Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

«Пока в России оптимизировалось здравоохранение, в мире бешеными темпами развивалась наука»

/

Пациенты не вписываются в тарифы. Эксперты говорят о необходимости изменить подход к формированию расходов на онколечение

/

В больницах подтянули химию. В России улучшилось качество помощи онкопациентам по ОМС

/

В Минздраве начали искать замену препаратам, «не производимым в России и дружественных странах»

/

Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги

/

Онкопациентов сориентировали на местности

/

Как и почему нарушают права онкопациентов в России?

/

Онкобольных направили по крутому маршруту. Пациенты прикреплены не только к региону проживания, но и к конкретному медучреждению

/

Фантомас разбушевался, или Почему Минздрав считает, что правительство щебечет

/

Приказ Минздрава оставит без лечения половину смертельно больных

/

Минздрав России отреагировал на критику и поменял порядок помощи при онкологических заболеваниях. Лучше не стало

/

Эксперты: изменения в новом порядке лечения взрослых онкопациентов несущественны

/

Эксперты: послабления в порядке онкопомощи не убирают его главных проблем

/

Система онкологической помощи в России изменится в новом году

/
Исследования
17 февраля 2022
304

Дегареликс: что точно известно и что требует лучших доказательств

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Дегареликс: что точно известно и что требует лучших доказательств
Дегареликс был впервые одобрен для лечения распространенного рака предстательной железы более 13 лет назад. Тем не менее в рекомендациях разных организаций его позиции до сих пор отличаются. Сопоставим ли его эффект с эффектом более старых методов андрогендепривационной терапии? Есть ли у него преимущества? Разбираемся, что по этому поводу думают ученые.

Как рекомендуют применять дегареликс в России и в мире

Антагонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ), к которым относится дегареликс, могут быть альтернативой аналогам ЛГРГ при лечении пациентов с метастатическим гормоночувствительным раком предстательной железы (РПЖ). Это указано как в российских рекомендациях «Рак предстательной железы» 2020 года, так и в американских руководствах.

Американская урологическая ассоциация называет применение антагонистов ЛГРГ одним из равноценных средств для андрогендепривационной терапии (АДТ), которые врач может применять по своему выбору. NCCN с этой целью рекомендует использовать комбинации препаратов этой группы с доцетакселом или абиратероном. С другой стороны, в текущем руководстве Европейской урологической ассоциации (EUA) указано, что сегодня основным методом АДТ следует считать применение аналогов ЛГРГ длительного действия.

Дегареликс был одобрен  для лечения пациентов с распространенным гормоночувствительным РПЖ FDA – в 2008 году, EMA – в 2009 году, в России – в 2010 году.

Дегареликс включен в стандарт медицинской помощи, утвержденный приказом Минздрава России от 24.11.2020 №1244н.

Александр Носов, к.м.н., заведующий хирургическим отделением онкоурологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, считает адекватным и современным подход, отраженный в российских рекомендациях.

«Эффекты дегареликса и аналогов ЛГРГ можно назвать сопоставимыми, принципиальной разницы в применении двух групп препаратов нет», – сказал Александр Носов. Он добавил, что дегареликс дает некоторые преимущества при лечении пациентов с симптомами. Препарат позволяет быстро, без эффекта «вспышки» достичь уровня тестостерона, который фактически имитирует хирургическую кастрацию, и его эффект наступает быстрее.

Утверждения, созвучные с этим, есть и в рекомендациях. Авторы руководства EUA пишут, что не существует каких-либо качественных доказательств превосходства определенного метода АДТ. В то же время единственное исключение касается именно дегареликса: его можно считать предпочтительным препаратом для лечения пациентов с признаками компрессии спинного мозга или инфравезикальной обструкцией. В российских рекомендациях есть аналогичное указание.

У препарата может быть больше преимуществ

Опорное исследование дегареликса показало, что препарат в течение года поддерживает низкий уровень тестостерона не менее эффективно, чем аналог ЛГРГ лейпрорелин. Эффект дегареликса развивался в более короткие сроки, чем у препарата сравнения: до кастрационного уровень тестостерона снижался за 3 дня без эффекта «вспышки», уровень простатического специфического антигена (ПСА) уменьшался существенно быстрее. В течение 12 месяцев он приводил к более значительному увеличению выживаемости без повышения уровня ПСА. В дальнейшем ученые обнаружили, что этот эффект сохраняется не менее 5 лет.

Быстрое и надежное снижение уровня тестостерона – одно из качеств дегареликса, которое ценят практикующие врачи. Александр Носов сообщил, что это особенно важно, когда появляются признаки рефрактерности к гормональной терапии.

«Возможно, не очень удобно, что дегареликс нужно вводить каждый месяц. Но при использовании аналогов ЛГРГ могут быть другие неудобства. Когда появляются признаки резистентности к кастрации, мы пытаемся разобраться в ситуации и проверяем уровень тестостерона. В случае с аналогами он не всегда кастрационный. С дегареликсом ситуация, на мой взгляд, проще: при его использовании проблем с индивидуальным некастрационным уровнем я практически не встречал. То есть в таком случае при прогрессировании ясно, что причина – резистентность к кастрации», – объяснил Александр Носов.

NCCN указывает, что эффект агонистов и антагонистов ЛГРГ сопоставим, ссылаясь на исследование, опубликованное в The Journal of Urology еще до регистрации дегареликса – в 2002 году. Эту идею поддерживает и метаанализ, который вышел в 2014 году. В его выводах утверждается, что дегареликс может быть альтернативой стандартной АДТ, у него могут быть некоторые преимущества в отношении симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей и прогрессирования уровня ПСА.

Однако многие возможные преимуществ дегареликса над аналогами ЛГРГ остаются предметом дискуссии. Например, авторы систематического обзора, который был опубликован в 2016 году, не обнаружили у дегареликса существенных преимуществ по сравнению с агонистами ЛГРГ. Они подчеркнули дефицит данных об эффектах препарата, которые охватывали бы период более 12 месяцев, и указали на низкое качество доказательств его более выразительного влияния на биохимическое прогрессирование и сравнительно низкой кардиотоксичности.

Последний обзор Кокрейновского содружества

В последнем обзоре Кокрейновского содружества, который был выпущен в 2021 году, ученые ставили вопрос, как соотносятся эффекты дегареликса с эффектами стандартной АДТ, насколько четко можно судить о его преимуществах. Они дали на него ответ с учетом данных, которые были опубликованы до сентября 2020 года. Это были 11 исследований, продолжительность наблюдения в которых составляла от 3 до 14 месяцев.

Выживаемость и прогрессирование болезни

Первое, что указали авторы в результатах обзора, – отсутствие достаточных данных, по которым можно судить о влиянии дегареликса на общую выживамость, опухоль-специфическую выживаемость и клиническое прогрессирование РПЖ.

Влияние дегареликса на биохимическое прогрессирование по сравнению с эффектами стандартной АДТ рассматривали два исследования, включенные в обзор. Исходя из их данных, дегареликс мог бы сократить количество прогрессирований на 75 у 1 тыс. пациентов за 12 месяцев. Однако авторы обзора указали, что этот подсчет основан на доказательствах низкого качества.

Безопасность и качество жизни

Вероятность развития серьезных нежелательных явлений при применении дегареликса могла быть такой же или немного ниже при сравнении со стандартными методами (отношение рисков 0,80, 95% ДИ 0,62–1,05). Это соответствует уменьшению количества серьезных побочных эффектов на 23 у каждой 1 тыс. пациентов в год. Авторы снова подчеркнули низкий уровень достоверности. В то же время частота боли в месте введения при терапии этим препаратом может быть существенно выше: на 440 случаев на 1 тыс. пациентов в год. Однако это, по всей видимости, слабо влияет на комплаенс.

«В моей практике не было пациентов, которые бы отказались от лечения дегареликсом из-за боли в месте введения», – прокомментировал этот вопрос Александр Носов.

По данным проанализированных исследований, качество жизни при лечении дегареликсом могло быть немного выше или таким же, как при применении стандартной АДТ.

Вопросы кардиотоксичности

Одним из возможных достоинств терапии дегареликсом может быть более низкий риск сердечно-сосудистых явлений. Согласно оценке Кокрейновского содружества качество доказательств остается низким (ОР 0,15, 95% ДИ 0,04–0,61). В августе 2021 года в Circulation вышло рандомизированное международное исследование, которое не могло попасть в кокрейновский обзор. Его авторам тоже не удалось разрешить вопрос относительной безопасности дегареликса для сердечно-сосудистой системы. Количество серьезных нежелательных эффектов со стороны сердца и сосудов в течение 1 года в группах дегареликса и лейпрорелина было примерно одинаковым. Однако в исследование удалось набрать меньшее, чем планировалось, число людей, и количество нежелательных явлений было также ниже ожидаемого.

Таким образом, по данным исследований, у дегареликса может быть ряд преимуществ по сравнению со стандартной АДТ, помимо действия на симптомы. Среди них относительно более выраженное влияние на биохимическое прогрессирование и меньшая кардиотоксичность. Однако, как подчеркивают авторы кокрейновского обзора и некоторых других работ, чтобы судить об этом определенно, требуются новые исследования, которые дадут доказательства более высокого уровня.

К стандартным методам АДТ авторы обзора отнесли монотерапию агонистами ЛГРГ, нестероидными или стероидными антиандрогенами, максимальную андрогенную блокаду. Препарат не сравнивали с эстрогенами, ингибиторами 5‐α-редуктазы и комбинациями стандартной АДТ со сравнительно новыми препаратами (абиратероном и антиадрогенами нового поколения). Исследований, сравнивающих дегареликс с хирургической кастрацией, не проводили.

Носов Александр Константинович
Носов Александр Константинович
заведующий хирургическим отделением онкоурологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России
  • старший научный сотрудник
  • кандидат медицинских наук
  • доцент
  • член правления Российского общества онкоурологов (РООУ)
Носов Александр Константинович
Носов Александр Константинович
заведующий хирургическим отделением онкоурологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России
  • старший научный сотрудник
  • кандидат медицинских наук
  • доцент
  • член правления Российского общества онкоурологов (РООУ)
Носов Александр Константинович
Носов Александр Константинович
заведующий хирургическим отделением онкоурологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России
  • старший научный сотрудник
  • кандидат медицинских наук
  • доцент
  • член правления Российского общества онкоурологов (РООУ)
Носов Александр Константинович
Носов Александр Константинович
заведующий хирургическим отделением онкоурологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России
  • старший научный сотрудник
  • кандидат медицинских наук
  • доцент
  • член правления Российского общества онкоурологов (РООУ)
Носов Александр Константинович
Носов Александр Константинович
заведующий хирургическим отделением онкоурологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России
  • старший научный сотрудник
  • кандидат медицинских наук
  • доцент
  • член правления Российского общества онкоурологов (РООУ)
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Что можно Юпитеру, того нельзя быку

По просьбе «старших товарищей» и ввиду большого общественного резонанса комментирую ситуацию по поводу очерка о Хлестакове нашего времени.

Дело РОСОГШ своего рода пилот. Просто это первое общество, которое захотело разорвать кабальные отношения с АОР и доказать свое право самостоятельно распоряжаться своими же клиническими рекомендациями. Некоторые тоже хотели, но что-то им мешало. Почти всегда – банальный страх перечить, опасения «как бы чего не вышло».

Что касается РОСОГШ, то они большие молодцы, что начали. Апдейт рекомендаций по опухолям головы и шеи не пропускали без согласования лично с Каприным, притом что АОР – только условный соразработчик. При этом АОР посчитал возможным подать на апдейт клинреки по раку желудка не просто без согласования с RUSSCO, т. е. с основным (!) разработчиком, а даже вопреки их мнению и воле. Получается, quod licet Iovi, non licet bovi.

По ситуации с РОСОГШ было получено заключение двух ведущих вузов страны (МГУ и МГЮА им. Кутафина), доказывающее право РОСОГШ распоряжаться своими рекомендациями без спарки с АОР. Далее последовала подача в суд, но потом иск пришлось отозвать. Я лично считаю, что это было ошибкой, но кто мог подумать, что АОР воспримет это как возможность невозбранно объявить себя разработчиком клинреков РОСОГШ? По всей видимости, они посчитали срок действия рекомендаций по опухолям головы и шеи истекшим. Но это чушь: клинреки не являются нормативными правовыми актами, и срок их действия не регулируется. Они должны пересматриваться, но запоздание с пересмотром не означает окончание срока их действия.

С юридической точки зрения правда на стороне РОСОГШ, но вся эта правда пока что привела к тому, что что клинреки больше года не могут обновиться, а пациенты лишены доступа к новейшей терапии. Считаю, что это история не РОСОГШ – это история каждой (!) противораковой общественной организации.

Хочется верить, что в эту ситуацию рано или поздно вмешается регулятор, так как конфликты в профессиональной среде очень сильно дестабилизируют здравоохранение.

Одной из задач нашего фонда является поддержка профсообществ, в том числе в общественном пространстве, в отношениях с регулятором и даже внутри профессиональной среды. В наше время юридические компетенции – азбука успешных переговоров и договоренностей – но важно, чтобы они еще и соблюдались. Сейчас с этим туго, ведь наличие даже небольшой власти в сочетании с большим отсутствием совести приводит к произволу, пусть даже и с милой улыбкой на устах. Я считаю, что дело РОСОГШ могло быть завершено спокойно и достойно для всех сторон, но теперь, думаю, нас ждет второй акт.

 

8/04/2022, 9:00
Комментарий к публикации:
С глубоким уважением, или Хлестаков нашего времени
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
История обманутого доверия

Уважаемые коллеги! В связи с многочисленными комментариями и вопросами по поводу публикации «С глубоким уважением», как главный редактор, считаю необходимым пояснить некоторые моменты.

Данная история началась в 2019 году, когда я был приглашен руководить проектом по разработке клинических рекомендаций под эгидой Ассоциации онкологов России (АОР). На тот момент произошла смена президента АОР, и у ассоциации не было собственных клинических рекомендаций, поэтому я был привлечен к этому проекту в связи с моим большим практическим опытом по переводу, редактированию и рецензированию иностранных клинических рекомендаций.

На тот момент стояла задача в кратчайшие сроки разработать клинреки по всем разделам онкологии. Моя многолетняя работа в РОНЦ им. Блохина позволила аккумулировать ресурсы почти всех противораковых сообществ, многие из которых базировались и базируются на территории именно этого научно-исследовательского центра.

Профассоциации и эксперты сдали все документы вовремя, притом что эта колоссальная работа была выполнена на безвозмездной основе. На тот момент сотрудничество с АОР казалось логичным, общества отвечали только за контент и были избавлены от технической и бюрократической составляющей работы с Минздравом. При этом в соответствии с нормами законодательства каждое из обществ имело и имеет право самостоятельно подавать в Минздрав клинические рекомендации.

Сейчас это право грубо нарушено, несмотря на нормы законодательства. Ассоциации оказались в ловушке своего доверия, и это произошло фактически моими руками, так как я убедил всех, что объединение и общее дело пойдут всем на пользу.

Никто (и я в том числе) не мог предположить, что коммуникация с АОР окажется столь токсичной для ряда организаций, чьи профессиональные интересы грубо пересеклись с иными интересами отдельных товарищей. Это и стало причиной моего расхождения с АОР. Дело дошло до того, что летом 2021 года я написал резкое письмо на имя академика Каприна, порекомендовав ему уважительно и достойно относиться к труду своих коллег. После такого письма мне, ясное дело, осенью пришлось покинуть АОР и возглавить фонд «Вместе против рака», чья основная задача – поддерживать профессиональные противораковые организации и защищать их интересы.

Корневая проблема в том, что лично я, равно как и многие мои друзья и коллеги, выросли в эпоху академика Давыдова. Про него, безусловно, можно говорить и думать разное, однако все мы знаем этого человека не только как гениального хирурга, но и как главного идеолога онкологического сообщества, харизма которого влюбляла в себя почти любого. Его обожали даже те, кто ненавидел. И в первую очередь – за его принципиальную профессиональную позицию. Он всегда отстаивал ее сам и давал эту возможность другим. Мы развивались в свободной профессиональной среде, именно она позволяет расти.

Сейчас же мы в периоде стагнации и деградации профессиональных отношений, которая вызвана концентрацией профессиональной власти в одних руках – вместо рационального управления и развития всё скатилось к владению и потреблению. Имперский подход возможен в геополитике, но он откровенно неуместен в профессиональной среде.

7/04/2022, 8:24
Комментарий к публикации:
С глубоким уважением, или Хлестаков нашего времени
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Слово не воробей…

Если наступит острый дефицит современных импортных онкопрепаратов, то таким письмом вопрос не решить: придется пересматривать все клинические рекомендации, притом не только в части лекарственной, но и в части лучевой терапии и др. При таком подходе исчезнет молекулярная диагностика, а ведь на ее основе строится вся современная терапия, так называемая персонализированная медицина.

Экспертные группы профессиональных сообществ по разработке клинреков в 2019–2021 годах делали все, чтобы наши пациенты получали помощь сообразно европейским и американским клиническим протоколам. В разных странах существуют различные подходы, и некоторые государства обеспечивают определенный минимум в рамках бесплатных программ, а больший объем пациент получает в соответствии с программами страхования. В России нет дифференциации по уровню страхования, пациент имеет достаточно широкий объем госгарантий, по крайней мере на бумаге. Поэтому переход на предложенные письмом «аналоги» потребует либо пересмотра гарантий, либо пересмотра механизмов страхования. Но надеемся, что до практической реализации письма дело не дойдет, ведь это фактически откат онкологии минимум на 20 лет.

В любом случае важно создавать условия для полноценного импортозамещения, но только чтобы замены были соразмерны. Однако самое главное – чтобы под шумок не появились компании, которые будут штамповать некачественные отечественные препараты. Как, собственно, и вышло с письмом от НМИЦ радиологии с рекомендациями о замене на якобы аналогичные схемы лекарственной терапии. Такие решения должны приниматься достойно, после обсуждения с профсообществом, с пониманием последствий и с должной разъяснительной работой в регионах. Пренебрежение этими аспектами привело к панике, фактическому принятию письма как руководства к действию, риску неполучения пациентами полноценной терапии и рискам для практикующих врачей, обязанных соблюдать действующие клинические рекомендации.

28/03/2022, 22:49
Комментарий к публикации:
Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги
Страница редакции
химиотерапия при раке простаты с метастазами костейклинические рекомендации по лечению рака почкинациональная онкологическая программа до 2030 годапорядок оказания помощи пациентам с онкозаболеваниямиесли пациент умер вследствие ошибки врачамаршрутизация пациентов с онкологическими заболеваниямианалоги рилизинг гормоновконгресс онкологических пациентовпатентный поиск россияроботизированные хирургические системыфазы клинических испытанийпроект онкологические заболеваниямаршрутизация онкологических пациентовформа 090 утелемедицинские системыразвитие телемедициныэкспертиза лекарствсмерть пациентапротоколы лечения онкологических заболеванийонкология простаты 4 степенирак почки новая информацияпродажа онкологических препаратовкурс лечения после операции на мочевой пузырьподдерживающая терапия после химиотерапииэкспертиза лекарственных препаратовкод с61
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все