Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Лекобеспечение
20 мая 2021
754

Региональное лекобеспечение в амбулаторных условиях в Москве

Автор: Фонд «Вместе против рака», «Факультет медицинского права»

Региональное лекобеспечение в амбулаторных условиях в Москве

Фонд поддержки противораковых организаций «Вместе против рака» совместно с юридической компанией «Факультет медицинского права» подготовили серию аналитических статей, посвященных особенностям лекарственного обеспечения онкологических пациентов в Москве. Тема данной публикации: лекарственное обеспечение пациентов амбулаторного звена. Особый интерес представляет специфический московский порядок лекарственного обеспечения пациентов, имеющих онкозаболевание из списка 6 ЗНО (злокачественное новообразование молочной железы, предстательной железы, бронхов и легкого, колоректальный рак и другие).

Лекарственное обеспечение пациентов в амбулаторных условиях осуществляется двумя способами: через «федеральную» и «региональную» льготы. В рамках первой граждане, имеющие право на государственную социальную помощь (инвалиды), могут получить лекарственные препараты, предусмотренные стандартами медицинской помощи, и в объеме не меньшем, чем в перечне ЖНВЛП. Порядок регионального льготного лекарственного обеспечения регулирует постановление Правительства РФ от 30.07.1994 № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» (далее – постановление № 890). Именно о реализации данной льготы в Москве и пойдет речь.

Чем Москва отличается от других регионов

Как указывалось в статье «Особенности лекарственного обеспечения онкологических пациентов в Москве», в столице во исполнение федерального постановления № 890 принято распоряжение Правительства Москвы от 10.08.2005 № 1506-РП «О реализации мер социальной поддержки отдельных категорий жителей города Москвы по обеспечению лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно или с 50-процентной скидкой» (далее – распоряжение № 1506-РП).

Распоряжением № 1506-РП утвержден перечень категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарства отпускаются по рецептам врачей бесплатно.

В соответствии с распоряжением лекарственное обеспечение граждан, имеющих отдельные заболевания, осуществляется согласно регистру больных лечебно-профилактического учреждения, медицинской документации и документу, удостоверяющему личность.

Департамент здравоохранения г. Москвы и Департамент информационных технологий г. Москвы приказом от 21.02.2019 № 124/64-16-44/19 утвердили порядок ведения Единого городского регистра отдельных категорий граждан, имеющих право на обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно или с 50-процентной скидкой.

В московский документ, как и в постановление № 890, включены онкологические заболевания. Только с одним важным уточнением, отсутствующим в постановлении № 890. В распоряжении № 1506-РП указывается, что онкопациентам положены все лекарственные препараты для лечения онкозаболеваний, не отнесенных к преобладающим в структуре заболеваемости в Москве. Условия и правила обеспечения препаратами для лечения в амбулаторных условиях онкозаболеваний, преобладающих в структуре заболеваемости, установлены другим нормативным правовым актом Правительства Москвы — постановлением Правительства Москвы от 12.03.2019 № 177-ПП «О гарантиях дополнительного лекарственного обеспечения* граждан, страдающих онкологическими заболеваниями» (далее – постановление № 177-ПП).

*Представляется, что обозначение московского лекарственного обеспечения как дополнительного не совсем корректно. Вполне возможно, что это издержки отсутствия единого понимания термина «дополнительное лекарственное обеспечение». Например, в утратившем силу приказе Минздравсоцразвития РФ от 17.02.2006 № 97 под дополнительным лекарственным обеспечением понималось обеспечение лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи. Сейчас же, говоря о праве на получение государственной социальной помощи, употребляется термин «федеральная льгота». На наш взгляд, понятие «дополнительное лекарственное обеспечение» создает неверные коннотации: якобы пациенты действительно обеспечиваются лекарственными препаратами «дополнительно к чему-либо». По факту же постановление № 177-ПП устанавливает самый что ни на есть основной и единственный порядок лекарственного обеспечения пациентов с 6 ЗНО.

Расшифровывая сложные юридические конструкции, объясним: пациенты обеспечиваются всеми лекарственными препаратами* для лечения онкозаболеваний, не отнесенных к 6 ЗНО. А перечень лекарств, которые предоставляются в амбулаторных условиях пациентам с диагнозом, подпадающим под 6 ЗНО, определяется постановлением № 177-ПП. Так происходит по общему правилу, и к этому мы еще вернемся.

*«Все лекарственные препараты» – довольно условная формулировка. Хотя она содержится и в постановлении № 890, и в распоряжении № 1506-РП, ст. 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» всегда содержала положение о том, что в Территориальных программах регионы определяют перечень лекарственных препаратов, которые бесплатно предоставляются при амбулаторном лечении пациентам с конкретными заболеваниями (в том числе онкологическими). В 2020 г. на законодательном уровне было установлено, что этот перечень должен быть сформирован в объеме не меньшем, чем перечень ЖНВЛП, за исключением лекарственных препаратов, используемых исключительно в стационарных условиях.

Таким образом, в Москве перечень лекпрепаратов, определенных Территориальной программой для пациентов с заболеваниями из 6 ЗНО, ограничен постановлением № 177-ПП. Этих лекарств – 86, что, как нетрудно заметить, гораздо меньше количества препаратов, названных в Территориальной программе. В иных же регионах все амбулаторные пациенты должны получать по бесплатным рецептам любые препараты, имеющиеся в Территориальных программах.

Сделаем ремарку: к сожалению, вопреки тому, что список лекарств в Территориальных программах по объему не может быть меньше перечня ЖНВЛП, в программах некоторых регионов на 2021 год также отсутствуют отдельные препараты из перечня ЖНВЛП.

Что решил Верховный Суд?

В 2018 году (и ранее по аналогичным делам) Верховный Суд РФ рассматривал положения Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Липецкой области (апелляционное определение Судебной коллегии по административным делам Верховного Суда РФ от 12.12.2018 № 77-АПГ18-9). Эти положения по факту ограничивали круг лиц, имеющих право на получение лекарственных препаратов на льготных условиях, по сравнению с аналогичными положениями федерального законодательства. В перечень групп населения в Территориальной программе были включены только две категории граждан: лица, награжденные знаками «Почетный донор России» и «Почетный донор СССР». Таким образом, территориальная программа не содержала перечень групп населения, предусмотренный постановлением № 890, чем нарушала права жителей Липецкой области на получение государственных гарантий оказания медицинской помощи в объеме, установленном Правительством РФ.

Верховный Суд посчитал, что федеральный законодатель, устанавливая порядок льготного обеспечения лекарственными препаратами, вменил в обязанность субъекта РФ осуществлять финансирование данной государственной гарантии за счет его бюджета в соответствии с перечнями групп населения и категорий заболеваний, утвержденными федеральным органом исполнительной власти. Регион может только дополнить эти перечни, но не сократить.

Гарантии на бумаге

Можно ли данный подход Верховного Суда приложить к оценке распоряжения № 1506-РП и постановления № 177-ПП Правительства Москвы? Нам представляется, что не совсем, поскольку подобные основания признания московских актов не соответствующими федеральному законодательству отсутствуют.

Как упоминалось, по общему правилу пациентам, имеющим онкологический диагноз из 6 ЗНО, предоставляются в амбулаторных условиях лекарства, определенные постановлением № 177-ПП. Исключение из этого правила состоит в том, что препараты вне перечня постановления № 177-ПП такие пациенты получить все же могут: решением Городского консилиума по профилю «онкология». Получается, что формально московские нормы не сужают перечень категорий заболеваний, ограничивая его только конкретными онкологическими нозологиями.

Однако ключевое здесь – «формально не сужают». На практике же требование организации городского онкоконсилиума во всех случаях назначения лекарственных препаратов, не включенных в перечень постановления № 177-ПП, может значительно затруднить получение пациентами лекарств, гарантированных территориальной программой.

Более того, сам факт существования такого совещательного (а по факту распорядительного) органа вызывает множество вопросов. Ситуация осложняется и положениями постановления № 177-ПП, содержащими ссылки на то, что схема лечения пациента определяется в соответствии с некими московскими медицинскими методологиями, правовые основания существования которых не ясны совершенно. Роль городского онкоконсилиума и статус загадочных методологий мы подробно проанализируем в двух следующих статьях.

telegram protivrakaru
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхованияпорядок оказания онкологической помощи взрослому населениютелемедицина в системе практического здравоохранениялекарственное обеспечение отдельных категорий гражданформа отказа от медицинского вмешательстварак почки новая информациятелемедицина в системе здравоохранениятехнологии выполнения медицинских услугтехнология оказания медицинских услугнезависимая экспертиза лекарственных препаратовпроблемы здравоохранения в москвеоб утверждении правил омсотказ от медицинского вмешательстваэкспертиза лекарственных препаратовизделия in vitroпрограмма государственной гарантииpi rads iiбиологические материалыклинические исследования новых лекарственных средствпроведение клинических исследований лекарственных средствиспытание новых лекарственных средствза счет средств омсэкспертиза лекарственных средств
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все