Колоректальный рак: гармонизация норм от клинических рекомендаций до программы госгарантий

Модераторы:

Алексей Трякин, д.м.н., заведующий отделением химиотерапии №2 НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина;

Полина Габай, к.ю.н., адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права».

Участники:

Баходур Камолов, к.м.н., президент фонда «Вместе против рака», исполнительный директор Российского общества онкоурологов;

Сергей Гордеев, к.м.н., старший научный сотрудник хирургического отделения №3 (колопроктологии) НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, член Российского общества специалистов по колоректальному раку;

Михаил Федянин, д.м.н., старший научный сотрудник отделения химиотерапии №2 НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина;

Иван Рыков, к.м.н., заведующий отделением онкологии Санкт-Петербургской клинической больницы РАН, член экспертной группы по разработке клинических рекомендаций RUSSCO по паллиативной онкологии и опухолям ЖКТ;

Марина Черных, к.м.н., заместитель директора по лечебной работе НИИ КиЭР, заведующая отделением радиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина;

Кирилл Петров, к.м.н., главный рентгенолог ГК «Медскан», старший научный сотрудник НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина;

Никита Савелов, главный внештатный специалист по онкопатологии Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий патологоанатомическим отделением МГОБ №62;

Алексей Цуканов, д.м.н., руководитель отдела лабораторной генетики НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих, председатель Московского общества медицинских генетиков;

Мария Сура, к.м.н., начальник отдела организации, управления и экономики здравоохранения ООО «Квантум Сатис».

Открывая мероприятие, президент фонда «Вместе против рака» Баходур Камолов сделал акцент на том, что происходящие в настоящее время в мире события, безусловно, являются трагедией, но профессиональное сообщество должно оставаться сплоченным, быть вне политики, продолжать оказание помощи нуждающимся, заниматься научной и просветительской деятельностью. Он выразил сожаление, что международные сообщества и организации предпринимают ряд ограничительных мер в отношении медицинских работников и организаций России. Фонд намерен обратиться к ним с просьбой об изменении их решения. «Медицинские сообщества обязаны оставаться гуманными, беспристрастными, нейтральными, едиными», – сказал Баходур Камолов. Он также напомнил слушателям о важности гармонизации клинических рекомендаций, стандартов медпомощи и программы госгарантий.

Слева направо: Н.А. Савелов, главный внештатный специалист по онкопатологии Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий патологоанатомическим отделением МГОБ №62; М.В. Сура, к.м.н., начальник отдела организации, управления и экономики здравоохранения ООО «Квантум Сатис»; С.С. Гордеев, к.м.н., старший научный сотрудник хирургического отделения №3 (колопроктологии) НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина; Б.Ш. Камолов, к.м.н., президент фонда «Вместе против рака»; П.Г. Габай, к.ю.н., адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права»; А.А. Трякин, д.м.н., заведующий отделением химиотерапии №2 НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина; И.В. Рыков, к.м.н., заведующий отделением онкологии Санкт-Петербургской клинической больницы РАН; А.С. Цуканов, д.м.н., руководитель отдела лабораторной генетики НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих; М.В. Черных, к.м.н., заместитель директора по лечебной работе НИИ КиЭР, заведующая отделением радиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина

Сергей Гордеев рассказал о подготовленных изменениях клинических рекомендаций, касающихся хирургического лечения. В первую очередь он предложил включить положение о необходимости удаления предраковых новообразований кишечника в ходе колоноскопии до оперативного лечения. Это связано с тем, что наблюдается низкая приверженность пациентов к дополнительным вмешательствам после хирургического этапа лечения рака, а также с низкой доступностью качественного эндоскопического обследования за пределами специализированных онкоклиник в ряде регионов. Он также предложил отказаться от контрастирования при выполнении МРТ малого таза для оценки распространения опухоли (поскольку оно не повышает информативность диагностики, но ведет к ее удорожанию), а также от использования УЗИ брюшной полости и рентгенографии грудной клетки для обнаружения метастазов. При этом для оценки резектабельности метастазов в печени необходимо использовать только МРТ с контрастированием, отдавая предпочтение гепатоспецифичным препаратам. Был затронут вопрос о консолидирующей (неоадъювантной) химиотерапии: предложено ограничить длительность интервала от нее до хирургического лечения 18 неделями. В качестве допустимой схемы включена лучевая терапия по схеме 5×5 Гр в комплексе с консолидирующей химиотерапий. Докладчик привел анализ ряда современных исследований, касающихся тотальной неоадъювантной химиотерапии, а также рассказал о проблемах назначения консолидирующей химиотерапии в России. Отдельно Сергей Гордеев остановился на возможностях органосохраняющего лечения. Он указал на необходимость индивидуального подхода с привлечением консультантов из федеральных клиник, имеющих соответствующие компетенции, в связи со сложностью оценки полноты ответа на органосохраняющее лечение. Кроме перечисленного, в клинические рекомендации будут внесены критерии выбора способа наложения стом и конкретные сроки закрытия превентивных стом.

Слева направо: М.Ю. Федянин, д.м.н., старший научный сотрудник отделения химиотерапии №2 НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина; А.А. Трякин, д.м.н., заведующий отделением химиотерапии №2 НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина

С предложениями по изменениям в части лекарственной терапии выступил Михаил Федянин. В первую очередь он указал на то, что радикальные изменения не планируются, но предприняты усилия, чтобы «привести в порядок старое – просто разложить по полочкам». С его точки зрения, опираясь на недавние исследования, можно рассмотреть включение монотерапии иммунопрепаратами рака прямой кишки вместо традиционной химиотерапии. Не обнаружено в исследованиях существенных различий в общей выживаемости пациентов с раком ободочной кишки после 3 или 6 мес. адъювантной химиотерапии, что позволяет при плохой ее переносимости рассмотреть индивидуально вопрос об отмене препаратов. Будет расширен набор методов для молекулярно-генетической диагностики микросателлитной нестабильности (добавлено исследование на наличие дефицита белков системы репарации неспаренных оснований иммуногистохимическими методами). Возможно дополнительно определять гиперэкспрессию или амплификацию гена Her-2/neu. Целесообразно оценивать полиморфизм генов DPYD и UGT1A1, ассоциированный с токсичностью ряда препаратов. В рекомендации добавлены опции лечения потенциально резектабельных метастатических очагов: показано назначение цетуксимаба или панитумумаба при отсутствии мутации RAS и BRAF или бевацизумаба при их наличии. С учетом сроков выполнения молекулярно-генетического исследования внесена возможность начать химиотерапию до получения результатов и добавлять таргетный препарат позже. В 1-й линии терапии метастатического колоректального рака будет разрешено использование иммунотерапевтических препаратов. Михаил Федянин рассказал о результатах исследования NIPICOL, касающегося длительности иммунотерапии у пациентов с метастатическим колоректальным раком с микросателлитной нестабильностью. Далее он остановился на вопросах последовательности назначения иммунопрепаратов во 2-й линии терапии, а также уточнил возможные опции 3-й и последующих линий.

Слева направо: А.А. Трякин, д.м.н., заведующий отделением химиотерапии №2 НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина; И.В. Рыков, к.м.н., заведующий отделением онкологии Санкт-Петербургской клинической больницы РАН; А.С. Цуканов, д.м.н., руководитель отдела лабораторной генетики НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих; М.В. Черных, к.м.н., заместитель директора по лечебной работе НИИ КиЭР, заведующая отделением радиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина

Далее слово было предоставлено Ивану Рыкову, который сравнил российские и международные рекомендации – NCCN 2022 года и ESMO 2018 года с обновлениями от 2016 и 2019 года. Учитывая, что научная база для разработки рекомендаций общая, основные отличия касаются некоторых схем терапии и новых препаратов, которые еще не зарегистрированы в России. В качестве примера отличий докладчик указал на схему CAPIRI (XELIRI) (капецитабин + иринотекан), которая не включена в американские рекомендации, но у нас используется, потому что в более поздних исследованиях с другими режимами дозирования препаратов была продемонстрирована меньшая токсичность. Больше отличий между рекомендациями отмечается в 3-й и последующих линиях терапии, в основном они связаны с отсутствием препаратов на российском рынке. В рекомендациях NCCN допустимо повторное назначение схем терапии, которые прекращены не из-за прогрессирования заболевания (реинтродукция), но не схем, при которых было прогрессирование (ретритмент). В российских рекомендациях назначение схемы FOLFIRI во 2-й линии является оптимальным после FOLFOXIRI в 1-й линии, а в 3-й линии рекомендовано повторное назначение режимов химиотерапии, которые были эффективны в ранее проведенных линиях лечения. Рекомендации по таргетной терапии скорее схожи, но есть два принципиальных отличия. Во-первых, при выявлении Her2-амплифицированных опухолей NCCN разрешает применение таргетных препаратов даже в 1-й и 2-й линиях терапии у пациентов, которые не являются кандидатами на проведение химиотерапии. В отечественных рекомендациях эти препараты показаны только в 3-й и последующих линиях. Во-вторых, нам пока недоступен фам-трастузумаб дерукстекан, рекомендованный NCCN. В случае обнаружения мутаций в гене BRAF американские рекомендации предлагают две схемы терапии, а российские – три. При обнаружении мутаций в гене NTRK западным пациентам доступно применение ларотректиниба и энтректиниба.

Слева направо: Б.Ш. Камолов, к.м.н., президент фонда «Вместе против рака»; П.Г. Габай, к.ю.н., адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права»; А.А. Трякин, д.м.н., заведующий отделением химиотерапии №2 НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина

С традиционным докладом о рассогласованности регулирующих документов выступила Полина Габай. В первой части своего выступления она остановилась на вопросах хирургического лечения. Все основные расхождения связаны с устаревшей номенклатурой медицинских услуг. Указанные там наименования диагностических и лечебных процедур не соответствуют тем, которые указаны в клинических рекомендациях, что делает невозможным их включение в стандарты медпомощи, создаваемые на основе этих рекомендаций, например отсутствуют брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, брюшно-анальная резекция и многие другие. Также в текущих редакциях стандартов присутствует ряд процедур, отсутствующих в клинических рекомендациях, например биопсия печени и брюшины, гемигепатэктомия. Обсуждая способ разрешения этих противоречий, Сергей Гордеев отметил: «Если кто и должен идти навстречу, то это должна быть адаптация существующей номенклатуры к корректной терминологии».

Далее Мария Сура рассказала о возможностях оплаты лечения пациентов с колоректальным раком. Она упомянула, что уже в этом году мы увидим окончательную версию новой номенклатуры, которая «ничего общего с текущей не имеет». Мария Сура обратила внимание собравшихся на то, что, к сожалению, несмотря на хорошее и понятное описание методов лечения в клинических рекомендациях, далеко не всегда удается спроецировать их на систему оплаты медицинских услуг: несовершенство номенклатуры не позволяет закодировать все включенные в клинические рекомендации услуги. Наибольшие сложности касаются хирургического лечения и лучевой терапии. Анализируя изменения 2022 года, Мария Сура обратила внимание, что основные изменения касаются лекарственной терапии. В целом на федеральном уровне тарифы сопоставимы с тарифами 2021 года. В программе государственных гарантий вырос норматив объема медицинской помощи, но несколько сократился норматив финансовых затрат (хотя на уровне федеральных медицинских организаций он существенно увеличился, но на уровне территориальных – уменьшился). Несколько увеличились базовые ставки, на основании которых рассчитывается норматив. Затем она остановилась на ситуации с финансированием хирургического лечения, которое проходит как по профилю «Онкология», так и по хирургическим КСГ других профилей, («Хирургия», «Колопроктология»). Что касается рака кишечника, есть две основные КСГ в круглосуточном стационаре. Общее количество услуг в номенклатуре, присутствующих в этой КСГ, – 66. К сожалению, ряда услуг, указанных в стандарте, нет в КСГ, что вызывает вопрос, как производится их кодирование для оплаты. Завершая эту часть своего доклада, Мария Сура подчеркнула: основная проблема в том, что «клинические рекомендации не полностью совпадают со стандартом, а стандарт не полностью совпадает с системой оплаты».

Обсуждая доклад, эксперты высказались за упрощение Номенклатуры медицинских услуг и исключение дублирующих позиций.

Во второй части своего доклада Полина Габай перечислила несоответствия между клиническими рекомендациями, стандартами медпомощи и классификатором КСГ, касающиеся лекарственного обеспечения. Отдельно она остановилась на правовом статусе назначения препаратов офф-лейбл, указав, что он до сих пор не определен. Она отметила позитивные тенденции в данном направлении, приведя в качестве примера вступающий в силу с 1 июля 2022 года федеральный закон от 30.12.2021 №482-ФЗ, который дает возможность применения препаратов офф-лейбл у несовершеннолетних. Также она отметила, что в клинических рекомендациях не освещены вопросы сопроводительной и поддерживающей терапии. По ее мнению, это указывает на необходимость принятия отдельных клинических рекомендаций по фебрильной нейтропении, тошноте и рвоте и т. д., как это, например, уже сделано для пациентов с анемией.

М.В. Сура, к.м.н., начальник отдела организации, управления и экономики здравоохранения ООО «Квантум Сатис»

Мария Сура осветила вопросы финансирования лекарственного обеспечения при колоректальном раке: произошла перегруппировка КСГ, добавлены новые схемы лекарственной терапии (в дневном стационаре 29 схем, распределенных по 13 КСГ, в круглосуточном стационаре – 22 схемы, распределенные по 12 КСГ), в том числе схемы с препаратами, назначаемыми офф-лейбл. Часть схем исключена, и общее число схем сократилось до 760 (на 167). Скорректированы коэффициенты затратоемкости и доля заработной платы. Количество КСГ увеличилось с 13 до 17. Разница между максимальным и минимальным тарифами в круглосуточном стационаре теперь составляет 72,9 раза. Важным нововведением является то, что с 2022 года появилась возможность оплачивать случаи введения препаратов, предоставленных пациентом или организацией, действующей в интересах пациента.

Рассказывая о ситуации с доступностью лечения колоректального рака в Москве, Полина Габай осветила основные положения постановления Правительства Москвы от 12.03.2019 №177-ПП. В настоящее время в него включено 10 локализаций злокачественных новообразований, в том числе колоректальный рак, и дан перечень препаратов, используемых в лечении. Чтобы бесплатно получить лекарства, выходящие за пределы перечня, пациент должен преодолеть два барьера – городской консилиум по профилю «Онкология» и врачебную комиссию медорганизации, что не соответствует федеральному законодательству и является дополнительным препятствием для больного. При этом оплата части препаратов осуществляется по базовому тарифу, который не покрывает затраты на лечение, а назначение дорогостоящих лекарств не из постановления №177-ПП приносит ЛПУ убытки.

По итогам доклада состоялась большая дискуссия, инициированная Михаилом Федяниным, об особенностях лекарственного обеспечения пациентов г. Москвы и сравнении этой практики с оплатой по системе КСГ на остальной территории Российской Федерации.

Слева направо: А.А. Трякин, д.м.н., заведующий отделением химиотерапии №2 НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина; И.В. Рыков, к.м.н., заведующий отделением онкологии Санкт-Петербургской клинической больницы РАН; А.С. Цуканов, д.м.н., руководитель отдела лабораторной генетики НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих; М.В. Черных, к.м.н., заместитель директора по лечебной работе НИИ КиЭР, заведующая отделением радиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина

О текущих положениях клинических рекомендаций и планируемых изменениях в лучевой терапии рака прямой кишки рассказала Марина Черных. Она обратила внимание слушателей, что наши рекомендации соответствуют международным и «идут в ногу со временем». В проекте рекомендаций допускается проведение лучевой терапии при отдаленных метастазах в рамках предоперационного лечения при наличии индивидуальных показаний. Рекомендован режим 5 по 5 Гр с пролонгированным ожиданием вместо применения оперативного вмешательства сразу после короткого курса лучевой терапии. Также допустима классическая схема с суммарной дозой 50–54 Гр. Таким образом, есть две равнозначные опции конформной лучевой терапии – короткий и пролонгированный курс. Выбор между ними пока не очевиден из-за недостаточного количества данных исследований, поэтому решение должно приниматься индивидуально. Послеоперационной лучевой терапии следует избегать (она возможна, только если облучение не проведено на дооперационном этапе или в случае положительного края резекции), поскольку является результатом неправильного стадирования опухоли на этапе диагностики. Оптимальное время до операции после пролонгированного курса лучевой терапии должно составлять не менее 7, но не более 12 (или 18) недель. Нерезектабельные опухоли также нашли свое отражение в клинических рекомендациях, но решение в отношении их должно приниматься индивидуально. Марина Черных отдельно остановилась на применении стратегии watch and wait. По ее словам, это сложная опция, которая может быть использована примерно у 20% пациентов, но только при участии хорошо подготовленной команды специалистов. Поэтому необходим комплексный подход на базе федеральных центров или некоторых других медицинских организаций с использованием телемедицинских технологий. Также в проекте клинических рекомендаций есть опции стереотаксической лучевой терапии при метастазах в печени и легких.

Мария Сура отметила, что в 2022 году по сравнению с 2021 в части лучевой терапии изменений в системе оплаты медицинской помощи нет.

С докладом о нововведениях в рентгенодиагностике рака кишки выступил Кирилл Петров. Предлагается при стадировании опухоли прямой кишки дополнить протокол заключения МРТ рядом пунктов (вертикальная протяженность опухоли, расстояние от нижнего края опухоли до ануса и до верхнего края лобково-прямокишечной мышцы, инвазия опухоли за пределы кишечной стенки и др.). Важным аспектом является выявление метастазов в печени – рекомендуется МРТ с гепатоспецифичным препаратом, накапливающимся внутриклеточно. При раке ободочной кишки и ректосигмоидного отдела рекомендуется выполнить КТ или МРТ с контрастированием, а УЗИ – только при невозможности проведения КТ или МРТ. Также необходимо дополнить протокол заключения МРТ и КТ некоторыми пунктами (расстояние от края опухоли до наиболее близкого анатомического ориентира, протяженность опухоли, наличие и глубина инвазии и др.) и рекомендовать для обнаружения метастазов в печени выполнять МРТ с гепатоспецифичным контрастом.

Слева направо: Н.А. Савелов, главный внештатный специалист по онкопатологии Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий патологоанатомическим отделением МГОБ №62; М.В. Сура, к.м.н., начальник отдела организации, управления и экономики здравоохранения ООО «Квантум Сатис»

О подходах к патоморфологической диагностике колоректального рака рассказал Никита Савелов. Он отметил, что в проекте почти нет существенных изменений, касающихся этой части диагностического процесса. Однако он обратил внимание, что в классификации ряд опухолей, соответствующих pTis, остались без кодов, которые желательно добавить. Также необходимо выделение зубчатой дисплазии высокой степени. Имеется некоторая рассогласованность в формулировках перевода классификации TNM, рекомендуется использовать официальный перевод ВОЗ. Сформулированы предложения по оптимизации макроописания (следует добавить локализацию опухоли, наличие перфорации, множественных образований и др.) и микроописания (исключить градацию инвазивного фронта опухоли (tumor-budding), признаки, ассоциированные с MSI-H, заменить критерии оценки регресса опухоли и др.) при патолого-анатомическом исследовании.

Кирилл Петров, к.м.н., главный рентгенолог ГК «Медскан», старший научный сотрудник НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина

Алексей Цуканов рассмотрел вопросы молекулярно-генетической диагностики. Он подробно остановился на основных наследственно обусловленных причинах развития рака кишки. Он указал, что в России разработаны национальные критерии отбора пациентов с подозрением на синдром Линча для проведения исследований на наличие микросателлитной нестабильности. Изучение дополнительных мутаций генов (MLH1/3, MSH2/6, EPCAM, PMS1) позволяет выявить еще около 15% пациентов в дополнение к тем 85%, кто имеет микросателлитную нестабильность. Далее докладчик рассказал о аденоматозных полипозных синдромах: классической и ослабленной формах, MutYH-ассоциированном полипозе. К сожалению, в клинических рекомендациях на текущий момент отсутствует описание диагностики гамартомных полипозных синдромов – необходимо включить данные положения. Таким образом, им сформулированы следующие предложения в клинические рекомендации: при синдроме Линча использовать отечественные критерии отбора или исследовать микросателлитную нестабильность у всех пациентов, проводить исследование больших перестроек генов MMR/EPCAM методом MLPA. При аденоматозном полипозе проводить исследование перестроек гена APC методом MLPA, использовать метод NGS. Для диагностики гамартомного полипоза проводить исследование генов STK11, SMAD4 и BMPR1A. Говоря о диагностике спорадического рака, докладчик обратил внимание на необходимость обязательного указания в генетическом заключении метода и тест-системы, которыми выполнялось исследование генов KRAS, BRAS, BRAF, а при необнаружении соматических мутаций методом ПЦР – на необходимость продолжить генетический поиск. Он отметил, что исследования генов (в частности DPYD и UGT1A1) важны для определения токсичности ряда препаратов.

Обсуждая доклад, эксперты остановились на вопросах целесообразности и принципиальной возможности скрининговой молекулярно-генетической диагностики наследственных видов рака.

Мария Сура отметила, что в ситуации с оплатой диагностических исследований существенных изменений в 2022 году не произошло. Однако по некоторым основным методикам происходит снижение объемов финансирования, связанное с неполным освоением финансовых средств в предыдущем периоде.