Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
21 июня 2021
4460

Когда больница должна платить родственникам умершего пациента. Позиция Верховного суда

Автор: Фонд «Вместе против рака», «Факультет медицинского права»

Когда больница должна платить родственникам умершего пациента. Позиция Верховного суда

В статьях от 27 апреля и 13 мая мы рассмотрели практику привлечения врачей к уголовной ответственности по ч. 2 ст. 109 УК (Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей). Сегодня заострим внимание на гражданско-правовом аспекте таких ситуаций, а именно – на возмещении медицинской организацией морального вреда родственникам умершего пациента. Возмещение такого вреда дочери умершей пациентки стало центральным вопросом судебных разбирательств, начавшихся в 2018 году, и растянувшихся на три года. Суды всех инстанций отказали заявительнице, и весной 2021 года спор дошел до Верховного Суда РФ. В итоге ВС отменил решения нижестоящих судов, отправил дело на новое рассмотрение и сформулировал важные правовые позиции по ряду ключевых вопросов.

Фабула дела

В 2018 году жительница Краснодара обратилась в суд с требованием взыскать солидарно с краевой клинической больницы и частной клиники компенсацию морального вреда в размере 3 млн рублей.

Свои требования она мотивировала следующим.

Мать истицы длительное время страдала мочекаменной болезнью. На протяжении нескольких лет дважды в год она проходила медобследования, в том числе УЗИ почек. В марте 2018 года состоялось очередное плановое обследование в частной клинике – результаты были аналогичны ранее полученным и не предполагали оперативного вмешательства.

В начале апреля 2018 года женщина, находясь в хорошем самочувствии, отправилась на консультацию к урологу в ту же клинику. Врач не провел детальное обследование, не назначил консервативное лечение, но настоял на срочной операции. 4 апреля он удалил пациентке конкременты в левой почке.

После операции состояние здоровья матери истицы резко ухудшилось. Уже на следующий день ее перевели в реанимацию краевой клинической больницы с диагнозом «мочекаменная болезнь, состояние после перкутарной нефролитотрипсии коралловидного камня левой почки (К4), установки СВД, нефростомии слева. Осложнения: бактериально-токсический шок, анурия».

С 5 апреля по 9 мая 2018 года пациентка находилась на стационарном лечении в краевой больнице. Здесь ей сделали несколько операций, в том числе 7 апреля провели экстренное вмешательство: люмботомия слева, нефрэктомия слева, тампонирование забрюшинного пространства. Послеоперационную рану в течение трех недель не зашивали, пациентка находилась в тяжелом состоянии, у нее развилась пневмония и в скором времени она умерла.

Истица полагает, что смерть ее матери была вызвана халатным отношением врачей обеих медорганизаций, отсутствием должного ухода, ненадлежащим исполнением медиками профессиональных обязанностей, их недобросовестностью и небрежностью, ошибками в диагностике и лечении. Эти факторы, по мнению истицы, повлекли за собой неблагоприятный исход медицинского вмешательства, поэтому они находятся в прямой причинно-следственной связи с ухудшением здоровья и смертью. Смерть матери принесла истице глубокие моральные страдания.

Ответчики возражали против удовлетворения исковых требований, они отрицали факт оказания некачественной медицинской помощи и наличие прямой причинно-следственной связи с наступившей смертью. Представитель прокуратуры, привлеченный к участию в деле, также высказался против удовлетворения иска.

Что установил суд первой инстанции

В ходе судебного разбирательства судом было установлено следующее.

Согласно заключению эксперта, непосредственной причиной смерти матери истицы стало заболевание органов дыхания – двусторонняя очаговая пневмония, осложнившаяся легочно-сердечной недостаточностью. Забор материала на судебно-химическое исследование от трупа не проводился в связи с длительным нахождением больной на стационарном лечении и проведением массивной медикаментозно-инфузионной терапии.

Случившееся стало предметом проверки частной клиники Росздравнадзором. В ходе проверки не было выявлено нарушений обязательных требований: по оценке Росздравнадзора пациентку лечили в соответствии с порядками оказания медпомощи на основании стандартов, осуществлялся внутренний контроль качества и безопасности меддеятельности.

В свою очередь, региональный Минздрав проверил работу краевой больницы и также не выявил нарушений обязательных требований при лечении пациентки.

В больнице была проведена внутренняя экспертиза контроля качества оказанной медпомощи. Выводы экспертизы:

  • диагноз установлен своевременно и правильно, сформулирован полно и точно;
  • диагностический алгоритм выполнен полностью, тактика и объем оказания медпомощи соответствовали принятым стандартам на всех этапах лечения, включая хирургические методы;
  • дефектов по избранной тактике ведения и лечения не выявлено;
  • лечение проведено квалифицированными специалистами в полном объеме, в соответствии с порядками оказания медпомощи по профилю «Урология» и «Анестезиология и реаниматология».

Принимая во внимание характер спорных отношений, для исключения неустранимых сомнений по инициативе суда была проведена судмедэкспертиза трупа пациентки, а также результатов лабораторных исследований и данных медкарты.

Выводы экспертной комиссии:

  • Пациентка поступила в клинику в удовлетворительном состоянии; диагноз «Мочекаменная болезнь. Коралловидный камень левой почки. Болевой синдром. Гидронефроз слева 2 ст. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии» установлен правильно, но не в полном объеме, а именно: в клиническом диагнозе не отражены кисты почек; стадия пиелонефрита – латентная, а не ремиссия; не определена стадия хронической болезни почек.
  • В больницу пациентка поступила в крайне тяжелом состоянии с клинической картиной сепсиса, септического шока и полиорганной недостаточности. Диагноз «МКБ. Резидуальные камни левой почки. Вторично-сморщенная левая почка, острый гнойный пиелонефрит. Уросепсис. Септический шок. СПОН (дыхательная, сердечно-сосудистая, почечная недостаточность, стадия требует уточнения). Функционирующие стент внутреннего дренирования слева, нефростомический дренаж слева, уретральный кастер Фоллея» сформулирован правильно и своевременно. Согласно обследованию и результатам внутривенной урографии контрастирование чашечно-лоханочной системы левой почки имелось, что свидетельствовало о ее остаточной функции. Органосохраняющая операция была показана. Но однозначно высказаться о необходимости выполнения нефрэктомии не представилось возможным, так как не была определена раздельная функция почек.
  • Лечащим врачом-урологом допущены дефекты ведения медицинской документации: отсутствуют записи в графе «анамнез» о выполнении пациенткой ранее назначенных рекомендаций – приеме антибактериальных препаратов.
  • Имелась недооценка стадии пиелонефрита.
  • Не назначалась и не выполнялась реносцинтиграфия (что напрямую влияет на выбор метода проведения операции). Это является нарушением Стандарта медицинской помощи больным с камнями почки, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2005 г. № 704.
  • Медпомощь пациентке в условиях больницы была оказана в полном объеме, упущений и недостатков при проведении лечебных мероприятий не выявлено.
  • Из-за дефектов ведения медицинской документации высказаться о наличии или отсутствии прямой причинно-следственной связи между действиями лечащего врача и наступлением смерти пациентки не представляется возможным.

В целях разъяснения и дополнения заключения суд вызвал экспертов. В ходе допроса они пояснили, что сделать однозначные выводы о причинно-следственной связи не удалось из-за дефектов и противоречий в медицинской документации. Кроме того, эксперты отметили, что не представляется возможным точно сказать, имелись ли противопоказания к хирургическому вмешательству.

Суд, тем не менее, пришел к выводу, что экспертиза выполнена в полном объеме, заключение в достаточной степени мотивировано и сомнений не вызывает.

Пожалуй, ключевым в решении суда стало указание на то, что, согласно экспертному заключению, матери истицы было показано проведение операции, а операция сама по себе несет риски ухудшения здоровья вплоть до наступления смерти. О чем пациентка была уведомлена и взяла риски на себя, согласившись на хирургическое вмешательство.

Суд пришел к выводу об отсутствии прямой причинно-следственной связи между действиями ответчиков и смертью пациентки, и соответственно – причинением истице морального вреда. В удовлетворении иска было отказано (Решение Прикубанского районного суда города Краснодара от 11.11.2019 г. по делу № 2-131/2019).

Что решила апелляционная инстанция

Дочь умершей подала апелляционную жалобу. Суд вышестоящей инстанции отметил, что отсутствуют объективные факты, на основании которых можно было бы усомниться в правильности и обоснованности экспертного заключения. Неясности или неполноты оно не содержит, заключение мотивировано, выполнено квалифицированными экспертами, в силу чего объективно и достоверно. Заключение изложено в понятных формулировках и в полном соответствии с требованиями закона.

Таким образом, констатировала апелляционная коллегия, судом первой инстанции заключение экспертизы правомерно положено в основу принятого решения.

Суд дополнительно отметил, что допрошенные в ходе судебного заседания эксперты дали пояснения по всем интересующим вопросам, подтвердив результаты своего заключения. Согласно их показаниям, однозначно установить причинно-следственную связь между дефектами медпомощи и смертью пациентки в данном случае невозможно.

По итогам рассмотрения дела апелляционная коллегия отметила:

  • из заключения экспертов и их показаний следует, что проведение операции было показано;
  • сама по себе операция несет риски ухудшения здоровья, о чем пациентка была уведомлена, и взяла их на себя, согласившись на вмешательство;
  • наличие дефектов в диагностировании состояния пациентки не находится в прямой причинно-следственной связи с ее смертью, и соответственно – с причинением истице морального вреда.

На основании изложенного суд пришел к выводу, что решение первой инстанции является законным и обоснованным (Апелляционное определение Краснодарского краевого суда от 25.02.2020 г. по делу № 33-8189/2020, 2-131/2019).

Как видно из решения, аргументация апелляционного суда, по большому счету, свелась к процессуальной оценке экспертного заключения.

Мнение кассационного суда

Следующим этапом судебного разбирательства стало кассационное обжалование. Впрочем, и здесь истицу ждало разочарование.

Суд отметил, что в ходе рассмотрения дела достоверно установлено, что медицинская помощь оказывалась правильно и своевременно, с использованием современных методов лечения, в соответствии с установленным диагнозом.

Ключевым в аргументации суда снова стало то, что наличие дефектов в диагностировании состояния пациентки не находится в прямой причинно-следственной связи с ее смертью и, соответственно, с причинением истице морального вреда.

В итоге кассационная коллегия согласилась с решениями нижестоящих судов, не найдя оснований для пересмотра судебных актов (Определение Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 09.07.2020 г. по делу № 88-15036/2020).

Позиция ВС РФ: в чем ошиблись нижестоящие суды

Наконец дело дошло до Верховного Суда, который пришел к категоричному выводу – судами первой и апелляционной инстанций были допущены существенные нарушения норм материального и процессуального права.

Нижестоящие суды неправильно истолковали и применили к спорным отношениям нормы материального права, регулирующие компенсацию морального вреда, в их взаимосвязи с нормами, регламентирующими права граждан в сфере охраны здоровья.

В чем это выразилось?

1. Основной вывод судов сводился к следующему: раз не установлена прямая причинно-следственная связь между дефектами оказания медпомощи и смертью пациентки, то нет и оснований для возмещения морального вреда родственникам. ВС отметил, что такое суждение противоречит нормам права, которыми возможность взыскания морального вреда не поставлена в зависимость от наличия только прямой причинной связи между наступившим вредом и противоправным поведением его причинителя.

Судебные инстанции не учли, что в данном случае юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания медпомощи могли способствовать ухудшению состояния здоровья матери истицы и привести к ее смерти.

Ухудшение состояния здоровья пациента вследствие ненадлежащего оказания медпомощи (в том числе постановка неправильного диагноза и, как следствие, неправильное лечение, непроведение всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий, ненадлежащий уход и т.п.) причиняет страдания (вред), как самому пациенту, так и его родственникам, что само по себе уже является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

2. Суды не дали должной оценки доводам истицы о том, что пациентке не была проведена реносцинтиграфия. Это требование Стандарта медицинской помощи больным с камнями почки, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2005 г. № 704, и в экспертном заключении указывалось на несоблюдение данного нормативного документа. Если бы врачи следовали Стандарту, то был бы правильно и своевременно установлен диагноз, выбрана верная тактика лечения и неблагоприятного исхода можно было избежать.

3. Сделав вывод об отсутствии вины ответчиков в ненадлежащем оказании медпомощи матери истицы, суды не применили к спорным отношениям положения ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» о полномочиях лечащего врача при оказании медицинской помощи пациенту. При рассмотрении дела суды не выяснили:

  • приняли ли врачи обеих медорганизаций все необходимые и возможные меры для своевременного и квалифицированного обследования пациентки по указанным ею жалобам в целях установления правильного диагноза;
  • правильно ли были организованы обследование и лечение пациентки;
  • способствовали ли выявленные по результатам судмедэкспертизы дефекты оказания медпомощи развитию неблагоприятных для жизни пациентки последствий (двусторонняя очаговая пневмония, осложнившаяся легочно-сердечной недостаточностью);
  • какие мероприятия по сохранению жизни пациентки проводились медработниками;
  • имелась ли у ответчиков возможность оказать пациентке всю необходимую и своевременную медицинскую помощь.

4. Верховный Суд обратил особое внимание на то, что в силу п. 2 ст. 1064 ГК РФ именно на ответчиках лежит обязанность доказывания своей невиновности в причинении морального вреда. Суды же, напротив, возложили на истицу бремя доказывания обстоятельств, касающихся некачественного оказания ее матери медпомощи, и причинно-следственной связи между ненадлежащей медпомощью и наступившей смертью. Ни клиника, ни больница не представили доказательств, подтверждающих отсутствие их вины

  • в неустановлении правильного диагноза пациентке, в ненадлежащей оценке ее состояния здоровья, в ошибочной тактике лечения;
  • в ненадлежащем уходе и лечении пациентки, что привело к развитию у нее двусторонней очаговой пневмонии, осложнившейся легочно-сердечной недостаточностью и явившейся непосредственной причиной смерти.

5. Суды фактически возложили ответственность за негативные последствия оказанной медпомощи на мать истицы, сделав не основанный на материалах дела и нормах права вывод о том, что поскольку пациентка была уведомлена о рисках при проведении операции, то она, согласившись на хирургическое вмешательство, взяла эти риски на себя.

6. Судами не были соблюдены требования ГПК РФ о доказательствах и доказывании. Как отмечено выше, в основу судебных решений было положено преимущественно экспертное заключение. Однако оно не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми иными имеющимися в деле доказательствами (ст. 67, ч. 3 ст. 86 ГПК РФ). По данному делу юридически значимым и подлежащим установлению являлось выяснение следующих обстоятельств:

  • повлияли ли выявленные дефекты оказания медпомощи пациентке в клинике на правильность постановки диагноза, назначения и проведения лечения и последующее развитие летального исхода;
  • имелись ли дефекты оказания медпомощи пациентке в больнице, осуществлялся ли там надлежащий уход за ней со стороны медработников;
  • определение степени нравственных страданий истицы с учетом тяжести перенесенных ею переживаний из-за ненадлежащего оказания ее матери медпомощи, наблюдения за страданиями матери на протяжении длительного периода (более месяца) и последующей смерти последней.

Именно от выяснения данных обстоятельств и зависело правильное разрешение спора, однако суды их не определили и не установили.

7. Отказывая в удовлетворении иска, суды должны были не просто ограничиться констатацией факта, что заключением судмедэкспертизы прямая причинно-следственная связь между недостатками (дефектами) оказанной медпомощи и смертью матери истицы не установлена. Следовало дать собственную правовую оценку этому обстоятельству. Особого внимания заслуживало то, что отказ дать однозначный ответ на вопрос о наличии или отсутствии прямой причинно-следственной связи между действиями лечащего врача и наступлением смерти пациентки эксперты мотивировали тем, что им была представлена дефектная меддокументация.

С учетом всего вышеизложенного ВС констатировал, что решения нижестоящих судов нельзя признать законными, поскольку они приняты с существенными правовыми нарушениями, которые непосредственно повлияли на исход дела. В итоге он отменил все принятые судебные акты и направил дело в первую инстанцию на новое рассмотрение в ином составе суда (Определение Судебной коллегии по гражданским делам ВС РФ от 22.03.2021 г. № 18-КГ20-122-К4).

К слову, ВС РФ ранее уже приходил к аналогичным выводам в похожих судебных спорах. Например, в Определении Судебной коллегии по гражданским делам ВС РФ от 18.02.2019 г. № 71-КГ18-12 позиция суда во многом повторяет вышеизложенную. Близкие по существу выводы содержит также Определение Судебной коллегии по гражданским делам ВС РФ от 25.02.2019 г. № 69-КГ18-22. Тем не менее, как показывает практика, нижестоящие суды при разрешении такой категории споров далеко не всегда учитывают правовые подходы, сформулированные высшей судебной инстанцией.

Выводы

  • По искам родственников умерших пациентов к медорганизациям возможность взыскания морального вреда не поставлена в исключительную зависимость от наличия прямой причинно-следственной связи между наступившим вредом и противоправным поведением медработников. Основанием для взыскания такого вреда является также косвенная (опосредованная) связь, если дефекты оказания медпомощи могли способствовать ухудшению состояния здоровья пациента и привести в конечном итоге к его смерти.
  • Ухудшение состояния здоровья пациента вследствие ненадлежащего оказания медпомощи причиняет страдания (вред), как самому пациенту, так и его родственникам, и поэтому само по себе является основанием для компенсации морального вреда.
  • Тот факт, что пациент уведомлен о рисках ухудшения состояния здоровья при проведении оперативного вмешательства, равно как и его согласие на операцию, не влечет взятия пациентом на себя ответственности за негативные последствия ненадлежащим образом оказанной медпомощи.
  • Любые дефекты оказания медицинской помощи, в том числе при оформлении медицинской документации, являются дополнительным основанием для принятия судом решения о ненадлежащем лечении пациента и для выводов о виновности медорганизации в наступлении летального исхода.
  • Именно на медицинской организации лежит обязанность доказывания своей невиновности в причинении морального вреда родственникам умершего пациента.

Мы следим за этим делом и познакомим читателей с результатами его нового рассмотрения в суде первой инстанции.

telegram protivrakaru
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все