Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Лекобеспечение
20 апреля 2022
9786

Абемациклиб: первый ингибитор циклинзависимых киназ в адъювантной терапии рака молочной железы

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Абемациклиб: первый ингибитор циклинзависимых киназ в адъювантной терапии рака молочной железы
Первый препарат из группы ингибиторов циклинзависимых киназ одобрен в комбинации с гормональной терапией для предотвращения рецидивов HR-положительного HER2-отрицательного рака молочной железы (РМЖ) у пациентов группы высокого риска. Эффективность такой адъювантной терапии доказана в ходе исследования monarchE: препарат снизил относительный риск развития инвазивного заболевания на 30,4%, а риск появления отдаленных метастазов – на 31,3%.

Абемациклиб («Зенлистик», Zenlistic) одобрен Минздравом 10 июня 2021 года для применения в комбинации с гормонотерапией в адъювантной терапии HR-положительного HER2-отрицательного РМЖ на ранних стадиях у пациентов с поражением регионарных лимфатических узлов и высоким риском развития рецидивов.

Подчеркнем, что Минздрав принял такое решение раньше FDA, которое также дало одобрение на применение абемациклиба (под торговым названием «Верзенио») по этому показанию 12 октября 2021 года.

Однако есть и различия в решениях Минздрава и FDA: агентство уточнило, что условием назначения препарата должен быть уровень Ki-67 ≥ 20%, который должен быть установлен только с помощью одобренного FDA теста. FDA также одобрило тест Ki-67 IHC MIB-1 pharmDx assay для такой сопроводительной диагностики.

EMA зарегистрировало данное показание 4 апреля 2022 года.

Первый из группы CDK-ингибиторов

Для адъювантной терапии РМЖ применяется мало препаратов: в начале нулевых с этой целью начали применять ингибиторы ароматазы, и с тех пор никаких подвижек не было в этой области. «За последние 20 лет не произошло никаких новых событий в адъювантной терапии люминального HER2-отрицательного РМЖ. До прошлого года, когда впервые были представлены результаты исследования monarchE», – подчеркивает к.м.н. Инна Ганьшина, ведущий научный сотрудник, врач-онколог химиотерапевтического отделения №1 НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. Сейчас в перечень препаратов для адъювантной терапии РМЖ вошел представитель СDK-ингибиторов абемациклиб – могут ли другие препараты этого класса составить ему конкуренцию?

Абемациклиб – это не первый препарат из группы CDK 4/6-ингибиторов, который изучался в адъювантном режиме, однако единственный, чьи испытания увенчались успехом. «Всего на сегодняшний день существует три CDK-ингибитора – рибоциклиб, палбоциклиб и абемациклиб. В медицинском сообществе отношение к ним одинаковое – как к одному классу препаратов. Немного отличается механизм действия и, соответственно, побочные эффекты, но считается, что они равноэффективны. Например, в рекомендациях ABC не выделяется отдельно каждый препарат, а говорится просто о классе CDK-ингибиторов, – рассказывает д.м.н. Мона Фролова, ведущий научный сотрудник онкологического отделения лекарственных методов лечения №1 НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. – Сейчас идут исследования по адъювантному применению рибоциклиба (NATALEE), но результаты еще неизвестны. Было два исследования палбоциклиба (PALLAS и Penelope-B), но в них не было продемонстрировано увеличение выживаемости при добавлении палбоциклиба к адъювантной гормонотерапии. Исследование абемациклиба monarchE – единственное, которое на данный момент достигло своей конечной точки».

Почему именно абемациклиб смог продемонстрировать свою эффективность? «Наиболее активно обсуждаются две точки зрения. Первая – абемациклиб принимается без перерыва, каждый день, а палбоциклиб требует 7-дневного перерыва каждые три недели, – объясняет к.м.н. Марк Глузман, доцент кафедры онкологии Санкт-Петербургского государственного университета, заведующий отделением противоопухолевой лекарственной терапии Городского клинического онкологического диспансера (г. Санкт-Петербург). – Возможно, перерывы влияют на эффективность палбоциклиба, мы видим это при лечении, например, метастатических форм РМЖ: палбоциклиб в комбинации с фулвестрантом во второй и последующих линиях не продемонстрировал статистически значимый выигрыш в общей выживаемости в исследовании PALOMA-3, в отличие от комбинации абемациклиба с фулвестрантом в исследовании MONARCH 2. Вторая причина – это то, что в исследование с абемациклибом включали пациентов с более агрессивным течением заболевания: большему числу проводилась периоперационная химиотерапия, больше было тех, у кого поражены четыре и более лимфоузла, патоморфологически определялась III степень злокачественности. И это правильно, на мой взгляд, именно у этих больных надо было тестировать этот препарат. А в исследование с палбоциклибом включили всех пациентов со II и III стадией, и столь значимого преимущества в сравнении со стандартной терапией не получили, потому что стандартная терапия и так высокоэффективна у этих пациентов».

Таким образом, абемациклиб стал первым препаратом из группы ингибиторов циклинзависимых киназ, эффективность которого в адъювантной терапии РМЖ получила предварительные доказательства. Производитель препарата подчеркивает, что увеличение выживаемости без признаков инвазивного заболевания, которое препарат обеспечивает, очень важно для пациентов с HR-положительным HER2-отрицательным РМЖ.

Результаты исследования

Абемациклиб был одобрен на основании результатов исследования monarchE (NCT03155997). Обновленные данные были представлены на заседании ESMO 14 октября 2021 года.

В этом рандомизированном открытом многоцентровом исследовании III фазы участвовало 5637 взрослых женщин и мужчин с HR-положительным HER2-отрицательным ранним РМЖ, которые перенесли операцию, а также лучевую терапию и/или адъювантную/неоадъювантную химиотерапию. Для исследования эффективности абемациклиба были отобраны пациенты, у которых имелись признаки, свидетельствующие о высоком риске рецидива. Такими признаками были:

  • 4 и более пораженных подмышечных лимфатических узла;
  • или 1–3 пораженных лимфатических узла в сочетании как минимум с одним из следующих признаков: размер опухоли ≥5 см, III степень злокачественности (8 баллов и более по системе Bloom – Richardson), Ki-67 ≥ 20% в не подвергавшейся лечению ткани железы.

Пациенты контрольной группы проходили стандартную адъювантную гормонотерапию, а пациенты основной группы получали абемациклиб в дополнение к ней (150 мг 2 раза в день в течение 2 лет).

В группе абемациклиба в комбинации с гормонотерапией выживаемость без признаков инвазивного заболевания была статистически значимо выше (р = 0,0001), чем в группе стандартной терапии: двухлетний показатель в ITT-популяции составил 92,7 и 90% соответственно, а трехлетний – 88,8 и 83,4%. Отношение рисков – 0,696 (95% ДИ 0,588–0,823).

Добавление абемациклиба к гормональной терапии также повысило выживаемость без признаков отдаленных метастазов (р = 0,0001): двухлетний показатель составил 94,1% (абемациклиб) и 91,6% (контроль), а трехлетний – 90,3 и 86,1%. Отношение рисков – 0,686 (95% ДИ 0,571–0,826).

Частота нежелательных явлений в исследовании monarchE не отличалась от уже известных данных о препарате, и новых токсических реакций зарегистрировано не было. Артралгия и «приливы» – частые нежелательные явления при гормональной терапии – наблюдались значительно реже у пациентов, получавших абемациклиб в дополнение к ней (артралгия – 27 и 38%; «приливы» – 15 и 23%. Наиболее частым (84%) побочным эффектом была диарея. Она возникала рано, была кратковременной и хорошо поддавалась контролю. Всего лишь 4,8% пациентов прекратили принимать абемациклиб из-за диареи.

Понимание биологии опухолей у пациентов, которым адъювантная терапия абемациклибом помогает в наибольшей степени, очень важна, что подчеркнули исследователи при публикации результатов. В настоящее время проводятся параллельные исследования для изучения образцов тканей и плазмы у участников исследования monarchE.

История препарата

Впервые абемациклиб был одобрен FDA в сентябре 2017 года. Он был выпущен на рынок как препарат для лечения метастатического РМЖ. При этом если рак прогрессирует на фоне гормонотерапии, абемациклиб должен применяться в комбинации с ингибиторами ароматазы или фулвестрантом, а если прогрессирование зарегистрировано после нескольких линий гормональной терапии и химиотерапии по поводу метастатического процесса, то препарат может быть назначен и в монорежиме.

Уже в феврале 2018 года FDA разрешило применение абемациклиба в комбинации с 1-й линией эндокринотерапии ингибитором ароматазы.

Появлением этих показаний мы обязаны результатам исследований MONARCH 2 (NCT02107703), MONARCH 1 (NCT02102490) и MONARCH 3 (NCT02246621).

Российская инструкция к абемациклибу также включает эти три показания. С 1 января 2021 года абемациклиб включен в перечень ЖНВЛП.

EMA в сентябре 2018 года одобрило применение препарата в сочетании с ингибитором ароматазы или фулвестрантом (в качестве 1-й линии эндокринной терапии) и у женщин, которые ранее получали эндокринную терапию.

В сентябре 2019 года появилось предупреждение FDA о том, что абемациклиб – в редких случаях – может вызывать тяжелое поражение легких (как и весь класс ингибиторов циклинзависимых киназ 4/6). Это интерстициальная легочная болезнь или пневмонит (с частотой 1–3%; летальный исход зарегистрирован менее чем в 1% случаев). Однако агентство подчеркнуло, что польза от применения этого класса препаратов все еще превышает риски.

Ценность в долгосрочной перспективе

Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению рака молочной железы (2021) содержат схемы терапии абемациклибом в соответствии с официальной инструкцией: при метастатическом HER2-отрицательном раке препарат (наряду с другими ингибиторами циклинзависимых киназ 4/6) рекомендован в сочетании с ингибиторами ароматазы 3-го поколения или фулвестрантом как предпочтительный вариант 1-й и 2-й линий лечения. Применение в монорежиме показано при прогрессировании на фоне гормональной терапии и нескольких линий химиотерапии.

Однако адъювантное лечение абемациклибом в клинические рекомендации по лечению РМЖ войти не успело. Мона Фролова считает, что продемонстрированный эффект недостаточен, чтобы безоговорочно рекомендовать этот препарат. «На мой взгляд, применение CDK-ингибиторов в адъювантном режиме – потенциально интересная опция. Но учитываются результаты только одного положительного исследования. Наблюдение за пациентами было непродолжительным, а люминальный рак имеет свойство прогрессировать практически в течение всей жизни пациента, – комментирует ситуацию эксперт. – Очень важно дождаться более отдаленных результатов. Только тогда мы узнаем истинную ценность назначения CDK-ингибитора для адъювантной терапии, когда поймем, как она сказывается на общей выживаемости. Что мы сейчас видим – снижение частоты ранних рецидивов, т. е. по сути дела, как мне кажется, мы лечим субклиническую метастатическую болезнь до того, как она манифестировала. И на мой взгляд, это не совсем целесообразно: лечить болезнь надо тогда, когда она есть».

«Это пациенты высокого риска – у них более четырех пораженных лимфоузлов, высокий индекс Ki-67, высокая пролиферативная активность опухоли, они получили предоперационную химиотерапию по поводу местно-распространенного рака и имеют остаточную опухоль. У них крайне вероятно прогрессирование в ближайшее время после окончания лечения. Если мы имеем хотя бы небольшой шанс на то, что отложим наступление прогрессирования, то это будет для нас, врачей, успехом – и для пациентов тоже», – считает Инна Ганьшина.

«Мы должны взвесить все за и против. С одной стороны, каждая жизнь имеет значение, и эти 5% – это все-таки 5 пациентов из 100, причем это статистически значимое улучшение, доказанное на большой популяции пациенток. С другой стороны, очевидно изначальное предположение ученых о том, что выигрыш если и будет, то весьма незначительный, поэтому в это исследование специально включено более 5,5 тыс. больных, чтобы уловить даже небольшие статистические отклонения. Кроме того, абемациклиб – это препарат, у которого есть побочные явления – представьте, если у пациента будет диарея хотя бы даже I степени (т. е. до 3 раз в сутки), на протяжении всех двух лет терапии – это довольно сильное ухудшение качества жизни. Мой прогноз – препарат, скорее всего, в ближайшее время войдет в клинические рекомендации с данным показанием, – выражает осторожный оптимизм Марк Глузман. – Мы видим в своей практике, что есть больные с очень высоким риском рецидива заболевания, и мы безусловно не должны лишать их возможности получать современное лечение. Я сейчас в первую очередь говорю о пациентках с наличием резидуальной опухоли после неоадъювантного лечения с поражением четырех и более регионарных лимфоузлов. В любом случае в рекомендациях должна быть мягкая формулировка, чтобы ни в коем случае доктора в нашей стране не стали бы в один миг обязаны назначать препарат всем пациентам, соответствующим критериям включения в исследовании MonarchE. Мы прекрасно понимаем, что клинические рекомендации становятся с этого года обязательными к исполнению, и нужно быть очень внимательным, когда описываешь показания к препаратам, особенно дорогостоящим и обладающим определенной токсичностью».

Станут ли вышеперечисленные факторы препятствием для включения данной опции в российские клинические рекомендации, пока неясно. Очевидно, что имеются аргументы и за, и против, а значит, если рекомендация и будет, то очень осторожная.

«Эта терапия долгосрочная, дорогостоящая, и могут быть серьезные проблемы у назначивших ее онкологов. Я предвижу ряд жалоб со стороны пациентов, которым ее не назначат, – поясняет Мона Фролова. – Хотя и до официального включения этого показания в клинические рекомендации отдельные доктора уже назначают эту терапию, такая возможность есть – по решению врачебной комиссии… Хочу добавить, что у ряда экспертов есть мнение, что нужно внести показание в клинические рекомендации, чтобы появилась соответствующая КСГ. Но эта опция в группировщике КСГ и так уже есть, потому что мы применяем комбинацию гормонотерапии с абемациклибом при метастатическом раке. В общем, будем обсуждать, спорить, голосовать. Но даже в случае включения опции в клинические рекомендации формулировка, надеюсь, не будет безапелляционной».

«Я думаю, что абемациклиб будет назначаться в качестве адъювантной терапии уже сейчас, до включения в клинические рекомендации, – предполагает Марк Глузман. – Есть пациентки с очень высоким риском рецидива, и после стандартной адъювантной гормонотерапии их прогноз глобально не изменится. У меня уже есть как минимум одна такая пациентка на примете, которой я назначу абемациклиб в качестве адъювантной терапии. Безусловно, по решению врачебной комиссии, но назначу – в интересах пациентки».

«Мы все понимаем, что пока имеются лишь ранние результаты этого исследования, хотя хотелось бы скорее получить отдаленные результаты. Но, к сожалению, для этого необходимо время. Тем не менее уже даже по ранним результатам мы видим, что часть пациентов получает значительную пользу от применения препарата. Это те пациенты, которые получали неоадъювантную химиотерапию, имели остаточную резидуальную опухоль и относились к группе высокого риска уже на момент после операции. Абсолютная разница в выживаемости без прогрессирования достигает почти 7%, и это, конечно же, прекрасные результаты именно для адъювантной терапии, – подвела итог Инна Ганьшина. – Я уверена, что препарат сможет войти и в российские рекомендации, и наши пациенты смогут получать дополнительное лечение, когда оно им необходимо».

telegram protivrakaru

Абемациклиб блокирует активность циклинзависимых киназ 4 и 6, которые играют ключевую роль в регулировании роста и деления клеток. При некоторых видах рака, включая HR-положительный РМЖ, активность этих киназ усиливается, что помогает раковым клеткам бесконтрольно размножаться. Блокируя данные киназы, абемациклиб замедляет рост HR-положительных клеток РМЖ.

В западных странах абемациклиб выпускается под торговым названием «Верзенио» (Verzenio). На российский рынок препарат вышел тоже с этим названием, но в октябре 2020 года был переименован.

Сопроводительная (сопутствующая) диагностика (companion diagnostics), согласно определению, данному FDA, – это исследование (чаще всего in vitro), которое дает информацию, необходимую для безопасного и эффективного использования соответствующего препарата, иначе говоря, проведение такого теста является обязательным условием назначения определенного препарата.

Важная особенность такой диагностики: инструкция по применению препарата обязательно включает информацию о соответствующем тесте, и наоборот, инструкция к тесту содержит указание на препарат.

Сопроводительные диагностические тесты чаще всего разрабатываются и утверждаются FDA параллельно с препаратом.

Точнее, их эффективность не сравнивалась в одном клиническом исследовании.

ESO-ESMO International Consensus Guidelines for Advanced Breast Cancer – ABC.

Выживаемость без признаков инвазивного заболевания определялась в данном случае как срок с даты рандомизации пациентов до даты первого возникновения ипсилатеральной рецидивной инвазивной карциномы молочной железы, регионарного или отдаленного метастаза, контралатеральной инвазивной карциномы, второй первичной инвазивной опухоли, не являющейся РМЖ, смерти по любой причине. (Invasive disease free survival, as defined by the STEEP System, was measured from the date of randomization to the date of first occurrence of one of the following events: ipsilateral invasive breast tumor recurrence, regional invasive breast cancer recurrence, distant recurrence, contralateral invasive breast cancer, second primary non-breast invasive cancer, death attributable to any cause.)

Все пациенты с назначенным лечением, получавшие хотя бы одну дозу препарата.

Пациенты получали абемациклиб или плацебо в дополнение к летрозолу или анастрозолу в качестве 1-й линии лечения метастатического рака. Медиана выживаемости без прогрессирования составила 28,2 мес. (95% ДИ 23,5 мес. – не достигнута) в группе абемациклиба и 14,8 мес. (95% ДИ 11,2–19,2 мес.) в группе плацебо (ОР 0,540; 95% ДИ 0,418–0,698; р = 0,000002). Частота объективного ответа составила 61,0% в группе абемациклиба и 45,5% в группе плацебо (р = 0,003).

Женщины с HR-положительным HER2-отрицательным метастатическим РМЖ с прогрессированием заболевания на фоне гормональной терапии или после ее окончания, которые не проходили химиотерапию по поводу метастатической болезни, получали абемациклиб (n = 446) или плацебо (n = 223) в дополнение к фулвестранту до прогрессирования заболевания или развития неприемлемых токсических реакций. Медиана выживаемости без прогрессирования составила 16,4 мес. в группе абемациклиба и 9,3 мес. в группе плацебо (ОР 0,553; 95% ДИ 0,449–0,681; p < 0,0001).

В исследование были включены женщины с HR-положительным HER2-отрицательным метастатическим РМЖ, который прогрессировал на фоне эндокринотерапии или после ее завершения, а также после 1-й или 2-й линий химиотерапии по поводу метастазов. В общей сложности 132 пациента получали абемациклиб до прогрессирования заболевания или развития неприемлемых токсических реакций. Общая частота объективного ответа составила 19,7% (95% ДИ 13,3–27,5%), медиана выживаемости без прогрессирования – 6,0 мес., а медиана общей выживаемости – 17,7 мес.

Отметим, что в схемах терапии действительно есть КСГ sh0984 «абемациклиб + анастрозол». Можно пользоваться этой схемой, поскольку она относится к диапазону диагнозов C00–C80. Более того, новая КСГ не понадобится, если не ожидается появления нового режима дозирования.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
приказ 965 н от 30 11 2017методы анализа днк днк диагностика наследственных заболеванийопухоль мочевого пузыря у женщин лечениепорядок оказания помощи пациентам с онкозаболеваниямипрививка от впч женщинам отзывыопухоль простаты у мужчин 2 степенипредстательная железа рак 4 степеникак лечат рак простаты 2 степенисимптомы рака простаты 4 степенирак простаты 4 степени лечениерак предстательной железы 1 степенитечение рака мочевого пузырятелемедицинские технологии сфера применениямолекулярная лаборатория генетических исследованийпрактическое применение молекулярной генетикипрививка от папилломавирусной инфекциионкология простаты 2 степенионкология простаты 3 степенионкология простаты 4 степенирак мочевого пузыря возрастраковый регистр база данныхприменение телемедицинских технологийборьба с ракомновое применение пембролизумабателемедицинские технологии примерыin vitro диагностикапрограмма лекарственного обеспеченияфонд борьбы с ракомтелемедицина covid 19вакцинация папилломавирусной инфекциистепени рака простатыстатистика заболевших ракомлгрг расшифровкателемедицинские системыприменение пембролизумабатфомс 33стадия т2арпж стадииосновные направления применения телемедицинских технологийзвездчатые клетки печениклетки ито печени
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все