостатков при проведении лечебных мероприятий не выявлено.
Из-за дефектов ведения медицинской документации высказаться о наличии или отсутствии прямой причинно-следственной связи между действиями лечащего врача и наступлением смерти пациентки не представляется возможным.

В целях разъяснения и дополнения заключения суд вызвал экспертов. В ходе допроса они пояснили, что сделать однозначные выводы о причинно-следственной связи не удалось из-за дефектов и противоречий в медицинской документации. Кроме того, эксперты отметили, что не представляется возможным точно сказать, имелись ли противопоказания к хирургическому вмешательству.

Суд, тем не менее, пришел к выводу, что экспертиза выполнена в полном объеме, заключение в достаточной степени мотивировано и сомнений не вызывает.

Пожалуй, ключевым в решении суда стало указание на то, что, согласно экспертному заключению, матери истицы было показано проведение операции, а операция сама по себе несет риски ухудшения здоровья вплоть до наступления смерти. О чем пациентка была уведомлена и взяла риски на себя, согласившись на хирургическое вмешательство.

Суд пришел к выводу об отсутствии прямой причинно-следственной связи между действиями ответчиков и смертью пациентки, и соответственно – причинением истице морального вреда. В удовлетворении иска было отказано (Решение Прикубанского районного суда города Краснодара от 11.11.2019 г. по делу № 2-131/2019).

Что решила апелляционная инстанция

Дочь умершей подала апелляционную жалобу. Суд вышестоящей инстанции отметил, что отсутствуют объективные факты, на основании которых можно было бы усомниться в правильности и обоснованности экспертного заключения. Неясности или неполноты оно не содержит, заключение мотивировано, выполнено квалифицированными экспертами, в силу чего объективно и достоверно. Заключение изложено в понятных формулировках и в полном соответствии с требованиями закона.

Таким образом, констатировала апелляционная коллегия, судом первой инстанции заключение экспертизы правомерно положено в основу принятого решения.

Суд дополнительно отметил, что допрошенные в ходе судебного заседания эксперты дали пояснения по всем интересующим вопросам, подтвердив результаты своего заключения. Согласно их показаниям, однозначно установить причинно-следственную связь между дефектами медпомощи и смертью пациентки в данном случае невозможно.

По итогам рассмотрения дела апелляционная коллегия отметила:

из заключения экспертов и их показаний следует, что проведение операции было показано;
сама по себе операция несет риски ухудшения здоровья, о чем пациентка была уведомлена, и взяла их на себя, согласившись на вмешательство;
наличие дефектов в диагностировании состояния пациентки не находится в прямой причинно-следственной связи с ее смертью, и соответственно – с причинением истице морального вреда.

На основании изложенного суд пришел к выводу, что решение первой инстанции является законным и обоснованным (Апелляционное определение Краснодарского краевого суда от 25.02.2020 г. по делу № 33-8189/2020, 2-131/2019).

Как видно из решения, аргументация апелляционного суда, по большому счету, свелась к процессуальной оценке экспертного заключения.

Мнение кассационного суда

Следующим этапом судебного разбирательства стало кассационное обжалование. Впрочем, и здесь истицу ждало разочарование.

Суд отметил, что в ходе рассмотрения дела достоверно установлено, что медицинская помощь оказывалась правильно и своевременно, с использованием современных методов лечения, в соответствии с установленным диагнозом.

Ключевым в аргументации суда снова стало то, что наличие дефектов в диагностировании состояния пациентки не находится в прямой причинно-следственной связи с ее смертью и, соответственно, с причинением истице морального вреда.

В итоге кассационная коллегия согласилась с решениями нижестоящих судов, не найдя оснований для пересмотра судебных актов (Определение Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 09.07.2020 г. по делу № 88-15036/2020).

Позиция ВС РФ: в чем ошиблись нижестоящие суды

Наконец дело дошло до Верховного Суда, который пришел к категоричному выводу – судами первой и апелляционной инстанций были допущены существенные нарушения норм материального и процессуального права.

Нижестоящие суды неправильно истолковали и применили к спорным отношениям нормы материального права, регулирующие компенсацию морального вреда, в их взаимосвязи с нормами, регламентирующими права граждан в сфере охраны здоровья.

В чем это выразилось?

1. Основной вывод судов сводился к следующему: раз не установлена прямая причинно-следственная связь между дефектами оказания медпомощи и смертью пациентки, то нет и оснований для возмещения морального вреда родственникам. ВС отметил, что такое суждение противоречит нормам права, которыми возможность взыскания морального вреда не поставлена в зависимость от наличия только прямой причинной связи между наступившим вредом и противоправным поведением его причинителя.

Судебные инстанции не учли, что в данном случае юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания медпомощи могли способствовать ухудшению состояния здоровья матери истицы и привести к ее смерти.

Ухудшение состояния здоровья пациента вследствие ненадлежащего оказания медпомощи (в том числе постановка неправильного диагноза и, как следствие, неправильное лечение, непроведение всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий, ненадлежащий уход и т.п.) причиняет страдания (вред), как самому пациенту, так и его родственникам, что само по себе уже является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

2. Суды не дали должной оценки доводам истицы о том, что пациентке не была проведена реносцинтиграфия. Это требование Стандарта медицинской помощи больным с камнями почки, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2005 г. № 704, и в экспертном заключении указывалось на несоблюдение данного нормативного документа. Если бы врачи следовали Стандарту, то был бы правильно и своевременно установлен диагноз, выбрана верная тактика лечения и неблагоприятного исхода можно было избежать.

3. Сделав вывод об отсутствии вины ответчиков в ненадлежащем оказании медпомощи матери истицы, суды не применили к спорным отношениям положения ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» о полномочиях лечащего врача при оказании медицинской помощи пациенту. При рассмотрении дела суды не выяснили:

приняли ли врачи обеих медорганизаций все необходимые и возможные меры для своевременного и квалифицированного обследования пациентки по указанным ею жалобам в целях установления правильного диагноза;
правильно ли были организованы обследование и лечение пациентки;
способствовали ли выявленные по результатам судмедэкспертизы дефекты оказания медпомощи развитию неблагоприятных для жизни пациентки последствий (двусторонняя очаговая пневмония, осложнившаяся легочно-сердечной недостаточностью);
какие мероприятия по сохранению жизни пациентки проводились медработниками;
имелась ли у ответчиков возможность оказать пациентке всю необходимую и своевременную медицинскую помощь.

4. Верховный Суд обратил особое внимание на то, что в силу п. 2 ст. 1064 ГК РФ именно на ответчиках лежит обязанность доказывания своей невиновности в причинении морального вреда. Суды же, напротив, возложили на истицу бремя доказывания обстоятельств, касающихся некачественного оказания ее матери медпомощи, и причинно-следственной связи между ненадлежащей медпомощью и наступившей смертью. Ни клиника, ни больница не представили доказательств, подтверждающих отсутствие их вины

в неустановлении правильного диагноза пациентке, в ненадлежащей оценке ее состояния здоровья, в ошибочной тактике лечения;
в ненадлежащем уходе и лечении пациентки, что привело к развитию у нее двусторонней очаговой пневмонии, осложнившейся легочно-сердечной недостаточностью и явившейся непосредственной причиной смерти.

5. Суды фактически возложили ответственность за негативные последствия оказанной медпомощи на мать истицы, сделав не основанный на материалах дела и нормах права вывод о том, что поскольку пациентка была уведомлена о рисках при проведении операции, то она, согласившись на хирургическое вмешательство, взяла эти риски на себя.

6. Судами не были соблюдены требования ГПК РФ о доказательствах и доказывании. Как отмечено выше, в основу судебных решений было положено преимущественно экспертное заключение. Однако оно не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми иными имеющимися в деле доказательствами (ст. 67, ч. 3 ст. 86 ГПК РФ). По данному делу юридически значимым и подлежащим установлению являлось выяснение следующих обстоятельств:

повлияли ли выявленные дефекты оказания медпомощи пациентке в клинике на правильность постановки диагноза, назначения и проведения лечения и последующее развитие летального исхода;
имелись ли дефекты оказания медпомощи пациентке в больнице, осуществлялся ли там надлежащий уход за ней со стороны медработников;
определение степени нравственных страданий истицы с учетом тяжести перенесенных ею переживаний из-за ненадлежащего оказания ее матери медпомощи, наблюдения за страданиями матери на протяжении длительного периода (более месяца) и последующей смерти последней.

Именно от выяснения данных обстоятельств и зависело правильное разрешение спора, однако суды их не определили и не установили.

7. Отказывая в удовлетворении иска, суды должны были не просто ограничиться констатацией факта, что заключением судмедэкспертизы прямая причинно-следственная связь между недостатками (дефектами) оказанной медпомощи и смертью матери истицы не установлена. Следовало дать собственную правовую оценку этому обстоятельству. Особого внимания заслуживало то, что отказ дать однозначный ответ на вопрос о наличии или отсутствии прямой причинно-следственной связи между действиями лечащего врача и наступлением смерти пациентки эксперты мотивировали тем, что им была представлена дефектная меддокументация.

С учетом всего вышеизложенного ВС констатировал, что решения нижестоящих судов нельзя признать законными, поскольку они приняты с существенными правовыми нарушениями, которые непосредственно повлияли на исход дела. В итоге он отменил все принятые судебные акты и направил дело в первую инстанцию на новое рассмотрение в ином составе суда (Определение Судебной коллегии по гражданским делам ВС РФ от 22.03.2021 г. № 18-КГ20-122-К4).

К слову, ВС РФ ранее уже приходил к аналогичным выводам в похожих судебных спорах. Например, в Определении Судебной коллегии по гражданским делам ВС РФ от 18.02.2019 г. № 71-КГ18-12 позиция суда во многом повторяет вышеизложенную. Близкие по существу выводы содержит также Определение Судебной коллегии по гражданским делам ВС РФ от 25.02.2019 г. № 69-КГ18-22. Тем не менее, как показывает практика, нижестоящие суды при разрешении такой категории споров далеко не всегда учитывают правовые подходы, сформулированные высшей судебной инстанцией.

Выводы

По искам родственников умерших пациентов к медорганизациям возможность взыскания морального вреда не поставлена в исключительную зависимость от наличия прямой причинно-следственной связи между наступившим вредом и противоправным поведением медработников. Основанием для взыскания такого вреда является также косвенная (опосредованная) связь, если дефекты оказания медпомощи могли способствовать ухудшению состояния здоровья пациента и привести в конечном итоге к его смерти.
Ухудшение состояния здоровья пациента вследствие ненадлежащего оказания медпомощи причиняет страдания (вред), как самому пациенту, так и его родственникам, и поэтому само по себе является основанием для компенсации морального вреда.
Тот факт, что пациент уведомлен о рисках ухудшения состояния здоровья при проведении оперативного вмешательства, равно как и его согласие на операцию, не влечет взятия пациентом на себя ответственности за негативные последствия ненадлежащим образом оказанной медпомощи.
Любые дефекты оказания медицинской помощи, в том числе при оформлении медицинской документации, являются дополнительным основанием для принятия судом решения о ненадлежащем лечении пациента и для выводов о виновности медорганизации в наступлении летального исхода.
Именно на медицинской организации лежит обязанность доказывания своей невиновности в причинении морального вреда родственникам умершего пациента.

Мы следим за этим делом и познакомим читателей с результатами его нового рассмотрения в суде первой инстанции.

Фабула дела
Что установил суд первой инстанции
Что решила апелляционная инстанция
Мнение кассационного суда
Позиция ВС РФ: в чем ошиблись нижестоящие суды
Выводы

Колонка редакции

Габай Полина Георгиевна

Шеф-редактор

Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

В конце мая 2024 года Верховный суд подтвердил: выдавать онкологическим больным противоопухолевые препараты для лечения на дому законно. Речь идет о лекарствах, которые назначаются и оплачиваются по системе ОМС.

Как шли суд да дело

Коротко история выглядит так. Кировский ТФОМС проверял Кирово-Чепецкую ЦРБ в плане правильности расходования средств. При этом были выявлены нарушения: больница в рамках оказания медпомощи по ОМС выдавала противоопухолевый препарат онкопациентам для самостоятельного приема на дому. Однако изначально препараты приобретались медорганизацией за счет средств ОМС для лечения в условиях дневного стационара в Центре амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).

ТФОМС потребовал от ЦРБ вернуть якобы израсходованные нецелевым образом денежные средства и оплатить штраф на эту же сумму. По мнению ТФОМС, выдача пациенту на руки лекарств возможна, но только если это региональный льготник, а препарат закуплен за счет регионального бюджета. В рамках же медпомощи по ОМС выдавать лекарства на дом нельзя. К тому же врач должен быть уверен в том, что больной действительно принимает лекарство, и наблюдать за его состоянием. В дневном стационаре это делать можно, а вот на дому нет.

Требование фонда медицинская организация добровольно не исполнила. Начались судебные разбирательства. И вот почти через два года после проверки Верховный суд встал на сторону лечебного учреждения.

Все суды, куда обратилась Кирово-Чепецкая ЦРБ, сочли доводы ТФОМС несостоятельными. Медицинская помощь оказана в отношении онкозаболевания, включенного в базовую программу ОМС, а сам препарат входит в Перечень ЖНВЛП. Обоснованность назначения лекарства во всех случаях неоспорима. Переведенные на амбулаторное лечение пациенты получили препараты на весь курс терапии еще в момент нахождения на лечении в ЦАОП и ознакомлены с правилами приема. Более того, все они ежедневно связывались с врачом ЦАОП по телефону либо видеосвязи.

Поскольку это уже не первая подобная ситуация, есть надежда, что проблема, с которой много лет сталкиваются онкобольные в разных субъектах РФ, начала решаться.

История из прошлого

Напомним, что ранее (в марте 2023 года) внимание к данной теме проявил Комитет по охране здоровья и социальной политике Заксобрания Красноярского края. Там предложили внести поправки в закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и легализовать практику оплаты по ОМС таблетированного лечения онкозаболеваний в дневных стационарах. Региональные парламентарии руководствовались тем, что обеспечить лекарствами всех нуждающихся онкобольных только за счет регионального бюджета, без финансового участия системы ОМС, не получается. Тогда поводом к рассмотрению ситуации стали многочисленные штрафы, наложенные аудиторами системы ОМС на региональный онкодиспансер. Там выдавали таблетированные препараты, закупленные за счет средств ОМС, пациентам, которые числились на лечении в дневном стационаре, но по факту принимали таблетки дома.

Здесь суд тоже встал на сторону клиники, а не страховщиков. Возможность существования однодневного стационара, где за один день пациенту назначают противоопухолевую терапию, выдают лекарства на руки и отпускают домой до конца курса лечения, была легализована. Однако важно, чтобы врач ежедневно контролировал состояние пациента по доступным средствам связи. Подробнее о ситуации и решении Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа рассказано в материале второго номера экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии».

Денег не хватает

В первом выпуске журнала «ЭХО онкологии» эксперты обратили внимание на один момент.

В России действует порядок льготного лекарственного обеспечения пациентов на амбулаторном этапе, однако финансовых средств на региональные льготы многим субъектам РФ явно не хватает.

Видимо, данное обстоятельство и привело к тому, что деньги ОМС используются для лекарственного обеспечения пациентов, в том числе онкологических, через дневной стационар.

Федеральный фонд ОМС и Минздрав России неоднократно отмечали, что с 2019 года в регионах пошли сокращения трат на закупку противоопухолевых лекарств. Тогда началась реализация федерального проекта «Борьба с онкозаболеваниями», под который кратно вырос бюджет ОМС. Для финансистов системы здравоохранения источник оплаты того или иного вида медпомощи, конечно же, принципиален. Но пациенты не должны становиться крайними в спорах о том, кто и за что должен платить.

Что касается дистанционного врачебного наблюдения, то в век цифровых технологий это вообще не проблема. Телефон, СМС, мессенджеры, видеосвязь избавляют ослабленных болезнью и лечением онкопациентов от необходимости ежедневно посещать дневной стационар, чтобы получить таблетку.

Лед тронулся?

Казалось бы, решение Верховного суда по делу Кирово-Чепецкой ЦРБ может стать переломным моментом в устранении данной финансово-правовой коллизии. И все-таки созданный судебный прецедент – это еще далеко не полное и окончательное решение задачи по распределению бремени между разными источниками финансирования онкослужбы. Вряд ли можно предлагать регионам управлять ситуацией «вручную», всякий раз обращаясь в суд. Проблему надо решать системно.

Скорее всего, поиск такого решения по справедливому финансовому обеспечению лекарственной помощи онкопациентам на амбулаторном этапе лечения будет продолжен. Один из возможных вариантов – разработать в системе ОМС отдельный тариф на проведение таблетированной противоопухолевой терапии в амбулаторных условиях. И соответственно, исключить данный раздел из системы регионального льготного лекобеспечения.

Также неплохо бы увеличить срок, на который пациенту выдают лекарства после выписки из стационара для продолжения терапии на дому. Сейчас, согласно приказу Минздрава РФ № 1094н, таблетированные препараты разрешено выдавать на руки только на 5 дней. Теоретически этот срок можно продлить с учетом продолжительности курса противоопухолевой терапии. Нужно лишь продумать механизм компенсации этих расходов лечебным учреждениям.

Другой вариант – транслировать в регионы опыт Москвы. При назначении лекарства больному сахарным диабетом и муковисцидозом тот получает компенсационную выплату на приобретение препаратов для лечения в амбулаторных условиях. Это происходит в том случае, когда препарат отсутствует в аптечном сегменте, осуществляющем льготное лекобеспечение. Выплата производится из средств регионального бюджета. Почему бы не принять аналогичное решение в масштабах страны в отношении онкобольных?

Задача поставлена, способы решения предложены. Какой из них выберут законодатели и регулятор, покажет время.

Как шли суд да дело
История из прошлого
Денег не хватает
Лед тронулся?

19/06/2024, 14:06

Комментарий к публикации:

Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

Габай Полина Георгиевна

Шеф-редактор

Выявил – лечи. А нечем

Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27

Комментарий к публикации:

Выявил – лечи. А нечем

Габай Полина Георгиевна

Шеф-редактор

Битва за офф-лейбл продолжается

Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50

Комментарий к публикации:

Битва за офф-лейбл продолжается

Страница редакции