21 июня 2021

Когда больница должна платить родственникам умершего пациента. Позиция Верховного суда

Автор: Фонд «Вместе против рака», «Факультет медицинского права»

В статьях от 27 апреля и 13 мая мы рассмотрели практику привлечения врачей к уголовной ответственности по ч. 2 ст. 109 УК (Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей). Сегодня заострим внимание на гражданско-правовом аспекте таких ситуаций, а именно – на возмещении медицинской организацией морального вреда родственникам умершего пациента. Возмещение такого вреда дочери умершей пациентки стало центральным вопросом судебных разбирательств, начавшихся в 2018 году, и растянувшихся на три года. Суды всех инстанций отказали заявительнице, и весной 2021 года спор дошел до Верховного Суда РФ. В итоге ВС отменил решения нижестоящих судов, отправил дело на новое рассмотрение и сформулировал важные правовые позиции по ряду ключевых вопросов.

Фабула дела

В 2018 году жительница Краснодара обратилась в суд с требованием взыскать солидарно с краевой клинической больницы и частной клиники компенсацию морального вреда в размере 3 млн рублей.

Свои требования она мотивировала следующим.

Мать истицы длительное время страдала мочекаменной болезнью. На протяжении нескольких лет дважды в год она проходила медобследования, в том числе УЗИ почек. В марте 2018 года состоялось очередное плановое обследование в частной клинике – результаты были аналогичны ранее полученным и не предполагали оперативного вмешательства.

В начале апреля 2018 года женщина, находясь в хорошем самочувствии, отправилась на консультацию к урологу в ту же клинику. Врач не провел детальное обследование, не назначил консервативное лечение, но настоял на срочной операции. 4 апреля он удалил пациентке конкременты в левой почке.

После операции состояние здоровья матери истицы резко ухудшилось. Уже на следующий день ее перевели в реанимацию краевой клинической больницы с диагнозом «мочекаменная болезнь, состояние после перкутарной нефролитотрипсии коралловидного камня левой почки (К4), установки СВД, нефростомии слева. Осложнения: бактериально-токсический шок, анурия».

С 5 апреля по 9 мая 2018 года пациентка находилась на стационарном лечении в краевой больнице. Здесь ей сделали несколько операций, в том числе 7 апреля провели экстренное вмешательство: люмботомия слева, нефрэктомия слева, тампонирование забрюшинного пространства. Послеоперационную рану в течение трех недель не зашивали, пациентка находилась в тяжелом состоянии, у нее развилась пневмония и в скором времени она умерла.

Истица полагает, что смерть ее матери была вызвана халатным отношением врачей обеих медорганизаций, отсутствием должного ухода, ненадлежащим исполнением медиками профессиональных обязанностей, их недобросовестностью и небрежностью, ошибками в диагностике и лечении. Эти факторы, по мнению истицы, повлекли за собой неблагоприятный исход медицинского вмешательства, поэтому они находятся в прямой причинно-следственной связи с ухудшением здоровья и смертью. Смерть матери принесла истице глубокие моральные страдания.

Ответчики возражали против удовлетворения исковых требований, они отрицали факт оказания некачественной медицинской помощи и наличие прямой причинно-следственной связи с наступившей смертью. Представитель прокуратуры, привлеченный к участию в деле, также высказался против удовлетворения иска.

Что установил суд первой инстанции

В ходе судебного разбирательства судом было установлено следующее.

Согласно заключению эксперта, непосредственной причиной смерти матери истицы стало заболевание органов дыхания – двусторонняя очаговая пневмония, осложнившаяся легочно-сердечной недостаточностью. Забор материала на судебно-химическое исследование от трупа не проводился в связи с длительным нахождением больной на стационарном лечении и проведением массивной медикаментозно-инфузионной терапии.

Случившееся стало предметом проверки частной клиники Росздравнадзором. В ходе проверки не было выявлено нарушений обязательных требований: по оценке Росздравнадзора пациентку лечили в соответствии с порядками оказания медпомощи на основании стандартов, осуществлялся внутренний контроль качества и безопасности меддеятельности.

В свою очередь, региональный Минздрав проверил работу краевой больницы и также не выявил нарушений обязательных требований при лечении пациентки.

В больнице была проведена внутренняя экспертиза контроля качества оказанной медпомощи. Выводы экспертизы:

диагноз установлен своевременно и правильно, сформулирован полно и точно;
диагностический алгоритм выполнен полностью, тактика и объем оказания медпомощи соответствовали принятым стандартам на всех этапах лечения, включая хирургические методы;
дефектов по избранной тактике ведения и лечения не выявлено;
лечение проведено квалифицированными специалистами в полном объеме, в соответствии с порядками оказания медпомощи по профилю «Урология» и «Анестезиология и реаниматология».

Принимая во внимание характер спорных отношений, для исключения неустранимых сомнений по инициативе суда была проведена судмедэкспертиза трупа пациентки, а также результатов лабораторных исследований и данных медкарты.

Выводы экспертной комиссии:

Пациентка поступила в клинику в удовлетворительном состоянии; диагноз «Мочекаменная болезнь. Коралловидный камень левой почки. Болевой синдром. Гидронефроз слева 2 ст. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии» установлен правильно, но не в полном объеме, а именно: в клиническом диагнозе не отражены кисты почек; стадия пиелонефрита – латентная, а не ремиссия; не определена стадия хронической болезни почек.
В больницу пациентка поступила в крайне тяжелом состоянии с клинической картиной сепсиса, септического шока и полиорганной недостаточности. Диагноз «МКБ. Резидуальные камни левой почки. Вторично-сморщенная левая почка, острый гнойный пиелонефрит. Уросепсис. Септический шок. СПОН (дыхательная, сердечно-сосудистая, почечная недостаточность, стадия требует уточнения). Функционирующие стент внутреннего дренирования слева, нефростомический дренаж слева, уретральный кастер Фоллея» сформулирован правильно и своевременно. Согласно обследованию и результатам внутривенной урографии контрастирование чашечно-лоханочной системы левой почки имелось, что свидетельствовало о ее остаточной функции. Органосохраняющая операция была показана. Но однозначно высказаться о необходимости выполнения нефрэктомии не представилось возможным, так как не была определена раздельная функция почек.
Лечащим врачом-урологом допущены дефекты ведения медицинской документации: отсутствуют записи в графе «анамнез» о выполнении пациенткой ранее назначенных рекомендаций – приеме антибактериальных препаратов.
Имелась недооценка стадии пиелонефрита.
Не назначалась и не выполнялась реносцинтиграфия (что напрямую влияет на выбор метода проведения операции). Это является нарушением Стандарта медицинской помощи больным с камнями почки, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2005 г. № 704.
Медпомощь пациентке в условиях больницы была оказана в полном объеме, упущений и недостатков при проведении лечебных мероприятий не выявлено.
Из-за дефектов ведения медицинской документации высказаться о наличии или отсутствии прямой причинно-следственной связи между действиями лечащего врача и наступлением смерти пациентки не представляется возможным.

В целях разъяснения и дополнения заключения суд вызвал экспертов. В ходе допроса они пояснили, что сделать однозначные выводы о причинно-следственной связи не удалось из-за дефектов и противоречий в медицинской документации. Кроме того, эксперты отметили, что не представляется возможным точно сказать, имелись ли противопоказания к хирургическому вмешательству.

Суд, тем не менее, пришел к выводу, что экспертиза выполнена в полном объеме, заключение в достаточной степени мотивировано и сомнений не вызывает.

Пожалуй, ключевым в решении суда стало указание на то, что, согласно экспертному заключению, матери истицы было показано проведение операции, а операция сама по себе несет риски ухудшения здоровья вплоть до наступления смерти. О чем пациентка была уведомлена и взяла риски на себя, согласившись на хирургическое вмешательство.

Суд пришел к выводу об отсутствии прямой причинно-следственной связи между действиями ответчиков и смертью пациентки, и соответственно – причинением истице морального вреда. В удовлетворении иска было отказано (Решение Прикубанского районного суда города Краснодара от 11.11.2019 г. по делу № 2-131/2019).

Что решила апелляционная инстанция

Дочь умершей подала апелляционную жалобу. Суд вышестоящей инстанции отметил, что отсутствуют объективные факты, на основании которых можно было бы усомниться в правильности и обоснованности экспертного заключения. Неясности или неполноты оно не содержит, заключение мотивировано, выполнено квалифицированными экспертами, в силу чего объективно и достоверно. Заключение изложено в понятных формулировках и в полном соответствии с требованиями закона.

Таким образом, констатировала апелляционная коллегия, судом первой инстанции заключение экспертизы правомерно положено в основу принятого решения.

Суд дополнительно отметил, что допрошенные в ходе судебного заседания эксперты дали пояснения по всем интересующим вопросам, подтвердив результаты своего заключения. Согласно их показаниям, однозначно установить причинно-следственную связь между дефектами медпомощи и смертью пациентки в данном случае невозможно.

По итогам рассмотрения дела апелляционная коллегия отметила:

из заключения экспертов и их показаний следует, что проведение операции было показано;
сама по себе операция несет риски ухудшения здоровья, о чем пациентка была уведомлена, и взяла их на себя, согласившись на вмешательство;
наличие дефектов в диагностировании состояния пациентки не находится в прямой причинно-следственной связи с ее смертью, и соответственно – с причинением истице морального вреда.

На основании изложенного суд пришел к выводу, что решение первой инстанции является законным и обоснованным (Апелляционное определение Краснодарского краевого суда от 25.02.2020 г. по делу № 33-8189/2020, 2-131/2019).

Как видно из решения, аргументация апелляционного суда, по большому счету, свелась к процессуальной оценке экспертного заключения.

Мнение кассационного суда

Следующим этапом судебного разбирательства стало кассационное обжалование. Впрочем, и здесь истицу ждало разочарование.

Суд отметил, что в ходе рассмотрения дела достоверно установлено, что медицинская помощь оказывалась правильно и своевременно, с использованием современных методов лечения, в соответствии с установленным диагнозом.

Ключевым в аргументации суда снова стало то, что наличие дефектов в диагностировании состояния пациентки не находится в прямой причинно-следственной связи с ее смертью и, соответственно, с причинением истице морального вреда.

В итоге кассационная коллегия согласилась с решениями нижестоящих судов, не найдя оснований для пересмотра судебных актов (Определение Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 09.07.2020 г. по делу № 88-15036/2020).

Позиция ВС РФ: в чем ошиблись нижестоящие суды

Наконец дело дошло до Верховного Суда, который пришел к категоричному выводу – судами первой и апелляционной инстанций были допущены существенные нарушения норм материального и процессуального права.

Нижестоящие суды неправильно истолковали и применили к спорным отношениям нормы материального права, регулирующие компенсацию морального вреда, в их взаимосвязи с нормами, регламентирующими права граждан в сфере охраны здоровья.

В чем это выразилось?

1. Основной вывод судов сводился к следующему: раз не установлена прямая причинно-следственная связь между дефектами оказания медпомощи и смертью пациентки, то нет и оснований для возмещения морального вреда родственникам. ВС отметил, что такое суждение противоречит нормам права, которыми возможность взыскания морального вреда не поставлена в зависимость от наличия только прямой причинной связи между наступившим вредом и противоправным поведением его причинителя.

Судебные инстанции не учли, что в данном случае юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания медпомощи могли способствовать ухудшению состояния здоровья матери истицы и привести к ее смерти.

Ухудшение состояния здоровья пациента вследствие ненадлежащего оказания медпомощи (в том числе постановка неправильного диагноза и, как следствие, неправильное лечение, непроведение всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий, ненадлежащий уход и т.п.) причиняет страдания (вред), как самому пациенту, так и его родственникам, что само по себе уже является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

2. Суды не дали должной оценки доводам истицы о том, что пациентке не была проведена реносцинтиграфия. Это требование Стандарта медицинской помощи больным с камнями почки, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2005 г. № 704, и в экспертном заключении указывалось на несоблюдение данного нормативного документа. Если бы врачи следовали Стандарту, то был бы правильно и своевременно установлен диагноз, выбрана верная тактика лечения и неблагоприятного исхода можно было избежать.

3. Сделав вывод об отсутствии вины ответчиков в ненадлежащем оказании медпомощи матери истицы, суды не применили к спорным отношениям положения ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» о полномочиях лечащего врача при оказании медицинской помощи пациенту. При рассмотрении дела суды не выяснили:

приняли ли врачи обеих медорганизаций все необходимые и возможные меры для своевременного и квалифицированного обследования пациентки по указанным ею жалобам в целях установления правильного диагноза;
правильно ли были организованы обследование и лечение пациентки;
способствовали ли выявленные по результатам судмедэкспертизы дефекты оказания медпомощи развитию неблагоприятных для жизни пациентки последствий (двусторонняя очаговая пневмония, осложнившаяся легочно-сердечной недостаточностью);
какие мероприятия по сохранению жизни пациентки проводились медработниками;
имелась ли у ответчиков возможность оказать пациентке всю необходимую и своевременную медицинскую помощь.

4. Верховный Суд обратил особое внимание на то, что в силу п. 2 ст. 1064 ГК РФ именно на ответчиках лежит обязанность доказывания своей невиновности в причинении морального вреда. Суды же, напротив, возложили на истицу бремя доказывания обстоятельств, касающихся некачественного оказания ее матери медпомощи, и причинно-следственной связи между ненадлежащей медпомощью и наступившей смертью. Ни клиника, ни больница не представили доказательств, подтверждающих отсутствие их вины

в неустановлении правильного диагноза пациентке, в ненадлежащей оценке ее состояния здоровья, в ошибочной тактике лечения;
в ненадлежащем уходе и лечении пациентки, что привело к развитию у нее двусторонней очаговой пневмонии, осложнившейся легочно-сердечной недостаточностью и явившейся непосредственной причиной смерти.

5. Суды фактически возложили ответственность за негативные последствия оказанной медпомощи на мать истицы, сделав не основанный на материалах дела и нормах права вывод о том, что поскольку пациентка была уведомлена о рисках при проведении операции, то она, согласившись на хирургическое вмешательство, взяла эти риски на себя.

6. Судами не были соблюдены требования ГПК РФ о доказательствах и доказывании. Как отмечено выше, в основу судебных решений было положено преимущественно экспертное заключение. Однако оно не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми иными имеющимися в деле доказательствами (ст. 67, ч. 3 ст. 86 ГПК РФ). По данному делу юридически значимым и подлежащим установлению являлось выяснение следующих обстоятельств:

повлияли ли выявленные дефекты оказания медпомощи пациентке в клинике на правильность постановки диагноза, назначения и проведения лечения и последующее развитие летального исхода;
имелись ли дефекты оказания медпомощи пациентке в больнице, осуществлялся ли там надлежащий уход за ней со стороны медработников;
определение степени нравственных страданий истицы с учетом тяжести перенесенных ею переживаний из-за ненадлежащего оказания ее матери медпомощи, наблюдения за страданиями матери на протяжении длительного периода (более месяца) и последующей смерти последней.

Именно от выяснения данных обстоятельств и зависело правильное разрешение спора, однако суды их не определили и не установили.

7. Отказывая в удовлетворении иска, суды должны были не просто ограничиться констатацией факта, что заключением судмедэкспертизы прямая причинно-следственная связь между недостатками (дефектами) оказанной медпомощи и смертью матери истицы не установлена. Следовало дать собственную правовую оценку этому обстоятельству. Особого внимания заслуживало то, что отказ дать однозначный ответ на вопрос о наличии или отсутствии прямой причинно-следственной связи между действиями лечащего врача и наступлением смерти пациентки эксперты мотивировали тем, что им была представлена дефектная меддокументация.

С учетом всего вышеизложенного ВС констатировал, что решения нижестоящих судов нельзя признать законными, поскольку они приняты с существенными правовыми нарушениями, которые непосредственно повлияли на исход дела. В итоге он отменил все принятые судебные акты и направил дело в первую инстанцию на новое рассмотрение в ином составе суда (Определение Судебной коллегии по гражданским делам ВС РФ от 22.03.2021 г. № 18-КГ20-122-К4).

К слову, ВС РФ ранее уже приходил к аналогичным выводам в похожих судебных спорах. Например, в Определении Судебной коллегии по гражданским делам ВС РФ от 18.02.2019 г. № 71-КГ18-12 позиция суда во многом повторяет вышеизложенную. Близкие по существу выводы содержит также Определение Судебной коллегии по гражданским делам ВС РФ от 25.02.2019 г. № 69-КГ18-22. Тем не менее, как показывает практика, нижестоящие суды при разрешении такой категории споров далеко не всегда учитывают правовые подходы, сформулированные высшей судебной инстанцией.

Выводы

По искам родственников умерших пациентов к медорганизациям возможность взыскания морального вреда не поставлена в исключительную зависимость от наличия прямой причинно-следственной связи между наступившим вредом и противоправным поведением медработников. Основанием для взыскания такого вреда является также косвенная (опосредованная) связь, если дефекты оказания медпомощи могли способствовать ухудшению состояния здоровья пациента и привести в конечном итоге к его смерти.
Ухудшение состояния здоровья пациента вследствие ненадлежащего оказания медпомощи причиняет страдания (вред), как самому пациенту, так и его родственникам, и поэтому само по себе является основанием для компенсации морального вреда.
Тот факт, что пациент уведомлен о рисках ухудшения состояния здоровья при проведении оперативного вмешательства, равно как и его согласие на операцию, не влечет взятия пациентом на себя ответственности за негативные последствия ненадлежащим образом оказанной медпомощи.
Любые дефекты оказания медицинской помощи, в том числе при оформлении медицинской документации, являются дополнительным основанием для принятия судом решения о ненадлежащем лечении пациента и для выводов о виновности медорганизации в наступлении летального исхода.
Именно на медицинской организации лежит обязанность доказывания своей невиновности в причинении морального вреда родственникам умершего пациента.

Мы следим за этим делом и познакомим читателей с результатами его нового рассмотрения в суде первой инстанции.

Фабула дела
Что установил суд первой инстанции
Что решила апелляционная инстанция
Мнение кассационного суда
Позиция ВС РФ: в чем ошиблись нижестоящие суды
Выводы

Колонка редакции

Камолов Баходур Шарифович

Главный редактор

Потерянные и забытые

И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь
Между небом и землей
Сопровожден до осложнений

21/03/2023, 12:05

Комментарий к публикации:

Потерянные и забытые

Габай Полина Георгиевна

Шеф-редактор

Мираж цифровизации

Внедрение IT-технологий в работу системы здравоохранения абсолютно необходимо, в этом нет сомнений. Сомнения вызывает лишь подход к реализации этого намерения, конкретно – тот кавалерийский наскок, с которым государство взялось за информатизацию и цифровизацию медицинской отрасли, не рассчитав ни свои силы и возможности, ни силы и возможности субъектов РФ и конкретных медицинских организаций. В итоге заявленные сроки реализации ряда важных разделов информатизации и цифровизации здравоохранения отодвигаются. Конструкции красиво описанной «единой цифровой экосистемы здравоохранения» по мере приближения к ней оказываются миражом. А часть из тех компонентов «цифровой экосистемы», которые уже готовы и внедрены, тоже нельзя назвать полностью проработанными.

Звучит красиво – «цифровая экосистема»

Фундамент будущего цифрового здравоохранения был заложен еще в 2011 году с утверждения концепции единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). А через несколько лет Минздрав России презентовал федеральный проект «Создание единого цифрового контура (ЕЦК) в здравоохранении на основе ЕГИСЗ». Срок реализации проекта – 2019–2024 годы, консолидированное финансирование проекта оценивается в 177 млрд руб.

Так называемая цифровая экосистема здравоохранения предполагает не только объединение всех потоков медицинской информации в ЕГИСЗ, но и появление большого количества сервисов для медицинского сообщества и пациентов: электронный документооборот, телемедицинские технологии, электронная запись к врачу, оформление электронных рецептов и автоматизированное управление льготным лекарственным обеспечением, программы поддержки принятия врачебных решений и т. д.

Благодаря всем этим техническим инновациям, как указывает регулятор, будет обеспечено «повышение эффективности функционирования системы здравоохранения».

Правильные цели, верные задачи. А что мы имеем на пятом году работы над решением этих задач?

Старт без финиша

Начнем с единого цифрового контура медицинской отрасли. Создание федеральной информационной сети ЕГИСЗ, у которой есть разные подсистемы – федеральный регистр медицинских работников, федеральный реестр медорганизаций, федеральная регистратура и т. д., – движется медленно, а внедрение дается тяжело. Медицинские организации элементарно не готовы ни морально, ни технически к новой тяжеловесной системе. В 2021 году, чтобы хоть как-то загнать участников в систему, подключение к ЕГИСЗ сделали даже лицензионным требованием.

В 2019 году Минздрав России инициировал разработку вертикально-интегрированных медицинских информационных систем (ВИМИС) по основным профилям: онкология, акушерство и гинекология, профилактическая медицина, сердечно-сосудистые заболевания и инфекционные заболевания. По замыслу регулятора, это должен быть эффективный механизм управления профильными службами, а также мониторинга оказания медицинской помощи и ее качества. Платформы ВИМИС предполагалось инкорпорировать в ЕГИСЗ.

Так вот, окончание работ по созданию всех ВИМИС было запланировано на 2020 год. 19 июня 2020 года министр здравоохранения России Михаил Мурашко сообщил, что ВИМИС «Онкология» разработана и готовится к апробации. На самом деле, если остальные четыре ВИМИС в той или иной мере уже функционируют, то по онкологии окончание работы над проектом отодвигалось сначала до 2021 года, затем до 2022 года и до сих пор не произошло.

Притом изначально в ВИМИС «Онкология» должны были входить траектории деятельности врача, системы поддержки принятия врачебных решений (СППВР) и некоторые другие. Однако в 2020 году многие сложные составляющие ВИМИС, в том числе СППВР, были исключены из технического задания. В таком упрощенном виде ВИМИС стала большой МИС, работающей просто-напросто на сбор данных.

Исполнить нельзя, но обязаны

Почему от сложных блоков в ВИМИС избавляются? Возможно, потому что разработка таких алгоритмов крайне сложна, а результаты нелицеприятны.

В 2022 году фонд «Вместе против рака» запустил свою программу поддержки принятия врачебных решений по диагностике и лечению рака предстательной железы. Наши специалисты трудились над ней около полугода большой командой. И это только одна локализация рака. Между тем в рубрикаторе Минздрава России уже более 80 клинических рекомендаций по онкозаболеваниям, и, чтобы под каждую нозологию сформировать СППВР, нужны большие затраты времени и сил.

Кроме того, дело не ограничивается клиническими рекомендациями: кроме них, есть стандарты медпомощи, тарифы, клинико-статистические группы – и все эти профессиональные, правовые и финансовые нормы должны быть увязаны между собой. По факту же они не гармонизированы, многие положения клинических рекомендаций по тем или иным причинам не попали в стандарты и далее в тарифную программу. Не исключено, что именно поэтому СППВР убрали из задач ВИМИС: любая система поддержки принятия врачебных решений высвечивает разобщенность профессиональных норм и финансовой регуляторики.

Последнее является серьезной проблемой. При выборе тактики оказания медицинской помощи пациенту врачи должны руководствоваться клиническими рекомендациями, в то же время они знают, что если назначат лечение, которое не вошло в стандарты и тарифы, то больнице оно не будет оплачено фондом ОМС. Таким образом, с принятием закона о клинических рекомендациях врачи оказались в ловушке: исполнить их невозможно, а не исполнить нельзя.

После долгой пробуксовки в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина проект ВИМИС «Онкология» не так давно попал в ЦЭККМП Минздрава России. Это вселяет надежду на упорядочивание системы, ведь центр в настоящее время призван играть лидирующую роль в подготовке и экспертизе всей цепочки норм: клинреки – номенклатура медуслуг – стандарты медпомощи – КСГ. В разработку ВИМИС, помимо больших денег (более 2,3 млрд руб.), вложены и многолетние ожидания, в том числе о создании адекватного канцер-регистра. Отрасль, без сомнения, требует корректной систематизации и информатизации, но итогового результата пока нет.

Что еще смущает? Даже правовой статус и конкретный функционал ВИМИС до сих пор не определены. Положения о ВИМИС должны были войти в новый нормативный акт о ЕГИСЗ, однако в утвержденном документе норм о ВИМИС нет.

Телерисковая зона

Еще один цифровой продукт, предусмотренный к внедрению в рамках информатизации отрасли, – телемедицинские технологии, которые используются для консультирования в режиме «врач-врач» либо «врач-пациент», а также для дистанционного мониторинга за состоянием здоровья пациента. Какие здесь плюсы и минусы? Телемедицинские технологии привязаны к системе ЕГИСЗ: таким образом, каждый участник процесса распознан через единую систему идентификации и аутентификации (ЕСИА) и имеет цифровые подписи. Врач должен быть зарегистрирован в федеральном реестре медработников, а клиника – в федеральном реестре медорганизаций. Это, с одной стороны, правильно, но с другой – сложно исполнимо, особенно если речь идет о частном секторе здравоохранения. Да и пациенты в большинстве своем хотят куда более простых решений.

Кроме того, это не вопрос одного дня! Между тем регуляторика по телемедицине вступила в силу в январе 2018 года без какого-либо переходного периода. Тогда ни одна медицинская организация не была готова к этому технически, ведь требуется обеспечить защиту персональных данных пациента, передачу информации в федеральные регистры и реестры и т. д. Таким образом, приказ Минздрава о телемедицине в одночасье сделал противозаконной всю ту телемедицину, что была и довольно успешно практиковалась до 2018 года. Да и сейчас спустя 5 лет совершенно нельзя сказать, что клиники, врачи и пациенты готовы к новому формату.

Кроме технических сложностей, нормативные акты предусматривают жесткие ограничения по функционалу сервиса. Например, без очного приема врач не может поставить диагноз и назначить лечение, хотя на сегодняшний день возможности медицины и запрос пациентов шире. Уже не первый год пытаются ввести «человеческую» телемедицину на экспериментальных территориях. Это так называемые цифровые песочницы, но пока все эти задумки тоже на мели. Возможно, и потому, что многие против того, чтобы одним было можно то, что всем другим нельзя.

В итоге с 2018 года развитие телемедицины буксует, на текущий момент – это зона повышенного правового риска при одновременно больших вложениях ресурсов и высокой вероятности негатива со стороны пациентов. Телемедицина востребована и в среде врачей, однако для обращения к коллеге за помощью врачу не требуется ни ЕСИА, ни ЭЦП. Он просто возьмет телефон и позвонит. Или напишет. Теневая телемедицина еще долгие годы будет превалировать, пока условия не станут реально приемлемыми для ее участников.

Сделаем выводы из сказанного. Много и красиво говорится об информатизации отрасли, телемедицине, использовании искусственного интеллекта, но все это внедряется где-то на Олимпе, а внизу, у его подножия, ни врачи, ни клиники, ни пациенты пока не могут пользоваться всеми этими инновациями в полной мере.

К печальным выводам пришла и Счетная палата РФ в начале 2021 года. Аудиторы констатировали, что федеральная программа по созданию ЕЦК не поможет сократить временные затраты медработников, не обеспечивает высокое качество, полноту и достоверность информации о состоянии здоровья пациента, а также оптимальную маршрутизацию.

Звучит красиво – «цифровая экосистема»
Старт без финиша
Исполнить нельзя, но обязаны
Телерисковая зона

14/03/2023, 14:02

Комментарий к публикации:

Мираж цифровизации

Габай Полина Георгиевна

Шеф-редактор

Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя

29 июня 2022 года вступил в силу долгожданный федеральный закон, допускающий применение препаратов офф-лейбл (вне инструкции) у детей. Это вконец оголило правовую неурегулированность взрослого офф-лейбла, однако детский вопрос, казалось бы, теперь успешно решен…

Рано обрадовались

В реальности под громкие фанфары закон вступил в силу – но работать так и не начал. Не помогло и распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р, определившее перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (вступило в силу одновременно с законом).

Фактическую невозможность применять препараты офф-лейбл у детей Минздрав России признал буквально на днях. Почему так случилось?

Во-первых, до сих пор не утверждены стандарты медпомощи, в которые теперь допустимо включать препараты офф-лейбл. Стандарты старательно маринуются в недрах Минздрава – в том числе по причине номер два: не утверждены требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации. Требования же должно утвердить правительство, точнее должно было утвердить уже к моменту вступления закона в силу.

Закон не работает, но это закон?

По всей видимости, нормотворцам непросто вернуть джинна в бутылку. Текущие клинические рекомендации для детей содержат назначения офф-лейбл (#), притом онкогематологические содержат их в избытке. Как известно, для детской онкогематологии использование препаратов офф-лейбл критично, это 80–90% всех назначений.

И пока на высоких трибунах решаются все эти дилеммы, потенциал закона достиг плинтуса и одновременно потолка абсурда.

В отношении взрослых ведомство, как заезженная пластинка, повторило пассаж о правомерности таких назначений через врачебную комиссию. Опустим «правомерность» такого подхода, не так давно мы приводили подробные контраргументы.

Важно другое – что делать врачам, а главное детям? На этом месте патефон затих, оставив ряд резонных вопросов:

Зачем принимали закон, если было можно через ВК?
Почему сейчас нельзя, несмотря на вступление закона в силу и наличие препаратов офф-лейбл в клинических рекомендациях?
Зачем принимали закон, если он только ухудшил положение врачей и пациентов?
Как врачам и детям дождаться требований и стандартов медицинской помощи?

Хотели как лучше, а получилось как всегда

Очевидно, проблема не в самом законе, а в некорректной юридической технике реализации правовых норм. Огрехи в этом должны компенсироваться своевременными и адекватными действиями регулятора.

Неготовность стандартов ко «времени Ч» была предопределена. Даже если бы правительство своевременно утвердило требования к препаратам офф-лейбл, подготовить и принять стандарты за один день – невозможно. Соответственно, заранее была ясна и необходимость переходного периода, в котором, например, было бы допустимо назначать препараты вне инструкции в соответствии с клиническими рекомендациями до момента принятия требований и стандартов медпомощи. Но такой период никто не предусмотрел.

И даже эти упущения регулятор мог бы худо-бедно компенсировать своими разъяснениями при условии, что они устраняют пробел и решают возникшую проблему. Минздрав же, фактически признавая регуляторную ошибку, поставил в тупик субъекты здравоохранения и безвременно переложил на них ответственность за любые действия в ситуации неопределенности.

Налицо казус законодателя. Блестящая инициатива центра им. Димы Рогачева и вице-спикера Госдумы Ирины Яровой, принятый в декабре 2021 года прогрессивный закон – а в итоге ухудшение (!) условий в отрасли. Вместо шага вперед – шаг назад, вместо новых возможностей – потеря старых. И все сходится, и никто не виноват. И Минздрав вполне справедливо пишет, что при отсутствии стандартов возможность назначения препаратов офф-лейбл детям отсутствует.