Гармонизация норм при лечении колоректального рака: клинические рекомендации – стандарты – госгарантии

I. Эпидемиология

Главное

Колоректальный рак занимает одну из лидирующих позиции по заболеваемости и смертности среди других злокачественных новообразований как в мире, так и в России.

В 2020 году во всем мире зарегистрировано более 1,9 млн случаев колоректального рака, что составляет 9,8% всех случаев злокачественных новообразований у лиц обоего пола. Общее число умерших в 2020 году достигло 935,2 тыс. человек. По уровню смертности колоректальный рак уступает только раку легких. Наиболее агрессивен рак ободочной кишки: именно он вносит наибольший вклад в заболеваемость и смертность населения.

В России, как и во всем мире, заболеваемость колоректальным раком входит в тройку наиболее распространенных злокачественных патологий. Стандартизованный показатель заболеваемости раком ободочной кишки в России за 2020 год составил 14,03 случая на 100 тыс. человек, что несколько выше мировых значений (11,4 случая), а «грубый» – существенно выше: если в мире он составляет 14,7 случая на 100 тыс. человек, то в России – 27,21 случая. С 2011 по 2019 год в России наблюдалась устойчивая тенденция к росту заболеваемости колоректальным раком.

Показатели смертности от колоректального рака на протяжении последних лет практически не меняются. Но если стандартизованные значения смертности в целом сопоставимы с мировым уровнем, то «грубые» существенно их превышают. Так, «грубый» показатель смертности от рака ободочной кишки в России составляет 16,05 случая на 100 тыс. человек, а в мире – 7,4 случая.

Почти не меняется соотношение числа случаев колоректального рака, выявленных на разных стадиях. Картина остается без существенных изменений в течение 10 лет. Но доля больных с ранними стадиями все же медленно растет.

За последние 10 лет возросло число больных, нуждающихся в комбинированном или комплексном лечении, которое включает, помимо операции, лекарственную терапию. С 2011 по 2020 год доля таких пациентов достигла 35,8% при раке ободочной кишки и 44,4% при раке ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала.

Согласно прогнозам, заболеваемость и смертность от колоректального рака будут расти как в России, так и во всем мире.

В мире

Колоректальный рак занимает одну из лидирующих позиции по заболеваемости и смертности среди других злокачественных опухолей в мире. По данным Global Cancer Observatory, в 2020 году во всем мире зарегистрировано более 1,9 млн случаев колоректального рака, что составляет 9,8% всех случаев злокачественных новообразований у лиц обоего пола. По уровню заболеваемости колоректальный рак входит в тройку наиболее распространенных злокачественных патологий. Общее число умерших в 2020 году достигло 935,2 тыс. человек, что возводит колоректальный рак в ранг одного из самых смертоносных онкозаболеваний. По уровню смертности колоректальный рак уступает только раку легких.

Наиболее агрессивен рак ободочной кишки. Именно он вносит наибольший вклад как в заболеваемость, так и в смертность населения от колоректального рака. В 2020 году рак ободочной кишки был выявлен более чем у 1,1 млн пациентов, а смертность от него превысила 576 тыс. Рак прямой кишки встречается примерно в 2 раза реже (732 тыс. в 2020 году), умирают от этой патологии также меньше (339 тыс. смертей в 2020 году). Если абсолютные показатели заболеваемости и смертности от рака ободочной кишки в целом сопоставимы у мужчин и женщин, то рак прямой кишки в 1,5 раза чаще поражает мужчин. Смертность от рака прямой кишки среди мужчин также примерно в 1,5 раза выше, чем среди женщин.

По стандартизованному показателю заболеваемости колоректальный рак занимает 4-е место в мире – 19,5 случая на 100 тыс. человек в 2020 году (11,4 случая – рак ободочной кишки, 7,6 случая – рак прямой кишки). «Грубый» показатель заболеваемости составляет 24,8 случая на 100 тыс. человек, что также соответствует 4-му месту среди всех злокачественных образований (14,7 случая на 100 тыс. – рак ободочной кишки, 9,4 случая – рак прямой кишки).

Высоки стандартизованный и «грубый» показатели смертности при колоректальном раке: 9,0 и 12,0 случая на 100 тыс. человек (рак ободочной кишки – 5,4 и 7,4 случая, рак прямой кишки – 3,3 и 4,3 случая соответственно).

Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них в мире в 2020 году

Источник. Примечание. Рак анального канала не относится к колоректальному раку, но при публикации эпидемиологических показателей часто его случаи не отделяются от случаев колоректального рака, поэтому здесь и далее мы представляем объединенные данные так, как они даны в источниках

Российские данные о заболеваемости

В России колоректальный рак по абсолютному числу случаев заболевания входит в тройку лидирующих злокачественных образований у мужчин (32 234 случая в 2020 году) и женщин (36 030 случаев в 2020 году). При этом в нашей стране у женщин чаще выявляется рак ободочной кишки, чем рак ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала.

В 2020 году в России зарегистрировано 68 264 новых случая рака ободочной кишки, ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала, что существенно меньше, чем в 2019 году (77 062 случая). Данное снижение, по-видимому, объясняется пандемией COVID-19, из-за которой многие медицинские организации были перепрофилированы под прием пациентов с этой инфекцией, а диспансеризация была прекращена. Как следствие, доступ к медицинской помощи для некоторых пациентов мог быть ограничен, а процесс выявления заболеваний затруднен. Практически все показатели заболеваемости уменьшились в 2020 году по сравнению с 2019 годом как в целом по стране, так и в регионах.

Стандартизованный показатель заболеваемости раком ободочной кишки в России за рассматриваемый период составил 14,03 случая на 100 тыс. человек, что несколько выше мировых значений (11,4 случая), а «грубый» – существенно выше: если в мире он составляет 14,7 случая на 100 тыс. человек, то в России – 27,21 случая.

При раке ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала стандартизованный показатель заболеваемости в 2020 году составил 10,49 случая на 100 тыс. человек, а «грубый» – 19,40 случая.

Заболеванию наиболее подвержены люди старшей возрастной группы. Средний возраст заболевших в России мужчин составляет 65,5–67,0 года, женщин – 67,3–69,3 года.

Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них в России в 2020 году

Источник. Примечание. Рак анального канала не относится к колоректальному раку, но при публикации эпидемиологических показателей часто его случаи не отделяются от случаев колоректального рака, поэтому здесь и далее мы представляем объединенные данные так, как они даны в источниках

В период с 2011 по 2019 год в России наблюдалась устойчивая тенденция к росту абсолютных значений заболеваемости раком ободочной кишки, ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала, а также «грубых» показателей. Менее выраженным был рост стандартизованных значений: в 2011 году стандартизованный показатель заболеваемости раком ободочной кишки составлял 13,64 случая на 100 тыс. человек, в 2019 году – 16,07, а при раке ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала он вырос за тот же период с 10,71 до 11,80 случая.

В целом тренд к росту заболеваемости колоректальным раком оказался более заметным среди мужчин, чем среди женщин. Только в 2020 году тенденция к росту сменилась падением показателей, что, как отмечено выше, по-видимому, связано с пандемией COVID-19.

Динамика показателей заболеваемости раком ободочной кишки (С18) и раком ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала (С91–21) в России в 2011–2020 годах: абсолютные значения, а также «грубый» и стандартизованный показатели на 100 тыс. населения

Источник. Примечание. Рак анального канала не относится к колоректальному раку, но при публикации эпидемиологических показателей часто его случаи не отделяются от случаев колоректального рака, поэтому здесь и далее мы представляем объединенные данные так, как они даны в источниках

На ранних стадиях

Рак ободочной кишки и рак ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала примерно в 49% случаев выявляют на ранних стадиях. На протяжении последних 10 лет соотношение числа случаев, выявленных на разных стадиях, остается практически неизменным. При этом отмечаются некоторые важные тренды. Так, несколько сократилось число больных, у которых рак ободочной кишки диагностирован на III стадии (с 28,4% в 2011 году до 22,4% в 2020 году). К сожалению, число больных, у которых рак ободочной кишки выявлен на IV стадии, остается стабильно высоким: в 2011 году оно составляло 28,0%, в 2020 году – 27,3%. Доля больных с III стадией рака ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала (около 25–26%) и с IV стадией (около 23%) почти не меняется.

В то же время в последние несколько лет отмечена устойчивая положительная тенденция к росту доли диагностированных на I стадии случаев: 12,8% в 2020 году для рака ободочной кишки и 14,5% и для рака ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала. Для сравнения: в 2011 году эти показатели находились на уровне 5,6 и 8,8% соответственно.

Распределение впервые диагностированных случаев рака ободочной кишки (С18) и рака ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала (С91–21) по стадиям. Данные по России за 2011–2020 годы

Источник. Примечание. Рак анального канала не относится к колоректальному раку, но при публикации эпидемиологических показателей часто его случаи не отделяются от случаев колоректального рака, поэтому здесь и далее мы представляем объединенные данные так, как они даны в источниках

Смертность и одногодичная летальность в России

Смертность от колоректального рака в России остается высокой. Абсолютное число умерших от рака ободочной кишки в 2020 году составило 23 509 человек, а при раке ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала – 16 078 человек. По стандартизованному и «грубому» показателям колоректальный рак входит в тройку злокачественных новообразований с самой высокой летальностью. При этом если стандартизованный показатель смертности от рака ободочной кишки в целом сопоставим с мировым и даже несколько ниже, то «грубый» существенно его превышает – 16,05 на 100 тыс. человек (в мире – 7,4 случая). Абсолютные значения и «грубый» показатель смертности от рака ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала остаются на стабильном уровне на протяжении последних 10 лет, а стандартизованный показатель даже несколько снижается. Описанные тренды наблюдаются как среди мужчин, так и женщин.

Динамика смертности от рака ободочной кишки (С18) и от рака ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала (С91–21) в России в 2011–2020 годах: абсолютные значения, а также «грубый» и стандартизованный показатели на 100 тыс. населения

Источник. Примечание. Рак анального канала не относится к колоректальному раку, но при публикации эпидемиологических показателей часто его случаи не отделяются от случаев колоректального рака, поэтому здесь и далее мы представляем объединенные данные так, как они даны в источниках

В качестве положительного тренда отметим существенное сокращение летальности от колоректального рака на 1-м году с момента постановки диагноза. С 2011 по 2020 год она снизилась с 30,5 до 23,6% при раке ободочной кишки и с 27,7 до 20,3% при раке ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала.

Прослеживается и тренд к увеличению доли пациентов, находящихся на учете на конец года в течение 5 лет и более, что свидетельствует об оптимизации подходов к терапии. Однако рост доли таких пациентов не столь существенен: за 10 лет она увеличилась с 49,6 до 54% и с 49,9 до 55,0% соответственно при раке ободочной кишки и раке ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала.

Динамика летальности от рака ободочной кишки (С18) и от рака ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала (С91–С21) на 1-м году с момента постановки диагноза (%) и доли пациентов, находящихся на учете на конец года в течение 5 лет и более (% от состоящих на учете). Данные по России за 2011–2020 годы

Источник. Примечание. Рак анального канала не относится к колоректальному раку, но при публикации эпидемиологических показателей часто его случаи не отделяются от случаев колоректального рака, поэтому здесь и далее мы представляем объединенные данные так, как они даны в источниках

Ситуация в регионах

Самый высокий стандартизованный показатель заболеваемости населения раком ободочной кишки выявлен в Сахалинской (20,28 случая на 100 тыс. человек), Мурманской (19,90 случая) и Архангельской областях (18,98 случая). При этом если основной вклад в показатели заболеваемости в Сахалинской области внесли женщины (21,33 случая на 100 тыс. женского населения), то в Мурманской и Архангельской областях столь высокие значения были обусловлены высокой заболеваемостью главным образом мужчин (27,20 и 23,25 случая на 100 тыс. мужского населения соответственно). По «грубым» значениям наиболее сложная ситуация сложилась в 2020 году в г. Севастополе (40,66 случая на 100 тыс. человек, 42,68 на 100 тыс. женщин и 38,40 на 100 тыс. мужчин), Архангельской (39,81 случая на 100 тыс. человек, 42,71 на 100 тыс. женщин, 36,53 на 100 тыс. мужчин), а также в Кировской области (38,13 случая), в которой болеют в большей степени мужчины.

Самые низкие показатели заболеваемости отмечены в Чечне (стандартизованный показатель – 8,33 случая на 100 тыс. человек, «грубый» – 7,46 случая).

Стандартизованный показатель заболеваемости раком ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала наиболее высок в Томской (14,60 случая на 100 тыс. человек) и Мурманской (14,26 случая) областях, где основным контингентом заболевших оказались женщины (12,53 и 11,65 случая на 100 тыс. женщин соответственно), а также в Вологодской области (13,88 случая) за счет высокой заболеваемости мужчин (20,36 случая на 100 тыс. мужчин). По «грубым» значениям регионами-антилидерами в 2020 году стали Кировская (27,62 случая на 100 тыс. человек), Брянская (26,10 случая) и Вологодская (25,61 случая) области, главным образом за счет высокой заболеваемости мужчин. Наиболее низкие «грубые» показатели заболеваемости выявлены в Дагестане (6,98 случая) и Чечне (6,18 случая), а стандартизованные – в Дагестане (6,15 случая) и г. Москве (6,34 случая).

За последние 10 лет среднегодовой темп роста (CAGR) абсолютных цифр заболеваемости составил 1,9% для рака ободочной кишки и 1,1% для рака ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала. Стандартизованные показатели заболеваемости растут медленнее. Наиболее заметный рост стандартизованного показателя заболеваемости раком ободочной кишки наблюдается в Республике Марий Эл, Калининградской области, Республике Чувашия и Псковской области, а рака ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала – в Республике Алтай и Бурятии.

Снижение заболеваемости раком ободочной кишки выявлено в 14 регионах нашей страны, раком ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала – в 17 регионах. Практически не меняется показатель, колеблясь на ±1%, в 31 и 46 регионах соответственно. Значительно снизилась заболеваемость раком ободочной кишки в Республике Алтай, Еврейской а.обл. и г. Москве, а раком ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала – в Чечне и Ханты-Мансийском а.окр.

Заболеваемость раком ободочной кишки (С18) и раком ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала (С91–21) в регионах России в 2011–2020 годах: абсолютные значения, а также «грубый» и стандартизованный показатели на 100 тыс. населения

Источник. Данные приведены без учета регионов, в которых регистрируют менее 1 тыс. случаев впервые выявленных злокачественных новообразований в год из-за низкой плотности населения (Чукотский а.окр., Ненецкий а.окр., Республика Алтай, Магаданская область, Еврейская а.обл., Республика Тыва, Республика Ингушетия, Республика Калмыкия)

В ряде регионов складывается сложная ситуация со смертностью. По стандартизованному показателю смертности от рака ободочной кишки в 2020 году рейтинг возглавляют Мурманская область (10,69 случая на 100 тыс.), Сахалинская область (10,09 случая) и г. Севастополь (9,67 случая). При этом Мурманская область лидирует по показателям смертности мужчин (16,27 случая на 100 тыс.), а Сахалинская – женщин (9,24 случая). «Грубый» показатель наиболее высок в уже упомянутом г. Севастополе (23,98 случая), Тульской (22,85 случая) и Брянской (21,72 случая) областях. Самый низкий «грубый» показатель смертности в 2020 году – в Чечне (3,02 случая), причем у лиц обоего пола. В этом же регионе, а также в Карачаево-Черкесии выявлены одни из самых низких стандартизованных показателей смертности.

Стандартизованный показатель смертности от рака ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала среди всего населения наиболее высок в Мурманской (7,97 случаев на 100 тыс. человек), Псковской (7,46 случая) и Амурской (7,41 случая) областях, а «грубый» – в Кировской (17,91 случаев на 100 тыс. человек), Псковской (17,65 случая) и Тульской (16,40 случая) областях.

В большинстве регионов показатели смертности почти не меняются или демонстрируют некоторую тенденцию к снижению, но в ряде регионов они растут. Наиболее заметный рост стандартизованного показателя смертности от рака ободочной кишки с 2011 по 2020 год наблюдается в Брянской области, Дагестане и Орловской области, от рака ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала – в Ямало-Ненецком а.окр., Амурской и Мурманской областях.

Снижение смертности от рака ободочной кишки выявлено в 23 регионах нашей страны, от рака ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала – в 56 регионах. В 43 и 22 регионах соответственно показатель колеблется на ±1%. Значительно снизилась смертность от рака ободочной кишки в Камчатском крае и Республике Карачаево-Черкесия, а от рака ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала – в Ханты-Мансийском а.окр., Томской, Пензенской области и Республике Саха (Якутия).

Смертность от рака ободочной кишки (С18) и от рака ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала (С91–21) в различных регионах России в 2011–2020 годах: абсолютные значения, а также «грубый» и стандартизованный показатели на 100 тыс. населения

Источник. Данные приведены без учета регионов, в которых регистрируют менее 1 тыс. случаев впервые выявленных злокачественных новообразований в год из-за низкой плотности населения (Чукотский а.окр., Ненецкий а.окр., Республика Алтай, Магаданская область, Еврейская а.обл., Республика Тыва, Республика Ингушетия, Республика Калмыкия).

По уровню летальности от рака ободочной кишки на 1-м году с момента установления диагноза лидируют Астраханская область (37,3% в 2020 году), Республика Коми (33,20%) и Новгородская область (33,10%). Высок данный показатель в Хакасии (33,0%), Свердловской области (32,40%), г. Севастополе (31,80%), Костромской, Саратовской и Ярославской областях (по 31,3%). От рака ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала наиболее высока летальность на 1-м году с момента установления диагноза в Амурской области (30,80%), Хабаровском крае (30,20%) и г. Севастополе (30,10%). Во всех этих регионах показатель превышает 30%.

Больше всего пациентов с диагнозом «рак ободочной кишки», находящихся на учете 5 и более лет, в Республике Крым, Ростовской области и г. Санкт-Петербурге, а с диагнозом «рак ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала» – в г. Санкт-Петербурге и Республике Крым. В этих регионах показатель составляет более 60%. Хуже всего обстоят дела в Дагестане, где доля больных раком ободочной кишки, стоящих на учете 5 лет и более, ниже 45%. При раке ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала ниже всего этот показатель в Томской области (45,10%) и Республике Саха (Якутия) – 45,70%.

В большинстве регионов летальность на 1-м году с момента установления диагноза за 10 лет снизилась, а доля пациентов, находящихся на учете 5 и более лет, увеличилась. Исключениями стали Республика Чечня, Тыва, Ямало-Ненецкий автономный округ, Республика Северная Осетия, Хакасия, Свердловская область, Амурская область, Новгородская область, Республика Ингушетия, Белгородская область, Камчатский край и Пермский край, в которых отмечен рост летальности от рака ободочной кишки на 1-м году с момента постановки диагноза. В Астраханской, Смоленской областях, Республике Коми, Псковской области и Республике Адыгея показатель стагнирует. Летальность от рака ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала растет в Чечне и Северной Осетии.

Сокращение доли пациентов, находящихся на учете 5 и более лет с диагнозом «рак ободочной кишки», отмечается в Калмыкии, Московской и Мурманской областях, Республике Саха (Якутия) и г. Севастополе. В 32 регионах показатель практически не меняется. Доля пациентов, находящихся на учете 5 и более лет с диагнозом «рак ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала», уменьшается в Республике Тыва, Московской области и г. Севастополе и стагнирует в 37 регионах.

Летальность от рака ободочной кишки (С18) и от рака ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала (С91–21) на 1-м году с момента установления диагноза (%) и доля пациентов, находящихся на учете на конец года в течение 5 лет и более (% от состоящих на учете). Данные по различным регионам России за 2020 год

Источник. Данные приведены без учета регионов, в которых регистрируют менее 1 тыс. случаев впервые выявленных злокачественных новообразований в год из-за низкой плотности населения (Чукотский а.окр., Ненецкий а.окр., Республика Алтай, Магаданская область, Еврейская а.обл., Республика Тыва, Республика Ингушетия, Республика Калмыкия)

Прогноз на 2040 год

По прогнозам, распространенность рака ободочной кишки будет расти. К 2040 году общее число заболевших в мире может увеличиться до 1,92 млн, т. е. в 1,7 раза (с 1,15 млн в 2020 году). К 2040 году ожидается также заметный рост смертности – в 1,8 раза (с 577 до 1,02 млн). Ожидается и рост мировых показателей заболеваемости раком прямой кишки и смертности от него. Заболеваемость вырастет с 732 тыс. в 2020 году до 1,16 млн к 2040 году, а смертность – с 339 до 571 тыс.

Предполагается, что в нашей стране заболеваемость раком ободочной кишки увеличится с 39,9 тыс. в 2020 году до 54,8 тыс. к 2040 году, а рост заболеваемости раком прямой кишки будет менее выраженным (с 28,4 до 35,8 тыс.).

Смертность от этих патологий также будет расти. Она увеличится с 23,5 тыс. в 2020 году до 32,4 тыс. к 2040 году при раке ободочной кишки и с 16,0 до 20,4 тыс. при раке прямой кишки.

Статистика лечения

Более 60% больных раком ободочной кишки при своевременном обращении нуждается исключительно в хирургическом вмешательстве. Однако за последние 10 лет этот показатель снизился с 72,4% в 2011 году до 64,2% в 2020 году. На фоне этого возросло число больных, которым назначается комбинированное или комплексное лечение, которое включает, помимо операции, лекарственную терапию. С 2011 по 2020 год доля таких пациентов увеличилась с 27,5 до 35,8%.

Исключительно оперативное вмешательство требуется при раке ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала около 46,8% больных. Еще 44,4% проходят комбинированное или комплексное лечение, примерно 4% – лучевую терапию, 4,8% – химиолучевую.

Динамика доли больных раком ободочной кишки (С18) и при раке ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала (С91–21), прошедших только хирургическое лечение, и доли больных, прошедших комбинированное или комплексное лечение (кроме химиолучевого). Данные по России за 2011–2020 годы

Источник. Примечание. Рак анального канала не относится к колоректальному раку, но при публикации эпидемиологических показателей часто его случаи не отделяются от случаев колоректального рака, поэтому здесь и далее мы представляем объединенные данные так, как они даны в источниках

В 2020 году лечение рака ободочной кишки теми или иными методами прошли 18 294 пациента, в том числе комбинированную или комплексную терапию – 6 549 человек. При раке ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала терапию теми или иными методами прошли 12 073 больных, в том числе комбинированную или комплексную терапию – около 5 360 человек. Большинство пациентов, нуждающихся в комбинированном или комплексном лечении при колоректальном раке, проживают в Карачаево-Черкесии и Мордовии.

Число больных раком ободочной кишки (С18) и раком ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала (С91–21), прошедших лечение (абс. значение), и доля пациентов, прошедших комбинированное или комплексное лечение (кроме химиолучевого). Данные по регионам России за 2020 год

Источник. Примечание. Рак анального канала не относится к колоректальному раку, но при публикации эпидемиологических показателей часто его случаи не отделяются от случаев колоректального рака, поэтому здесь и далее мы представляем объединенные данные так, как они даны в источниках

Таким образом, лекарственная терапия играет важную роль в лечении пациентов, страдающих от рака ободочной кишки и при раке ректосигмоидного соединения, прямой кишки и анального канала.

II. Оценка согласованности клинических рекомендаций, стандартов медицинской помощи и КСГ

Диагностика и лечение колоректального рака (рака прямой кишки, злокачественных новообразований ободочной кишки и ректосигмоидного отдела) у взрослых регулируют:

• клинические рекомендации (КР) «Рак прямой кишки», размещенные в рубрикаторе КР 03.2020;
• КР «Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела», размещенные в рубрикаторе КР 26.02.2020;
• стандарты медпомощи (приказ от 20.02.2021 №124н, приказ от 13.04.2021 №341н).

Стоимость лечения определяется с учетом перечня КСГ, размещенного на сайте ФФОМС.

Имеются проекты по раку прямой кишки и злокачественным новообразованиям ободочной кишки и ректосигмоидного отдела.

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

Перечень исследований для диагностики рака прямой кишки, отраженный в стандартах медпомощи, отчасти совпадает с перечнем, имеющимся в КР, а также в их новом проекте, однако выявлены и несовпадения как в лабораторных, так и в инструментальных методах исследования.

Лабораторная диагностика

1. Ни в стандарте медпомощи, ни в КР не предусмотрено выполнение общего анализа мочи.
2. В проекте КР при наличии у пациента метастазов рака прямой кишки рекомендовано выполнять иммуногистохимическое исследование с целью выявления дефицита белков системы репарации неспаренных оснований ДНК, что может повлиять на выбор таргетного агента для лечения метастатического процесса. В действующих КР и, соответственно, в стандарте медпомощи данная услуга не предусмотрена. Отсутствует она и в Номенклатуре медицинских услуг.

Молекулярно-генетические исследования

1. В КР и стандарте медпомощи предусмотрено молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах APC, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, MYH в крови. Однако не указаны конкретные методики (секвенирование нового поколения (NGS), секвенирование по Сэнгеру, ПЦР). В номенклатуре медицинских услуг также не конкретизированы методики проведения данного исследования. Необходимо точно указать методики в КР и в Номенклатуре медицинских услуг с последующим внесением правок в стандарт медпомощи.
2. В КР и в стандарте медпомощи имеется молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах KRAS, NRAS, BRAF в биопсийном (операционном) материале. Однако, как и в вышеописанном случае, не названы конкретные методики (NGS, секвенирование по Сэнгеру, ПЦР). Требуют аналогичной конкретизации КР и Номенклатура медицинских услуг в части указания методик (NGS, секвенирование по Сэнгеру, ПЦР) с последующим изменением стандарта медпомощи.
3. В проект КР для пациентов, у которых планируется проведение химиотерапии с использованием фторпиримидинов, внесена возможность определения полиморфизмов гена DPYD, ассоциированных с токсичностью данного класса препаратов. В действующих КР и, соответственно, стандарте медпомощи данная возможность отсутствует. Следует отметить, что такая услуга (определение полиморфизма гена DPYD методом ПЦР) есть в Номенклатуре медицинских услуг (А27.30.014).
4. В проекте КР для пациентов, у которых планируется проведение химиотерапии с использованием иринотекана, добавлена возможность определения полиморфизмов гена UGT1A1, ассоциированных с токсичностью данного класса препаратов. В действующих КР и, соответственно, стандарте медпомощи данная возможность отсутствует. Как и в вышеописанном случае, услуга имеется в Номенклатуре медицинских услуг (определение полиморфизма гена UGT1A1 – A27.30.015).

Патолого-анатомические исследования

В КР и стандарте медпомощи рекомендовано патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала прямой кишки, тканей легкого, печени, лимфоузла, брюшины. В стандарте медпомощи предусмотрено выполнение патолого-анатомического исследования с применением иммуногистохимических методов для каждой из указанных выше локализаций. В КР и их новом проекте иммуногистохимическое исследование выполняется только при исследовании лимфоузла, а для исследования материала других локализаций не предусмотрено.

Сопоставление стандартов медпомощи, действующих клинических рекомендаций и их нового проекта по вопросу диагностики рака ободочной кишки и рака прямой кишки и ректосигмоидного отдела

Инструментальная диагностика

1. В клинической практике для диагностики рака прямой кишки используются различные виды колоноскопии: с увеличительной эндоскопией, с узкоспектральной эндоскопией, с хромоэндоскопией и флуоресцентной диагностикой. В КР, их новом проекте и стандарте медпомощи данные виды колоноскопии отсутствуют. Номенклатура медицинских услуг предусматривает иные виды колоноскопии (видеоколоноскопия (18.001.001), колоноскопия с введением лекарственных препаратов (А03.18.001.007), компьютерно-томографическая колоноскопия (А06.18.004), компьютерно-томографическая колоноскопия с внутривенным болюсным контрастированием (А06.18.004.001)). Таким образом, требует уточнения Номенклатура медицинских услуг с последующим внесением изменений в стандарт медицинской помощи.
2. Также ни в стандарте медпомощи, ни в КР, ни в проекте КР не предусмотрено выполнение УЗИ органов малого таза (трансректального и/или трансвагинального). В клинической практике это рутинный метод исследования при раке прямой кишки. Услуга отсутствует и в Номенклатуре медицинских услуг (приказ Минздрава России от 13.10.2017 №804н).
3. В КР, их новом проекте и стандарте медпомощи не указана эзофагогастродуоденоскопия. В клинической практике она назначается пациентам с раком прямой кишки.
4. В КР для оценки функционального статуса пациента перед началом лечения рака прямой кишки предложено выполнять ультразвуковую допплерографию сосудов шеи. В стандарте медпомощи данного метода диагностики нет. Услуга «ультразвуковая допплерография сосудов шеи» отсутствует и в Номенклатуре медицинских услуг. Таким образом, необходимо внести правки в Номенклатуру медицинских услуг с последующим изменением стандарта медпомощи.
5. В КР, проекте КР, стандарте медпомощи отсутствуют МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием и МРТ костей скелета – важные методы оценки распространенности опухолевого процесса при раке прямой кишки. Услуга «МРТ костей скелета» отсутствует и в Номенклатуре медицинских услуг. Следовательно, этот документ требует уточнения с последующим изменением стандарта медпомощи.
6. Также ни в стандарте медпомощи, ни в действующих КР, ни в проекте КР не предусмотрено выполнение рентгенографии костей.
7. В КР, проекте КР, стандарте медпомощи отсутствуют КТ органов малого таза с внутривенным контрастированием и КТ костей скелета. В клинической практике эти исследования назначаются пациентам с раком прямой кишки. Оба исследования не предусмотрены Номенклатурой медицинских услуг.
8. В КР и проекте КР не предусмотрено дозиметрическое планирование лучевой терапии. В стандарте медпомощи данная медицинская услуга имеется.

Хирургическое лечение рака прямой кишки

1. В стандарте медпомощи предусмотрено выполнение биопсии печени и брюшины при раке прямой кишки. В КР, проекте КР данная медицинская услуга отсутствует.
2. Также в стандарте медпомощи предусмотрено выполнение гемигепатэктомии. В КР, проекте КР данная медицинская услуга отсутствует.
3. В КР пациентам с локализованным раком прямой кишки рекомендовано выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. В стандарте медпомощи данный метод хирургического лечения не указан. Номенклатура медицинских услуг не содержит это хирургическое вмешательство. И в стандарте медпомощи, и в Номенклатуре медицинских услуг имеется услуга «расширенная комбинированная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки» (А16.19.020.003).
4. В КР для минимизации риска рецидивов рака прямой кишки рекомендовано выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки. В стандарте медпомощи такая услуга отсутствует. Номенклатура медицинских услуг также не предусматривает отдельного вмешательства, совмещает данную услугу с другими (например, лапароскопическая колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки или резекция прямой кишки брюшно-анальная с резекцией внутреннего сфинктера).
5. Однако в стандарте медпомощи имеются комбинированная резекция прямой кишки с резекцией соседних органов и «микрохирургия при новообразованиях прямой кишки эндоскопическая». В КР и проекте КР данные методы хирургического лечения рака прямой кишки не упоминаются.
6. В КР предлагается выполнять переднюю резекцию прямой кишки с парциальной мезоректумэктомией, что связано с меньшим риском снижения качества жизни пациентов. В стандарте медпомощи данная медицинская услуга отсутствует. Нет подобного вмешательства и в Номенклатуре медицинских услуг.
7. В КР при наличии противопоказаний к формированию первичного анастомоза с целью снижения риска послеоперационных осложнений предусмотрено выполнение обструктивной резекции с формированием концевой колостомы (операция Гартмана). В стандарте медпомощи возможность выполнения данной операции отсутствует. В Номенклатуре медицинских услуг вмешательство не упомянуто.
8. В КР рекомендовано в ряде случаев выполнять экстрафасциальную или экстралеваторную экстирпацию прямой кишки. В стандарте медпомощи данные медицинские услуги не предусмотрены. Этого вмешательства нет и в Номенклатуре медицинских услуг.
9. В КР определенным категориям пациентов с раком прямой кишки рекомендовано формирование временной или постоянной кишечной стомы; двуствольной трансверзо- или сигмостомы. В стандарте медпомощи данные хирургические вмешательства полностью отсутствуют. Не предусмотрены они и Номенклатурой медицинских услуг.
10. Также в КР предусмотрено формирование у больных раком прямой кишки тазового толстокишечного резервуара, анастомоза по типу «бок в конец» и колоректального анастомоза. В стандарте медпомощи и Номенклатуре медицинских услуг они отсутствуют.
11. В КР для хирургического лечения рака прямой кишки предложено проводить трансанальное полнослойное эндоскопическое удаление опухоли (TEO, TEM, TAMIS) и эндоскопическую подслизистую диссекцию. В стандарте медпомощи такие вмешательства отсутствуют. Не предусмотрены они и Номенклатурой медицинских услуг.
12. В КР для мобилизации прямой кишки в ряде случаев показано выполнение тотальной или частичной мезоректумэктомии с сохранением тазовых вегетативных нервов. В стандарте медпомощи подобные вмешательства отсутствуют. В Номенклатуре медицинских услуг тотальной или частичной мезоректумэктомии нет.

Лучевая терапия

В стандарте медпомощи используется дистанционная лучевая терапия опухолей сигмовидной кишки и прямой кишки, в КР и проекте КР она не предусмотрена, однако имеется конформная дистанционная лучевая терапия, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическая.

Сопоставление стандартов медпомощи, действующих клинических рекомендаций и их нового проекта по вопросу о наименовании услуг по лечению колоректального рака (исключая лекарственную терапию) и оценка примерных затрат на 1 случай госпитализации (руб.)

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ И РЕКТОСИГМОИДНОГО ОТДЕЛА

Перечень исследований для диагностики злокачественных новообразований ободочной кишки и ректосигмоидного отдела, отраженный в стандартах медпомощи, отчасти совпадает с перечнем, имеющимся в КР, а также в их новом проекте, однако имеются и явные несовпадения. Такое положение дел касается как лабораторных, так и инструментальных методов исследования.

Лабораторная диагностика

1. Ни в стандарте медпомощи, ни в КР не предусмотрено выполнение общего анализа мочи.
2. В КР при наличии у пациента метастазов рака ободочной кишки рекомендовано выполнять иммуногистохимическое исследование с целью выявления дефицита белков системы репарации неспаренных оснований ДНК, что может повлиять на выбор таргетного агента для лечения метастатического процесса. В стандарте медпомощи данная услуга не предусмотрена. Указанная услуга отсутствует и в Номенклатуре медицинских услуг.

Молекулярно-генетические исследования

1. В КР и в стандарте медпомощи предусмотрено молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах APC, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, MYH в крови. Однако там не указаны конкретные методики (NGS, секвенирование по Сэнгеру, ПЦР). Номенклатура медицинских услуг также не конкретизирует, какие методики должны быть использованы в ходе данного исследования. Необходимо точно указать методики в КР, а также в Номенклатуре медицинских услуг с последующим внесением правок в стандарт медпомощи.
2. В КР и их новом проекте предусмотрено молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах KRAS, NRAS, BRAF в биопсийном (операционном) материале только методом ПЦР. В стандарте медпомощи указаны данные услуги без уточнения методики (NGS, секвенирование по Сэнгеру, ПЦР). Номенклатура медицинских услуг требует конкретизации в части указания методик (NGS, секвенирование по Сэнгеру, ПЦР) с последующим изменением стандарта медпомощи.
3. В КР пациентам с злокачественными новообразованиями ободочной кишки и ректосигмоидного отдела рекомендовано проводить исследование экспрессии или амплификации Her2 методом FISH. В стандарте медпомощи такой метод исследования отсутствует. В Номенклатуре медицинских услуг имеется «определение амплификации гена HER2 методом флюоресцентной гибридизации in situ (FISH)» (A08.30.036).
4. В проект КР для пациентов, у которых планируется проведение химиотерапии с использованием фторпиримидинов, внесена возможность определения полиморфизмов гена DPYD, ассоциированных с токсичностью данного класса препаратов. В стандарте медпомощи данная возможность отсутствует. Следует отметить, что услуга «определение полиморфизма гена DPYD методом ПЦР» есть в Номенклатуре медицинских услуг (А27.30.014).
5. В КР для пациентов, у которых планируется проведение химиотерапии с использованием иринотекана, добавлена возможность определения полиморфизмов гена UGT1A1, ассоциированных с токсичностью данного класса препаратов. В стандарте медпомощи данная возможность отсутствует. Но услуга «определение полиморфизма гена UGT1A1» имеется в Номенклатуре медицинских услуг (A27.30.015).

Патолого-анатомические исследования

В КР и стандарте медпомощи имеется патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала ободочной кишки, толстой кишки, тканей легкого, печени, лимфоузла, брюшины. В стандарте медпомощи предусмотрено выполнение патолого-анатомического исследования с применением иммуногистохимических методов для каждой из указанных выше локализаций. В КР и проекте КР указано, что иммуногистохимическое исследование выполняется только при исследовании лимфоузла, а для других локализаций этот метод не указан.

Инструментальная диагностика

1. В стандарте медпомощи для диагностики злокачественных новообразований ободочной кишки и ректосигмоидного отдела предусмотрено выполнение видеоколоноскопии. В КР и проекте КР данный метод диагностики не упоминается.
2. Также в клинической практике используются различные виды колоноскопии: с увеличительной эндоскопией, с узкоспектральной эндоскопией, с хромоэндоскопией и флуоресцентной диагностикой. В КР, проекте КР, стандарте медпомощи данные виды колоноскопии отсутствуют. Номенклатура медицинских услуг предусматривает иные виды колоноскопии (видеоколоноскопия (18.001.001), колоноскопия с введением лекарственных препаратов (А03.18.001.007), компьютерно-томографическая колоноскопия (А06.18.004), компьютерно-томографическая колоноскопия с внутривенным болюсным контрастированием (А06.18.004.001)). Таким образом, требует уточнения Номенклатура медицинских услуг с последующим внесением изменений в стандарт медпомощи.
3. В стандарте медпомощи предусмотрено выполнение УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В КР и проекте КР данные методы исследования не упоминаются.
4. В КР при планировании местного иссечения раннего рака и ворсинчатых опухолей ободочной кишки рекомендуется проводить эндоскопическое УЗИ ободочной кишки. В стандарте медпомощи данная медицинская услуга отсутствует. Она не предусмотрена и Номенклатурой медицинских услуг.
5. Ни в стандарте медпомощи, ни в КР, ни в проекте КР не предусмотрено выполнение УЗИ органов малого таза (трансректального и/или трансвагинального). В клинической практике это рутинный метод исследования при опухолях ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Исследование отсутствует и в Номенклатуре медицинских услуг.
6. В КР, проекте КР, стандарте медпомощи не указана эзофагогастродуоденоскопия. В клинической практике она назначается пациентам со злокачественными новообразованиями ободочной кишки и ректосигмоидного отдела.
7. В КР, проекте КР, стандарте медпомощи отсутствует МРТ костей скелета – важный метод оценки распространенности опухолевого процесса при злокачественных новообразованиях ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Услуга «МРТ костей скелета» отсутствует и в Номенклатуре медицинских услуг. Следовательно, этот документ требует уточнения с последующим изменением стандарта медпомощи.
8. В КР при подготовке к хирургическому лечению в целях выбора алгоритма лечения пациента и оценки его функционального статуса выполняется ультразвуковая доплерография сосудов шеи. В стандарте медпомощи данного метода диагностики нет. Он отсутствует и в Номенклатуре медицинских услуг. Таким образом, необходимо внести правки в Номенклатуру медицинских услуг с последующим изменением стандарта медпомощи.
9. В КР и стандарте медпомощи предусмотрено выполнение рентгенографии легких. В проекте КР данный метод диагностики не упоминается.
10. Ни в стандарте медпомощи, ни в КР, ни в проекте КР не предлагается выполнение рентгенографии костей.
11. В КР, проекте КР, стандарте медпомощи отсутствует КТ костей скелета. В клинической практике это исследование используется у пациентов со злокачественными новообразованиями ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. В Номенклатуре медицинских услуг его также нет.
12. Согласно стандарту медпомощи, биопсию лимфатического узла можно проводить только под контролем УЗИ. В КР имеется возможность выполнять биопсию как под контролем УЗИ, так и под контролем КТ. В Номенклатуре медицинских услуг биопсия лимфатического узла под контролем КТ отсутствует.

Хирургическое лечение

1. В КР при раннем раке ободочной кишки 0–I стадии (Tis–T1sm1N0M0) рекомендуется рассмотреть возможность применения эндоскопической резекции слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое. В стандарте медпомощи данное хирургическое вмешательство отсутствует. Оно не предусмотрено и Номенклатурой медицинских услуг. Таким образом, необходимо внести изменения в указанный акт с последующим исправлением стандарта медпомощи.
2. Согласно КР для лечения раннего рака ободочной кишки используется эндоскопическая полипэктомия. В стандарте медпомощи такая услуга отсутствует. Она не предусмотрена и Номенклатурой медицинских услуг.
3. В стандарте медпомощи предусмотрено выполнение биопсии печени и брюшины при злокачественных новообразованиях ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. В КР, проекте КР данная медицинская услуга отсутствует.
4. Также в стандарте медпомощи предусмотрено выполнение гемигепатэктомии. В КР, проекте КР данная медицинская услуга отсутствует.
5. В КР определенным категориям пациентов с злокачественными новообразованиями ободочной кишки рекомендовано формирование первичного анастомоза, обходных анастомозов, разгрузочной кишечной стомы. В стандарте медпомощи данные хирургические вмешательства полностью отсутствуют.
6. Также в КР при злокачественных новообразованиях ободочной кишки в определенных клинических ситуациях предлагается выполнять расширенную право- или левостороннюю гемиколэктомию. В стандарте медпомощи такие хирургические подходы не предусмотрены.
7. Однако в стандарте медпомощи имеются комбинированная резекция ободочной кишки с резекцией соседних органов и передняя резекция прямой кишки. В КР и проекте КР данные методы хирургического лечения для ЗНО ободочной кишки не упоминаются.
8. Согласно КР при локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки рекомендуется выполнять резекцию сигмовидной кишки с чрезбрюшной резекцией прямой кишки или операцию типа Гартмана с лигированием нижней брыжеечной артерии. В стандарте медпомощи данные хирургические услуги отсутствуют. Перечисленные вмешательства не предусмотрены и Номенклатурой медицинских услуг.
9. В КР при проведении экстренного хирургического лечения по поводу рака левых отделов толстой кишки рекомендуется выполнение операций Микулича. В стандарте медпомощи такие операции не предусмотрены. Указанного хирургического вмешательства нет в Номенклатуре медицинских услуг.
10. В КР у отдельных пациентов с изолированным или преобладающим метастатическим поражением печени при исчерпании возможностей системной терапии могут применяться различные методы эмболизации печеночной артерии. В стандарте медпомощи данная медицинская услуга отсутствует.

Лучевая терапия

Согласно КР в лечении хронического болевого синдрома при злокачественных новообразованиях ободочной кишки рекомендуется проведение дистанционной лучевой терапии. В стандарте медпомощи ее использование не предусмотрено.

Лекарственная терапия при раке прямой кишки, при злокачественных новообразованиях ободочной кишки и ректосигмоидного отдела

Лекарственная терапия в стандартах медпомощи и в КР представлена при всех стадиях заболеваний. Совпадает перечень препаратов, за исключением нескольких, которые не входят в стандарты, поскольку назначаются офф-лейбл. Однако наблюдается несогласованность режимов дозирования и несовпадения с КСГ на 2022 год.

1. В КР «Рак прямой кишки» и в КР «Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела» имеются схемы FOLFOX + цетуксимаб, FOLFOX + панитумумаб. Все перечисленные схемы не предусмотрены КСГ на 2022 год. Следует отметить, что в КСГ 2022 представлена иные схемы: mFOLFOX6 + панитумумаб и mFOLFOX6 + цетуксимаб.
2. В КР «Рак прямой кишки» и в КР «Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела» имеются схемы XELOX + цетуксимаб, XELOX + панитумумаб, XELIRI + цетуксимаб, XELIRI + панитумумаб. Все перечисленные схемы не предусмотрены КСГ на 2022 год. Следует обратить внимание на то, что КР в части применения указанных схем дают противоречивую информацию. Так, в КР «Злокачественные новообразования ободочной кишки» есть тезис-рекомендация со сведениями о применении указанных схем. В то же время в комментарии к тезису-рекомендации указано на невозможность применения режимов XELOX и XELIRI с данными препаратами. Что касается КР «Рак прямой кишки», то в них также описана возможность применения данных схем с препаратами цетуксимаб и панитумумаб. Однако в таблице «Режимы с иринотеканом» не перечислены режимы XELOX и XELIRI, с которыми могут назначаться данные препараты. При этом положения приказа Минздрава России от 28.02.2019 №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» предполагают, что комментарий к тезису-рекомендации не может менять смысл самого тезиса-рекомендации. (Указано, что все рекомендации по применению медицинских вмешательств (методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов) излагаются в формате кратких тезисов-рекомендаций. И в случае необходимости тезисы-рекомендации сопровождаются поясняющими комментариями.) Из этих положений следует, что XELOX + цетуксимаб, XELOX + панитумумаб, XELIRI + цетуксимаб, XELIRI + панитумумаб применяются при раке прямой кишки и злокачественных новообразованиях ободочной кишки.
3. КР «Рак прямой кишки» и КР «Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела» предусмотрены схемы цетуксимаб + иринотекан, панитумумаб + иринотекан. В КР установлена доза иринотекана 250–300 мг/м² (среднесуточная доза 447–537 мг) в 1-й день. Стандартом медпомощи пациентам со злокачественными новообразованиями ободочной кишки установлена меньшая среднесуточная доза иринотекана в сравнении с КР (492 мг). Комбинации цетуксимаба с иринотеканом в указанной дозе, а также панитумумаб с иринотеканом в указанной дозе отсутствуют в классификаторе КСГ на 2022 год.
4. В КР «Рак прямой кишки» и КР «Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела» во 2-й линии химиотерапии предусмотрено применение иринотекана, режим дозирования которого 250–300 мг/м² в 1-й день (среднесуточная доза 447–527 мг). Стандартом медицинской помощи злокачественные новообразования ободочной кишки установлена меньшая среднесуточная доза в сравнении с КР (492 мг).
5. КР «Рак прямой кишки» и КР «Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела» во 2-й и последующих линиях химиотерапии предусмотрено применение схемы иринотекан + цетуксимаб + вемурафениб. Препарат вемурафениб в данной схеме назначается офф-лейбл, поскольку согласно инструкции показаниями к применению данного препарата являются неоперабельная или метастатическая меланома с мутацией BRAF V600 у взрослых и болезнь Эрдгейма – Честера с мутацией BRAF V600 у взрослых. В стандарте медпомощи вемурафениб отсутствует.
6. КР «Рак прямой кишки» и КР «Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела» во 2-й и последующих линиях химиотерапии предусмотрено применение схемы дабрафениб + траметиниб + панитумумаб. Препараты дабрафениб и траметиниб в данной схеме назначаются офф-лейбл, поскольку согласно инструкции показаниями к применению данных препаратов являются нерезектабельная или метастатическая меланома и распространенный немелкоклеточный рак легкого. Препаратов дабрафениб и траметиниб нет в стандарте медпомощи. Схема дабрафениб + траметиниб + панитумумаб имеется в классификаторе КСГ на 2022 год для дневного стационара.
7. Проектом КР «Рак прямой кишки» и проектом КР «Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела» предлагается использовать схему с трастузумабом и лапатинибом в 3-й и последующих линиях химиотерапии. Оба препарата назначаются офф-лейбл, поскольку показаниями к применению трастузумаба согласно инструкции являются метастатический рак молочной железы с опухолевой гиперэкспрессией HER2, ранние стадии рака молочной железы с опухолевой гиперэкспрессией HER2, а также распространенный рак желудка; а для лапатиниба – местно-распространенный или метастатический рак молочной железы и метастатический гормонозависимый рак молочной железы. Оба препарата отсутствуют в стандартах медпомощи. Схема трастузумаб + лапатиниб имеется в классификаторе КСГ на 2022 год для дневного стационара.
8. Проектом КР «Рак прямой кишки» и проектом КР «Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела» предлагается использовать схему с трастузумабом и пертузумабом в 3-й и последующих линиях химиотерапии. Оба препарата назначаются офф-лейбл, поскольку показаниями к применению трастузумаба согласно инструкции являются метастатический рак молочной железы с опухолевой гиперэкспрессией HER2, ранние стадии рака молочной железы с опухолевой гиперэкспрессией HER2, а также распространенный рак желудка; а для пертузумаба – метастатический и неметастатический рак молочной железы. Препараты отсутствуют в стандартах медпомощи. Схема с данными препаратами имеется в классификаторе КСГ на 2022 год.
9. В клинической практике при раке прямой кишки, а также злокачественных новообразованиях ободочной кишки применяется препарат трифлуридин/типирацил. В настоящее время данный препарат отсутствует в КР по лечению обоих заболеваний, проектах КР, а также стандартах медпомощи. Это связано с отсутствием государственной регистрации данного препарата на территории РФ, поскольку в клинические рекомендации и стандарты медпомощи включаются только препараты, зарегистрированные на территории РФ.

Сопоставление режимов терапии рака колоректального в стандартах медпомощи, действующих клинических рекомендациях и их новом проекте с оценкой примерных затрат на 1 случай госпитализации (руб.)

III. Российский рынок препаратов, применяемых для лечения колоректального рака

Главное

Закупка лекарственных препаратов в России осуществляется по двум федеральным законам – федеральному закону №44-ФЗ и федеральному закону №223-ФЗ.

Из препаратов, назначаемых для лечения колоректального рака, наибольший объем бюджетных средств за 2021 год затрачен на закупку бевацизумаба, цетуксимаба и панитумумаба. В топ-5 по объему закупок вошли также регорафениб и оксалиплатин. За 2021 год затраты на цетуксимаб и регорафениб по сравнению с 2019 и 2020 годами выросли, на бевацизумаб, оксалиплатин, афлиберцепт, капецитабин, иринотекан и фторурацил – сократились, а на панитумумаб – практически не изменились. Необходимо учитывать, что ряд препаратов, применяемых при колоректальном раке, имеет и другие показания к применению, что вносит вклад в объемы закупок и влияет на рыночные тренды.

По затратам в сегменте препаратов для лечения колоректального рака лидируют дженерики, занимая 49%. На долю оригинальных препаратов приходится несколько меньше – 46%.

Из дженериков больше всего денежных средств расходуется на закупки бевацизумаба, возглавляющего рейтинг объема затрат в стоимостном выражении. Из оригинальных препаратов больше всего денежных средств в 2021 году было выделено на закупки цетуксимаба и панитумумаба.

По количеству закупленных упаковок с большим отрывом лидирует достаточно доступный фторурацил.

Большинство препаратов, применяемых для лечения колоректального рака, произведены в России, Германии и Нидерландах. Наибольший объем средств затрачивается на препараты из России и Германии, а по количеству закупленных упаковок уверенно преобладают отечественные медикаменты.

Препараты для лечения колоректального рака закупаются главным образом за счет средств бюджетных учреждений. Объем закупок по регионам распределен в пользу Центрального федерального округа, в котором наибольшие затраты приходятся на бевацизумаб, цетуксимаб и панитумумаб.

Средняя по России цена закупки 1 упаковки препарата для лечения колоректального рака в 2021 году составила 25,0 тыс. руб. Она снизилась по сравнению с прошлым годом: в 2020 году она находилась на уровне 27,6 тыс. руб.

Лидирующие препараты

В настоящее время для лечения колоректального рака применяется целый ряд препаратов. Полный перечень МНН, включенных в клинические рекомендации, стандарты медицинской помощи, а также в практические рекомендации профсообществ, насчитывает 18 наименований: афлиберцепт, бевацизумаб, ипилимумаб, иринотекан, капецитабин, лапатиниб, ниволумаб, оксалиплатин, панитумумаб, пембролизумаб, пертузумаб, рамуцирумаб, регорафениб, трастузумаб, трифлуридин + типирацил, фторурацил, цетуксимаб и трастузумаб эмтанзин. При этом для афлиберцепта, иринотекана и панитумумаба колоректальный рак является единственным показанием согласно действующим инструкциям по медицинскому применению, а для регорафениба почти единственным, так как он назначается исключительно при раке разных отделов ЖКТ. В инструкциях к бевацизумабу, оксалиплатину, фторурацилу и цетуксимабу колоректальный рак указан в качестве первого показания, а в инструкции к капецитабину – в качестве второго. При раке кишечника могут применяться имеющие ряд других показаний ипилимумаб и рамуцирумаб. Наконец, уже упомянутые пембролизумаб и ниволумаб назначаются при колоректальном раке в единичных случаях. Кроме того, некоторым пациентам могут быть назначены офф-лейбл лапатиниб, пертузумаб и трастузумаб.

Приведенная в клинических рекомендациях комбинация трифлуридин + типирацил не зарегистрирована в России.

Таким образом, с практической точки зрения ключевую группу медикаментов, назначаемых при колоректальном раке, составляют препараты, для которых он указан в качестве единственного или первого-второго показания. Из них мы сформировали группу для дальнейшего анализа объемов госпитальных закупок. Это афлиберцепт, бевацизумаб, иринотекан, капецитабин, оксалиплатин, панитумумаб, регорафениб, фторурацил и цетуксимаб. Препараты, назначаемые офф-лейбл и имеющие множество показаний, в рейтинге не учитывались.

Закупка препаратов в России осуществляется по двум федеральным законам: «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» от 05.04.2013 №44-ФЗ (федеральный закон №44-ФЗ) и «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц» от 18.07.2011 №223 (федеральный закон №223-ФЗ).

Традиционно основной объем закупок осуществляется по федеральному закону №44-ФЗ. По данным базы «Клифар-Госзакупки», по итогам 2021 года это около 88% от всего объема затрат и около 89% от всего объема закупок в упаковках. Данное соотношение различается между федеральными округами России. Так, значительно выше среднего показателя по стране доля затрат на закупки по федеральному закону №223-ФЗ в Приволжском (33%) и Уральском (46%) федеральных округах. В Северо-Западном, Сибирском и Южном федеральных округах, напротив, доля затрат на закупки по федеральному закону №223-ФЗ минимальна – менее 4%.

Соотношение закупок препаратов, применяемых для лечения колоректального рака, по федеральному закону №44-ФЗ и федеральному закону №223-ФЗ: объем закупок (в упаковках) и величина затрат (руб.) в 2019–2021 годах

Источник: БД «Клифар-Госзакупки». Здесь и далее на рисунках представлена экспертная выборка ключевых препаратов с учетом клинических рекомендаций, стандартов, инструкций по применению и форм выпуска. * Помимо колоректального рака, препарат имеет другие показания к применению

По итогам 2021 года в рассматриваемой группе наибольший объем затрат на закупку суммарно по федеральному закону №44-ФЗ и федеральному закону №223-ФЗ пришелся на бевацизумаб, цетуксимаб и панитумумаб. В топ-5 по объему закупок вошли регорафениб и оксалиплатин. За ними следует афлиберцепт.

За последние 3 года затраты на цетуксимаб и регорафениб растут, на бевацизумаб, оксалиплатин, афлиберцепт, капецитабин, иринотекан и фторурацил – сокращаются, а на панитумумаб – практически не меняются.

Динамика объема закупок (в упаковках) и величины затрат (руб.) на препараты, применяемые для лечения колоректального рака. Данные за 2019–2021 годы

Источник: БД «Клифар-Госзакупки». Здесь и далее на рисунках представлена экспертная выборка ключевых препаратов с учетом клинических рекомендаций, стандартов, инструкций по применению и форм выпуска.* Помимо колоректального рака, препарат имеет другие показания к применению

По затратам в сегменте препаратов для лечения колоректального рака лидируют дженерики, занимая 49%. На долю оригинальных препаратов приходится несколько меньшая часть – 46%. Из дженериков больше всего денежных средств расходуется на закупки бевацизумаба, возглавляющего рейтинг в стоимостном выражении.

По объему закупок в упаковках с большим отрывом лидирует (47%) достаточно доступный фторурацил, относящийся к группе неклассифицируемых средств. Доля дженериков и оригинальных препаратов невысока – 35 и 11% соответственно. В то же время, несмотря на то что колоректальный рак является первым показанием в инструкции к фторурацилу, этот препарат имеет множество других показаний, чем и объясняется такое большое количество закупленных упаковок. К слову, в рейтинге по затратам на закупку препаратов фторурацил находится на последнем месте.

Из оригинальных препаратов больше всего денежных средств в 2021 году было выделено на закупки цетуксимаба и панитумумаба. Они же лидируют по количеству закупленных упаковок среди оригинальных препаратов для лечения колоректального рака.

Рейтинг оригинальных препаратов и дженериков, применяемых для лечения колоректального рака, по объему закупок (в упаковках) и величине затрат (руб.). Данные за 2019–2021 годы

Источник: БД «Клифар-Госзакупки». Здесь и далее на рисунках представлена экспертная выборка ключевых препаратов с учетом клинических рекомендаций, стандартов, инструкций по применению и форм выпуска. * Помимо колоректального рака, препарат имеет другие показания к применению

Основные производители и финансирование

Большинство препаратов, закупаемых для лечения колоректального рака, произведены в России, Германии и Нидерландах. Набольший объем средств затрачивается на препараты из России и Германии, а в натуральном выражении уверенно преобладают отечественные медикаменты.

Бевацизумаб и фторурацил, занимающие 1-е место по объемам закупок в рублях и упаковках соответственно, – преимущественно российского производства. Бевацизумаб закупается главным образом у компании «Биокад» (второй производитель – Roche), а фторурацил – сразу у  нескольких компаний: «Верофарм», «Деко», НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина; лишь в единичных случаях – у «Фармасинтез-Норд» и Ebewe Pharma.

В целом помимо бевацизумаба и фторурацила из рассматриваемой группы препаратов в нашей стране производятся оксалиплатин («Верофарм», НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, «Биокад», «Фармасинтез-Норд», «Джодас Экспоим», «Компания Деко»), капецитабин («Фармасинтез-Норд», «Атолл», «Р-Фарм», «Фарм-Синтез» (Москва), «Натива», «Нанофарм Девелопмент», «Верофарм», «Биокад») и иринотекан («Верофарм», «Биокад», «ФармЭра», «Фармасинтез-Норд»).

Из Германии завозятся регорафениб от компании Bayer, цетуксимаб от корпорации Merck и оксалиплатин («Херэус Пришиэс Металс Гмбх и Ко». «Медак Гмбх» и «Фрезениус А»Г), а также иринотекан («Фрезениус АГ»). Из Нидерландов закупается панитумумаб (Amgen), из Франции – афлиберцепт и оксалиплатин компании Sanofi. Швейцария (Roche) поставляет бевацизумаб и капецитабин. В сегменте также есть препараты из Индии – иринотекан («Хетеро Лабс Лимитед», «Джодас Экспоим»), капецитабин («Джодас Экспоим ПВТ. ЛТД») и оксалиплатин («Сан Фармасьютикал Индастриз Лтд»). В небольшом объеме закупаются препараты и из других стран. Так, на российском рынке имеются препараты из Беларуси (оксалиплатин от «Белмедпрепаратов»), Австрии (оксалиплатин и фторурацил от Ebewe Pharma), США (капецитабин от Alvogen, иринотекан от Pfizer), Израиля (иринотекан и оксалиплатин от Teva), Исландии (иринотекан и оксалиплатин от Actavis).

Рейтинг стран-производителей препаратов, применяемых для лечения колоректального рака, по объему закупок (в упаковках) и величине затрат (руб.) за 2019–2021 годы

Источник: БД «Клифар-Госзакупки». Здесь и далее на рисунках представлена экспертная выборка ключевых препаратов с учетом клинических рекомендаций, стандартов, инструкций по применению и форм выпуска. * Помимо колоректального рака, препарат имеет другие показания к применению

Препараты для лечения колоректального рака закупаются главным образом за счет средств бюджетных учреждений. Без учета неустановленного распределения средств на долю закупок по статье средств бюджетных учреждений приходится около 62%, а внебюджетных средств получателей средств субъекта РФ – около 37%. Менее 1% составляют другие статьи финансирования.

Рейтинг препаратов, применяемых для лечения колоректального рака, по объему закупок (в упаковках) и величине затрат (руб.) и в зависимости от статьи финансирования. Данные за 2019–2021 годы

Источник: БД «Клифар-Госзакупки». Здесь и далее на рисунках представлена экспертная выборка ключевых препаратов с учетом клинических рекомендаций, стандартов, инструкций по применению и форм выпуска.* Помимо колоректального рака, препарат имеет другие показания к применению

Наибольшее количество денег на закупку препаратов тратит Центральный федеральный округ, в котором наибольший объем затрат приходится на бевацизумаб, цетуксимаб и панитумумаб. К слову, преобладание затрат на бевацизумаб и цетуксимаб отмечено не только в Центральном федеральном округе, но и в большинстве других регионов нашей страны, а именно в Южном, Сибирском, Уральском, Дальневосточном и Северо-Кавказском. Приволжский и Северо-Западный федеральные округа больше всего тратят на закупку бевацизумаба и панитумумаба, а в г. Байконуре из рассматриваемой группы препаратов закупается только капецитабин.

Интересно, что по количеству закупленных упаковок во всех регионах, кроме Дальневосточного, наибольший объем приходится на фторурацил. В Дальневосточном регионе лидируют цетуксимаб и бевацизумаб, а фторурацил находится лишь на 7-м месте.

Рейтинг федеральных округов по объему закупок (в упаковках) и величине затрат (руб.). на препараты, применяемые для лечения колоректального рака. Данные за 2019–2021 годы

Источник: БД «Клифар-Госзакупки». Здесь и далее на рисунках представлена экспертная выборка ключевых препаратов с учетом клинических рекомендаций, стандартов, инструкций по применению и форм выпуска. * Помимо колоректального рака, препарат имеет другие показания к применению

Ключевым поставщиком препаратов данного сегмента является «Биокад», объем поставок которого за 2021 год превысил 3,0 млрд руб. На втором месте по объему поставок – «Фармстандарт» (около 880 млн руб.) и «Ирвин» (порядка 735 млн руб.). В топ-10 лидеров по объему поставок препаратов рассматриваемого сегмента также входят «Медипал-Онко», «Фармсервис», «Атонфарм», «Интелтрейд», «Компания Фармстор», «Гуд Дистрибьюшн Партнерс» и «Оптима».

Наиболее обширный ассортимент препаратов, применяемых для лечения колоректального рака, поставляются «Ирвин», «Медипал-Онко», «Фармсервис», «Атонфарм» и др.

Рейтинг поставщиков препаратов, применяемых для лечения колоректального рака, по величине затрат (руб.) на закупку по федеральному закону №44-ФЗ. Данные за 2019–2021 годы

Источник: БД «Клифар-Госзакупки». Здесь и далее на рисунках представлена экспертная выборка ключевых препаратов с учетом клинических рекомендаций, стандартов, инструкций по применению и форм выпуска. * Помимо колоректального рака, препарат имеет другие показания к применению

В качестве заказчиков выступают не только ЛПУ, но и другие организации. Так, наибольший объем закупок за 2021 год приходится на предприятие «Нижегородская областная фармация». В тройку по объему закупок входят Клинический онкологический диспансер №1, расположенный в Краснодарском крае, и Воронежский областной клинический онкологический диспансер. Большие объемы закупок также приходятся на Кузбасский клинический онкологический диспансер, расположенный в г. Кемерове, и  Городскую клиническую онкологическую больницу №1 г. Москвы.

Во всех этих учреждениях наибольший объем закупок приходится на бевацизумаб и цетуксимаб, и только в Нижегородская областная фармация больше тратит на бевацизумаб и регорафениб.

Рейтинг заказчиков препаратов, применяемых для лечения колоректального рака, по величине затрат (руб.) за 2019–2021 годы

Источник: БД «Клифар-Госзакупки». Здесь и далее на рисунках представлена экспертная выборка ключевых препаратов с учетом клинических рекомендаций, стандартов, инструкций по применению и форм выпуска. * Помимо колоректального рака, препарат имеет другие показания к применению

Цена закупки

Средняя по России цена закупки 1 упаковки препарата для лечения колоректального рака в 2021 году составила 25,0 тыс. руб. Она снизилась по сравнению с прошлым годом: в 2020 году она находилась на уровне 27,6 тыс. руб. Наиболее высока цена 1 упаковки препаратов для лечения колоректального рака в Уральском федеральном округе (47 тыс. руб.), однако она существеннее всего снизилась по сравнению с 2020 годом (72 тыс. руб.). Также высока средняя цена закупки препаратов в Дальневосточном (32 тыс. руб.) и Центральном (29 тыс. руб.) федеральных округах. Самая низкая средняя цена закупки отмечена в Северо-Западном, Южном федеральном округах (по 15 тыс. руб.) и г. Байконуре (5 тыс. руб.).

Сравнение цен на закупку 1 упаковки препаратов, применяемых для лечения колоректального рака, в разных федеральных округах в 2021 году

Источник: БД «Клифар-Госзакупки». Здесь и далее на рисунках представлена экспертная выборка ключевых препаратов с учетом клинических рекомендаций, стандартов, инструкций по применению и форм выпуска.* Помимо колоректального рака, препарат имеет другие показания к применению

IV. Мировой рынок препаратов

По данным The Business Research Company, мировой рынок препаратов для лечения колоректального рака сократился в 2021 году при среднегодовом темпе роста примерно −2%. Это связано главным образом с эпидемией COVID-19, которая привела к снижению спроса на иммуноонкологические препараты. Ожидается, что тенденция к росту вернется и рынок достигнет почти 7,0 млрд долларов к 2025 году при среднегодовом темпе роста 3%.

Вклад в ожидаемый рост мирового рынка препаратов для лечения колоректального рака будет вносить прогнозируемый рост заболеваемости колоректальным раком.

Основными игроками на мировом рынке препаратов для лечения колоректального рака остаются Merck, Roche, Sanofi, Amgen и Pfizer.

Более широко будут использоваться биопрепараты и таргетная терапия. При этом таргетная терапия сдерживает прогрессирование колоректального рака даже на IV стадии, когда химиотерапия неэффективна. Некоторыми из таких таргетных препаратов, одобренных для лечения колоректального рака, являются бевацизумаб, цетуксимаб и панитумумаб.